【病例讨论】急性胆囊炎，局限性腹膜炎，并肺心病麻醉后呼衰的处理
我以前遇见的一个病例，在其他论坛发布，没有引起关注，请大家发表高见！患者，75岁，女，急性胆囊炎，局限性腹膜炎，患者腹肌紧张。既往有十年肺心病史，辅检示，低钾血症，低蛋白血症。患者由基层转来。半月前在当地县医院做过阑尾切除，我怀疑是不是误诊。看病人时，患者不能平卧。双下肺有哮鸣音。吸氧时氧饱和度为90，术前讨论时，我们建议行全麻，手术专家认为插管后很难拔管。决定用硬膜外，同时备好了全麻药，患者不能平卧，喘息，基本上是斜趴着打的，给试验量3ml后，效果极佳，患者基本可垫高枕平卧，追加药物，手术开始。不到一个小时手术即结束。术中平稳，氧饱和度一直在九十五左右，血压掉的比较厉害，80/50mmhg,不敢多输液体，给多巴胺Kg×3mg，8ml/h.血压维持在100/70,9点术毕，送ICU.凌晨4点，ICU叫插管，去时，患者烦躁不安，几个人按着，一个大夫在用面罩加压给氧，患者氧饱和度直往下掉到47，给丙泊酚30mg，插管成功。连上呼吸机。氧饱和度升到90，由于当时有急诊手术，我们离开了。第二天去看病人各项指标稳定。患者处于镇定状态。第三天我去ICU看病人，病人清醒，带管，呼吸模式为PSV,我进去的时候，护理人员正在给病人用冰袋降温。听诊右肺下叶有湿罗音，双侧支气管啸鸣音明显，得知患者肺心病有哮喘所致，查看病历，患者提问曲线呈弛张热。22日患者病情平稳，各项指标除转氨酶稍高，其余均正常，拔除气管导管后1小时，再发co2储留，加压给氧效果不显，spo2最低到70，紧急插管后方缓解。就在我在ICU的1小时，患者忽然呼吸困难，医护人员又将呼吸模式调整为IPPV.两天后，家属放弃治疗，自动出院。
转自丁香园
愚见：
1、病人术前不能平卧，而打了硬膜外后就能平卧，可能的原因就是原有肺动脉高压，心功能差（肺源性），麻醉后因为前后负荷的下降导致肺动脉压的下降，心功能有所好转所致。
2、不知这个病人有没有术后镇痛？如果没有的话，等麻醉效果消失后病人的肺动脉会因为疼痛而加重。进一步加重心脏的负担。术后是否仍然可以用低浓度的局麻药维持。一是镇痛、二是减轻心脏负担－－－可以考虑！
3、硬膜外3ml的局麻药就出现血压的剧降，说明病人术前有脱水。在心功能的应许的情况下应该可以补一点液体。
4、术后要面罩吸氧，氧流量<1L/MIN。同时消炎、化痰、解痉，鼓励病人咳痰等。并纠正电介质的失衡和低蛋白血症。
5、此病人可以考虑用无创通气，不一定要插管。 病人胆囊手术，术前：高龄，有十年肺心病史，低钾血症，低蛋白血症，双下肺有哮鸣音，吸氧时氧饱和度为90，病人到最后放弃治疗，自动出院。
总的来说，病情较重，麻醉手术风险很大，但是出现这样的结局多少觉得有点遗憾，我们在某些环节上应该可以做得更好些：
1、既然病人有十年肺心病史，低钾血症，低蛋白血症，双下肺有哮鸣音，吸氧时氧饱和度为90，我们应该有时间做更充分的术前准备：最主要是血气电解质检查、胸片 ，了解患者低氧原因，同时进行必要的容量补充和内环境的改善。
2、麻醉选择：为了听从手术专家认为插管后很难拔管而选择硬膜外麻醉，病人没有在术中因为缺血缺氧二氧化碳蓄积发生昏迷，这真应该算你运气。术中平稳，氧饱和度一直在九十五左右，大概病房是鼻导管吸氧，麻醉过程中面罩吸氧的关系吧！但是氧饱和度一直在九十五，你认为很理想吗？二氧化碳蓄积可能吗？本来病人吸氧下氧饱和度为90，即使不手术也需要呼吸支持，何况胆囊手术，需要高位硬膜外麻醉，一方面可能呼吸抑制，另一方面缺氧下如果阻滞不全发生胆心反射，病人马上会出现心跳骤停，这无疑可以说是错误的麻醉选择造成的后果。
3、血压掉的比较厉害，80/50mmhg,不敢多输液体，给多巴胺Kg×3mg，8ml/h.血压维持在100/70
病人已经出现严重的低血压，你还不敢多输液体，而是依靠多巴胺Kg×3mg，8ml/h.血压维持在100/70，这对心脏来说势必是双重打击，它本来已经是饥肠辘辘，你还要叫它背上千斤重担，心累啊！微循环灌注不足，酸中毒，幸亏手术医生技术高明，不到一个小时手术即结束，否则病人可能危在旦夕了。这个病人你有什么理由不敢多输液体呢？根据于布为教授的理论，唯有肺水肿和肾功能不全要限制液体输入，其余均应在积极的支持治疗基础上给予充分的容量治疗。
4、凌晨4点，ICU叫插管，去时，患者烦躁不安，几个人按着，一个大夫在用面罩加压给氧，患者氧饱和度直往下掉到47，给丙泊酚30mg，插管成功。
够胆大的！不得不说你的运气真的很好。氧饱和度47%，丙泊酚30mg，没有发生心跳停止，而且插管很顺利。
体会：病人半月前在当地县医院做过阑尾切除，心肺功能不至于差到很严重吧。病人最后因为呼衰、肺部感染、多脏器功能衰竭，放弃治疗，已是无可挽回的结局。其实病人如果早期进行积极的呼吸循环的支持治疗、抗感染、纠正内环境紊乱，感觉或许结局可能会好一些吧！ 关于此病例，我最想说的是：医生是人而不是神。
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患者最终放弃的原因：肺部严重的感染致呼吸衰竭。
——这绝对不是麻醉的原因。
合并严重的肺部感染，最后死于呼衰。对于本例病人而言，从很大程度上来说很难避免，而COPD的手术，麻醉以及术后呼吸功能的恢复无一不是难题。
1。病人的基础体质：老年，75岁，既往有十年肺心病史。术前低钾血症，低蛋白血症。查体：患者不能平卧。双下肺有哮鸣音。吸氧时氧饱和度为90％
——这其中：老年，10年的COPD病史＋心脏功能的继发性损害。哮喘，支气管痉挛，可能导致肺通气换气的不足，支气管内的分泌物难以有效排除继发感染；低蛋白血症易引起肺间质水肿，肺内分流增多，肺交换功能降低，导致低氧血症，另外，低蛋白造成漏出液增多，容易产生胸腔积液。等等。真的犹如风中的蜡烛～
2。手术结束后，在恶劣的基础体质上很多原因均可导致呼吸功能的恶化，诸如疼痛限制呼吸，限制咳嗽 ，咳痰；手术创伤及低蛋白血症等均可使肺泡膜水肿的加剧，从而影响氧交换及CO2的弥散。术后哮喘的加重和发作均可能使呼吸功能急剧恶化。
术后19小时，在ICU中发生患者烦躁不安，几个人按着，一个大夫在用面罩加压给氧，患者氧饱和度直往下掉到47。此时，个人倾向于哮喘的发作，不知术后是否此类的药物，抢救治疗时肺部听诊没有？治疗上用氨茶碱、肾上腺素等没有？
不论怎样，很显然这与麻醉没有多大关系，而是病人术后呼吸功能的恶化，哮喘的发作。这可以说是意料中的，同时也让我们没有太多好的办法：
——本例患者术后继发呼衰，任何人工给氧的措施只是暂时缓解缺氧的症状，诸如面罩加压IBAP，气管插管机械辅助通气对于此类病人均有不利之处
面罩加压IBAP相对可能要好一点，其前提是要能维持SPO2及CO2的弥散。
气管插管呼吸机维持，必然带来气道内分泌物的排泄困难，从而继发难治性的肺部感染。
3。术后肺部感染的程度难以控制，体温升高，只是支气管啸鸣音的加剧明显让人觉得处置不力，不知请呼吸内科会诊处理过没有？
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关于此例病人的麻醉方式，换成我可能也选择硬膜外麻醉，但我更有可能建议如果情况允许的话尽量缓一缓手术，加强肺部的抗感染，止喘解痉，纠正低蛋白血症，加强呼吸功能的锻炼后再手术。
本例病人，气管插管对于手术中的安全性不言而喻，但术后拔管难，呼吸机撤离也很困难。
本例病人，实际上楼主选择硬膜外麻醉，并竭力维护病人生命体征平稳至手术结束，（不知术中血压掉的比较厉害的原因是什么？）送入ICU后19小时病情恶化，可以说麻醉是成功的！
面对这样的病人，我想我们毕竟是人，而不是神。 术后19小时后，硬膜外麻醉的作用早已消失，病人突发呼吸问题（我上贴中考虑哮喘发作，可能痰堵的可能性更大，俗话中的“一口痰没吐出来”）。
本人拙见：患者肺心病史10年，高co2对呼吸中枢的驱动都改为低氧了，患者21点完手术，术中及icu中多是吸氧维持，但高浓度的o2解除了对呼吸中枢的驱动作用，再加上疼痛限制呼吸，以及在凌晨4点患者皮质醇的低下，哮喘发生可能也大为提高，这些因素的综合就是患者的症状，当然yyxxll22 的可能也在其中。
术中血压掉的比较厉害原因：
肺心病人血压维持都是靠增加右心舒张末期容积，肺心病人基础病变本来就会引起血容量的不足，再加上硬膜外麻醉外周容量血管的扩张，回心血量进一步减少，血压自然会下降。正如于布为教授说得只有肺水肿和肾功衰的限制补液，其余要积极考虑。 主要治疗方式：
1扩张支气管治疗；２使用强力抗生素；３逐步恢复肠内营养；４根据CVP变化，补充血容量，以利痰液引流；５使用血管活性药，强心利尿改善微循环。
治疗的总体原则非常正确。
1、ICU做的术毕血气：ＰＨ７.２，ＰＣＯ２６２mmHg，ＰＯ２７８mmHg，Ｋ３.５mmol/l，ＢＥ–３mmol/l．
说明我们的担心还是有道理的。尽管术中氧饱和度一直在95%，但是二氧化碳蓄积还是存在的，所以说选择硬膜外麻醉，如果发生意外情况，麻醉医生可能需要承担意想不到的责任，对于重危病人，我们不得不小心谨慎。不过有点不明白：病人应该是呼酸合并代酸，为什么ＢＥ–３mmol/l？术中用了碳酸氢钠了吗？ＰＨ７.２时，Ｋ３.５mmol/l，估计尚存在低钾血症。
2、术后第二天，１１ＰＭ，患者神志清，呼吸机模式ＰＳＶ，无明显呼吸困难，血气，ＰＨ７.４４，ＰＣＯ２４３mmHg，ＰＯ２１２４mmHg，拔管，面罩吸氧３Ｌ／ｍｉｎ．ＳＯ２仍在９０％左右，患者出现呼气性呼吸困难，血气：ＰＨ７.１６，ＰＣＯ２８４mmHg，ＰＯ２１０３mmHg，Ｋ３.７mmol/l，呼气性呼吸困难渐行明显，ＳＯ２最低７０％，插管。
应该说拔管前病情还是比较稳定的，但是拔管后患者因为出现哮喘持续状态，导致ＰＣＯ２８４mmHg，ＳＯ２最低７０％，如果药物不能控制，只能插管。但是引起哮喘发作的原因是什么？应激反射？痰液刺激？早期心衰？其他？
3、术后第三天，呼吸机ＰＳＶ，ＰＥＥＰ６ｃｍｈ２ｏ，Ｖｔ３５０ml，ＲＲ１９bpm，ＦｉＯ２４０％，ＳpO２９８％，Ｐ８０次／分，Ｂp１３６／７８mmHg，（硝甘１０ｕｇ／ｍｉｎ泵入）双肺广泛啸鸣，吸出少量黄色粘痰，
病情有点好转的迹象，但是双肺广泛哮鸣音继续存在。
4、术后第四天，请呼吸科会诊，查体，喘息明显，无明显发绀，双肺满布啸鸣音，左下肺可闻及湿罗音，P130次/分，双下肢水肿，血气示：PH7．４７；ＰＣＯ２４６mmHg；ＢＥ９．８mmol/l；ＳaＯ２ ９９％．
高度怀疑心衰：双肺满布啸鸣音，左下肺可闻及湿罗音，P130次/分，双下肢水肿。
PH7．４７ＰＣＯ２４６mmHg；ＢＥ９．８mmol/l，存在纠酸过度的嫌疑。
5、术后第五天，……
导致病情恶化的主要原因是为什么哮喘持续状态一直不能得到有效控制？是不是病因没有解除呢？个人认为病情处理的关键是积极控制感染、心衰，解除哮喘持续状态，改善微循环。
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