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592336888 发表于 2007-3-25 21:05

国际心肺复苏和心血管急救指南讲座

国际心肺复苏和心血管急救指南讲座 国际心肺复苏和心血管急救指南讲座 呼吸与循环的支持方法 沈洪，计达，黎檀实(编译) 1 供氧与气道管理? 1.1 供氧：心肺复苏(CPR)时立即行人工呼吸，急救者吹入患者肺部是含0.16～0.17氧浓度(FiO2)的空气，理想时肺泡内氧分压可达10.7 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)。心跳骤停或CPR时，低心排血量、外周氧释放障碍及大的动静脉血氧差均导致组织缺氧。其它因素还包括，通气异常致肺内分流和呼吸系统疾病；组织缺氧导致无氧代谢和代谢性酸中毒；化学药品和电解质治疗对酸碱失衡产生影响。基于上述原因，基本生命支持(BLS)和高级心脏生命支持(ACLS)时推荐吸入纯氧，高的氧分压可以增加动脉血中氧的溶解度，进而加大身体氧的输送（心排血量×血氧浓度），短时内吸入纯氧治疗有益无害，而只有长时间吸高浓度氧才会产生氧中毒。在急性心肌梗死(AMI)患者中，氧支持疗法可改善心电图ST段改变的幅度和范围。推荐疑有急性冠状动脉综合征的患者在最初2～3小时内，经鼻导管吸氧4 L/min。对于持续或反复心肌缺血或伴充血性心力衰竭、心律失常的复杂心肌梗死者，给予吸氧3～6小时，直到患者低氧血症纠正，临床上病情稳定。? 1.2 人工通气：? 1.2.1 面罩通气：对训练有素的急救人员来说，一个适合的面罩可有效、简便地进行人工通气。透明面罩便于观察到胃的反流。面罩封严面部，同时罩住口鼻，但有一个提供氧的入口和15～22 mm大小的连接头，备有不同型号的面罩以适合成人及儿童使用。用口-面罩通气，推荐采用单向阀装置，可避免患者的呼出气体与急救者口腔接触，与球囊-面罩相比，更宜于控制潮气量。急救人员位于患者头端处能使口-面罩密封效果最好，用嘴密封面罩进气孔对患者吹气，用双手固定面罩，将头部侧倾，保持气道通畅。? 1.2.2 球囊-瓣装置通气：球囊-瓣装置由球囊与阀瓣组成，可连用在面罩、气管导管以及其它可选择气道连接装置。最常用的是球囊-面罩，可每次提供通气容量约1 600 ml，但这远远超过CPR所要的潮气量（10 ml/kg，700~1 000 ml）。如过度通气会引起胃膨胀，其次是反流与误吸。几项研究显示，急救人员可用球囊-阀装置或面罩，在非气管插管情况下调整适当的潮气量（6~7 ml/kg，500 ml）。 为最恰当地使用球囊-瓣与球囊-面罩，复苏人员必须位于患者的头侧，一般应使用经口气道，假如没有颈部损伤，可将患者的头部抬高，保持适当位置。吹入一次潮气量的时间一般不少于2秒。缓慢、均匀供气可最大限度地避免胃膨胀的可能性。球囊-阀装置也可与任何其它气道连接。如气管插管、吼罩气道、食管-气道通气道。恰当的使用需要训练、实践与理论提高。? 1.3 转运中通气：患者转运通气装置（ATVs）是为院前救治而设计，从20世纪80年代初开始在欧洲使用，而这一概念美国接受的较慢，部分原因是因为通气与胸外按压不能同步进行，但这种看法并不正确。对非插管患者行机械通气呼吸，胸外按压容易进行，一旦需要急救人员控制气道只需让另外的急救人员将通气机打开。另外，插管患者通气与胸外按压无需保持同步。? ATVs有很多优点。在院内转运与自动充气球囊通气装置相比，二者均能保持满意的分钟通气量及动脉血气体交换，而球囊通气只有在行通气量与潮气量监测的条件下才能保持准确。虽然不十分精确，但在没有潮气量与分钟通气监测的条件下，ATVs通气方式是很有效的。有研究提示，ATVs在院前急救的气管插管患者中和其它设备一样有效。另外，有关ATVs在呼吸骤停非气管插管患者机械通气的模式及动物实验表现出明显的优越性。目前在选择通气方法时，ATVs技术拥有很大的优势： （1）对气管插管患者，可使急救人员能同时完成其它工作。 （2）在非气管插管患者，急救人员可用双手固定面罩和维护气道开放。 （3）用一只手即可保持面罩所需密封压力。 （4）一旦应用，ATVs可提供特定的潮气量、呼吸频率以及通气量。? 研究证实，与其它方法比较，包括与口-面罩、球囊-面罩以及手控通气装置比较，当使用ATVs 时可改善肺膨胀以及减少胃膨胀。这是因为低吸气流量和长吸气时间。 使用ATVs的缺点包括：需要氧源与电源；此外ATVs一般不适用于5岁以下的儿童。因为ATVs需要用氧源与电源，而自动膨胀气囊-阀装置或其它简易面罩在氧源耗尽或无氧源与电源时均可使用。院前救治使用的ATVs应该是简易采用时间或容量控制，避免压力控制模式。在肺阻力变化时（10%以内）输送的潮气量相对恒定，气体消耗应小于5 L/min。ATVs至少应具备以下特点： （1）1个轻便的标准接头，可与面罩、气管插管以及其它种类的气道连接。 （2）重量轻（4 kg以下）、结构紧凑、设计简单、便于携带。 （3）在极度温度下照常工作。 （4）吸入压限制在5.88 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O)，调整的范围在1.96～7.84 kPa，使用者易于评估。 （5）当吸入压超出限制自动报警时，提醒急救人员有气道高阻力或肺脏低顺应性，应减小潮气量。 （6）在呼吸器内的循环气体容量维持在最小。 （7）提供0.5～1.0的FiO2。 （8） 吸气流量成人为30 L/min，儿童为15 L/min。 吸气时间成人为2秒，儿童为1秒。 一旦患者实施气管插管或其它气道支持，可调节吸气时间与流量。 （9）呼吸频率成人为10次/min，儿童为20次/min。一旦患者实施气管插管或其它气道支持，可调节呼吸频率。 所要求的流量阀与ATVs协调减小作功，促进自主呼吸的恢复，并保证吸入流量和流速峰值至少在120 L/min。促发自主呼吸的压值不超过－０?０９８～－０?１９６ kPa。? 某些ATVs允许选择高的通气频率，这是由于CPR期间通气频率成人超过10次/min，儿童超过20次/min。因为适当的呼气时间和呼气末正压(PEEP)对于防止气道塌陷是必要的。PEEP可减少回心血量，因为CPR期间肺灌注压很低，肺毛细血管血流很容易被高肺泡压所阻断。适当的呼气时间与保持1∶2的吸呼比对于维持最小限度的气道塌陷是非常必要的。? 院前与转运计划的指导要求只有接受过培训的人员才能实施ATVs通气。使用的监测和复杂的频率是保证ATVs通气安全与有效的保证。 ? 确定通气导管位置后的操作： 潮气量控制在10～15 ml/kg； 呼吸频率在12～15次/min; 呼吸间隔在2秒以上； 提供纯氧； 置入口咽通气道； 置入牙垫； 确保导管的安全位置及注意导管的深度。 如果需要转运，可考虑使用颈部保护套、背垫或颈部保护套-背垫。? 1.4 辅助气道：? 1.4.1 口咽气道：口咽气道在浅昏迷而不需要气管插管的患者应予保留使用，但应注意其在口腔中的位置，因为不正确的操作会将舌推至下咽部而引起呼吸道梗阻。清醒患者用口咽气道可引起恶心、呕吐，或由呕吐物引起喉痉挛。受过适当训练的人员才可使用口咽气道。? 1.4.2 鼻咽气道：鼻咽气道在牙关紧闭、咬伤、颞颌关节紧闭、妨碍口咽气道置入的颌面部创伤时是很有用的。对疑有颅骨骨折的患者使用鼻咽气道要谨慎。在浅昏迷患者，鼻咽气道比口咽气道的耐受性更好。鼻咽气道置入可引起鼻黏膜的损伤而致出血，如果导管过长，可刺激声门反射引起喉痉挛、恶心及呕吐。如使用其它气道辅助物，使用人员需要有训练-实践-再训练的过程。? 1.4.3 可选择的气道：对有些患者不宜行气管插管或急救人员经验太少时，可选择气道导管盲目插入气道，可能比明视下气管插管更简单有效。可选择的气管导管包括喉罩气道（LMA）、食道气管导管（ETC）和咽气管导管（PTL）。经过适当训练，在心跳骤停时与面罩相比，LMA和ETC可提供更好的通气条件。? 1.4.3.1 ETC：ETC 有两个腔及气囊，盲目将其置入声门，确定远端开口的位置，患者即可通过近端开口通气。其构造是一个腔在下咽部侧孔进行通气，远端为封闭的盲端；另一个腔的远端开口类似气管导管。当咽部的气囊在舌与软腭间膨起，ETC滑入预定位置，从舌咽部进入下咽部。因为导管的硬度、弧度、形状以及咽部的结构，导管一般首先进入食道。当导管上的刻度位于牙齿之间时插管完成，然后使咽部与远端的球囊膨胀，使其位于在口咽部上面和食管下面的球囊之间。? 与面罩相比ETC的优点如同气管插管与面罩之间比较一样明显，隔离气道、降低误吸及更可靠的通气。在学习和掌握置管技巧上ETC较气管插管有明显的优点。因为置入喉镜与暴露声门在ETC是不必要的。在通气与氧合方面ETC都可与气管插管相比，置管成功率在69%～99%。因此，当急救人员必须要有气道管理的策略，插管没有保证时，就不能保证首选插管进行通气。? ETC致命的并发症是其在食管或气管的远端腔位置不正确。在一份回顾性调查中失误率为3?5%。为此可在ETC上连接呼气末CO2监测仪。 另外可能发生的并发症是食管损伤，在一份1 139例的调查中有8例出现了继发性气肿，4例由尸检发现，2例出现食管撕裂伤。为提高插管成功率，减少并发症，急救人员应接受必要的训练并在仪器上加以实践。? 1.4.3.2 LMA：喉罩是由一根通气导管和远端一个卵圆形可充气罩组成，LMA被置入咽部，在远端开口进入下咽部感觉有阻力时，向罩内注入适量空气，密封喉部，即可进行通气。与面罩相比，喉罩通气更安全可靠，虽然不能绝对保证LMA能防止误吸，但研究已证实,LMA与球〖ＣＤ?２〗面罩相比反流发生率确实低很多，误吸很少见。与气管插管相比，LMA同样可提供通气，训练置放的位置LMA更简单，因为置入LMA不需要使用喉镜和暴露声门。对于可能存在颈部损伤或为进行气管插管所必须的位置达不到时，LMA可能具有更大的优势。? 研究调查由护士、呼吸病治疗人员、求救急救医疗服务(EMS)人员使用LMA的情况发现，他们当中很多人从没有使用过LMA及气管插管，其插管成功率也会为64％～100%。即使置入LMA，也有部分患者不能通过LMA通气，因为置管与通气没有保证。采取有效的气道管理策略是非常重要的。? 1.4.3.3 PTL：PTL是一种双腔管结构，类似ETC。插管盲插入咽喉，进入气管或食道，然后评估它的位置，患者通过恰当的腔通气。这种方法在1992年才开始使用，易于掌握，但不如ETC容易，目前还没有广泛使用。? 1.4.3.4 充气口咽道通气(COPA)：COPA在1992年才出现，虽然当初是为存在自主呼吸的麻醉患者而设计，但它在复苏中也很有用处。此装置在口-咽通气道的基础上，远端加一套囊并有一个15 mm的接头。近来研究表明,COPA使用容易，为在复苏期间没有受过这方面训练的人提供了一种有效的气道管理的方法。? 1.5 气管插管：在缺乏气道保护的复苏时，尽可能进行气管插管。气管插管前应先给患者吸氧。如果患者存在自主呼吸，应先让患者吸高浓度氧3分钟。如自主呼吸不足，应使用球-面罩辅助呼吸。? 近年来，气管插管在通气时常被选择是因为它可保证通气，便于吸痰，保证吸入高浓度氧，提供一种给药途径，准确控制潮气量，保证胃内容物、血液及口腔黏液不误吸入肺。患者病情以及复苏环境的复杂性，要求实施者有很高的技能与经验。如果没有足够的初始训练以及实践的经历，可能会产生致命的并发症。? 反复插管及插管失败都可影响心跳骤停复苏的预后。在EMS系统中因操作机会少，气管插管的失败率高达50%。气管插管可引起下列并发症：口咽黏膜损伤，肺脏长时间无通气，耽误胸外按压，误插入食管或分支气管。? 气管插管的指征包括：（1）复苏人员用非侵入性措施无法保证昏迷患者的通气方法；（2）患者缺少保护性反射（如昏迷、心跳骤停等）。? 在插管操作时，人工呼吸支持停止时间应少于30秒。如果插管时间超过1分钟，必须调节通气及氧浓度。如果患者有循环，插管中需要连续监测经皮氧饱和度和心电图(ECG)。在有第二位急救人员时，应在插管期间持续行负压吸引，以免胃内容物反流吸入肺内，确保气管插管在气管开口处，并用拇指与食指从右至左固定环状软骨，压力不能过大，否则会梗阻气道或影响气管插管。固定环状软骨保持至气管导管的套囊充气，向后、向上、向右(BURP）的技术在暴露声门时很有用途。? 气管插管有各种型号，标准为15-/22-mm。对成人及儿童应使用大容量、低压力套囊。 成人男女气管插管内径平均为8 mm，但在插管时应准备各种型号的气管插管，同时准备一个探条，放入气管导管腔内，使导管有一定的硬度，使操作时导管更易控制，其远端还不能超出导管的远端开口。另外，一个有用的物品是弹性胶探条，因其大小和固定性，这种探条比气管导管更易进入气管，一旦探条进入气管，气管导管则可通过探条顺利地被插入。? 由于喉镜常常不能很好暴露声门，在气管插管时经常遇到困难。需通过伸曲颈部和抬头寻找暴露声门的最佳位置，一旦看见声门，应迅速将气管导管置入，使套囊刚好位于声门之下，在成人深度从牙齿到声门，一般在19~23 cm。此时气囊充气恰好封闭气道（通常为10 ml），通气时听听声门是否有气流，以确定密封的效果。当常规通气、导管套囊内充气，气压达到峰值时，导管周围是听不见声音的。气管插管后应立即通过在上腹部、胸中线、胸前线、胸左右侧听诊以确定导管的位置。即使明视气管导管置入声门，也应通过听诊确定其在气管内。? 为避免导管误入食管，通过呼气末CO2及食管镜确定其位置是必要的。据报道在院外气管插管的患者，误插的占17%。一旦在院外实施气管插管，应严密监察导管的位置。? <span lang="EN-US" style="FONT-SIZE: 11.5pt; CO

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