【专题讨论】对于“泛耐药”革兰阴性杆菌感染的抗生素选择问题
对于“泛耐药”革兰阴性杆菌感染的抗生素选择问题革兰阴性杆菌是危重病患者和ICU患者的常见感染病原体，同时其耐药性也为临床医生所重视。现在临床上经常能够分离出所谓的“泛耐药”革兰阴性杆菌。
所谓“泛耐药”是指对于临床上常用的7类抗生素菌均不同程度耐药，这对于临床上选择抗生素带来了困难，将不少患者置于“无药可治”的境地。而其中以鲍曼不动杆菌和铜绿假单孢菌比较多见。
如果临床上分离出这样的“泛耐药”病原体，而且考虑其为患者致病的主要病原体时，如何选择抗生素？
问题1：
有文献报道，对于“泛耐药”的不动杆菌，舒巴坦（4～6g/d）对其有特殊的抗菌活性。目前临床上专门的舒巴坦制剂不多，各位站友是否有使用经验？
目前使用较多的是B-内酰胺类和舒巴坦的复合制剂，其中B-内酰胺类和舒巴坦的比例各异（从1：1到1.5：1到2：1等），对于这种复合制剂的选择，各位站友有什么经验？
问题2：
多粘菌素因其副作用较大，临床应用较少，而正因为如此，文献报道上述“泛耐药”菌对其通常较敏感。那么临床上对于该药物的使用，各位站友有什么经验？在使用过程中，对于预防和减轻该药的副作用所致的器官功能损害有什么好办法？
问题3：
铜绿假单孢菌在结构性肺疾病等情况或体内留置的生物材料表面常能够形成生物被膜（某种糖类结构），而这成为其对多种抗生素耐药的重要机制。文献报道14、15环的大环内酯类药物（如阿奇霉素）能够抑制这种生物被膜的形成。当临床中遇到该种情况，在其他抗生素治疗的基础上加用大环内酯类药物时，给药方式是采取口服给药还是静脉给药？
问题4：
对于“泛耐药”革兰阴性杆菌还有其他什么有效的治疗方法？
最好能够结合临床经验讨论，各位站友如有阐述上述相关问题的文献，希望能够分享，谢谢大家！
转自丁香园
看来楼主也是被抗菌素的厂家（特别是辉瑞）吓着了！
个人认为：越是高耐的菌株越是低毒（好象MRSA除外），特别是非发酵菌，铜绿、不动在哪个ICU没有流行过（只要你去做培养）？但是真正感染的有几例？我认为：对于免疫正常者，除非是血行感染，其他部位的感染可以不用去理它，而血行感染也主要是与导管直接相关的，只要拔除导管，感染会直接好转．对于免疫低下者，则应该把重点放在调节免疫上，因为对于这种病人，即使不是高耐菌G-定植，也会是真菌或是G+感染，因为你不可能让病人做到绝对无菌．
举几个病例：一：男性，２８岁，严重车祸导致多发肋骨骨折，心包积液，刚碰到我科鲍氏不动杆菌流行，入住ICU后的第３天即高烧，多次血培养全耐鲍氏不动杆菌（包括舒普深），应用舒普深２克Q8H，拔除导管后好转．
二：女性长期ICU住院病人（植物状态），痰培养一直为全耐铜绿（＋＋＋），每当病人痰液增多，体温增高，血象高时应用一般抗菌素（３代头孢）症状照样会改善．如此反复好多次了．
从病例二可以看出：对于定植菌的问题，并不是当机体免疫力下降时高耐菌成优势菌并致病，而是有新的细菌致病（如苛养菌），只是量没有定植菌多，导致培养出的只是定植菌． 谈一下本人的感受
1、首先，非常同意楼上几位已经提及的观点，“泛耐低毒”，不好说这个概念的普遍性，毕竟目前没有一个可靠的循证医学证明，但是在临床看来，泛耐的一般致病性都比较弱，与其联合应用抗生素，倒不如把所有的抗生素都停掉，改善肌体自身的免疫力，减少二重感染的机会。
2、在大环内酯类药物（如阿奇霉素）静脉应用2小时后，静脉应用三代头孢以上的抗生素，原因是红霉素类药物破坏细菌形成的生物被膜后，再使用抗G(-)抗生素联合治疗
3、有些实在没有办法，考虑一下硫酸抗敌素 结合之前战友们的讨论，自己又查了一些资料，再谈一下自己的一些体会。
首先，“泛耐药”革兰阴性杆菌是ICU中的常见病原体，以铜绿假单孢菌和鲍曼不动杆菌比较多见。但是有很重要的一点，就是这些细菌都是“条件致病菌”，也就是说在机体屏障或免疫功能异常的时候才会造成感染。那么，正如之前的战友所说的，虽然ICU中经常能够培养出这些病原体，但是并不是每一个都是“真正"的感染，其中相当一部分应该说是“定植”可能更确切一些，因为这些病原体本身就在自然界广泛存在。这一点应该值得重视。
举个例子：我轮转的时候，呼吸科的RICU中有几个长期有创机械通气的患者，呼吸道分泌物中反复培养出上述病原体，而且是多重耐药或泛耐药，但是患者没有明显的感染临床表现。另外因为某些原因在一段时间内完全没有使用抗生素。即使这样，这些患者依然和这些细菌长期“和平共处”，并没有因为没有未使用抗生素而出现明显的呼吸道感染的表现。
所以，对于这样的患者，虽然培养出病原体，但是是否应该立即开始治疗，应该说是值得讨论的。因为上述细菌都是条件致病菌，所以如果能够维持机体屏障或免疫功能的正常功能，那么很可能使患者与细菌之间的平衡长期维持下去（此时这些措施可能比给予抗生素治疗更有效），这样就可以避免使用大量抗生素产生的不利影响（增加医疗费用，造成二重感染，诱导耐药等）。但是如果这种平衡因为某些原因被打破，造成细菌进一步繁殖以致感染，那么就应该开始抗感染治疗。
关于舒巴坦
目前已经有关于舒巴坦单剂对鲍曼不动杆菌体外抗菌活性的研究，并获得了阳性结果。而且文献报道也认为其对不动杆菌有特殊的抗菌活性，且多在剂量较大时（4～6g/d）。临床中也可以见到，泛耐药菌的药敏试验结果中头孢哌酮/舒巴坦多数表现为中介，可能也与此有关。所以临床中治疗的时候，如果选用复合制剂（如头孢哌酮/舒巴坦），可能选择舒巴坦含量较高的剂型（含量为1：1）更有利于发挥其抗菌活性。
替换或轮换使用抗生素
其目的也在于减少耐药细菌感染，并有相关的研究对其作用做出了肯定。另外近年来多黏菌素的重新使用也可以说是一个例证。但是抗生素轮换的结果似乎还不能简单预测，可能需要进一步研究。另外其实施也是一个比较复杂的过程。
个人体会，希望大家批判指正，谢谢！ 在ICU工作了几年，对泛耐药细菌的态度经历了：
恐惧---复杂----踌躇-----平和的心理过程
1.刚开始接触泛耐药菌常常有种无药可治的感觉。作为医生手中没有作战武器，心中自然恐慌，担心感染灶的扩大，病情的加重、脱机不能及预后不良。
2.临床常见的铜绿、鲍曼不动、肺克等为最常见的泛耐药菌，真可谓与我们朝夕相处的老对手了，但我们注意到，泛耐药菌的出现与临床体征的变化及病情的加重并不一定存在相关性。尤其是住院时间长，或呼吸机使用较久的患者，泛耐药的发生率明显升高。我们也注意到，随着呼吸机的解除，病情的稳定，部分长期开放气道、自主呼吸的患者，可以同时有二种以上的泛耐药菌长期存在，而临床感染症状却不明显。此时，我们除了加强肠内营养支持外，一般是不使用抗生素治疗的。而患者却可以长期处于稳定状态。
3.此类现象的出现使我们的心情变的复杂，对是否使用抗生素的态度开始踌躇起来。我们在检讨医生低估了机体对泛药细菌的抵抗双赢共存的同时，常常会困惑于再次使用抗生素的时机和选择。
4.本人认为，感染的控制效果如何，临床症状改善与否应是判断的关键，对于长期泛耐药感染的患者来说，病灶的引流通畅、自体免疫力的保存和维护、营养支持是治疗的关键。
5.对于泛耐药感染的患者如果临床上出现了发热、痰的量增多与性状的改变、及氧和功能的下降等症状和体征，预示出现新的细菌感染的可能性，对此，在送标本培养的同时，可选用广谱一线或二线的抗生素治疗1-2天，若病情无明显好转，再结合细菌培养结果调整抗生素应用。 我的一点个人心得：
1、泛耐药菌在ICU内是会遇到的，但是在临床医生得到这份泛耐药菌的细菌报告时，首先要分析该患者目前是不是处于活动性感染，有无Sepsis或SIRS证据，CRP、PCT等指标是否阳性，以及CPIS评分等综合判断，是否为泛耐药菌感染。
2、如缺为泛耐药菌感染，首先应具体分析该患者近期的抗生素应用历史，应避免使用近期已经应用的临床效果不佳的抗生素，虽然有时药敏结果提示敏感。结合指南和本病区细菌流行病学资料和细菌对抗生素敏感性资料，选择在本病区最有可能对该泛耐药菌敏感的抗生素，并结合该抗生素的PK/PD参数，选择最佳的给药方式和途径，发挥抗生素的最佳疗效。
3、如确实无法选择出抗生素，不妨停用所有抗生素。因为泛耐药菌往往是多种抗生素筛选出来非优势菌，在自然界里生存能力并不十分强，在停用抗生素后，其他野生菌会迅速生长，从而抑制那些泛耐药菌生长，从生态学上达到消灭泛耐药菌的目的，但是在临床应严密监测患者的感染细菌的动态变化，及时消灭致病菌。
4、当然，肠内营养支持，特异性营养素的提供，如n-3不饱和脂肪酸，谷氨酰胺，抗氧化剂，精氨酸等也十分必要。提高免疫力，输注免疫球蛋白、胸腺肽等 我也来说几句:
铜绿、鲍曼不动、肺克等ＩＣＵ最常见的泛耐药革兰阴性杆菌的出现，一直是ＩＣＵ抗感染治疗中的热点和难点；下面说说个人的一些临床体会，因毕竟不多，仅供讨论：
一、B-内酰胺类和舒巴坦的复合制剂，我们常用的是舒普深（头孢派酮＋舒巴坦钠），感觉效果还可以，特别是泛耐药菌的药敏中不时出现它为中敏的情况下，虽然有人质疑因头孢派酮和舒巴坦的体内半衰期不同，理论效果不确切，但临床毕竟是临床。
二、多粘菌素因其副作用较大，我们科也无此运用经验；
三、治疗泛耐药铜绿假单孢菌加用阿奇霉素静脉给药，我们科最早是在几年前上海呼吸专家的建议下运用的（当时他说他的研究生在做这方面的研究课题），效果还行吧，印象中用此方法救活了一些，包括当时的会诊病例；
四、“泛耐药”革兰阴性杆菌还有其他什么有效的治疗方法？我想主要是下面几点要说：１、弄清“致病”还是“定植”，这一点上面说的很多了；２、细菌对泰能耐药有可能停用一段时间重新敏感；３、关于抗生素换用，也是一种方法；４、近年来提的更多的是抗生素的附加损害，以避免出现泛耐药菌；５、确实无法选择出抗生素（如全耐药鲍曼），不妨停用所有抗生素，加强肠内营养支持，如特异性营养素的提供，并提高免疫力；但这种情况下如是致病菌感染的话，虽有可能“越是高耐的菌株越是低毒”，但也足以致命，你们也应该经历过患者终末期那种吸不尽的痰的感觉吧；６、期待新的有效药物出现（听说不久就要上市了）。 谈谈本人的体会：
我们ICU近一两年来，已经发生过数次多重耐药、甚至全耐药的鲍曼不动杆菌流行，主要是肺炎，也查阅了很多文献，发现多重耐药的鲍曼不动杆菌感染实际上全球都有迅速增加的情况。的确如上述几位所言，我们发现最好的药物就是舒普深和多粘菌素。多粘菌素B国内没有，多粘菌素E我们用过比较多的病例，副作用没有想象的那么大。至于有几位所说的不合理使用，我想这种现象肯定是存在的，但不能夸大。个人一直认为，ICU医生对用药基本上还是比较慎重的，至少是在取得一定依据的情形下处方，在警惕滥用的同时，也要十分注意未及时应用抗生素的问题，因为延误用药会带来死亡率的明显增加也是被众多文献所证实的。当然，ICU的医生千万不能被微生物学检查的结果所左右，无论阳性或者阴性的结果都是帮助我们诊断的工具，而绝不能替我们做出诊断，根据临床以及其它相关检查来综合判断是否存在感染以及感染程度是否严重才是合理用药的前提。多于多重耐药菌导致的严重感染，我认为应该联合应用广谱抗生素，至少是一种选择，不能轻易地就说先停药看看，那样也许付出的是生命的昂贵代价。 学习了，我最近管理的一个大面积烧伤病人因为欠费，植皮手术后没有使用任何抗生素，创面竟然神奇愈合，当时皮片间的创面还有约10%TBSA，创面的脓性分泌物也比较多。 [quote][b]引用第7楼[i]cc00[/i]于[i]2007-02-18 11:48[/i]发表的[/b]:
学习了，我最近管理的一个大面积烧伤病人因为欠费，植皮手术后没有使用任何抗生素，创面竟然神奇愈合，当时皮片间的创面还有约10%TBSA，创面的脓性分泌物也比较多。[/quote]
很好的一个病例
希望能给出更详尽的资料 革兰阴性杆菌感染很多时候是一个内毒素的问题，单纯抗感染是没多大效果的。细菌杀死，或定植，毒素还在，症状改善不明显。主要还是有全身状况的改善，不用抗生素经常也可以好转。关于这一点，大家有没经验？
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