[转贴]上消化道内镜检查的并发症
American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Complications of upper GI endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy, 2002;55(7):784-793).上消化道内镜检查是常用于评估具有多种问题和主诉的患者的诊断工具。与这一诊断性评估有关的并发症罕见。1974年美国胃肠道内镜协会(ASGE)根据200000例以上食管胃十二指肠镜检查(EGD)的调查,总并发症率为0.13%/,死亡率为0.004%。近来对于内镜检查的并发症率(尤其是诊断性内镜检查)数据未得到充分研究,亦未进行系统的前瞻性多中心分析。随着大的多中心数据库如CORI (Clinical Outcome Research Initiative)规划的实施,将来应能得到较佳的并发症数据。然而,虽然可以得到检查后即期并发症的较准确数据,但晚期并发症由于报道不足,仍可能被低估。并发症率取决于数据收集的方法(前瞻性或回顾性)、并发症的定义、以及随访持续时间。
心肺并发症/镇静相关并发症
与镇静和镇痛相关的心肺并发症是诊断性内镜检查的最常见并发症,占ASGE调查报道的并发症的46%,接近于1991年ASGE和食品药物管理局(FDA)联合报道的40%。这些并发症的范围为从生命体征的微小改变到心机梗死、呼吸抑制和休克/低血压。氧去饱和可发生于70%进行各种内镜检查的患者,较严重的氧去饱和则较少发生。导致氧去饱和的因素包括可能与内镜尺寸有关的插管困难。患者因素有年龄、心血管/肺病史。并发症的发生可能与操作本身有关,如继发于插管过程和/或过度充气的血管-迷走反射。
合理使用清醒镇静和适当的监测设备有助于控制并发症的发生率和严重程度。镇静相关并发症一般是在操作过程中发现。若需要,适当的处理包括"基本的生命支持"。适当处理需要有复苏药物,包括在所有内镜操作场所准备复苏剂和设备。
感染性并发症
与诊断性内镜检查相关的感染性并发症是由操作本身或使用污染的设备所致。诊断性内镜检查中可能发生一过性菌血症,较多见于治疗性操作。并发症的发生率相对低。在非心内膜炎高危患者(如心瓣膜正常)中,细菌性心内膜炎或其他并发症的发生率十分低,估计为1/5~10百万。少见的并发症包括有插管困难史患者发生咽后脓肿和食管后脓肿,这可能与咽后创伤和/或临床不显著的穿孔有关。
关于设备污染的问题在ASGE "胃肠道内镜检查中的感染控制" 一文件中有论述。
穿孔
与诊断性内镜检查相关的上消化道穿孔率相当低。在1974年ASGE的调查中,穿孔率为0.03%,死亡率为0.001%。穿孔的易患因素包括颈前骨赘、Zenker憩室、食管狭窄和恶性疾病。食管穿孔虽然少见,但伴有相对高的病死率(约25%)。
疼痛是与穿孔有关的最常见和可重现的症状。也可出现发热、捻发音、胸痛、胸膜炎性胸痛、白细胞增多和胸腔积液。伴有气体剖离的穿孔可经颈部和/或胸部放射线平片得到诊断。若疑有穿孔,可使用造影剂予以定位,常首选水溶性造影剂。若穿孔部位不能确定,可用钡剂或CT扫描进行复查。然而,阴性检查结果不能排除穿孔。
穿孔患者的处理取决于患者的健康状况、穿孔部位和总的预后。在经过选择的患者,穿孔的早期检出可以允许进行鼻胃抽吸、静脉内使用抗生素和肠外高营养的内科处理。最好与外科医师协同处理。累及胸腔的较大穿孔和内科处理无效应的穿孔需外科处理。
出血
显著出血是诊断性内镜检查的罕见并发症。出血较多可能发生于有血小板减少和/或凝血障碍的个体。然而,血小板计数为20,000的患者作诊断性上消化道内镜检查仍是安全的。低于这一水平时活检应小心,并应考虑输注血小板。Mallory-Weiss撕裂伤发生于<0.1%的诊断性内镜检查,常不伴有显著出血。
上消化道扩张的并发症
由于其发生率低和缺少比较各种扩张方法的大规模研究,难以确定这一并发症的确切发生率。狭窄扩张的最常见并发症是穿孔、疼痛、出血和菌血症/脓毒血症。
良性消化性食管狭窄
在1974年ASGE调查中,充汞扩张器扩张食管的并发症率为0.4%,这组患者最常见的并发症为出血。目前,大多数医学中心使用导线导引的聚乙烯扩张器(如Savary-Gilliard)或气囊扩张器。在比较研究中,无证据显示在良性食管狭窄的扩张中应用推进性扩张器会导致较高的穿孔率。晚近,比较各种扩张系统的一篇文章显示,所有穿孔均发生在用Maloney扩张器盲目通过复杂的狭窄。使用气囊或导线导引的Savary型扩张器未发生穿孔并发症。充汞Maloney扩张器的盲目通过或使用金属橄榄可能伴有较高的穿孔率。严重疼痛、出血和菌血症(包括心内膜炎或中枢神经系统感染)是食管扩张伴有的其他并发症。腐蚀性狭窄由于其长度较长和食管腔变损较大,有较高的穿孔危险性。穿孔率可达17%。
贲门失弛缓症
当使用逐级扩张和低顺应性的气囊时,贲门失弛缓症的气体扩张伴有较低的并发症危险性。建议起始使用30mm的气囊作扩张。无效应者用35mm的气囊,若需要可继以40mm气囊。避免充气压力>11psi伴有较低的并发症率。限制扩张于直径<15mm可防止扩张相关穿孔的发生。二项研究报道>15mm的扩张伴有4%和6.7%的穿孔率。
恶性食管狭窄
恶性食管狭窄扩张的穿孔率高于良性狭窄。几项研究报道的穿孔率接近10%。二项评估食管癌放疗后所发生食管狭窄的治疗研究显示穿孔率为2%-6.5%/人。与非放疗所致的恶性狭窄相比,放疗所致狭窄的扩张不伴有较高的穿孔率。
胃出口梗阻
研究报道了气囊扩张的成功,并发症的发生率低。穿孔率为0%-6.7%。穿孔似乎发生于试图扩张胃出口至直径>15mm时。目前无证据显示与导线引导的推进式扩张器相比,使用扩张性气囊伴有的并发症发生率较低。
经皮内镜胃造口术(PEG)并发症
PEG放置伴有的次要并发症发生率为13%-43%,包括管腔闭塞、管周胃内容物漏出引起的浸渍和造口周围疼痛。主要并发症的发生率为0.4%-8.4%,包括感染、出血、穿孔、肠梗阻、内脏损伤、肿瘤散播和死亡。操作相关的死亡率为0%-2%,30天死亡率为6.7%-26%,常与患者的伴发病有关。
PEG的感染并发症包括伤口感染、脓肿、腹膜炎、坏死性筋膜炎和吸入性肺炎。造口周围伤口感染见于PEG通过腹壁插入的部位,发生率为41%。已证实预防性使用抗生素能显著降低造口周围感染的危险性,具有成本-效益。几位作者报道有坏死性筋膜炎的发生,认为是由于腹部切口不够大以容许有适当的引流。坏死性筋膜炎的危险因素包括糖尿病、动脉粥样硬化、酗酒、营养不良、免疫抑制和老龄。坏死性筋膜炎的体征有高烧、蜂窝织炎、皮肤水肿、皮下气肿,虽然常需高可疑指数以作出诊断,。治疗包括手术扩创和使用抗生素。尽管使用这些措施,死亡率仍达30%-70%。因为中风的神经系统后遗症和吞咽困难是PEG的常见指证,患者在PEG放置时可发生吸入性肺炎。难以确定这些患者是在检查过程中吸入或吸入自己的分泌物或食物。腹腔积气是典型的良性表现,见于38%的无并发症的PEG患者。
出血可由于胃或腹壁血管损伤引起。胃撕裂伤可发生于PEG放置过程中。因为PEG放置必盲目地通过腹壁将针放入胃内,可发生内脏如肝脏和结肠损伤。许多研究者报道有结肠胃皮肤瘘发生。这些瘘可保持静态,直到用另一管替换初始的PEG管。在慢性状态下,建议立即移除插管,因为瘘可在数小时内愈合。急性状态下结肠穿孔的最佳处理未得到很好研究,虽然有穿孔临床证据或有严重营养不良而有伤口愈合不良危险的患者应进行手术。
喂饲管可移位,嵌顿于腹壁。据信这一"埋藏挡板综合征"是由于PEG内垫枕的过度牵拉所致。胃上皮出现缺血性坏死,可导致内垫枕腐蚀穿透胃壁。征象包括管流通受阻和喂饲管不能移动。内镜下可能不能见到PEG。治疗包括移除喂饲管和另置一新喂饲管。一些研究者建议避免内垫枕和胃黏膜的直接接触。虽然维持胃壁和腹壁的对置直至瘘管成熟很是重要,随后可以松动外挡板以试图避免这一并发症。
许多PEG的放置是为了头颈部癌继发吞咽困难。几个报道提出促进转移的潜在可能性,因为一些患者在PEG插入部位发生肿瘤转移。这是因为血源性传播还是脱落的肿瘤细胞经喂饲管播散所致仍不清楚。最后值得注意的一个并发症是喂饲管的意外脱落。放置后使用腹带可防止PEG的意外脱落。早期脱落可引起腹膜炎,因为成熟的瘘管尚未形成。若已有成熟的瘘管(>1个月),应尽可能快插入合适的替换管。Foley导管易于获得,且有效。然而,必须小心以防止发生气囊导致十二指肠梗阻。所以,应放置临时外挡板。对于不清楚瘘管是否成熟的患者,应通过注射造影剂和X线荧光检查以证实替换管的准确定位。
PEG/经皮内镜空肠造口术(JET)有与PEG一样的并发症,这些插管可能较易发生阻塞(4%-18%)、意外脱落(11%-18%)和移位(6%)。Wolfson等报道75例患者在随访275天中53%发生喂饲管功能障碍。尽管如此,吸入性肺炎危险性的降低(一项观察性研究中估计相对危险性降低91%)提示其在仔细选择患者中的使用是合理的。
内镜移除异物的并发症
内镜移除异物所直接导致的并发症罕见；当有并发症出现时难以确定其原因是为内镜检查抑或异物本身所致。内镜下移除异物和去除肉食嵌顿所伴有的并发症率为8%。辅助操作可降低异物移除所伴有的危险性。使用食管套管可降低吸入或黏膜损伤的危险性。食管套管可伴有出血和穿孔的发生,在每例患者应权衡使用套管的危险性与益处。使需移除尖端异物的尖端在尾部和使用套管可限制移除锐利物质所致的黏膜损伤。内镜末端安置乳胶帽在保护黏膜发生撕裂伤方面是有益的。应避免盲目探条通过或使用木瓜蛋白酶(肉类软化剂)使嵌顿肉类脱落,因为这有显著的穿孔危险性。在内镜下,可轻柔推动食管食团至胃内,特别是如果内镜能在直视下在食团周围操作。
为评估黏膜撕裂伤、出血和基础病理改变(存在于大多数食管食团嵌顿),在异物清除后应再次插入内镜。大多数黏膜损伤可经保守治疗处理,非自限性出血可经标准内镜技术处理。内镜移除异物的失败率<5%,此时应考虑进行手术。
治疗食管恶性疾病的并发症
直接将硬化剂如乙醇注入肿瘤使肿瘤坏死,可损伤正常组织,因为硬化剂可沿着组织平面扩散而导致穿孔和瘘的发生。直接将热能用于肿瘤的热疗法包括双极烧灼、激光和氩等离子凝固。主要并发症包括穿孔和漏形成(10%)。次要并发症有疼痛、水肿和治疗导致的狭窄。光动力治疗(PDT)的并发症与其他切除技术相似(出血、穿孔、瘘形成和狭窄),但也包括光致敏。吞咽困难在PDT后的起始可能恶化,需要住院进行静脉输液。PDT可伴有心房颤动和发生胸腔积液。
塑料或自膨式金属材料制成的食管内假体被用于食管腔的重建。由于自膨式金属支架的并发症率显著较低,取代了塑料支架。放置后的并发症率为20%-40%,包括支架移位、出血、食物嵌顿、肿瘤向内生长和过度生长。死亡率为3%,是因为出血、吸入和穿孔所致。插管后的胸痛发生率约为20%。一些作者报道化疗-放疗预处理可增加并发症的发生率,但另一些研究者未得出此结论。目前有抗反流支架,可减少反流症状,但这是否将降低吸入的危险性仍不清楚。
内镜技术和患者的教育在并发症的避免或处理中是有益的。应避免对恶性狭窄作盲目探条扩张。可扩张支架优于不可扩张塑料支架。使用覆盖支架可避免肿瘤向内生长引起支架阻塞,肿瘤过度生长可以热摘除术处理和插入另一支架。激光、APC或PDT导致的狭窄可用扩张或放置支架予以治疗。支架越过胃食管连接处的患者应将床头抬高30○,在睡前数小时内避免进食。接受PDT的患者具有光毒性的危险,需要使用遮光剂和避免直接阳光暴露6周。
内镜止血的并发症：内镜下曲张静脉的硬化治疗
食管曲张静脉的硬化治疗(EVS)可发生几种并发症。这些并发症可能是局灶性(食管)和/或全身性的。并发症的总发生率难以确定,因为内镜技术、使用的硬化剂和随访不同。总并发症率为35%-78%,死亡率为1%-5%。
据估计继发于EVS的溃疡形成率为50%-78%。这些患者中的6% 见有显著出血。多数溃疡是无症状的,但可在EVS后4-7天经内镜检查确诊。溃疡形成与选择的硬化剂或注射技术无关,常发生于短的间隔内使用硬化剂(<1周)。所以根除曲张静脉的择期性EVS治疗应间隔≥1周进行。不幸的是,抗分泌治疗(H2RA 或PPI)或硫糖铝治疗不能预防溃疡形成。奥美拉唑对治愈这些溃疡可能有效。
EVS后短期内2%-5%可发生急性食管穿孔。可出现延迟穿孔,但发生率不清楚。因为进行EVS的患者25%-50%有胸痛,所以难以进行早期诊断。然而,胸痛症状常在24-48小时内减轻。
食管狭窄可发生于EVS后数周至数月,发生率为2%-20%。这可由上消化道造影和/或内镜检查确诊。于曲张静脉周围注射乙氧硬化醇(polidocanol)时,狭窄形成与EVS的次数和使用硬化剂的剂量有关。没有关于其他硬化剂和技术影响狭窄形成的数据。治疗与良性消化性狭窄者相似,使用内镜扩张。
EVS后5%患者可有吸入性肺炎。这一并发症常发生于曲张静脉的急诊硬化治疗过程中。对有精神状态改变和/或有显著呕血的患者,内镜医师应意识到需要气道保护(气管内插管)。其他常报道的EVS相关并发症有胸腔积液和细菌性腹膜炎。
内镜下条带结扎
内镜下条带结扎(EBL)是内镜下食管静脉曲张的优选疗法。部分原因是与EVS相比,其副作用较少。食管溃疡的形成率为5%-15%,溃疡相关出血的倾向小于EVS。5项随机研究报道284例患者中的穿孔率为0.7%。这些穿孔与使用便于多次内镜通过的套管有关。目前不鼓励为这一目的使用套管。一般不需要多条带设备。然而,在食管探条上放置套管可降低穿孔率。EBL所致食管狭窄形成罕见。8项随机研究未报道狭窄形成。文献中只有个例报道。这一并发症的真正发生率不清楚。7项随机性研究中吸入性肺炎的发生率为1%。这7项研究显示细菌性腹膜炎的发生率为4%。前瞻性研究中因急性结扎并发症导致的总死亡率为1%。
非曲张静脉出血的内镜止血
非曲张静脉出血的内镜止血常用注射和/或热电凝达到。硬化剂注射(传统硬化疗法)可导致组织坏死和罕见的穿孔。最常用的注射剂为肾上腺素。随机研究中未见注射肾上腺素治疗溃疡出血而发生穿孔的报道。然而,注射部位动脉血流减少可伴有组织坏死和溃疡形成。内镜下热止血可由双极或多极电凝固(MPEC)、热探头或激光治疗完成。使用MPEC的随机对照研究报道穿孔率为0%-2%。出血是电凝的相对常见并发症,发生率为5%。通常可在内镜下得到控制。热探头止血的穿孔率与MPEC相似。初次治疗24-48小时内重复治疗所伴有的穿孔危险性为4%。复发出血率与MPEC相似。
总结
若内镜医师许多次进行内镜检查,内镜相关的并发症将不可避免。关于可能发生的并发症和其预期发生率的知识可改善内科医师和患者对危险性-有益性的分析。早期识别并发症和迅速进行治疗可最小化患者的病残率。
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