【病例讨论】：术后可能心梗？
患者，女，59岁，体重大约70-75kg，身高160cm，以”外伤后左股骨颈骨折3天“主述入院。拟开放复位内固定。既往”冠心病“十年，长期服用”丹参滴丸“和小剂量”阿司匹林“（5mg，tid），偶感胸闷，口服丹参滴丸后好转。二十五年前子宫切除术史，麻醉及是否输血不详。无药腿痛及跛行病史。
查体：神清，对答切题，BP130/80mmHg，全身皮肤未见出血点及淤斑。腰椎脊突及椎旁无压痛等异常，插管条件可。
实验室检查：Hb106g/L，Pla264万，血生化（肝肾功能、电解质）正常，动脉血气正常，EKG：心肌缺血。胸片未见心影扩大。
内科会诊意见：冠心病，心功能2级。建议倍他乐克12.5mg，BID。
麻醉会诊意见：1、心脏超声，观察心瓣膜及有无室壁运动异常；2、备血400-800ml；3、术前最好1周的倍他乐克12.5mg，BID，并持续至术后1月；4、查D-二聚体。
手术前结果：病人不同意输血，且要求直接做手术，心B超未做，也没有服用倍他乐克和停用阿司匹林。D-二聚体正常范围（具体忘了）。
手术经过：入室后无创HR、BP、SpO2监测，静脉给芬太尼60μg，右侧卧位腰穿，拟注入布比卡因5mg+芬太尼20μg。反复穿刺失败（不见脑脊液），改全麻，诱导：芬太尼0.2mg、维库溴铵8mg、乙醚酯12mg，插管顺利。术中麻醉维持：Isof吸入，间断芬太尼、维库溴铵静注，持续爱司洛尔100mg/h并间断追加控制HR60-80bpm。整个手术历时160分钟，输液平衡液1600ml，万汶500ml，出血500ml，尿量400ml。共用芬太尼0.6mg、维库溴铵1.6mg。术毕高流量O2冲洗麻醉环路，静脉注射新斯的明1.5mg后拔管。问病人疼痛、恶心，病人摇头。送SICU观察，当时BP130/80mmHg，HR70bpm，SpO2100%），嗜睡，回答切题。术后镇痛：芬太尼1mg+氯胺酮80mg，盐水稀释到100ml，背景1.5ml、PCA量1.5ml、锁定10分钟。
手术后3小时碰巧去SICU再看病人，HR104bpm，当时想千万不出事。哪知今天再看病人（术后第一天），病人突然陷入浅昏迷，Glasgow9分，事发前述”胸闷“。D-二聚体正常（具体又忘了），心内科医生考虑”心梗“。
大家讨论：
1、该病人围手术期存在哪些缺陷？
2、围手术期使用B受体阻滞剂的指征及优点？开始及结束时间？
转自丁香园
一点拙见：１、麻醉会诊意见，是我们麻醉医生经过对病人的综合评估以后，为了病人在围手术期的安全而采取的必要的措施，该病人备血我认为是必须的，不能因病人拒绝我们就妥协，一旦妥协了更让人感觉我们的工作是多余的。我们完全有理由停手术。
２、病人长期服用阿司匹林，不知该患者凝血功能如何，但不管怎么样，我们尽量不做椎管内麻醉。
３、资料中未提示患者的心率为多少，不明白为什么要一直爱司洛尔维持，心率快有多方面原因的，个人认为应该在排除血容量、麻醉等因素后用受体阻制剂。
４、整个手术历时160分钟，输液平衡液1600ml，万汶500ml，出血500ml，尿量400ml，补液量不足，这也许是术中心率快的一方面吧。
５、术后第一天，病人突然陷入浅昏迷，Glasgow9分，事发前述”胸闷，就凭这些判断为心梗，似乎太武断了，我个人倾向栓塞的可能性大。
６、围手术期B受体阻滞剂的应用，也一直困扰着我，希望园子里的高手能指点。在此先谢了。 本人仅谈谈自己的一些看法：第一，该患者术前的心率和入手术室后的心率没有交待清楚，若是患者平时和入手术室后的心率都不高，则术中麻醉维持可以通过镇静、镇痛和补液来使患者的心率平稳，不一定需要使用爱司络尔；第二，不知“共用维库溴铵1.6mg”是不是笔误？而且术毕给予新斯的明之前是否给予了阿托品，以对抗新斯的明引起的心率减慢？第三，术后镇痛药物中有氯胺酮，它本身可引起心率增快，加大心肌耗氧量，不知在这样一个心肌缺血的患者，为何还选用氯胺酮进行术后镇痛？
关于B受体阻滞剂一定要慎用，先判断患者的心率快是何原因引起的，再就是有无传导阻滞和心功能如何。
以上是我关于此例患者围术期麻醉处理和B受体阻滞剂的使用的观点，请多指教。 我觉得楼主的围术期处理还是有很高水平的：
1、术前的会诊意见虽然只有4条，但抓住了主要矛盾，条条都是重点；
2、服用阿司匹林的患者还是可以选用椎管内麻醉的，不过要参照一下出凝血指标（具体我就要查书了，呵呵），这个病人我也会首选CSEA，不过CSEA没能成功，是个遗憾；
3、这个病人的全麻诱导、维持、复苏和液体管理，我觉得没有什么问题，——熟练而老到的处理；
4、术后镇痛的配方，和机器参数设置——怎么跟我们的习惯那么象，^_^
5、虽然不知道病人围术期心率的情况，但在术中应用艾司洛尔，也会是我的选择，因为CAD的病人，心率的控制是重中之重，不过遗憾的是术后SICU这方面可能没跟上；
6、另外我觉得ESMOLOL真是完美的B1阻滞剂，超短效无蓄积
7、有没有确诊心梗，期待楼主将心肌酶的结果补充一下 **** Hidden Message *****
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