【讨论】术后疼痛治疗应该规范化！
当前，术后疼痛治疗方兴未艾！可喜可贺！但无论是方法、药物、剂量还不太统一。这固然与疼痛的个体差异有关，但还是从侧面说明了全国各地在术后镇痛上差异性较大，盼望能相对规范，统一，有利于有章可循。望大家能将工作上将较有益的方法集中来。到时本栏可再征求大家的意见。选取最有用的方法和药物组合。或用循征医学的方法来选出较好和方法。希望能有中国特色的术后镇痛方法问世。转自丁香园
我们单位的术后镇痛两种主要途径的给药方法是：
1IPCA fentanyl 0.5mg+tramadol 0.5+metoclopramide 20mg 稀释到100ml，用电子泵，2ml/h locktime 15min bolus 2ml 根据具体情况酌情增减
2. EPCA fentayl 0.5mg+0.5%bupivacain 25ml +metoclopramide 20mg 稀释到100ml,用电子泵或机械泵，2ml/h locktime 15min bolus 2ml 根据具体情况酌情增减。
本来加用 0.25mgDroperidol,后来因为报道致猝死作用就不用了。
我们单位术后专人随访48小时，前12小时1次/3h，后12小时1次/6h,接着24小时1次/ 12h，实际使用证明效果佳。 我收集的部分单位的配方：
术后镇痛配方
1. 出处：北京协和医院
成份：吗啡40mg+氟哌利多2mg+0.9%生理盐水20ml。
方式：病人每按压一次注射器即有0.5ml药液注入静脉，锁定时间5分钟，术后患者感到疼痛时，即可按动PCA装置自行给药镇痛。
适应症：妇科手术.
2. 出处：第三军医大学西南医院麻醉科
成份：哌替啶200mg+0.9%生理盐水，配至40ml。
方式：按压1次注射器注入4ml药液，锁定时间为20分钟。
适应症：妇产科手术
3. 出处：邯钢医院麻醉科
成份：吗啡8mg+2%利多卡因20ml(或丁卡因80mg)+氟哌利多5mg+0.9%生理盐水至100ml
使用方法： 容量100ml镇痛泵，持续速度2ml/hr,镇痛约48小时
适用症： 腹部手术，下肢手术
1. 出处：上海市第六人民医院麻醉科
成份：吗啡5mg+氟哌利多5mg+布比卡因100mg+0.9%生理盐水100ml
使用方法：持续镇痛约72小时
适用症：胸、腹部手术
2. 出处：广州军区总医院麻醉科
成份：15ug/ml丁丙诺啡+0.05mg/ml吗啡
使用方法：负荷4-5ml,持续输入0.5ml/hr,锁定时间30分钟按压一次.
适用症：胸、腹部及骨科手术
3. 出处：广州市第一人民医院麻醉科
成份：a.芬太尼4ug/ml+布比卡因1.5mg/ml+丁丙诺啡9ug/ml
b.芬太尼4ug/ml+布比卡因1.5mg/ml+丁丙诺啡0.05ug/ml
使用方法：负荷剂量5ml,PCA单次量1ml,持续剂量以芬太尼4ug/ml.hr锁定时间为20分钟.1小时限制剂量为芬太尼36ug/hr, 加入0.9%生理盐水50-100ml
适用症：腹部手术
4. 出处：广州市红十字会医院麻醉科
成份：吗啡0.1mg/ml+氟哌啶0.1mg/ml+布比卡因1mg/ml
使用方法：首次量为5-10ml,单次PCA注入量为2ml/次,持续输入量为1.5ml/hr,锁定时间15分钟.(用于MJ电子泵)
适用症：胸、腹部手术
5. 出处：成都华西医科大学附一院麻醉科
成份：0.75%布比卡因12ml+杜冷丁150mg+生理盐水45ml，共配成57ml。
适用症：腹部手术
6. 出处：成都华西医科大学附一院麻醉科
成份：0.75%布比卡因12ml+杜冷丁150mg+生理盐水45ml，共配成60ml。
适用症：胸部手术 感谢楼主列出诸多方案！但有些方案使用方法没有讲清楚，如是PCIA还是用于PCEA，以方便战友们运用。
氟哌啶虽然有报道有致命的心脏传导方面的副作用，但临床当中却体现了很多药无法替代的优点。也希望楼主及主任组织讨论一下对于使用氟哌啶的观点。 我科（江西医学院第二附属医院）：
1、静脉：a曲马多500~800mg+氟哌利多5mg(常用于腹部手术，可以防止恶心呕吐，身体状况差的常不用）+生理盐水至100ml, 2ml/h(自控0.5ml/15min)
b可塞风32mg+NS100 2ml/h(自控0.5ml/15min)
c、芬太尼0.5mg~0.9mg+NS100
2ml/h(自控0.5ml/15min)
2、硬膜外：布比卡因或者罗哌卡因，具体用量相差较多，主要看疼痛情况，病人情况等，常用为0.125~0.2%布比卡因/罗哌卡因+曲马多500~700mg/100ml,2ml/h(自控0.5ml/15min).
3、小儿常不用曲马多，可选用芬太尼10ug/kg.48小时用量。2ml/h(自控0.5ml/15min) 术后镇痛（PCA)常用配方参考表
一、静脉配方（PCIA)
1
芬太尼1.2-1.5mg+氟哌啶2.5-5mg加生理盐水至100ml
持续剂量15－25ug/h PCA剂量15－25ug/次 负荷量0.05mg 锁定时间10-15min
2
芬太尼1mg+氟哌啶10mg+胃复安10mg加生理盐水至100mg
持续剂量2ml/h PCA剂量3ml/次 负荷量3ml 锁定时间6min 4h限量20ml
3
芬太尼1mg+氟哌啶5mg加生理盐水至100mg
持续剂量5－20ug/h PCA剂量10－20ug/次 锁定时间5-10min 小时限量100－150ug
二、硬膜外配方（PCEA)
1
芬太尼2-4ug/ml+0.1-0.125%布比卡因加生理盐水至250ml
持续剂量4－5ml/h PCA剂量4－5ml/次 锁定时间8min
2
芬太尼2.5-5ug/ml+0.1-0.3%罗哌卡因
持续剂量0－4ml/h PCA剂量1－4ml/次 负荷量5-6ml 最大量4-15ml 锁定时间15-30min
3
0.0005-0.001%芬太尼+0.0625-0.125%布比卡因
持续剂量0－5ml/h PCA剂量2-4ml/次 负荷量5-10ml 锁定时间20-30min
三、皮下配方（PCSA)
0.001%芬太尼+1%利多卡因
负荷量2ml PCA剂量1ml/次 锁定时间3分钟 小时限量8ml 理想的术后镇痛应能有下列标准：主要是1镇痛效果好！术后无痛或基本不痛，2副作用少！或基本没有副作用，不因为搞了镇痛而增加病人新的痛苦，其次是3使用方便，价格公道。药物、仪器、操作诸方面少烦神。
你所知道的镇痛方法，或你所用过的方法，不妨一表，算是对丁香园、对麻醉学的一点心意吧！在下多谢了！ 可以在3ml局麻药中加入0.1~0.2mg吗啡注入蛛网膜下腔(成人),止痛时间18~24小时,常见副作用同硬膜外腔注入吗啡2mg.我院(泸州医学院附属医院)用过许多病人,效果确切,用时一定要注意呼吸抑制. 用氟哌利多确实可导致锥体外系反应，其实出现锥体外系反应也没有什么大问题,关键是很多医生不知道这一反应,而使这一问题复杂化.我们科现在不用氟哌利多. 1.根据病情巡查病房，评判镇痛效果，调整镇痛处方，防治与PCA有关的副作用；
2.现场解答病人及其家属的相关疑问，指导他们正确使用PCA泵的方法；
3.组织医院相关病房医务人员对镇痛新理念、新方法进行培训；
4.积极开展临床镇痛相关的科研工作，评价不同类型PCA治疗的优缺点，分析资料，发现问题，不断优化镇痛治疗方案，为病人服务。
手术创伤和强烈刺激引起的疼痛可成为继发于手术后的主要并发症之一。剧烈的疼痛不仅给病人造成精神、躯体的双重创伤，引起循环、呼吸功能紊乱及代谢、内分泌功能失调，而且严重时可影响疾病的转归。
传统的术后镇痛常采用间断肌注或静推麻醉性镇痛药，实践证明这不是最理想的镇痛方法。根据生理、心理、药代动力学及治疗学多方研究，运用于临床的病人自控镇痛泵(PCA)作为符合病人疼痛需要的最有效的方法之一，已广泛应用于临床。
主要适应症：(1)术后急性疼痛治疗(2)内科疼痛，如：癌性疼痛等
PCA的优点：
(1)由疼痛科医生按病人具体情况设计止痛方案，基本解决了病人对止痛药需求的个体差异。
(2)给药迅速及时，减少病人痛苦，减轻医生、护士的工作量。
(3)减轻了疼痛所致的不良反应，如应激、心肌缺血，肺不张及延迟功能锻炼。
(4)便携式设计，治疗时不受体位及空间的限制。 氟哌利多（即氟哌啶）具有强效镇静、镇吐作用。1970年美国FDA批准，作为抗 恶心呕吐药、全麻辅助药和神经安定麻醉药在临床应用已达30年之久。研究证实，氟哌利多对预防各种手术的PONV，尤其是防治吗啡镇痛引起的恶心、呕吐有良好效果。
但近年来，有关氟哌利多所致锥体外系不良反应的报道增多。多见于少年儿童。锥体外系征像(焦虑、不安，肌强直和运动障碍)，在丁酰苯类抗精神病类药中氟哌啶醇锥体外系征像发生率高达80％，而氟哌利多则少见。Henzi在一组临床调查氟哌利多疗效和危害中发现，成人静注1．5-2．5mg氟哌利多，儿童静注75ug／kg，锥体外系症状极其少见。
目前一般认为，氟哌利多静注或硬膜外给药后出现锥体外系反应主要与剂量呈正相关。Domino等认为氟哌利多>4mg／d较易出现此不良反应。Song，在120例实验对象中，静注氟哌利多0．065mg，仅有3例发生了神经体征，与对照组比较无统计学意义。Fukushima等在145例ASAⅠ-Ⅱ级硬膜外镇痛病人中，分别单次硬膜外腔注入氟哌利多2．5mg(50例)，持续硬膜外腔输注氟哌利多10mg／48h (46例)与对照组比较，无任何不良反应出现。Shiniada等认为，硬膜外腔给予氟哌利多<2．5 m/d是安全的，报告的3例锥体外系反应，氟哌利多硬膜外给药量分别为6mg，8．5mg，5mg／d。并分别发生在硬膜外腔给药后的15、20、和24h。因此须注意延迟性锥体外系反应。
一旦出现氟哌利多引起的锥体外系反应通过静注或肌注苯二氮唑类药物即能有效加以控制。
我科最近有两例静注氟哌利多用于术中镇静的病人在术后6--7小时出现椎体外系症状，其中一例为成年男性，用量为氟哌利多2.5mg，另一例为12岁男性，用量为2mg。两例病人静注安定后症状均消失。
建议：术中或术后的镇静和止呕，少年儿童尽可能用其他药物代替氟哌利多。 我院是：
1、PCEA Fentanyl 0.5mg+0.75%布比卡因50ml totel 200ml
2、PCIA Fentanyl 1.0mg totel 200ml
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