血尿的诊断(2)
2. 肾小球性或非肾小球性血尿的鉴别<br>血尿分为肾小球性和非肾小球性血尿，区分二者是病因诊断的关键，临床可以选择下述方法来区分肾小球性和非肾小球性血尿。<br>(1) 尿红细胞形态检查的方法及其在血尿定位诊断上的意义<br>(1．1 ) 尿红细胞形态学 正常形态的尿红细胞具有未梢血涂片所见的红细胞同样的形态，双面中央凹陷、圆盘状，呈淡黄色。尿红细胞呈现环形(炸面包圈样)、棘形、锯齿(皱缩)形、靶形、影形、口形、裂形、小型、球状等异常形态称为尿畸形红细胞。<br>(1．2) 尿畸形红细胞产生的机制 目前认为尿畸形红细胞的产生主要是由于：①尿红细胞通过病变的肾小球滤过膜时受到物理性损伤．②尿红细胞在流经肾小管时受到尿pH、渗透压及尿酶、尿素等化学因素的影响。-<br>(1．3) 肾小球性血尿和非肾小球性血尿的诊断标准 尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的80％以上、可诊断为肾小球性血尿；尿红细胞表面光滑、大小和形态均一，且畸形红细胞20％以下提示非肾小球性血尿；若尿中畸形红细胞占红细胞总数20％以上，但小于80%则为混合性血尿。<br>(1．4 ) 尿红细胞形态检查的方法<br>（1．4．1） 相差显微镜 是尿红细胞检查的经典方法。取清洁晨尿10mL，1500r/min离心5分钟、弃上清混匀后取沉渣1滴置于载玻片上，加盖玻片后相差显微镜观察100个红细胞形态，研究结果表明：肾小球性血尿时尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的80％以上，且畸形红细胞数大于8xl06/L；非肾小球性血尿时尿红细胞绝大多数形态、大小正常；正常人尿中虽有畸形红细胞，但其数目不超过5x106/L。为进一步提高相差显微镜检查对肾小球性血尿诊断的准确性，减少检测者主观性所造成的误差，Tomita等将尿红细胞分为5种肾小球性红细胞(G1-G5)、5种非肾小球性红细胞(N1-N5)和未能分类的红细胞。G类细胞的共同特点是红细胞内血红蛋白逸出、形成芽胞或细胞膜皱缩、细胞变小。Gl细胞为带一个以上芽胞的炸面包圈样红细胞，G2细胞为带一个以上芽胞的球形红细胞，G3细胞为表面凸凹不平的炸面包圈样红细胞，G4细胞为酵母样红细胞、G5细胞为明显缩小的红细胞。N类细胞的共同特点是细胞正常或偏大、血红蛋白丰富，无芽胞形成。N1细胞为正常大小的双凹圆盘状红细胞，N2细胞为正常大小的球形红细胞，N3细胞为扁平肿胀的红细胞，N4细胞为深凹陷的双凹圆盘状红细胞．N5细胞为多棘突的扁平或球形红细胞。不能归入上述10类细胞的红细胞为未能分类的红细胞。肾小球性血尿G类细胞出现率明显高于非肾小球性血尿，尤其是G1细胞；而非肾小球性血尿以N1细胞最多见。以总的G类细胞大于15％为标准，对肾小球性血尿诊断的敏感性为90．4％、特异性为97．5％；以G1类细胞大于1%为标准，对肾小球性血尿诊断的敏感性为89．0％、特异性为95．0％。我们用同样的研究方法结果是：以总的G类细胞大于20％为标准，对肾小球性血尿的诊断敏感性和特异性均可达95.9％；以G1类细胞大于1％为标准．对肾小球性血尿的诊断敏感性为75．7％、待异性为96.5％;如G1类细胞大于5％，特异性可达100%；以总的N类细胞大于60％为标推、对非肾小球性血尿诊断的敏感性为98．3%、特异性为90．6％.并且，G1细胞和总的G类细胞不受膀胱尿渗透压的影响，G1细胞形态相对固定、便于检查者识别和掌握，是诊断肾小球性血尿的良好指标.作为类似的研究,Kohler等认为尿中棘形红细胞具有特殊意义，在肾单位环境中，尿中棘形红细胞仅于发生溶血时才出现。而健康人或非肾小球性疾病中几乎不出现。并且棘形红细胞形态特殊、易于观测。以棘形红细胞大于5％作为标准。肾小球肾炎诊断的特异性可达98％、但敏感性仅为52％， 因此尿中无棘形红细胞并不能排除肾小球疾病。<br>（1．4．2 ） 普通光镜 由于基层医院常常不具备相差显微镜。并且使用相差显微镜需要一定的技术，为了普及应用，我们曾应用普通光镜、将尿红绷胞活体染色后，分辨尿畸形红细胞。但由于尿红细胞染液配制复杂，我们近来又对该法实施了改良：取清洁晨尿10ml,充分搅匀后1500r／min离心5min，弃去上清液9．5mL。取沉渣o．5mL，直接滴人血球计数池中，静置1min，调节光学显微镜聚光镜强度，在暗视野中观察尿畸形红细胞形态。可获得与相差显微镜相似的清晰效果。该法对肾小球性血尿的诊断率．以尿畸形红细胞大于80％为标准，敏感性为69％．特异性为100％；而以尿畸形红细胞大于70％为标准，敏感性为92％、特异性为100％。该方法所需设备简单。操作方便．易于基层医院推广、但需要检测者有较为丰富的尿形态学知识，并受检测者主观性的影响。观察过程中要注意与尿脂肪球。酵母样真菌及草酸盐结晶相鉴别。<br>（1．5） 尿红细胞形态检查时应注意的问题<br>（1．5.1 ） 尿中畸形红细胞增多、但形态单一不能诊断肾小球性血尿 单纯尿PH、渗透压的变化也可引起尿红细胞畸形。但此时尿畸形红细胞为单一形态。尿红细胞在酸性尿液中肿胀呈现球状、口形；在碱性尿液中血红蛋白溶解丢失呈现锯齿性、影形；尿红细胞在高渗环境下细胞浆粘滞性增加、顺应性下降、呈皱缩形；在低渗环境中细胞表面积与体积比上升，滤过阻力下降。稀释的血红蛋白漏出细胞外而呈现环形、戒形。 因此，尿中畸形红细胞增多、但形态单一不能诊断肾小球性血尿；肾小球性血尿的特征是尿中出现多种形态的畸形红细胞，且畸形红细胞数目明显增多。<br>（1．5．2 ） 尿畸形红细胞并非肾小球性疾病所特有 尿畸形红细胞不只出现于肾小球性疾病，健康人尿中的红细胞均为畸形红细胞，但其数量小于5xl06/L。因此．肾小球性血尿诊断的前提条件是尿红细胞数量大于8x106/L。此外，尿路感染患者尿红细胞体积分布曲线也可呈现肾小球性分布。<br>（1．5．3） 肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿 在严重的肾功能衰竭患者，由于肾小管内渗透压梯度的丧失和肾小球基底膜的严重破坏，尿红细胞可为正常形态。<br>（1．5．4） 尿中红细胞数量要充足 尿中红细胞每高倍(400倍)视野少于30—40个，将影响尿红细胞形态检测对血尿定位诊断的可靠性。 <br>综上所述，尿红细胞形态检测在血尿的定位诊断上具有重要临床意义。但任何一种捡测方法的敏感性和特异性均非100％。在我们的资料中，如为畸形红细胞尿、且G 1细胞大于5％，即使在多次尿检中有一次如此，则其肾活检绝大多数为肾小球肾炎；但非畸形红细胞血尿并不能排除肾小球肾炎，需做多次检查。畸形红细胞尿对诊断肾小球性血尿虽有重要意义，然而，血尿的定位诊断不能完全依赖尿红细胞形态检测，应结合患者临床表现、尿蛋白情况和影像学检查结果进行综合分折、判断。页:
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