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From DXY---------------------------污染导致的可见异物不合格!
也许这是一个不经意的差错!也许这不算是一个经典的案例,也许任人都可以杜绝这种行为的产生,可是这是涉及450万元质量事故!不容小觑!!
检验冻干品种的可见异物,通常行为:用注射器吸取当天新制备的注射用水溶解药品,灯检箱检视,判断结果.
事故现象:连续三批冻干品种出现不同程度严重的毛、点、块且大于8个,同时多见大于2mm长毛。判为不合格。
事故调查:首先怀疑化验不准,安排化验员复检,现象同上。然后车间晚上加班捡漏、设备验证,第二天检验无异常。
最终突破口:
A 发现事故当天取用的注射用水中满视野长毛,怀疑手套掉毛导致水污染,进而错检。紧急取用10只样品,在注射器针头针管间加装0.22um,用纯化水溶解测试,现象有明显缓解。但是仍旧不合格。判断:主要原因不在化验室。
B 将样品溶液用0.22um滤膜,反洗滤膜将样品滤液滴于载玻片,自然凉干,于400倍显微镜下观察,发现纤维毛呈淡粉色,怀疑无菌服掉毛污染,剥离无菌服纤维毛,与400倍显微镜下观察,形状、色泽与前者极相似。经验证,无菌服是元凶!
事故结论及处理:无菌服超长服役,新的无菌服尚未买到,导致污染药液,致使最终成品检验不合格。
教训:有的时候,该省的省,不该省的千万别省!!!! 我们公司粉针车间穿2套无菌服,带2个口罩,戴3顶帽子。外面一件无菌服不会掉纤维的。 不要太自信,无菌服不会掉纤维是不可能的!!!! 真的?
幸好我们有自己研发人员专用服,崭新的。
哈哈! 楼主说:[冻干粉针、检验的看]污染导致的可见异物不合格!
“检验的看”已经不合格,迟了。“生产的看”才能解决问题。
结论是无菌服掉毛污染药液,除更换无菌服外,尚应考虑:
无菌服所掉纤维是在哪一工序(岗位)污染药液的?
生产过程中应采取何措施,防止无菌服偶然掉纤维污染药液?
分析:
1、精滤前
配制过程中,可能发生,但经过0.22um滤膜精滤,所掉纤维是可以除去的,冻干粉针剂精滤后的药液灯检澄明,方可灌装,可排除精滤前过程。
2、精滤后
包括灌装、半加塞、入柜,此过程中,环境是局部百级,药液几乎处于密闭状态,操作过程主要由设备自动化完成,因此即使无菌服掉纤维,很难进入成品中。
请楼主做更详细的介绍。 genggenghon wrote:
楼主说:[冻干粉针、检验的看]污染导致的可见异物不合格!
“检验的看”已经不合格,迟了。“生产的看”才能解决问题。
结论是无菌服掉毛污染药液,除更换无菌服外,尚应考虑:
无菌服所掉纤维是在哪一工序(岗位)污染药液的?
生产过程中应采取何措施,防止无菌服偶然掉纤维污染药液?
分析:
1、精滤前
配制过程中,可能发生,但经过0.22um滤膜精滤,所掉纤维是可以除去的,冻干粉针剂精滤后的药液灯检澄明,方可灌装,可排除精滤前过程。
2、精滤后
包括灌装、半加塞、入柜,此过程中,环境是局部百级,药液几乎处于密闭状态,操作过程主要由设备自动化完成,因此即使无菌服掉纤维,很难进入成品中。
请楼主做更详细的介绍。
首先声明:我是搞检验的。
成品确实检出纤维毛!
工艺验证又作了一次,用水冻出来的就没毛,没有结论。1、精滤前
配制过程中,可能发生,但经过0.22um滤膜精滤,所掉纤维是可以除去的,冻干粉针剂精滤后的药液灯检澄明,方可灌装,可排除精滤前过程。这个过程我可以想见,应该排除。
2、精滤后
包括灌装、半加塞、入柜,此过程中,环境是局部百级,药液几乎处于密闭状态,操作过程主要由设备自动化完成,因此即使无菌服掉纤维,很难进入成品中。这个反复冻溶的过程值得怀疑!是不是高效空气过滤器出问题了——我的猜想。
还有最近又冻了一次骨肽,这个品种以前很好的,这次也出现这个问题!
目前总工也没有给出具体方案,研究中…… 第一次听说无菌服掉毛如此厉害,我公司的无菌长期使用,没有发生过这样的事情,表示质疑,我还听说过用这种材质的布做抹布呢 我以前无菌服也长期使用,未发现此类情况。同意genggenghon 在四楼发表的意见。我个人也认为无菌服即使破了也不会掉毛如此严重
另外请楼主注意是否有以下问题:
1、过滤器的泡点和安装是否有问题?
2、空气过滤系统是否正常?
3、药液输送管道长而且长时间没有拆下清洗
4、胶塞的质量是否符合要求 我的观点:洗瓶工序污染或者空气过滤系统异常引起。
可惜我管化验室,我倒是想找根源,不能让我去找到!
还有,牢骚了,为什么车间出了这么大的质量事故没人被处罚,而化验员出点小错就被罚!
我们这里化验员的地位仅比进城务工农民略高!! 翻起来一个久违了的帖子,事件过去了近一年了,问题应该已经有了明确的结论了。不知道楼主问题最终结论是什么呢?可否让大家开开眼界?
正如楼上战友所言,楼主这里的厂房验证、设备验证、工艺验证,最近的一次当时是什么时候的了?
把回顾性验证的数据拿来好好分析,一切异常的数据,偏离前期值的数据都不要放过,我们总是能够从生产人员的、设备参数的、原辅料的、空调系统的、水系统的、、、各个方面找到蛛丝马迹的。
我国的GMP已经搞了这么些年了,从一开始就提出:药品的质量是生产出来的,不是检验出来的。但是, 我们的确对这个的理解还远远不够的,尤其是对他的贯彻。
同时,我们的质量部门也是需要增强自身的理论水平和实践能力的。如果质量部门的人员仅仅是了解检验过程,不知道检验的样品是怎么制造而来的,都经过了哪些处理过程,这些处理过程都用到了哪些设备,都在哪些环境下生产的,相关的原料、辅料都有哪些性质,不同的制剂因素都会产生什么影响,那么,这样的质量人员其实也是不合格的。
质量人员也要深入到生产过程,了解容易出现参数控制不严的关键步骤,了解哪些缓解会因为操作者的差异带来不同。产品真的出现质量问题的时候,能够从生产的、检验的多方面来进行分析,找到造成这些质量问题的生产方面的原因,这才是质量人员应该作的 。
且,经过了去年的行业的风雨,各个地方对药品质量的控制应该更加的严格了,大家也珍惜这个机会吧,其实,我们也期待生产出优良的产品的!
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