容易延误诊治的胸外科急症——创伤性膈肌破裂和膈疝
[font=宋体]文字[/font]自从1541年Sennertus[1]报告世界首例延误诊断的TDH以来，已经过了464年，科技进步突飞猛进，但是TDH的漏诊和误诊仍不断出现。1995年Shah[2]复习了英文文献23位作者的980例报告，手术前能够做出诊断的平均只有43.6% ,41.3%是在手术探查时或尸检时做出了正确诊断。剩下的14.6%诊断困难。Payne[3]报告TDH 36例，61.1%延误了诊断。近年来我们共手术治疗延误诊断和TDH 27例，延误时间最短7天，最长的61年。何鹏[4]报告：约有94%的膈肌破裂被忽略。为什么会有如此多的TDR和TDH漏诊和误诊？如何避免漏诊和误诊，让病人得到及时、合理的诊治是值得探讨的问题。
一、造成TDR和TDH漏诊和误诊的原因分析
1.主观原因
接诊医生缺乏对TDR和TDH的深入了解，警惕性不高，在接诊时根本没想到会发生TDR和TDH，因此，忽略了本来就很不明显的症状和体征。甚至用其他疾病错误地解释这些症状和体征。Listopadzk[5]认为：保持高度警惕性对避免TDR和TDH漏诊和误诊是最重要的。
2.客观原因
①可能一个很不明显的损伤就能造成TDH，不明显的损伤不容易引起病人和接诊医生的注意。例如：George[6]报告一例61岁男性，患有哮喘、糖尿病、高血压、上呼吸道感染，正在接受抗生素治疗过程中，突然用力剧烈咳嗽，引发了TDR。Nakadi[7]报告一个23岁中等肥胖的妇女，因为怕她落入山谷的河中而牵拉她的上肢，胸腹均无外伤，她却发生了双侧TDR，结肠疝入右胸，手术修补了双侧膈肌星状裂口。除了肌肉不协调运动造成的TDR和TDH之外，跳舞、举重、分娩、用力大便和憋气(valsalve manoeuvre)[8]都可以引发TDR和TDH。虽然目前尚无“自发性膈疝”这一分类方法，但是很多学者已经注意到“自发性膈肌破裂”已占到整个膈肌破裂的1%[8]。
②TDR和TDH经常是多发伤和复合伤的合并损伤，伤员经常伴有多发性肋骨骨折，骨盆骨折，股骨骨折，胸腰椎骨折，肝、脾、肾、胃、肠破裂，腹膜后血肿，创伤性休克或失血性休克。锐性刀刺伤和火器穿透伤的病人，也多数伴有血、气胸，急性腹膜炎和胸、腹脏器损伤。伤员来到医院之后，首先引起医生注意的是休克、昏迷、大出血等一系列致命性的损伤，这时容易忽略TDR和TDH。
③膈肌只是一个位于胸腹腔之间的肌肉性结构，TDR发生之后缺乏器官组织受伤时的特殊表现。随着膈肌破裂口的大小、部位、疝入的内容物的性质、多少、有无缺血、坏死、穿孔等，可以引发多种多样的临床症状和体征。容易与其他的损伤混淆，造成漏诊和误诊。
④症状轻微的病人不及时就诊，也是延误诊断和治疗的原因之一。
二、TDR和TDH的病因分析
虽然造成TDR和TDH的病因很多，但多数作者习惯上归为两类病因。
1.直接损伤：多见于枪弹穿透、弹片爆炸、刀刺切割、牛角顶撞和医源性损伤等。直接损伤引发的TDR约占总发病率的25%，直接损伤造成的TDR裂口一般较小，疝入的内容物容易被裂口箝卡发生绞窄，坏死。李泽坚[9]等认为：小于3.0cm的缺损一般无器官经此疝入胸内。但是，特殊情况下也有例外。1599年Ambroise Pare[2]报告：一位法国炮兵首领腹部是枪弹伤，8个月后结肠疝入胸腔，发生肠坏死，尸检证实膈肌缺损只有小指尖大小。TDR发生后很难自行愈合，小膈肌裂口有时可以被网膜堵塞(病例4)，但是在网膜与周围组织未形成牢固的粘连愈合之前，仍有腹腔内器官疝入胸腔形成TDH的可能。Marchand(1957)指出：人在仰卧平静呼吸时，腹膜腔内压平均为+2～+10cmH2O，胸膜腔内压呼气时－5cmH2O，吸气时－10cmH2O，胸膜腔和腹腔间的压力差波动于7～20cmH2O之间。在捏鼻用力大吸气时(Valsalva maneuver)，压力差可以超过100cmH2O。TDR发生后， 胸膜腔的负压在膈肌破口处对腹腔器官形成吸吮作用， 促使TDH的发生。对暂时未发生TDH的TDR，不等于以后不发生TDH。暂时无症状的TDH也不等于永远无症状。
2.间接损伤：多见于挤压、坠落、车祸、爆震、妊娠、分娩、减速和冲击波等。钝性、闭合性损伤，间接造成的TDR约占总发病率的75%，多数TDR的破口长度超过10cm。TDR破裂口大，腹腔疝入胸膜腔的器官不易被膈肌裂口箝卡，不易发生绞窄。但是大量的腹腔内容物很容易进入胸膜腔，压迫肺萎陷，使肺的通气功能和气体交换功能减弱。两侧胸膜腔压力失衡造成纵隔移位，腔静脉受压使回心静脉血流量减少，心搏出量下降。病人可以出现呼吸困难，发绀，心跳加快，休克，心跳呼吸骤停(参考病例1)，抢救不及时，病人迅速死亡。
三、TDH分型
大多数作者对TDH并未分型。Shah[2]将980例TDH，1000个部位的损伤，根据部位将TDH分为4型。
Ⅰ型为左侧膈疝685(68.5%)；Ⅱ型为右侧膈疝242(24.2%)；Ⅲ型为双侧膈疝 15(1.5%)；Ⅳ型为心包内疝9(0.9%)；还有49个无记载不能分型(4.9%)。
不同类型的TDH所产生的症状、体征的X线征象各不相同。例如Ⅳ型心包内疝，是膈肌在胸骨剑突下方破裂，膈肌的破裂口往往连同心包一起撕裂，腹腔内容物如果疝入心包腔内，挤压心脏，则产生类似心包填塞样的症状和体征，十分罕见。通过TDH分型还可以看出膈肌最容易发生TDR的部位是左侧(Ⅰ型)，左侧是右侧TDR发生率的2.83倍。
四、TDH分期与临床表现
1974年Grimes[10]首先将TDH分为三期，并获取世界公认。
1.急性期(acute phase)
从病人受伤时开始，到原始的伤情有了明显好转为止。不同病人和不同的损伤可以使各期的时间有长有短，并且相互重叠，但是，一般情况下急性期在48h内结束。急性期的病人约1/3出现血流动力学不稳，低血压、休克、呼吸困难和颅脑外伤昏迷。有意识的病人常主诉腹痛、胸痛。常伴有多发性肋骨骨折，骨盆骨折，股骨骨折，胸、腰椎骨折，肝、脾、肾、肺、胃和肠管的破裂。上述严重症状和体征常掩盖了TDR。此时如果做胸部X线检查，可以发现异常征象，但也容易做出错误的解释和判断。如果因其他紧急情况做剖腹、剖胸探查，一般均能发现TDR和TDH。
2.潜伏期(latent phase)
从腹腔内器官进入胸腔开始到出现胃肠道梗阻症状为止。此期时，病人急性期的症状已基本得到控制，病人的主诉多为胸痛，左上腹痛，左肩疼痛，上胃肠不适。呼吸困难，端坐呼吸，缺氧，心悸等非特异性症状。查体可以发现有TDR和TDH一侧呼吸音减弱，甚至听到肠鸣音。胸部X线片和CT扫描可以发现异常影像。约有15%的病人在此期内仍不能明确诊断，延误诊断达数年或数十年，病人进入下一期。
3.梗阻期(obstrutive phase)
疝入胸腔的胃肠道器官因发生梗阻、缺血、坏死等，病人出现恶心、呕吐、便秘、腹胀、不排气、腹痛等一系列消化道梗阻症状。病人也可同时出现发热、胸痛、呼吸困难、虚脱、休克等一系列非消化道症状。胸部X线检查可以发现明显的异常征象，例如：胸腔有胃泡形成液气平面和肠管影。梗阻期出现的时间可快可慢，从TDR后数小时到数十年不等。
五、TDH的诊断
1.TDH的及时诊断首先要靠接诊医生的高度警惕性，特别对下列情况，应高度重视，对病人进行全面仔细的检查。
①胸腹部挤压伤、减速伤、爆震伤和所有能够使腹腔内压突然升高的动作和损伤。Sutton(1967)和Marchand(1957)都指出：有准备的腹内压升高时，人的声门关闭，胸内正压与腹内压相抗衡。无准备的腹内压升高。如果声门未关闭，巨大的胸腹压力差，造成膈肌破裂。
②Bowditch早就指出：伤后病人出现呼吸困难，气管和纵隔向健侧移位，伤侧下胸部膨隆，活动受限，而腹部呈舟状塌瘪，腹白线左移(左侧TDH时)，左上腹随呼吸出现反常运动，以及在胸部听到肠鸣音而叩诊呈鼓音时应当想到TDH。
③第4前肋水平以下胸部和上腹部的穿通伤和刀刺伤。
④Adams(1954)提出：脾、肾和膈肌损伤三联症。所以有脾、肾损伤时要警惕有TDR发生。
⑤年轻人的大肠梗阻和没有腹部手术瘢痕，也无腹股沟疝的小肠梗阻，应当检查膈肌。
⑥无诱因发生的和随体位变化而变化的心包压塞，应排除Ⅳ型膈疝。
2.TDH的胸部X线影像特征
[左侧TDH]
①伤后胸部X线片上看不见膈肌影，取而代之的是胸腔积液影。有时在胸腔积液影中还能隐隐约约看到胃泡影。如果继续检查，做上消化道钡餐造影，就能证实TDH的存在，胃已经疝入胸腔(图13、14)。所以，凡是伤后膈肌面模糊不清，伤侧出现盘状肺不张，下胸部密度增强伴肋骨骨折和纵隔向健侧移位者，应当做进一步检查以排除TDR和TDH。
图13 1995-12-4 正位胸部X线片显示：左胸腔积液，看不清膈肌影。箭头指示：在胸腔积液影中，隐约可见胃泡影 图14 男性39岁，车祸后胸片显示左胸腔积液影，怀疑有TDH，随后做上消化道钡餐造影，证实左TDH存在。在头低卧位下做钡餐造影，因此，胃上升很高，已达左胸顶
②在伤侧的膈肌上方出现液气平面，液气平面可大、可小，大的液气平面经常表示TDR裂口大，胃肠大部分疝入胸膜腔，由于患侧胸膜腔内压力增高，多有心脏和纵隔的明显移位(图15、16)。而小的液气平面，往往表示仅有小部分胃疝入胸膜腔，心脏和纵隔多数无明显移位(图3、4)。在这种情况下，注意区别胃壁和膈肌影，不要将已疝入左侧胸腔的胃泡壁当做膈肌抬高和膈膨出。
图15 男，48岁 1996-12-25正位X线胸片显示：左侧巨大液气平面(箭头指示)，纵隔向右移位。手术证实左侧膈肌有“V”形巨大裂口，大部分胃和网膜及小肠疝入左胸 图16 1996-12-25侧位X线胸片显示从前胸壁到后面脊椎的大液气平面。箭头指右侧膈肌的位置
[右侧TDH]
右TDH与左侧TDH不同，因为右侧有肝脏。多数学者认为右TDH更容易延误诊治。右侧TDH分为三型。
①Ⅰ型右TDH是整个肝脏疝入胸腔，肝脏的弓形边缘极像膈肌抬高，所以Listopadzki指出：Ⅰ型右侧TDH经常被错误地解释为膈膨出，不明原因的膈肌升(图17-20)等。Ⅰ型右侧TDH可以无肝破裂和肝脏损伤，但是整个肝脏疝入胸腔常表示膈肌破裂口巨大，几乎是整个右膈肌的肋骨附着缘裂开。胸片上难以区分Ⅰ型右TDH和不明原因的膈膨升时，CT扫描、MRI检查和B超等都有助于鉴别诊断。
图17 男，23岁。1998-5-18正位X线胸片显示
“右侧膈肌升高”，右胸腔内无积液，“肋膈角”清晰可见 图18 1998-5-18 CT片显示： 胸片上的右侧膈肌是肝脏，肝脏内正常走行的低密度肝静脉清晰可见。手术证实膈肌附着缘完全裂开，用Gore-Tex修补右膈肌
图19 男，32岁。1999-10-26 正位X线胸片显示：右侧膈肌升高到右5肋，右肺受压，纵隔左移，肝下是充气肠管透光增强。右胸无积液 图20 1999-10-25 CT片显示肝疝入右胸，心脏向左侧移位。手术证实膈肌肋骨附着缘完全裂开
②Ⅱ型右TDH，膈肌破口常比Ⅰ型小，部分肝脏疝入胸腔，在右膈肌上方凸出一个典型的“蕈状”阴影，类似局限性膈膨出(图21)。(MRI的三维成像比CT显示更加清楚，所以选MRI片)
图21 2002-3-5 MRI检查冠状位片显示：部分肝脏疝入右胸，肝内的脉管走行显示清楚
③Ⅲ型右TDH，肝脏与胃，肠道同时疝入右胸，因此膈肌升高的同时，可以看到液气平面和（或）肠管中的气体阴影 (图7～9) 。
3.TDH的其他检查诊断方法
(1)胃肠道造影检查是诊断TDH最常用和最可靠的方法之一。用于检查诊断TDH时要注意以下问题。
①当怀疑有胃肠道破裂或坏死穿孔时，造影剂不能使用硫酸钡。钡剂不能吸收，如果流入胸腹腔，难以清除干净将成为异物。造影剂可选用能吸收的制剂如泛影葡胺等。泛影葡胺的浓度张志勇[11]等建议CT扫描用3%，更多的人喜欢用15%～38%，因为浓度太淡的泛影葡胺使胃影显示不清。
②有些类型的TDH不能在直立位做造影检查，必须在平卧位甚至头低位才能显示TDH。因此，应注意病人体位变化对TDH的影响，必要时取头低位注入(或饮入)造影剂，等5～10mins后再透视、拍照。
③左TDH时，疝入物以胃和大网膜最常见，因此用胃造影即可确诊TDH。右侧TDH时，疝入物最常见的是肝和结肠。肝通过CT扫描和MRI检查能清楚显示其结构。但结肠则需钡灌肠造影检查才能显示清楚(图9、10)。
④TDH急性期病人不宜做造影检查、也不适合做其他复杂检查时，可以在病人做胸透和拍胸片之前先放鼻胃管。如果胃管进入了胸腔， 或经胃管注入少量可吸收造影剂，造影剂进入了胸腔，都说明了TDH发生。
(2)CT扫描和MRI检查是无创而又安全可靠的检查。可以显示膈肌和疝入器官的性质与状态。特别是MRI，多参数成像和流动效应等对软组织的分辨力更强。多方位、多层面成像(特别是冠状面和矢状面成像)有利于判断疝入器官与周围器官与组织之间的关系(图21、22)，可以指导手术进路。MRI对诊断右侧TDH和IV型TDH更有帮助。
(3)B超检查方便而安全，对确定肝、脾在胸腹腔中的位置， 膈肌的完整性及运动情况有帮助。准确无误的诊断需要操作者具有丰富的实践经验和排除含气器官干扰的能力。
(4)核素肝、脾扫描。
(5)人工气腹和诊断性的腹膜腔灌洗：如果气体和液体进入胸腔说明有TDR。假阴性率太高。何鹏[4]报告：人工气腹诊断TDR阳性率为6.9%。Rodriguez[12]和Estrera[13]报告：在钝性创伤后依靠腹膜腔灌洗诊断TDR假阴性率为25%。
(6)胸腔镜和腹腔镜检查是有创检查，应当留作最后的手段。胸腔镜多用于胸腔损伤的急性期(24小时内)，合并有难以诊断的其他脏器损伤时。TDH的潜伏期和梗阻期因胸膜腔粘连，一般不做胸腔镜检查，但可以做腹腔镜检查。做腹腔镜检查时应注意术中发生张力性气胸的危险。
(7)剖腹探查：因腹部损伤需要开腹手术时，不要忘记仔细检查双侧膈肌的完整性和剑突下膈肌、心包有无撕裂，吸取病例1的经验教训。
六、TDR和TDH的治疗
目前已一致认为TDR和TDH一旦明确诊断，应当采取手术治疗。TDH的潜伏期可以择期手术。急性期和梗阻期的TDH是急诊手术治疗的适应证。选择急诊手术还是择期手术主要取决于病人的全身状况及疝内容物的绞窄程度。
1.手术切口的选择
①腹部切口：多用于急性期经腹探查手术，因为急性期TDH无粘连，经腹手术更便于处理经常伴随TDH的肝、脾、肾损伤和胃肠道破裂，清除腹腔污染等。Waldschmidt[14]等报告了86例膈肌损伤，其中65例最初选择经腹手术，只有1例又需要开胸手术。15例最初选择的是经胸手术，后来有7例又需要开腹手术。TDH的合并伤需要开腹手术处理者比需要开胸手术处理者多。换句话说，胸外伤需要开胸手术者不多。
②经胸切口：急性期多用于急需手术处理的严重损伤，例如大量血胸、支气管断裂引发的张力性气胸和肺不张，急性心包填塞，食管破裂等。TDH伴发的肝脏裸区和后肝叶破裂，脾及左肾损伤也是经胸手术的良好适应证，这些部位经腹很难暴露和操作。TDH发生7～10天以后再手术，因为疝入胸腔的脏器与周围器官组织已发生紧密粘连，经胸手术可以在直视下解剖分离粘连，减少不必要的副损伤。
③胸腹联合切口或分别做开胸和开腹切口：适用于胸腔和腹腔均存在难处理的复杂严重损伤需要手术，单纯经胸或经腹手术都不能完成，在这种情况下，应毫不犹豫地采用此切口，以救治病人生命为首要考虑。
2.手术操作注意要点
①急性期急诊手术时，伴有气胸的病人应注意麻醉时的气管插管和正压呼吸可使气胸变成张力性气胸而威胁病人生命。必要时可先安放胸腔闭式引流管，然后再做气管插管，正压通气。
②伴有休克的病人，可以给病人输血、补液、静点升压药物等一系列抗休克治疗，但不宜给病人使用战伤抗休克裤(military antishock trousers, MAST),否则病人的心肺功能将受到严重影响。
③严重的胸腹部联合损伤的病人，在皮肤消毒铺无菌手术巾单时就应当从肩部到腹股沟全部消毒，做好皮肤准备，便于手术中延长手术切口或另做手术切口，节省手术时间。
④处理TDH的基本原则是：解剖分离疝入器官与周围器官组织的粘连，使之与邻近的组织结构完全游离。切除所有的坏死组织，恢复胃肠道的连续性，将有活力的疝入器官按顺序还纳入腹腔，防扭转、折叠和套叠。仔细牢固地修补膈肌破裂口，重建膈肌的完整性。
⑤在还纳疝入器官时可能会遇到困难：急性期的病人多因伤后胃肠胀气，腹内压升高，影响还纳。可经鼻管充分胃肠减压；扩大膈肌破口，使破口不阻碍疝入物还纳；加深麻醉，给肌肉松弛剂，使腹肌充分松弛， 扩大腹腔容积； 在病人生命体征稳定和严密监护情况下，让病人体位呈头高脚低位，让重力帮助还纳；术者用手指和湿纱布垫，将疝入的肠管和胃按顺序一点点地塞入腹腔(经胸切口)或拉入腹腔(经腹切口)。
TDH与其他腹部疝一样， 脏器长期离开腹腔，使腹腔的容积会逐渐变小，一旦还纳时，即使完全解除了与周围组织的粘连，也不容易放入，因此，潜伏期和梗阻期的病人，因为腹腔容积变小，将胸腔内疝入物免强塞入腹腔之后，也经常因腹腔内压力过大，使膈肌的缝合发生困难。缝合时膈肌张力过大，不但影响术后病人的呼吸功能，而且容易使膈肌再次破裂，膈疝复发。
⑥膈肌重建：绝大多数TDH可以利用膈肌撕裂的边缘进行双层或单层褥式缝合。膈肌缝合成功的关键操作不在于单层或双层， 而在于每一针一线的缝合质量和张力的大小。膈肌缝合要求用粗的(7#或10#)不吸收编织丝线，距边缘1.0cm，全层(缝针必须穿过胸膜层、肌肉层和腹膜层)褥式间断缝合，缝好之后一起打结。膈肌破裂的形式各种各样，有“一”字形破裂，有“星状”破裂等。如果是靠近胸壁附着部位膈肌边缘的撕裂，因其外侧缺少用于修补的膈肌组织，可以在比原来膈肌附着水平高出1～2个肋间的胸壁上，用10#编织丝线做“U”形褥式缝合再附着。一般缝线采用绕肋缝合。膈肌缺损太多，腹腔内压力过高，缝合张力过大时，应考虑采用自体心包、阔筋膜张肌，或人工合成材料，例如Marlex网，Gore-Tex补片做膈肌重建。Menezes[15]等的动物试验支持用人工材料“膨体聚四氟乙烯”(Polytetrafluoroethylene,PTFE)进行膈肌重建。这对术后呼吸功能的恢复更有利。Gore-Tex补片是由PTFE材料制成的，是性能忧良的人工材料。
3.术后管理
膈肌修补术后(特别是张力过大的膈肌缝合术后)，膈肌的运动功能受到影响，病人可能出现呼吸困难。双侧膈肌发生TDR时术后更严重，这类病人需要较长时间的呼吸机支持，术前应做必要的准备。
TDH术后应常规禁食、水，进行有效的胃肠减压，半卧位， 避免突然增加腹压的运动和动作，保持大便通畅等，术后21天膈肌已经良好愈合之后再逐渐恢复正常人的活动。
最后，还必须强调一句，对先前无任何检查资料的外伤病人，不要将罕见的先天性一侧肺和一侧膈肌缺失，腹腔内脏进入膈肌缺失侧胸腔误诊为TDH
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