全身红斑结节伴腹水——已有病理
初到消化科接班接到的一个病人，拿出来请教一下各位前辈。病史特点：
1） 患者，女性，39岁，因“全身皮肤多发红斑结节5月余，腹胀20余天”入院。
2） 患者5月前无明显诱因下出现皮肤红斑，硬币至鸡蛋大小，部分高出皮面，不痛不痒，无发热，无关节肿痛，无口腔溃疡，有些红斑可自行消退，但右手臂及背部有红斑出现肿胀成结节，表面发热。至南昌大学一附院行右手臂包块穿刺见大量成熟淋巴细胞，少量中性粒细胞及组织细胞，提示炎性包块，对症处理未见好转。1月余前皮肤活检提示：盘状红斑狼疮可能，考虑结缔组织病，仍对症无好转。20余天前出现腹胀，无腹痛，伴发热，盗汗、乏力明显，伴腹泻，为泡沫样烂便，无粘液脓血，近一周腹围增大迅速，行骨穿正常，PPD（-），ANA、dsDNA（-）。现为进一步治疗收入院。
3） 体检：神情，消瘦，淋巴结未及肿大，全身可见大小不一红色结节，皮温高，无压痛，心肺无殊，腹胀，移动性浊音（+）。
4） 辅助检查：外院：8/22血常规：白细胞1.9，红细胞4.01，Hb116， PLT 82
8/22 ANA、dsDNA（-）
8/22ESR 17mm/hr，ASO148U/ml，RF、CRP阴性
8/22免疫球蛋白IgG，IgA，IgM，补体C3、C4均阴性。
8/26自身免疫：抗Nrnp/Sm抗体阳性，余皆阴性。
8/28甲状腺全套（-）：Ft3，FT4，TSH，TG-Ab，TM-Ab均阴性
8/31梅毒螺旋体抗体阴性
9/4 抗中性粒细胞胞浆抗体、及PR3、MPO均阴性
我院：10/6AFP、CEA、CA199阴性，CA125 665U/ml
10/6腹水：常规、李凡它++，红细胞23550，有核细胞4685，中性70%，淋巴26%，间皮细胞4%，蛋白定量32g/l，腹水ADA 90U/L
10/6免疫球蛋白阴性，C3 减低，抗O 升高
10/6肝炎标记物：HBsAg、抗HBe、抗HBc （+）
10/6凝血阴性，ESR 2mm/h
10/6 血常规：WBC4.46，RBC5.25， Hb 156，PLT 114，N73.9%
10/6生化：ALT 28 U/l，AST 42 U/L，白蛋白31 g/l，BUN 9.1，尿酸0.589 ，甘油三酯2.84
10/6BG 5.6mmol/l
10/7血气：PH 7.499，PCO2 3.89，PO2 8.88
10/6RF分型：RFIgG，IgA，IgM均阴性
10/6盆腔CT：宫体腹侧尖角状隆起，宫体不均匀强化；盆腔大量积液
10/6中上腹部CT平扫+增强：大量腹水；结肠积气扩张、左侧结肠节段性肿胀；右肾小结石。
10/6双肺CT平扫：右上肺少许炎症改变可能大，结缔组织病肺部浸润不除外，双侧胸腔大量积液，伴双下肺压迫性肺不张。
由于没有相机没办法把CT及结节形态传上来，望大家见谅。 年轻女性，
1.多浆膜腔积液
2.皮肤改变
3.血象改变
4.自免 阳性
5.腹水渗出性质
考虑自身免疫性疾病可能性大。
但是疾病进展快，且CA125 665U/ml，腹水ADA 90U/L明显升高，不能排除结核和肿瘤性疾病可能，建议进一步行PPD皮试及结合全套检查，排除后可食用激素治疗看看。 自身免疫指标只有抗Nrnp/Sm抗体阳性，不知阳性意义多大，说明什么问题。
补充：PPD皮试阴性。 我来说说：病例特点 年轻女性，以全身皮疹 腹水入院 ，突出表现为
多浆膜腔积液（胸腔、腹腔、盆腔大量积液），腹水常规示渗出液（血性） 。
多浆膜腔积液常见病因有：结核 ， 肿瘤 ，结缔组织疾病。
1、结核不支持，理由如下：患者无结核病史， 胸部CT未见结核灶，腹水有核细胞以中性为主 ，PPD皮试阴性 。
2、肿瘤不排除，建议查胃镜，必要时情况允许查肠镜
3、结缔组织疾病可能性大，但辅助检查支持点不多，故须待排除肿瘤后再与激素治疗为好。 1.T细胞淋巴瘤又可能
2.结核仍不能排除 本人曾经管理过类似病人，而且我曾经将病历上传过，我觉得此患者极有可能是ＳＬＥ，因此可以激素实验治疗一阶段，当然，好多疾病的表象可能类似，因此建议还是要排除肿瘤和结核． 该患者考虑SLE：SLE诊断标准有1、碟形或盘状红斑；2、光敏感；3、口鼻腔黏膜溃疡；4、非畸形关节炎或关节痛；5、胸膜炎或心包炎；癫痫或精神症状；7、蛋白尿或管形尿、血尿；8、血小板小于10万/mm3或白细胞小于4000/mm3或容血性贫血；9、抗核抗体阳性；10、抗dsDNA抗体阳性或LE细胞阳性；11抗Sm抗体阳性；12、C3降低；13、皮肤狼疮带实验（非病损部位）或肾活检阳性。符合上述13项中任何4项者可诊断为SLE。该患者有4项以上符合故可诊断为SLE。 病人典型特点：
1青年女性，病程长，其病缓。
2腹痛，伴发热，盗汗、乏力明显，伴腹泻
3皮肤改变 红斑肿胀成结节
4多浆膜腔积液，渗出液改变。
5抗Nrnp/Sm抗体阳性
根据以上特点。我个人趋向结核和ＳＬＥ可能性大。
我个人更趋向结核，一元论解释；红斑肿胀成结节考虑结缔组织病对症无好转，腹水 ：CA125 665U/ml ， ADA 90U/L，腹痛，伴发热，盗汗、乏力明显，伴腹泻，更支持结核。考虑红斑肿胀成结节为结核的变态反应所致，诊断考虑：结核性多浆膜腔炎？肠结核？
ＳＬＥ？ ：支持点： 抗Nrnp/Sm抗体阳性皮肤狼疮带实验，多浆膜腔积液，皮肤改变，如加上以前血常规异常这四点可诊断。但治疗无效，及以后血常规正常则不支持。
进一步多次检查腹水脱落细胞，及结核杆菌等检查。但若要查到结核杆菌几率可能为小概率事件。
进一步放腹水后或腹水减少后，行肠镜检查。
恳请游泳的可可多指点。 不好意思，胃镜肠镜没有做过，因为有皮肤红色包块及红斑，就请我们医院皮肤科的老教授看了一下，给出以下意见：
a。血管炎 患者皮损有红斑和结节肿块，且肿块可自行消退，可考虑此诊断，但血管炎多伴有局部疼痛，等病理
b。SLE 患者有红斑、WBC、PLT 降低，尿 Pro ++，多浆膜腔积液，但SLE较少合并结节样变，可自身免疫及病理
c。回归性发热性非化脓性脂膜炎（不是很明白是什么病，希望有高手指点） 等待病理结果
d。淋巴瘤 患者有肿块，肿块似累及全身多脏器，呈进行性生长，但淋巴瘤较少能自行消退，建议病理及酶标检查 1不知该患者尿检结果如何，有无血尿或蛋白尿，SLE几乎都有肾损害，我个人认为SLE依据不足，几个有特异性指标都阴性，且血沉、cRP、补体C3、C4正常，但不能完全排除其他结缔组织疾病。
2我认为结核病的可能性大，有结核中毒症状，腹水ADA明显增高，本指标特异性很高，皮肤结节红斑亦可是结核杆菌局部浸润，可行皮肤结节病理检查，Ca125增高可见于炎症，腹水患者。可以考虑予以诊断性抗痨治疗，如有效则支持。
3恶性肿瘤不能排除，积极进一步检查寻找肿瘤证据。 患者尿常规确实有血尿及微量蛋白，但是当时患者正处于月经中，后因患者经济条件急于出院，没再查过。ADA是不是只有对结核有意义？有没有其他疾病也会有ADA高？ 结核和肿瘤都会增高，但结核升高的水平更明显，一般ADA>45u/L高度提示结核，肿瘤多呈低水平增高，多<40u/L。 是否应该排除一下aids 史特点：1，青年女性，病史较长。
2，临床以多浆膜腔积液为特点。腹水特点是，渗出以中性粒为主，生化检验，CA125较高。
3，有明显消化道症状及结核中毒症状。
建议补充如下检查：胃肠镜、复查皮肤的活检，做腹水的SAAG，及腹水的病理检查，未见到相关心脏的检查，建议完善。可请有经验的妇科医师行内诊检查。
据此：怀疑肿瘤、结缔组织病、结核。
治疗：完善相关检查后，再定。目前以支持对症为主。激素应慎重。 克隆氏病？肠镜优先检查吧 支持结核诊断！！！！！ 患者已做活检，不知楼上所说的SAAG是什么？我们平时不测的。
10/9肿瘤医院行右前臂肿块吸取见幼稚细胞，考虑非霍奇金淋巴瘤。10/11背部皮肤活检：非Hodgkin淋巴瘤，酶标结果提示为外周T细胞性。10/12印片报告示为T淋巴瘤。
所以这个病人也算确诊了，但不知有无其他合并疾病，但是病人经济条件有限，就出院了，也挺可惜的
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