【讨论】带状疱疹诊断思维训练--值得思索
病史摘要：患者73岁，男性，因右上肢疱疹后疼痛4月入院。4月前劳累后出现受凉感冒，1周后出现右上肢烧灼、针刺样疼痛，呈持续性，衣服摩擦及触摸均可引发剧痛, 影响睡眠。
问题1. 患者劳累感冒后出现右上肢烧灼、针刺样持续疼痛，试述诊断及鉴别诊断。
患者3天后出现沿右上肢外侧散在分布成簇红色丘疱疹，疼痛无明显缓解。
问题
2患者出现特征性疱疹，此时明确诊断是什么？
3. 急性带状疱疹（AHZ）的诊断标准是什么？
4. AHZ的发病机制是什么？
5. AHZ发病的最常见原因包括哪些？好发人群？
患者在院外经针灸、理疗等治疗，3周后疱疹结痂好转，但疼痛无明显好转，伴发手部肿胀，腕关节、指关节活动障碍。疾病明显影响患者日常生活和社会活动，情绪不佳。
问题：
5. 典型的带状疱疹的临床期？各期的临床表现是什么？
6. 该患者的病程已发展为哪一期？诊断及诊断依据是什么？
7. AHZ的治疗措施有哪些？除药物治疗外，还有什么特殊治疗？
8. 神经阻滞治疗在AHZ治疗中的作用及机制是什么？
9. AHZ治疗时机的选择及与预后的关系如何？
10. 带状疱疹后神经痛（PHN）的发病机制是什么？
11 发生PHN的危险因素有哪些？
12. PHN疼痛特征是什么？治疗目标是什么？
13. PHN的治疗模式有哪些？
14. PHN的治疗方法有哪些？
15. 针对该患者，具体治疗措施应包括哪些？
转自丁香园
本人在疼痛门诊治疗了十几例急性带状疱疹 几点个人体会
一急性带状疱疹 是由水痘-带状疱疹病毒 (Varicella zoster virus, VZV) 引起的一种以皮肤疱疹和剧烈疼痛为特征的疾病，中老年人和免疫力低下者好发此病。带状疱疹病毒是一种具有亲神经和亲皮肤特性的病毒，通过皮肤的感觉神经末梢或鼻粘膜侵入人体，通过逆行轴突运转方式入侵神经系统，然后进入脊神经后根的神经节或脑神经的神经节细胞内长期潜伏存在，呈休眠状态，平时不发生任何症状，当机体内环境发生变化，特别是正常免疫防卫机制受损伤或受抑制时，便激活带状疱疹病毒，在受侵害的神经节内大量生长繁殖而发病。
二.疼痛特征
这类病人的疼痛多为无明显诱因突然发生，呈持续性，伴有撕裂样或闪电样发作痛，程度剧烈，病人夜间难以入睡，不论止痛药物、中、西医结合治疗均难以长久缓解患区的疼痛，体检时可发现受累及神经支配区域皮肤高度激惹征或感觉异常,如痛觉异常敏感、蚁行感、紧束感或浅感觉减退;同时伴有神经支配区域部分功能障碍,如肢体乏力、活动轻度受限等(如发生了股神经或坐骨神经时行走、骑单车或上、下楼梯均因下肢乏力而受限),在胸、腰段受累及节段一般都在2个节段以上,受累及神经干、神经根压痛或明显按压不适,但在疼痛主诉区域找不到明确的压痛点。
通过仔细分析病例我可以发现一些具有特征性的临床表现:
1.如病人多数毫无诱因出现节段或神经干支配区域突发持续痛,程度剧烈或伴有特征性自发性撕裂样、闪电样发作痛；
2.受累区域皮肤高度激惹征伴有感觉异常或功能障碍,但疼痛主诉区域找不到明确的压痛点；
3.疼痛持续存在经常规治疗无显效；
4.部分病人血清IgG>16g/L。 问题1
本病首先考虑带状疱疹。依据：1 患者73岁，老年人。 2 劳累后受凉感冒史(诱发因素) 3 有持续性右上肢烧灼、针刺样持续疼痛。衣服摩擦及触摸均可引发剧痛(有激惹、神经过敏表现).影响睡眠。
鉴别诊断：单纯疱疹，脓疱疮, 颈椎病,中风引起偏瘫，肋间神经痛，胸膜炎等
问题2
患者3天后出现沿右上肢外侧散在分布成簇红色丘疱疹，疼痛无明显缓解.可明确诊断：急性带状疱疹
问题3
急性带状疱疹（AHZ）的诊断标准: 根据典型临床表现(成簇水疱，沿神经分布，排列成带状，单侧性及有明显的神经痛)即可作出诊断，疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体有助于诊断。
问题4
AHZ的发病机制: 本病由水痘－带状疱疹病毒所引起。初次感染水痘-带状疱疹病毒后，在临床上表现为水痘或呈隐性感染，以后此病毒进入皮肤的感觉神经末梢，且沿着脊髓后根或三叉 神经节的神经纤维向中心移动，持久地潜伏于脊髓后根神经节的神经元中。在各种诱发刺激的作用下，可使之再活动，生长繁殖，使受侵犯的神经节发炎及坏死，产生神经痛。同时，再活动的病毒可沿着周围神经纤维而移动到皮肤，在皮肤上产生带状疱疹所特有的节段性水疱疹。偶尔，病毒散布到脊髓前角细胞及运动神经根，引起肌无力或相应地区的皮肤发生麻痹。
激发带状疱疹的原因，目前尚未完全弄清，潜伏期间特异性抗体持续低水平，随着带状疱疹的出现，正常机体的特异性IgG、IgM和lgA水平迅速增高，在播散型，50％病人的血清中可找到抗原抗体复合物，提示组织损伤可能由免疫复合物所引起。在细胞免疫应答方面，特异性细胞免疫抑制可能是病毒再激活和发生播散的主要原因。此外，带状疱疹亦可因外伤，过劳、各种感染及应用砷、锑重金属药物等而诱发。
问题5
AHZ发病的常见原因：主要因机体受到某种刺激（如恶性肿瘤）导致机体抵抗力下降而发生。
常见原因有：感冒、恶性肿瘤、创伤、疲劳、免疫性疾病、接受放射或化学药物治疗、病后虚弱、外伤、应用砷、锑重金属药物
AHZ的好发人群：多见于成人，老年人及应用免疫抑制剂治疗或肿瘤的病人
PS：对疼痛学所知不多。呵呵，先试回答几个问题。重在参与，欢迎指教。 问题实在太多了,凭记忆试着答一下吧:
1. 患者劳累感冒后出现右上肢烧灼、针刺样持续疼痛，试述诊断及鉴别诊断
诊断:带状疱疹
鉴别诊断:颈椎病,椎管占位,肩手综合征,肿瘤转移等
2患者出现特征性疱疹，此时明确诊断是什么？带状疱疹
3. 急性带状疱疹（AHZ）的诊断标准是什么？沿神经分布丘疹水疱(多单侧不过中线),神经痛.
4. AHZ的发病机制是什么？
水痘－带状疱疹病毒侵犯脊髓后角背根神经节.
5. AHZ发病的最常见原因包括哪些？好发人群？
常见原因:免疫力低下
好发人群:肿瘤,应用免疫抑制剂者,糖尿病,体弱的老年人
6. 典型的带状疱疹的临床期？各期的临床表现是什么？
分期:前驱期 疱疹期 疱疹结痂脱落期
各期表现:前驱期 全身倦怠乏力,食欲不佳等,无特异性
疱疹期沿神经分布丘疹水疱 神经痛
疱疹结痂脱落期:疱疹结痂脱落,可遗留色素沉着
7. 该患者的病程已发展为哪一期？诊断及诊断依据是什么？
该患者考虑PHN并发CRPS.
8. AHZ的治疗措施有哪些？除药物治疗外，还有什么特殊治疗措施?治疗措施:药物,理疗,神经阻滞
9. 神经阻滞治疗在AHZ治疗中的作用及机制是什么？
作用:镇痛,营养神经.
机制:打断疼痛恶性循环,营养神经,改善局部循环,提高免疫力
10. AHZ治疗时机的选择及与预后的关系如何？
治疗愈及时,预后越佳.
11. 带状疱疹后神经痛（PHN）的发病机制是什么？
神经受损,外周机制+中枢敏化
12.发生PHN的危险因素有哪些？
高龄,肿瘤,糖尿病等免疫低下者
14. PHN疼痛特征是什么？治疗目标是什么？
疼痛特征:自发痛+感觉异常(如痛觉过敏,触诱发痛等)
治疗目标:镇痛,消除感觉异常
15. PHN的治疗模式有哪些？
药物治疗 神经阻滞或毁损 TENS 外科手术等
16. PHN的治疗方法有哪些？
药物治疗 神经阻滞或毁损 TENS 外科手术等
17. 针对该患者，具体治疗措施应包括哪些？
药物止痛 神经阻滞,如SGB,硬膜外阻滞,臂丛阻滞等 理疗功能锻炼
必要时:神经根毁损 TENS 11 发生PHN的危险因素有哪些？
PHN发生率随年龄增加而增加,利物浦有回顾性人口调查资料表明:近1/4的老年人患过带状疱疹,其中15%的患者发展成为PHN, 而机体细胞免疫功能下降是导致PHN发生率随年龄增加而增长的主要原因,特别是肿瘤患者及免疫缺陷者，以及心理压力大的病人。
Whitely等的6项分析资料表明:
1、在急性带状疱疹病毒感染期#存在严重神经痛的病人极有可能发展为PHN。
2、严重的皮肤损害反映了严重的急性病毒感染，是第二个持续性疼痛的警示，即PHN与疱疹病毒感染后出现疱疹的数量及皮损的大小相关。
3、Bowsher发现皮损愈后结瘢常提示会发生PHN .
4、在急性带状疱疹病毒感染时的皮损区，感觉机能不良可能预示着PHN的发生。
5、急性带状疱疹病毒感染时高强度长时间出现的体液和细胞免疫也能使疼痛的时间延长，表明了急性感染的严重程度与免疫应答的程度呈正比
6、疼痛的前驱症状和体温超过38。C也将预示着PHN的发生。
PHN的发生存在着免疫遗传因素。Ozawa研究显示，PHN与人类白细胞抗原HLA-A33 和B-44 正相关,且这两种抗原的基因存在高度的连锁。社会心理因素也影响着PHN的发生。PHN患者大多有焦虑及其相关症状， 有回顾性调查显示患其他疾病伴有心理障碍的人在带状疱疹病毒感染时，发生PHN的几率要比不伴心理障碍的人发生PHN的几率高得多。 14. PHN的治疗方法有哪些？
一、主要是一般和对症治疗。原则：抗病毒、减少疼痛、预防继发感染、缩短病程。
①神经痛：可给止痛剂如阿斯匹林、安乃近、消炎痛、布洛芬、新癀片等。疱疹后神经痛需止痛剂和镇静剂合用，如多虑平25mg，日3次口服；甲氰咪胍0.2g，地塞米松1.5mg，赛庚啶2mg，日3次口服，维生素B12100微克每日一次肌注，共用10天。
②局部皮肤护理治疗；酞丁胺擦剂或炉甘石洗剂外搽，1日3-5次。糜烂者涂2%龙胆紫溶液或涂新霉素糠馏油糊剂。或紫外线照射、音频电疗，激光照射（氦-氖或二氧化碳扩束照射），TDP频谱照射等。
③眼部带状疱疹：可用疱疹净或无环鸟苷液滴眼，为防止角膜粘连用阿托品扩瞳；
二、抗病毒治疗，主要用于免疫缺陷或免疫抑制的病人，阿糖腺苷或无环鸟苷。口服高效抗病毒药：阿昔洛韦、万乃洛韦等（临床提示：阿昔洛韦对治疗后遗神经痛无效）外用阿昔洛韦眼药水涂患处。可口服抗菌药或外用红霉素软膏涂患处。如果水泡破裂，可用2.5%龙胆紫溶液涂患处。皮质类固醇激素：短期应用，千万要慎重！
三、对正在用细胞毒、免疫抑制剂或代谢拮抗剂的患者，因易产生病毒扩散，应尽量减低剂量或停用。
四、可配合清热解毒中药和针刺疗法。推荐中成药如肝火炽盛者，口服龙胆泻肝丸；脾虚湿困者，口服胃苓丸或参苓白术丸；气血淤滞者，口服血府逐瘀丸。
以上药物的剂量及用法，须遵医嘱。
治疗期间应卧床休息，注意营养，还应穿清洁柔软的棉制内衣，以减轻摩擦。如疼痛影响睡眠，可适当服些镇静止痛药。春季是多种传染病流行季节，老年人及体质虚弱者应尽量少去空气不洁的公共场所，以免感染。平时要坚持锻炼身体，保持心情愉快，生活起居要有规律。 病史摘要：
患者73岁，男性，因右上肢疱疹后疼痛4月入院。4月前劳累后出现受凉感冒，1周后出现右上肢烧灼、针刺样疼痛，呈持续性，衣服摩擦及触摸均可引发剧痛, 影响睡眠。
问题1. 患者劳累感冒后出现右上肢烧灼、针刺样持续疼痛，试述诊断及鉴别诊断。
感冒多由病毒感染所致，病毒感染时也正当机体免疫力下降之时，此时作为呼吸道传播病毒之一的水痘带状疱疹病毒也容易被感染。结合右上肢神经痛症状，可诊断：AHZ。
鉴别诊断：颈椎病、颈椎肿瘤侵犯。
患者3天后出现沿右上肢外侧散在分布成簇红色丘疱疹，疼痛无明显缓解。
问题
2患者出现特征性疱疹，此时明确诊断是什么？
AHZ
3. 急性带状疱疹（AHZ）的诊断标准是什么？
沿着神经分布区走行的带状、簇状丘疹、水疱，可伴或不伴有疼痛。
4. AHZ的发病机制是什么？
水痘带状疱疹病毒侵犯脊髓背角感觉神经根，引起所支配神经区域的末梢神经损害以及中枢神经敏感化。
5. AHZ发病的最常见原因包括哪些？好发人群？
机体免疫力下降。常见于接受激素长期治疗者、化疗、放疗者，患恶性肿瘤者、年老体弱者，糖尿病患者等等。
患者在院外经针灸、理疗等治疗，3周后疱疹结痂好转，但疼痛无明显好转，伴发手部肿胀，腕关节、指关节活动障碍。疾病明显影响患者日常生活和社会活动，情绪不佳。
问题：
5. 典型的带状疱疹的临床期？各期的临床表现是什么？
疱疹前期（潜伏期）、疱疹期、疱疹结痂期；
6. 该患者的病程已发展为哪一期？诊断及诊断依据是什么？
疱疹结痂期，PHN期.
7. AHZ的治疗措施有哪些？除药物治疗外，还有什么特殊治疗？
药物、神经阻滞、物理治疗、中医中药等。除了药物以外，可选择神经阻滞疗法。包括神经毁损，TENS，超激光等。
8. 神经阻滞治疗在AHZ治疗中的作用及机制是什么？
打断疼痛的恶性循环，重建正常的抗痛机制。
9. AHZ治疗时机的选择及与预后的关系如何？
治疗越早，预后就越好，应用神经阻滞治疗越早，PHN的发生率就越低。
10. 带状疱疹后神经痛（PHN）的发病机制是什么？
局部神经损害+外周机制+中枢敏化
11 发生PHN的危险因素有哪些？
高龄、使用免疫抑制剂、免疫力下降、体弱者。
12. PHN疼痛特征是什么？治疗目标是什么？
自发性痛，痛觉敏感、痛觉超敏，目标是：缓解疼痛，改善生活质量，调节情绪。
13. PHN的治疗模式有哪些？
以某一种方法为主的综合治疗。
14. PHN的治疗方法有哪些？
神经阻滞、TENS、抗抑郁药、抗惊厥药、神经毁损、射频热凝、阿片类药物、经皮吸收NSAIDS或辣椒素等
15. 针对该患者，具体治疗措施应包括哪些？
（1）口服阿米替林12.5mg开始，每隔3-4天增加半片，维持50-75mg/天，前提是无明显尿潴留、便秘、口干、体位性低血压等；
（2）加巴喷丁 300mg tid开始，逐渐增量至900-1800mg/d，
(3)外用1％扶他林乳胶或者恩纳霜剂
（4）恩再适3ml im bid×14d
（5）颈椎旁神经阻滞+臂丛神经阻滞
（6）超激光治疗
（7）局部皮下或皮内注射治疗
（8）必要时加用阿片类贴剂如多瑞吉
（9）局部皮下埋线治疗
（10）阿霉素神经毁损
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