zt“理想麻醉状态”——从医学到科学
转发上海瑞金医院于布为教授在丁香园的讲座，希望对大家了解麻醉理念的进展有帮助。[b][align=center]围术期监测学进展和麻醉新理念
于布为[/align][/b]
“经验”作为临床医学的一个重要特征，使其不能完全纳入科学的范畴。现代麻醉学虽然拥有150多年的发展历史，但是同样被经验医学束缚。在临床实践中，年青麻醉医生经常会遇到这样的困惑：同样的麻醉，有的医生可以非常漂亮地完成，而有些医生却会遇到诸多困难，甚至手忙脚乱忙于应付，麻醉记录单更是大起大落，让人心惊，这些多是源于经验欠缺。经验不同的医生对于临床麻醉有着各自不同的管理方法。因此临床麻醉学成为了一门“艺术”，那些经验丰富，预判准确的麻醉医生拥有高超的“艺术”，受到病家和同道的尊重；而更多的麻醉医生由于为了获得这些经验而埋头苦练，因而无形中增加了手术麻醉的潜在风险。这种不科学的经验医学阻碍了当代麻醉学的发展。所以，对临床麻醉学进行科学诠释才能冲破麻醉学发展瓶颈，推动先进理念广泛传播，提高麻醉质量，促使每一个麻醉医生都能够提供安全舒适的麻醉技术服务。理想麻醉状态正是基于这些认识而产生并逐渐发展完善的。
传统麻醉概念是可逆性的意识消失，现代麻醉概念已经细化，目前区分出了镇静、催眠、镇痛、肌松、抑制有害刺激反应等多种成分。针对不同手术操作，区别不同成分实施麻醉，能够使临床麻醉在安全有效的前提下，最小程度地降低对患者生理功能的干扰，使患者在自然舒适的环境中接受麻醉手术，这是理想麻醉状态追求的目标。因此，通过集中体现当代科学技术的多种监测方法和指标，分别考察评价麻醉中的不同成分，不仅有利于临床药物合理使用，更能够提高麻醉质量，揭去临床麻醉神秘的“艺术”面纱，使其成为可以重复再现的科学。通过对各种量化指标监测评价，定量实施麻醉，这些都是当代麻醉学发展对临床医生的要求。
我们根据“理想麻醉状态”理念，通过各种临床监测技术手段，逐步完善了该理论内容，在麻醉、镇痛、肌松和抗伤害感受，以及循环、呼吸、血液、内分泌和神经系统功能监测等方面进行了深入细致的考察，评价各种监测指标在临床麻醉中的应用价值，在循环容量监测治疗方面开展了大量的研究，建立了“术前急性血液填充”的理论。同时也重点监测伤害性感受传递，寻找并建立简单有效的监测手段，消除疼痛产生的各种应激和神经内分泌系统功能异常，在保证提供安全舒适的麻醉同时，最大限度的纠正患者的病理生理改变，从而达到麻醉治疗的目的。 [align=center][b]理想麻醉状态与麻醉深度监测
于布为
上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科 (200025)[/b][/align]
麻醉深度监测一直是临床麻醉医生关注的问题。然而要理解麻醉深度，必须首先明确麻醉及麻醉状态的含义，这些含义是随着麻醉学的不断发展而变化的。因此，麻醉深度的监测也是随着麻醉学发展而不断丰富和深入的。
1 麻醉及麻醉状态的定义
麻醉的定义是随着麻醉学的发展而不断变化的。1846年OliverWendel Holmes首先创用麻醉一词，并定义为患者对外科手术创伤不能感知的状态。1957年Woo&ridge将麻醉分为四种成分：感觉阻滞，运动阻滞，心血管、呼吸和消化系统的反射阻滞，以及精神阻滞(意识消失)。可用不同药物分别达到不同效应。1986年Pinsker将麻醉分为三种成分：瘫痪、无意识和应激反应降低，凡能可逆地满足三种成分的药物或方法均可用于麻醉。1987年 s—Roberts对麻醉的概念提出了独特的见解，认为麻醉应包含两方面的内容，即对意识和伤害性刺激反应的抑制。对意识的抑制使患者对手术刺激无感知，即1846年Holmes定义麻醉的内容。1990年Stanski认为麻醉是对伤害性刺激的无反应和无回忆，不包括麻痹和意识存在下的无痛。可见麻醉定义的完善是随着所用药物而不断演化的。现代麻醉已不可能有简单一致的麻醉定义，因此，我们引入了麻醉状态的概念，包含两个层面的含义，即哲学意义上的麻醉状态，与实际意义上的麻醉状态。
2 麻醉深度
1847年Plomley首先提出麻醉深度的概念，并将麻醉深度分为三期：陶醉、兴奋(有或无意识)和较深的麻醉。同年Snow将乙醚麻醉分为五级。1954年Artusio将经典乙醚分期的第一期扩展为三级：第一级无记忆缺失和镇痛；第二级完全记忆缺失、部分镇痛；第三级完全无记忆和无痛，但对语言刺激有反应、基本无反射抑制。Prys—Roberts认为麻醉是药物诱导的无意识状态，意识一旦消失，患者对伤害性刺激既不能感知也不能回忆，也就没有疼痛，而意识消失是全或无的现象，故不存在深度。存在的问题是需要一种可靠的指标来判断麻醉是否合适。可逆性意识消失是合适麻醉的基础，在这一基础上，抑制伤害性刺激引起的血压、心率变化、体动反应以及内分泌反应，这就是所谓临床适宜的麻醉。在没有伤害性刺激存在的前提下，绝大多数麻醉状态都是过深的，也即表现为血压下降、心率减慢、呼吸抑制等，这里既有药理性因素，如药物本身对中枢、心血管、呼吸系统的抑制作用；也有生理性因素，即交感抑制后心血管系统整体功能的降低。但一旦有伤害性刺激存在，则大多数麻醉又显太浅。一些学者认为麻醉深度是一临床名词，决定于不同的药物效应和临床需求。
3 麻醉深度监测及临床意义
3．1 麻醉深度的临床判断 尽管近年来麻醉深度监测仪发展迅速，但临床体征的观察仍是判断麻醉深度的基本方法。判断麻醉深度的临床体征是机体对外科手术伤害性刺激的反应和麻醉药物对反应抑制效应的综合结果。临床体征除了血压和心率可准确测量外，其他大多数体征不易定量；手术与麻醉的相互作用使临床体征变得更复杂，从而增加了以此来判断麻醉深度的难度。常用于麻醉深度判断的体征主要包括：① 心血管系统：血压和心率；②眼征：瞳孔对光反应、眼球运动及流泪；③呼吸系统：呼吸量、呼吸形式和节律；④骨骼肌反应：体动反应；⑤皮肤体征：颜色、温度和出汗；⑥ 消化道体征：吞咽运动、唾液分泌、肠鸣音和食道运动；此外，抗胆碱能药、环境温度和湿度等均可影响出汗。
3．2 麻醉深度的仪器监测及临床意义 麻醉深度的仪器监测经历了广泛的研究和尝试，如容积描记图、额肌电、皮肤电阻、食管下段收缩性、心率变异性、原始脑电图和诱发电位等。脑电双频谱指数(bispecn-al index，BIS)及听觉诱发电位指数(auditory evoked potential index，AEPindex)戍为监测麻醉深度的较有希望的应用指标，在临床上逐渐得到广泛应用。BIS主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态，BIS值的大小与镇静、意识、记忆有高度相关，不仅与正常生理睡眠密切相关，还能很好地监测麻醉深度中的镇静成分，同时减少麻醉药的用量，确保患者术中无知晓、术后无记忆；提供快速清醒和拔管的指征，提高术后苏醒质量，缩短复苏室停留时间；使术后意识恢复更完全；使术后恶心、呕吐发生率更低；用于指导ICU患者镇静药用量，使患者维持于更加平稳的镇静水平；可使麻醉维持更为平稳，但对镇痛成分监测不敏感。很多研究表明BIS与主要抑制大脑皮质的麻醉药如硫喷妥钠、丙泊酚、依托咪酯、咪唑安定和挥发性吸入麻醉药等的镇静或麻醉深度有非常好的相关性，而与氯胺酮、吗啡类镇痛药及N2O无相关性。为确保术中无知晓，术后无记忆，麻醉深度宜维持于BIS<50。AEPindex不仅可反映皮层兴奋或抑制状态用于监测麻醉的镇静成分，而且反映皮层下脑电活动，可监测手术伤害性刺激、镇痛和体动等成分。在七氟醚麻醉的患者，50％ 患者发生体动的 值为45.5，当低于33时，发生体动的可能性小于5％。BIS反映的是皮层电活动，是自发脑电位，而AEPindex监测的是诱发脑电位。麻醉熵(entropy)有2个参数—快反应熵(fast—reacting entropy，RE)和状态熵(state entropy，SE)。反应熵(RE)测定频率0<f<47 Hz，熵范围0～100；状态熵(SE)测定频率0<f<32 Hz，熵范围0～91，但熵的临床价值仍需进一步观察。
4 理想麻醉状态的概念
麻醉深度的监测问题，还可以从另一个角度来讨论，那就是到目前为止，麻醉学家和麻醉医生并没有一个定义严格的、麻醉应该达到的标准。所谓“无意识”、“无痛”有赖于患者苏醒后的回忆。而“生命体征平稳”究竟是一个什么概念，恐怕也很难界定。当麻醉医生自己都不知道要监测什么的时候，自然也就不能出现符合要求的麻醉深度监测指标和设备了。因此，首先建立麻醉的内在标准，可能会对麻醉深度的监测研究有所帮助。根据这一思路，笔者在1999年提出了“理想麻醉状态”的概念，以及与之相关的“麻醉诱导期急性液体填充”(当时称“急性超容量血液稀释”)的概念。通过近几年的临床实践和基础研究，证明这一思路具有其一定的合理性，已在一定范围内被临床麻醉医生所接受。
4.1 麻醉状态的内涵 所谓理想麻醉状态是指满足以下条件的全身麻醉状态：① 无意识、无知晓、无术后回忆：如BIS<50，或AEP<30；② 抗伤害反应抑制适度：包括血压、心率的标准：BP 90～110／50～80 mmHg、HR 55～80 bpm、心脏应激反应的标准：s—T<0．2 Mv、组织灌注的标准：Pleth(灌注指数)，目前还未确定具体的数值标准，只能定性描述为指脉波波幅宽大、波幅高、尿量>2 ml/(kg•h)或>100 ml／h，血气，无酸中毒；应激激素水平?抗逃避反射抑制适度，即肌肉松弛良好。
4.2 理想麻醉状态的外延 所谓理想麻醉状态的外延即理想的麻醉全过程，包括四个构成要素：① 患者是否满意：是否全程无痛(包括术后恢复阶段)?是否全程舒适(包括精神心理方面是否消除了恐惧感和紧张、焦虑?生理方面是否无酸中毒、浑身酸痛、恶心呕吐、瘙痒、便秘、尿潴留等)等；② 手术医生是否满意：麻醉是否平稳?肌肉松弛是否满意?是否及时补充失血?是否能依据手术进程及时调整体位、灯光、麻醉深度和肌肉松弛程度?手术后能否及时苏醒等；③麻醉医生自己是否满意：通过麻醉前访视，是否已消除了患者的焦虑?对患者的病情、手术方式、对麻醉的特殊要求是否已了解清楚?麻醉计划是否完善?准备工作是否充分?麻醉诱导是否平稳?麻醉过程中是否达到理想麻醉状态?苏醒是否平稳?拔除气管导管是否顺利?有无麻醉并发症等；④社会方面是否满意：是否是以最小的代价，取得最佳的麻醉效果等。
4．3 实现理想麻醉的途径 ① 完善麻醉方法：如采用复合麻醉；将心血管活性药作为麻醉药物的组成成分；② 制订麻醉指标的控制标准：即理想麻醉状态之各项；③发展麻醉深度监测指标和设备；④ 通过质量控制的方法，对麻醉过程进行不断的完善和改进。
5 麻醉深度监测的前景
麻醉深度是对镇静水平、镇痛水平、刺激反应程度等指标的综合反映，而这些指标反映的中枢部位不尽相同，所以麻醉深度监测应该是多指标、多方法综合监测的结果。或许可以将目前已有的监测指标进行加权平均，得出一个能真正反映临床麻醉深度的麻醉深度指数。深度监测的标准应满足如下条件：能显示知晓前的浅麻醉阶段；能准确反映麻醉药在体内的浓度；对不同刺激模式，尤其是外科手术刺激敏感；能即时显示结果；能在统一标准下反映所有麻醉药的麻醉深度；且经济、使用方便。BIS、AEPindex和熵越来越受到关注，是临床麻醉深度监测较理想的新指标，但目前理想的麻醉深度监测仪显然均没有达到理想标准，但上述这些标准可作为麻醉深度监测今后发展的目标。 谢谢分享
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