『经验交流』：谈无痛内镜的经验以及个人的体会
现今无痛内镜已开展的较为普及，各医院以及各人均有自己的经验的体会，大家谈谈各自开展所用药物及经验教训，我院在胃镜中一般使用多美康（咪唑安定）。剂量为0.05mg/kg，一般首剂3mg，视情况再已0.5mg追加一次，一般不超过5mg ,感觉病人一般反应较好，但有时过咽喉病人仍有反应，曾在少数患者使用异丙酚，病人反应相当好，由于顾及该药物对呼吸及循环副作用较大，我们在临床还是多使用多美康，不知各位体会如何？转自丁香园
我们这里肠镜做的多些，一般使用异丙酚，2-2.5mg/kg，视病人情况再追加20-30mg，肠镜的痛苦比胃镜小，镜头到达回盲部时病人会有不适感，需追加20-30mg异丙酚。无痛内镜多在门诊进行，抢救条件不完善。自己需要多准备抢救物品。吸痰管，喉镜，气管导管，呼吸囊及常规抢救药品都应在手边。病人要常规监测心电图，血压，SPO2。检查前告知病人麻醉的危险性，嘱其签麻醉同意书。
我们的经验是打好24-22G套管针，用异丙酚（2mg/kg以下）加芬太尼（一般用半支），异丙酚推注有一过性呼吸抑制，并不可怕，注意推注速度不要过快，只要保证呼吸道通畅，有时托一下下颌就可以，实在不行面罩加压几下很快恢复（不常需要）。监测饱和度，备好插管箱。苏醒很快，5min以内醒来，再平卧10分钟，一般可在人陪同下步行回家。 我们这里病人不多,一般是使用异丙酚2mg/kg,芬太尼0.05mg,根据手术的刺激情况追加异丙酚20mg,肠镜比胃镜好管理,因为病人的头部我们可以管理得到,
面罩扣在那里,一过性的呼吸抑制能及时得到处理,因为这种手术大多在门诊,所以一定要重视监测和备好抢救插管器械药品,如果有瑞芬太尼可能会更顺利一点儿. 根据实际情况而定。一般单用丙泊酚或丙泊酚＋芬太尼或丙泊酚＋氯胺酮。剂量：丙泊酚1~2mg/kg，芬太尼0.5~1ug/kg，氯胺酮0.2~0.4mg/kg。要防止呼吸抑制与呕吐。因此，至少要有脉氧仪监测，备好呼吸复苏的器械与药品以及阿托品与麻黄碱等循环支持药物。此外，体弱的病人，有可能导致剧烈咳嗽、哮喘等基础疾病的病人慎用。本人曾有一例食道癌术后食管气管瘘的病人，拟在无痛胃镜下食管内放置支架术，患者在丙泊酚静注入睡后持续呛咳、憋气……，凶险得很……。 各位回贴都讲的相当好。一般我们在内镜操作中应用多美康（咪唑安定）。主要是利用其安全性好，对呼吸及循环副作用小，特别是其有顺行性遗忘作用，以使患者对内镜操作过程中的不适及剧烈反应无明显记忆性，极大的有利于患者的复查，同时由于其镇静作用，对年龄较小者在药物下也可开展操作以及治疗，但由于多美康（咪唑安定）并不能完全抑制患者的咽喉反射，故在进镜中尚可出现恶心呕吐反应，在进入食管后患者反应一般较好。使用异丙酚，病人反应相当好，但要有脉氧仪监测（我们在操作中常规使用），备好呼吸复苏的器械与药品，以防万一。另外Dragonw讲的好，检查前告知病人麻醉的危险性，嘱其签麻醉同意书是不可少的。 1 药物使用Fentanyl+propofol
2操作流程
1)患者到无痛胃肠镜室预约,麻醉医生检查患者的术前有关检查,如心电,血常规等;
详细了解患者的病史,如既往呼吸,循环系统疾病史,过敏史,饮酒吸烟史,是否有内泌系统疾病;目前患者心功,全身状态,ASA分级.等等
2)向患者交待可能的并发症及意外,签署麻醉知情同意书.
3)术中常规监测HR,BP,SPO2
4)注意术中的呼吸循环抑制,积极处理.严防返流误吸发生,在作超声胃镜时,麻醉要深一些,否则发生呛咳,极易导致返流误吸.
5)一定要谨慎,我们在进行麻醉时对患者的了解很少,随时有危险情况发生,如严重的呼吸循环抑制,心率减慢,心率失常等.关键是在进行每一例麻醉时都要准备好抢救器具及药品. **** Hidden Message ***** 药物使用芬太尼+异丙酚+咪唑安定
操作步骤：
术前有关检查,如心电,血常规等;详细了解患者的病史,如既往呼吸,循环系统疾病史,过敏史,饮酒吸烟史,是否有内泌系统疾病;ASA分级.2)向患者交待可能的并发症及意外,签署麻醉知情同意书.术中常规监测HR,BP,SPO2，注意术中的呼吸循环抑制,积极处理.严防返流误吸发生,在作超声胃镜时,麻醉要深一些,否则发生呛咳,极易导致返流误吸.
咪唑安定+异丙酚+芬太尼咽喉反射很少发生，基本无肢体反应，而且苏醒快，离院快。 无痛胃肠镜我们的用药：瑞芬太尼+异丙酚
剂量：瑞芬太尼0.4ug/kg+异丙酚18mg/kg
用法：2/3的异丙酚快速推注，快速达到有效血药浓度，1/3的异丙酚慢推，延长作用时间。瑞芬太尼慢推
效果：肠镜——瑞芬太尼推完就立马可以开始了，个别内镜操作时间延长的，可以追加20～30mg异丙酚
胃镜——瑞芬太尼推完稍等20～30秒再开始，一般不需追加药物。
注意事项：个别特瘦弱的病人，使用异丙酚会血压下降明显，使用瑞芬太尼会心率减慢，偶尔会出现呼吸抑制，所以常规血压、心电、血氧饱和度监测，吸氧。简易呼吸囊，喉镜，气管导管都要备着 常规胃镜检查已普及县级以下的医疗单位。但该项检查仍存在一定痛苦,无痛苦性胃镜检查相应扩大了胃镜的适应症,适用于下列情况:精神高度紧张及恐惧心理;不合作的小孩 ;精神异常病人;血压偏高者;老年人;适应于胃癌的局部化疗;适应食道癌激光治疗;更有利于胃病复查; 适用于取异物（吞玻璃钉子、打火机、锁、手饰、项链等) ;无痛苦性胃镜检查术在胃镜操作上,除要求胃镜医师技术熟练外,还应密切观察患者的生命体征及反应。我曾遇到1 例气管痉挛、咳嗽、呼吸困难、手指(趾) 、口唇粘膜轻度发绀、呼吸14 次/ 分、心率58 次/ 分、脉搏血氧饱和度下降在84 % ,因发现和处理及时,仍顺利完成检查。处理方法:加大给氧量;拮抗药物的应用,钠络酮0. 4mg 稀释后静推;解痉药物应用,氨茶碱;对症治疗等急救方法。我曾遇到少数患者隔肌痉挛、呃逆、经穴位按摩、如足三里、合谷、内关、轻拍打背部等措施即可消失。操作结束后如病人仍处于睡眠状态或打鼾时,应将病人左侧卧位及口腔分泌物吸净,以防呛咳及窒息。咪唑安定用量小,睡眠时间明显缩短,老年人、小孩剂量越小越好(咪唑安定、异丙酚) 风险性越小。 先缓慢静脉注射咪唑安定0.02mg/kg 和芬太尼0.75ug/kg.10分钟后,以30mg/s 速度静推异丙酚至患者睫毛反射消失,视麻醉深度和对操作刺激的反应情况,必要时每次追加10-30mg.异丙酚单独使用产生的催眠作用的ED95是1.88mg/kg，在和小剂量咪唑安定（0.02mg/kg）同时使用时，异丙酚ED90减少到1.03mg/kg，减少了45%。Gan等认为肢动更可能与镇痛程度及刺激强度有关，而与异丙酚剂量或催眠状态并无紧密关系。利用咪唑安定和异丙酚及芬太尼同时使用时的协同性相互作用，减少了单独使用异丙酚的剂量，减少单独用药的不良反应。 无痛肠镜的病人可以给咪唑安定1~2mg,芬太尼0.025~0.05mg,异丙酚可以加在液体中静脉滴注,有些病人还可以跟我们聊天,但是做完以后却完全不知道，没有痛苦,没有循环呼吸抑制.当然生命体征监测和抢救设施还是要准备好的.无痛胃镜的用药量要少一些. 胃镜：异丙酚1.5~2.0mg/kg常规加入阿托品0.25~0.5mg静推，一次给药，麻醉以咽反射刚消失为宜，阿托品可预防迷走反射，适当提高心率……一般检查结束病人苏醒
肠镜：时间较胃镜长、有疼痛感，在上述配方中再加入KETAME0.5~1.0MG/KG，一次给药，镜头进入后基本可以不加药，病人反射恢复也没有不适感。
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