【讨论】腹部外科手术真的不需要镇疼泵？
今天健康报一位外科主任发表了一篇题为："腹部外科手术后慎用镇疼泵“的文章，其慎用镇疼泵的主要原因为减少了患者的活动和肠蠕动，增加肠梗阻的危险。请大家讨论是否真的像该主任所描述。本人观点：
1.该主任不熟悉镇疼泵各种配方。一些药物并不减少肠蠕动。
2. 镇疼泵可以减少术后并发症的发生
3.使用镇疼泵可以使病人早下床活动。
4.使病人最大程度减少痛苦。
转自丁香园
这个问题我想在很多外科医生的观念中是存在的。应该一分为二的为他们分析，才能被普遍接受，毕竟外科和麻醉科是唇齿相依的
是否使用“镇疼泵”应该根据具体病情而定，绝大多数情况是可以使用的。比如：
1、中上腹手术，本身肠粘连就不易引发腹痛和梗阻，可以放心使用。
2、下腹部手术和妇科手术最怕肠粘连，可以在配方中少用或不用容易引发肠蠕动减弱的药物，病人疼痛减轻后更容易早期下床活动，促进肠功能恢复，减少肠粘连。
3、部分病人特别怕痛，更需要使用
4、注意术后一些病人的电解质平衡，对于一些不了解的外科医生可能会把“低甲”等所致的肠麻痹归于“镇疼泵”的使用，不利于普及该方法。
5、但“镇疼泵”并不是万能的，对于一些老年或有心、肺、肾、肝病的人还是要慎用的
总之，“镇疼泵”在腹部手术后使用是利大于弊，平时多注意宣传，会得到理解的，不要嘲笑他们，术业有专攻麻，全科医生不是谁都能成的。 腹部手术后慎用镇痛泵
纪光伟
2004.12.09 4版 知识与健康
现在，医院的治疗越来越人性化了，如无痛人流、无痛肠镜。也就是说，医生的一切诊断和治疗方法都要尽量减少病人的痛苦。
谈到开刀，人们都知道手术后至少要疼上3～5天，甚至还要更长的时间。面对这种痛苦，聪明的医学专家们从手术麻醉可以让病人不疼得到了启示，手术后能否也让病人用麻醉而不受疼呢？但麻醉是有 风险的，手术后没有麻醉shi的监护，也是不安全的，何况麻醉shi也不 可能为镇痛而长时间监护病人。医学科研人员利用泵的原理，发明了镇痛泵，用镇痛泵将镇痛药缓慢地注入病人体内，达到持续镇痛的目的，这种镇痛方式风险极小。但是，作为一个腹部外科医生，笔者认为，腹部手术后应慎用镇痛泵。
可以说，手术只要打开了腹腔，就会发生肠粘连，只不过是程度不同罢了。大多数肠粘连患者，可以没有症状，或仅有轻微的腹痛，并不影响生活和工作。但严重的粘连可导致肠梗阻，患者出现剧烈的疼痛、呕吐、腹胀和肛门停止排气（放-屁）、排便，甚至需要再次开刀，严重的可危及生命。外科医生只有通过改进手术操作、减少手术损伤和让患者术后早活动来减少粘连的发生。
腹部手术后病人早下床活动，主要是让肠蠕动尽快恢复，达到预防肠粘连的目的。病人使用镇痛泵后，手术切口不疼了，但肠蠕动的恢复也慢了，因而可能会导致或加重肠粘连；另一方面，病人使用镇痛泵后不能早下床活动，更不利于肠鸣音的恢复，也会加重肠粘连。
目前，医院对镇痛泵的使用主要是征求病人和家属的意见。我认为，对腹部手术的病人，应尽量少用镇痛泵，因为“忍一时之痛，解 百日之忧”。对术后疼痛较重者，可以适当应用一些止痛的药物。
武钢二医院外科主任医师纪光伟 上腹部手术后硬膜外腔镇痛对肠蠕动的影响……侯景利 郭贵林 周乐顺等（288）
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《中国麻醉与镇痛》杂志 2000-04-288
硬膜外病人自控镇痛(PCEA)已广泛用于手术后镇痛，效果良好。本文对43例胆囊切除术后病人施行PCEA，观察后者对肠蠕动的影响，今报道如下。
1 资料与方法?本文共78例，均系施行择期单纯胆囊切除术患者，年龄18～78岁，男性27例，女性51例，ASAⅠ～Ⅱ级。麻醉前用药常规为苯巴比妥钠及阿托品肌注，均选择T?8、9?椎间隙硬膜外连续阻滞麻醉，头向置管4 cm。78例按其术后镇痛方式不同，分为两组：PCEA组43例，术毕将硬膜外腔导管接“光达”输注泵，持续注入镇痛液（0.15%布比卡因、0.1%哌替啶复合液），背景流量2 ml/h，单次剂量2 ml，锁定时间30 min，用药72 h。对照组35例，采用临床习用的按需肌注哌替啶50 mg/次的镇痛方法。两组均分别记录首次肛门排气时间，以及术后4 h、24 h、48 h的VAS评分。统计学处理采用t检验，P＜0.05为有显著性差异。
2 结果?两组患者的一般情况无统计学差异，术中麻醉效果均良好。术后4 h、24 h、48 h 的VAS评分及肛门排气时间，见附表。4 h VAS评定在4以上者，在PCEA组仅1例(2.3%)，对照组最短有15例(42.9%)（P＜0.01）。术后首次肛门排气时间，PCEA组最短者为15 h，平均46.6±16.9 h；对照组则为27 h，平均56.2±16.1 h（P＜0.05）。在48 h内排气者，PCEA组有2例(51.2%)，对照组为10例(28.6%)。术后恶心呕吐者，PCEA组为1例，对照组为3例。?
3 讨论?
3.1 上腹部手术后的伤口疼痛以术后24 h内最为剧烈，应用PCEA可显著缓解患者的痛苦，本观察结果显示其效果明显优于常规肌注哌替啶法。PCEA可较有效地做到患者对镇痛药需求的个体化和及时化。对照组术后4 h 的VAS评定在4以上者可达42.9%，提示临床习用肌注哌替啶镇痛法常不能及时按需给药。?
3.2 影响术后胃肠道功能恢复的因素较多，其中手术刺激是最主要因素。本文选择择期单纯胆囊切除术患者作为观察对象，目的在尽量减少手术刺激因素以及电解质水平对观察结果的影响。PCEA组的首次肛门排气时间显著短于对照组，可能与以下几种因素有关：①低浓度布比卡因可部分阻断胸段交感神经及感受伤害的传入神经纤维，促使迷走神经张力相对提高，从而加速胃肠蠕动的恢复[1、2]；②低浓度局麻药可促进胃肠道血供[1]；③局麻药吸收入血可直接兴奋肠道平滑肌[1]；④良好的镇痛效果减轻了术后应激反应[1、2]；⑤应用PCEA可使患者早期下床活动，从而促进了肠蠕动；⑥PCEA的镇痛效果可减轻甚至解除患者术后的恐惧心理压力，进而促进了胃肠功能的恢复。?
3.3 笔者观察到，术后硬膜外镇痛如果仅单独应用低浓度局麻药输注，对内脏痛仍难以有效解除，但如果复合小剂量哌替啶，镇痛效果不仅明显改善，还可通过镇痛药进入脑脊液作用于脊髓后角阿片受体而达到减轻内脏痛的目的[3]。患者肌注哌替啶，常出现恶心呕吐等反应，本组将低浓度哌替啶通过硬膜外腔持续输注，发现恶心呕吐发生明显减少。
本文结果提示，上腹部手术后施行PCEA，其镇痛及促进胃肠道功能恢复的效果均显著优于临床习用的肌注哌替啶镇痛法。?
参考文献?
1. 刘青华，薛富善.硬膜外麻醉与止痛对术后结果的影响.国外医学麻醉与复苏分册 1998，19：238～242.
2. 张晓丽，杜冬萍，徐惠芳，等.静脉和硬膜外PCA用于术后镇痛的效果评估.中华麻醉学杂志 1998，18：251～253.
3. 刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学(第二版).北京：人民卫生出版社 1997：1450. **** Hidden Message ***** 我是妇产科医生，凭心而论我觉得镇痛泵应用于妇产科手术效果很好。就剖宫产而言一个简单的硬膜外PCA能让病人早期下床率大大增加。但是在实际应用中我觉得有2点制约了它的发挥1：这部分的收入归麻醉科所有，和手术科室无关。所以他们就算不反对也懒得向病人去介绍。2：价格，一个泵的价格我看沿海和内地差不多400-500对于内地而言这400-500是个不少的数目所以她们宁愿选择去忍一忍也不愿意去花这几百块钱。一个的一点看法说错了别仍鸡蛋：（ 疼痛本身会给病人带来伤害，不利于病情恢复，基于此疼痛治疗应用而生，
不否认一些外科医生的偏见，我们自身也有很多不足之处，
PCEA药液中加入适量局麻药可以缩短首次排气时间，还要加强宣传。
至于那个外科主任可能年纪较大，跟不上时代的步伐了，可以考虑退居二线了，亦或有其他原因
，是不是麻醉科没给他好处呢！ 疼痛增加患者应激，在术后早期应激对患者的不利是证明的了，不利于病情恢复，因此主张术后镇痛。可能我们自己也有不足之处，如对术后患者的镇痛处理大部分是一样的，没有采用个体化原则，导致效果不是太好，因此有一些外科医生会有意见，但不管怎么说，术后镇痛是利大于弊的，只要我们处理的足够好。
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