女，53岁，维持性血液透析，发热
我科最近收治一名病人，女性，53岁，主因“发现双肾缩小3年，呕吐、腹泻、发热3天，无尿伴憋气2天”入院。现病史：患者于如院前3年查体时发现双肾缩小，未予处理。于入院前3天食用海鲜后出现呕吐，腹泻伴发热，体温高达39.5℃，每日排便20余次，初为粘液脓血便，后为水样便，于外院就诊时化验示：Cr 626umol/l BUN 27.4mmol/l,CO2CP 10.1mmol/l 予抗炎补液处理后无明显好转来我院急症，化验示：Cr919.1umol/l,BUN 33.1mmol/l,CO2CP 13.9mmol/l,k 3.3mmol/l,收入我科，并行急症血液透析。
既往史：既往类风湿性关节炎20余年，高血压病史5年，无糖尿病，冠心病，无传染病史。
PE:心肺阴性，手指关节变形，无其他阳性体征
辅助检查：血常规：WBC 16.4×10^9/L Hgb 106g/l 便常规：粘，脓球满视野，潜血3+ B超示双肾萎缩
入院后予抗炎补液治疗，排便次数逐渐减少，尿量逐渐增多，初期血压偏低110-90/60mmHg，后期血压回升至160/90mmHg，但体温持续不降，白天维持在38℃左右，晚上升至38.5℃复查血常规：WBC 4×10^9/L Hgb 46g/l N%62.7 L%24.9 M%11.1,尿常规：潜血1+，蛋白质1+ 便OB(-)
胸部x-ray示：心肺阴性 复查腹部B超示：双肾萎缩，少量腹腔积液
抗结核抗体（-），类风湿因子268IU/ml，已查ANCA，免疫全项，女性肿瘤全项，结果待回报
目前主要问题是病人发热原因不明，使用抗生素（左氧氟沙星）后不缓解，透析日与非透析日体温均高，透析器为铜仿膜，病人股静脉插管处无明显红肿及渗出。
还请各位战友不吝赐教，多多指点！ 注意类风湿性关节炎活动引起的发热啊！ 病人特点如下:
1\女性，53岁，因“发现双肾缩小3年，呕吐、腹泻、发热3天，无尿伴憋气2天”入院。
2\病史：3年前发现双肾缩小,3天前食海鲜后出现呕吐，腹泻伴发热，体温达39.5℃，日排便20余次，初粘液脓血便，后水样便，外院化验：Cr 626umol/l BUN 27.4mmol/l,CO2CP 10.1mmol/l 处理后好转我院，化验示：Cr919.1umol/l,BUN 33.1mmol/l,CO2CP 13.9mmol/l,k 3.3mmol/l,入我科,行急症血液透析。
3\既往史：类风湿性关节炎20余年，高血压病5年.
4\PE:手指关节变形，无其他阳性体征(应该有脱水体征!!!!!)
5\查：血常规：WBC 16.4×10^9/L Hgb 106g/l 便常规：粘，脓球满视野，潜血3+ B超示双肾萎缩
6\诊治经过:抗炎补液治疗，便次数减少，尿量增多，血压至160/90mmHg，体温不降，白天38℃左右，晚至38.5℃;复查血常规：WBC 4×10^9/L Hgb 46g/l N%62.7 L%24.9 M%11.1,尿常规：潜血1+，蛋白质1+ 便OB(-)
胸部x-ray示：心肺阴性 复查腹部B超示：双肾萎缩，少量腹腔积液
抗结核抗体（-），类风湿因子268IU/ml，已查ANCA，免疫全项，女性肿瘤全项，结果待回报
诊断:
1\肾功能不全(尿毒症期),肾衰原因:类风湿内脏损伤(全并了肾小管或肾小球炎症,但药物性肾损伤不除外,因多数病人乱吃药!)
2\急性胃肠炎并水电解质紊乱
3\发热原因:类风湿活动+菌血症或败血症不除外+排除腹腔感染
处理:血培养\心脏彩超防心内膜感染\防霉感染(找霉菌感染灶)
暂对症治疗 病史如前述，
患者发热到目前为止一共多少天？是否可以认为长期发热值得斟酌；目前考虑主要是感染所致，前后两次血常规结果差别过大，可能有血容量改变的影响，建议再复查；
目前诊断：慢性肾功能不全 CKD 5 期 （原因需要考虑类风关、高血压等可能，可结合详细病史明确），加重因素是感染性腹泻，血压波动明显等；腹泻查因：菌痢？
治疗：加强抗感染治疗，若效果不明显，可考虑改用抗生素或联用两种抗生素，改善贫血等支持治疗，纠正水电失衡，肾功能估计不可逆转，需要准备替代治疗，另外，患者如果腹泻明显，透析时需要控制脱水量，不要脱成低血容量，注意复查电解质、血象、大便检查。
不足之处请多多指正，谢谢！ 急性细菌性痢疾?查便培养 患者于如院前3年查体时发现双肾缩小，表明有慢性肾脏病史，原因可能为类风湿，也可能为其他肾脏疾病。
于入院前3天食用海鲜后出现呕吐，腹泻伴发热，体温高达39.5℃，每日排便20余次，初为粘液脓血便，后为水样便，考虑为急性肠炎。
化验示：Cr919.1umol/l,BUN 33.1mmol/l,CO2CP 13.9mmol/l,k 3.3mmol/l,收入我科，有明确的透析指正，进行血液透析是正确的。
腹泻导致有效血容量下降，引起肾前性肾衰，（在原有的基础上加重）。
奎诺酮类药物进一步加重原有的肾功能恶化。
治疗上长期透析看来是不可避免的了。
腹泻可应用抗菌素对症治疗。
ch 病人特点如下:
1\女性，53岁，因“发现双肾缩小3年，呕吐、腹泻、发热3天，无尿伴憋气2天”入院。
2\病史：3年前发现双肾缩小,3天前食海鲜后出现呕吐，腹泻伴发热，体温达39.5℃，日排便20余次，初粘液脓血便，后水样便，外院化验：Cr 626umol/l BUN 27.4mmol/l,CO2CP 10.1mmol/l 处理后好转我院，化验示：Cr919.1umol/l,BUN 33.1mmol/l,CO2CP 13.9mmol/l,k 3.3mmol/l,入我科,行急症血液透析。
3\既往史：类风湿性关节炎20余年，高血压病5年.
4\PE:手指关节变形，无其他阳性体征(应该有脱水体征!!!!!)
5\查：血常规：WBC 16.4×10^9/L Hgb 106g/l 便常规：粘，脓球满视野，潜血3+ B超示双肾萎缩
6\诊治经过:抗炎补液治疗，便次数减少，尿量增多，血压至160/90mmHg，体温不降，白天38℃左右，晚至38.5℃;复查血常规：WBC 4×10^9/L Hgb 46g/l N%62.7 L%24.9 M%11.1,尿常规：潜血1+，蛋白质1+ 便OB(-)
胸部x-ray示：心肺阴性 复查腹部B超示：双肾萎缩，少量腹腔积液
抗结核抗体（-），类风湿因子268IU/ml，已查ANCA，免疫全项，女性肿瘤全项，结果待回报
诊断:
1\肾功能不全(尿毒症期)急性加重（可以看到在对症补液后尿量有回升，血压的变化也提示应该合并有肾前性容量不足）,
2\急性胃肠炎并水电解质紊乱
3\发热原因:类风湿活动+菌血症或败血症不除外+排除腹腔感染
处理：
1\补液及纠正电解质紊乱，必要时输血；
2\血液透析，注意脱水的把握；
3\血培养+大便培养，寻找合适的抗生素；
4\尽量避免奎诺酮类药物的应用，如培养结果需要奎诺酮类药物，可半量应用联合透析支持； 谢谢各位战友的指点，该病人心脏彩超阴性，没有做血培养和大便培养，每次透析都是零超滤。目前病人有10mg强的松口服，体温稳定在37左右，已停用抗生素，并已作动静脉内瘘准备长期血液透析治疗。 1,肾功能不全(尿毒症期)急性加重 可以明确..原因需要再查正(偶认为 高血压,RA病因可能性较小.而CGN和继发性<待,>
2,急性胃肠炎明确 肾功能不全病人免疫功能下降...多合并感染<感染多见于呼吸,泌尿,皮肤,肠道..>
3,发热首先考虑感染...偶认为<左氧氟沙星>可能要加强..再除外非感染因素...免疫因素,而管道感染时有透析时或结束后发热,,寒战<肾功能不全病人基础代谢率低于正常人约1度>
处理：
1,补液及纠正酸硷电解质紊乱；
2,ENA+ANA,CEA;血培养+大便培养，看药敏结果；
3,CRF原因在找以下...RA肾脏损害临床少见,高血压5年可在追问....
4,HD 分析：
患者于入院前3年查体时发现双肾缩 小 ，于外院就诊时化验示：Cr 626umol/l，复查化验示：Cr919.1umol/l,BUN 33.1mmol/l,CO2CP 13.9mmol/l,k 3.3mmol/l,血常规：WBC 16.4×10^9/L Hgb 106g/l 便常规：粘，脓球满视野，潜血3+ B超示双肾萎缩入院后予抗炎补液治疗，排便次数逐渐减少，尿量逐渐增多，初期血压偏低110-90/60mmHg，后期血压回升至160/90mmHg，复查血常规：WBC 4×10^9/L Hgb 46g/l N%62.7 L%24.9 M%11.1,尿常规：潜血1+，蛋白质1+ 便OB(-)既往类风湿性关节炎20余年，高血压病史5年，手指关节变形
诊断如下：
1慢性肾功能不全(肾衰竭期)急性加重（由前后血压，血色素可知有血容量不足，Cr919.1umol/l为急性加重所致）
2急性菌痢 ：便常规：粘，脓球满视野，潜血3+可确诊
3慢性肾功能不全原因倾向抗风湿药物所致间质小管病，进展缓慢，临床症状轻，尿检轻，双肾不等大，肾功正常即有远端小管受损而夜尿多。建议病情好转后复查血钾，同步血糖尿糖，提供双肾大小及既往化验检查资料进一步明确，查眼底除外高血压肾损害
治疗上长期透析看来是不可避免的，治疗以延缓肾功能进展为主 患者严重贫血，加之连续血液透析可能加重贫血程度，免疫功能低下，故单纯使用抗生素效果欠佳，建议输血或使用丙球。
患者目前状况还是较入院有好转。 患者为慢性肾功能不全 CKD 5 期,维持性血液透析,本身抵抗力较差,于入院前3天食用海鲜后出现呕吐，腹泻伴发热，体温高达39.5℃，每日排便20余次，初为粘液脓血便，后为水样便，便常规：粘，脓球满视野，潜血3+,诊断考虑感染性腹泻.予抗炎补液治疗后血常规恢复正常,支持诊断.
先后查血Cr升高,考虑感染所致肾前性少尿,不液后尿量增多,血压回升支持诊断.
治疗上:
1,加强抗感染,多次行血培养+大便培养,依药敏结果选抗生素;
2,予补液及纠正酸硷电解质紊乱；
3,继续血透治疗.
4,监测血常规,急诊生化.
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