北京市神经科讨论病历，请各位战友积极发言
病历讨论，请各位战友积极发言。[img]http://images.e2002.com//images/WWC30527.jpg[/img] [img]http://images.e2002.com//images/FIf30567.jpg[/img] [img]http://images.e2002.com//images/7Dn30602.jpg[/img] [img]http://images.e2002.com//images/8fE30642.jpg[/img] 最后一个病例：患者，中年女性，头痛，恶心，呕吐，并进行性加重，呕吐呈喷射性，头晕加重，颈部疼痛．查体：视乳头水肿，水平眼震，共济差，右侧病理征阳性．各辅助检查提示无其他明显肿瘤病史，结合脑ＭＲ：右侧小脑占位，周边水肿，病灶边界模糊，四脑室近消失，病人病史较短，初步诊断：右小脑髓母细胞瘤，但根据影象表现不能排除四脑室室管膜瘤的可能；治疗上支持上述措施，先给予甘露醇及相关术前用药，稳定病情的基础上，积极手术，术后据病理，采取相应补充措施！ 病例一视神经脊髓炎不能排除，病例二髓母细胞瘤可能性大 病例一
一、病例特点：
1、 中年男性，隐袭起病，缓慢进展，并成3个月
2、 3个月前出现向左视时有复视，持续性；2个月前出现左髋疼痛伴左下肢麻木，活动受限；20天前出现排便困难；7天前出现饮水呛咳，排尿障碍伴发热咳嗽。
3、 既往：鼻息肉切除史。
4、 查体：T38.3℃，Bp180/120mmHg。双肺可闻及干湿啰音。神志清楚，言语流利，左眼外展障碍，吞咽困难，咽反射减弱，伸舌左偏。左下肢肌力Ⅳ级，有肌萎缩，余肌力Ⅴ级。右侧跟膝胫实验欠稳准。鞍区痛觉减退，左下肢振动觉减退。双侧腹壁反射、肛门反射和左侧提睾反射迟钝。四肢腱反射低，左侧Babinski、Chaddock征可疑阳性。颈抵抗(±)，左侧kernig征阳性。
5、 辅助检查：WBC12.7×109/L，中性粒87.4%。ESR47mm/h。
LDH:313U/L(↑)，ACE23U/L
CRP115mg/L。
IgA3.49↑, IgG9.7↓,IgM2.03↑
CSF WBC26-14×106/L↑, PRO1.84-0.7g/L↑, GLU 0.99-0.71mmol/L↓, CL 112.4-115.2mmol/L↓
墨汁染色(-), 抗酸染色(-)。
肌电图：双下肢H反射未引出。左下肢F波出现频率低
头颅CT：右侧额骨局部骨质破坏。头颅MRI增强：小脑下蚓部，右额软膜及硬膜异常强化影。
腰椎MRI：退行性变
胸椎MRI：T9椎弓根异常信号，T3,6,7,8髓内异常信号，不除外脊髓炎。左下肺异常信号。
胸部CT: 双肺炎症，不除外恶性病变，纵隔淋巴结肿大，左侧胸膜肥厚。
消化、泌尿超声：未见占位病变。
二、诊断及鉴别诊断
1、定位诊断：左侧外展神经：依据患者有向左视的复视，查体左眼外展障碍。
右侧大脑半球：依据左下肢力弱，伸舌左偏，左侧病理征阳性，定位于右侧大脑半球。
脑膜：依据颈抵抗阳性，头颅MRI示脑膜强化，定位于脑膜。
脊髓，髓内：二便障碍，鞍区痛觉减退，肛门反射迟钝，定位于骶3-5。结合胸髓MRI示T3，6，7，8髓内异常信号，定位于脊髓，髓内。
小脑：依据跟膝胫实验不稳，头颅MRI小脑蚓部异常强化，定位于小脑。
颅骨：头颅CT示右侧额骨骨质破坏。
左下肢神经根：左下肢疼痛伴力弱，左下肢肌肉萎缩，振动觉减退，左下肢F反射出现率低，定位于左下肢神经根，左侧kernig征阳性。
2、定性诊断：副肿瘤综合症：依据患者隐袭起病，缓慢进展，多系统受累，累及大脑半球、颅骨、脑膜、颅神经、小脑、脊髓和周围神经，因此考虑此诊断。由于患者同时伴有肺部感染，胸部CT可见肺内组织异常信号，伴有胸膜肥厚和纵隔淋巴结肿大，原发灶考虑位于肺部。 同意didijin战友的意见，病例一： T9椎弓根异常信号、右侧额骨骨质破坏、纵隔淋巴结肿大等等表现，谁也不会不考虑恶性病变，至于中枢神经系统表现能否用副肿瘤完全解释，个人认为还要考虑肿瘤直接侵犯，象脑膜的异常强化、两次的糖明显降低，高度提示脑膜癌病，建议活检明确诊断。 病例2中的复视怎么解释 病例1:基本同意didijin战友的分析,但定性诊断上还是考虑淋巴瘤可能性大. 病例1：定位：左侧展神经；右侧皮质核束；
吞咽困难，咽反射减弱（下颌反射吸吮反射？强哭强笑？）——双侧舌咽、迷走髓外损害；
左下肢肌力Ⅳ级，感觉减退，肌萎缩，鞍区痛觉减退，长束征不肯定，咳嗽加重——腰骶丛根性损害。
影像学提示小脑蚓、脑膜、脊髓髓内病变；
定性：1.感染性（结核可能性大，不除外真菌）病人有感染表现，CSF提示感染性改变，肺CT右下肺（可能是前基底段）见空洞，左下肺斑片影，空洞壁略厚无液平非偏心，不像肿瘤，下叶结核空洞较少见（也可以），病人神经系统周围神经、小脑、脊髓、脑膜均受累，以周围为主，倾向结核，CSF糖较低是否为混合感染所致。
2.影像学已出现病变并强化，可除外副肿瘤综合征，除非是转移瘤。但肺部不像是肿瘤。
3.免疫性疾病，可以出现发热、肺部斑片影（但不会出现空洞、除非空洞和本次发病无关）、可出现神经系统广泛损害、但CSF不支持，考虑非该类疾病。 一位副肿瘤综合症 二为髓母细胞瘤 病例1，不能排除浆细胞瘤，建议作骨穿，明确诊断。
病例2，可能为肿瘤，性质术中快速病理可明确。 我是新手,也来说两句:
病例1:很可能是肺部或纵隔肿瘤转移到脊髓,脑膜,小脑,颅骨等处引起的,最 好做肺部CT,纵隔MRI.
病例2:肿瘤的诊断比较明确,具体病理类型可为髓母细胞瘤,星行细胞瘤等. 病例1 ：
定位诊断：为弥散性多部位病变，脑膜为主。依据：
1、多颅神经损害：左外展神经、舌咽神经、迷走神经及舌下神经。
2、脊髓损害：腹壁反射消失，肛门反射消失，左侧提睾反射迟钝，鞍区感
觉减退，左下肢病理反射可疑，左下肢深感觉及肌力减退。
3、影像学显示：脑膜、小脑异常信号，额骨及胸9锥体骨质破坏，脊髓 内
异常信号。
4、脑膜损害：脑膜刺激征阳性。
定性诊断：
1、脑膜癌变：（1）慢性起病，进行性加重。
（2）神经系统多部位损害。
（3）脑脊液提示：细胞数增高，糖明显降低，蛋白升高，
（4）影像学改变，提示病变多部位转移。 病例1神经系统定为诊断同意楼上意见，多部位，不赘述。
呼吸系统定位：两肺，胸膜，纵隔淋巴结
关键是定性诊断：原发病应该是肺部，所以肺部定性最重要。
1炎症：根据胸部CT提示考虑炎症，因为胸膜肥厚，有空洞，钙化片状影首先考虑结核，其次是真菌或者AIDS。
2.肿瘤，肺部或者胸膜间皮瘤，如果是病人多部位转移，也已经恶病质了，所以不象。
处理：肺部支气管经后病理或者话检进一步明确。痰培养查肿瘤细胞阳性率不高。 病例1副癌综合征可能较大，脑膜癌待排。 病例一：定位诊断没有争议，为多部位，多系统病变；
定位诊断：根据颅脑CT有骨质 破坏，MRI示脑膜异常增强，而脑实质无明显病变，CSF蛋白明显升高，糖显著降低 ，脑膜刺激征阳性，及慢性病程，进行性加重，均提示脑膜恶性病变可能性大:
1 脑膜癌； 考虑到胸椎CT有椎弓根，脊髓异常信号，胸部CT有肺部病变，但原发灶还不明确，需复查胸部CT平扫加增强，CSF找肿瘤细胞，不支持点是没有颅内高压症状。
2 副肿瘤综合征：因通过“间接”效应而出现各种临床表现，故影像学上不会出现增强，故不支持。
对于感染性疾病主要就是鉴别结脑，但影像学无脑实质病变及CSF细胞数复查下降，且分类以粒细胞为主均不支持。
个人感觉脑膜癌可能性最大。
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