椎—基底动脉系统TIA致昏迷、呼吸暂停反复发作1例
患者，女，70岁，因突然昏迷伴小便失禁2h入院。患者于2005年2月3日10时许在家中与他人聊天时突然出现昏迷，伴有小便失禁，不伴恶心及呕吐，无抽搐。发病前无任何先兆，无情绪激动及劳累、服药等诱因。当时屋中生有煤火，但与之共处一室的其他三人无任何不适感。既往慢性支气管炎病史30年，否认高血压、糖尿病史，无癫痫史及家族史。查体：体温不升，心率112次/min，呼吸18次/min，血压80/40mmHg，昏迷状，压眶无反应。双瞳孔直径约1.5～2.0mm，对光反射消失。鼾式呼吸，口唇及四肢末端发绀。颈软。双肺散在干啰音。心率112次/min，音纯，律齐，无杂音。腹部未见阳性体征。四肢软瘫，腱反射消失，腹壁反射消失，双侧巴氏征（+）。辅助检查：血白细胞12.2×109/L,中性粒细胞72%,Hb 135g/L，血小板330×109/L；心电图示窦性心动过速（112次/min），ST—T改变。头部CT未见明显异常，血糖（急查）13.2mmol/L，COHb阴性。入院诊断：昏迷原因待查。立即吸氧，予以甘露醇静点，另建一液路静滴多巴胺（根据血压调速）。患者于12:40出现呼吸暂停，测血压80/60mmHg，给予呼吸兴奋药及肾上腺素静推。同时按压胸廓辅助呼吸，3min后出现自主呼吸，血压逐渐上升，意识逐渐清醒，至14时患者完全清醒且生命体征平稳，仅诉颈枕区疼痛。查脑电图基本正常。停用多巴胺，继续静点抗生素、七叶皂苷钠等处理。第2日晨患者无不适主诉自动出院。患者于回家第3日再次出现昏迷伴小便失禁，此次发作前无接触煤气史。社区诊所予以甘露醇静滴并速来我院，于途中出现呼吸暂停、血压下降。给予人工辅助呼吸约2min后恢复自主呼吸且昏迷逐渐好转。约发病后2h住入我院，入院时神志已清楚。入院后诊断为椎—基底动脉系统TIA，给予抗凝、抗血小板聚集剂、活血化淤、保护脑细胞及对症治疗。患者住院6天无再次发作。出院后口服抗血小板聚集剂，随访半年余无发作。
讨论
患者为老年女性，二次发作前无服药史，可排除药物中毒。虽第一次屋中生有煤火，但查COHb（-），且第二次发作前未接触煤气，故可排除CO中毒。发病时血糖不低，可排除低血糖性昏迷。入院后多次复查心电图正常排除阿-斯综合征。既往无癫痫史及家族史，结合脑电图可排除癫痫。患者有慢支史，但发病及缓解经过均不支持肺性脑病的诊断。发病时表现为突然昏迷伴小便失禁，且出现呼吸暂停、血压下降，查体可见瞳孔缩小，光反射消失，四肢软瘫，腱反射消失，双侧巴氏征（+）。病变部位定位于脑干网状激活系统且累及交感神经下行纤维（由下丘脑交感神经区下行到脊髓睫状中枢的联系纤维）。二次发病持续时间2～4h，发病后24h内完全恢复，无后遗症，且经过抗凝、抗血小板聚集剂、活血化瘀等治疗后随访半年无再次发作。故诊断椎—基底动脉系统TIA。TIA的病因尚不完全清楚，其发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变及血流动力学变化等多种病因及多种途径有关。椎—基底动脉系统TIA常见的临床症状为头晕，大多数不伴耳鸣，为脑干前庭系缺血所致，少数可伴耳鸣系内听动脉缺血致内耳受累，但引起意识障碍者少见。本例患者二次发作均出现昏迷伴血压下降、呼吸暂停，病情较凶险，临床罕见。建议对突然发生意识障碍又恢复较快，伴有后循环（椎—基底动脉系）体征如瞳孔缩小、交叉瘫等，应考虑椎—基底动脉系统TIA所致
（转自——中国神经内科网）
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