[辩论]乙型肝炎后肝硬化失代偿需要抗病毒治疗吗？
乙型肝炎后肝硬化失代偿需要抗病毒治疗吗？正方：需要。可以抑制病毒，减轻肝脏进一步的损害
反方：不需要。不能改善预后，且病毒变异问题目前临床难以处理。
谢谢 各位结合临床发表各位自己的观点及依据。
发帖请首先表明立场,然后陈述您的支持理由.
转自dxy
正方：需要。
理由:
1,抗病毒治疗是治疗肝炎的主要趋势,是乙型肝炎治疗的根本.
2,慢性肝炎发展为肝硬化，主要病因是肝炎病毒.肝炎→肝纤维化→肝硬化，病毒始终在起作用。病情处于失代偿期，则不宜应用干扰素。但可用 核苷酸类.中药中苦参、猪苓多糖、苦味叶下珠等均具有一定的抗病毒疗效
3,乙型肝炎是肝癌是可能原因之一,抗病毒可有预防肝癌作用.
4，肝硬化如去除病因就有可能由活动性肝硬化变成静止性肝硬化。
应用抗病毒药应注意如下几个问题：
（1）肝硬化必须有明确的病毒活跃复制指标，HBeAg、HBV－DNA阳性，或HCV－RNA阳性。不少肝硬化患者的病毒复制指标不明显，不宜采用抗病毒治疗。
（2），抗病毒治疗必须征得病人自己同意，在专业医生严密观察下进行，因为一旦出现病毒变异或随意停药可能发生严重后果。
（3）抗病毒治疗同时，应给予护肝等综合治疗，特别是失代偿性肝硬化患者，补充血浆、白蛋白不可少；有感染迹象要加用抗生素，以减少内毒素血症对肝脏的影响。 正方：需要抗病毒治疗。已经进入低水平复制期的除外。
理由：
1、主要的理由是进入低水平复制期的或称静止型肝硬化生存期明显长于活动型肝硬化，哪怕已进入失代偿期。有一个研究提示：失代偿期肝硬化的五年生存率只有14％，而经过核苷类似物抗病毒治疗，其五年生存率可达到40％。干扰素可致肝功能进一步恶化，忌用。
2、病毒变异的问题自从阿德福韦问世以后应该已经不是太大的问题，并且核苷类似物将继续不断上市。
3、本院的经验，消化科治疗的失代偿期肝硬化的预后普遍比我科差，其中最重要的原因是他们不重视抗病毒治疗，另外对自发性腹膜炎不够警惕。 正方：需要抗病毒治疗
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这是一个基本已成共识的问题，理由：
1、2004拉米夫定临床应用指导意见 摘要：最近的一项研究结果显示，对于有明显肝纤维化或肝硬化病人经拉米夫定治疗后（中位数时间32.4 个月）出现病情进展（达到临床终点）者8%，明显低于安慰剂对照组（18%），且Child-Pugh积分≤6 的病人治疗效果较好；拉米夫定组发生肝癌4%，也低于对照组（7%）。提示拉米夫定治疗可延缓肝硬化病情进展和减少肝癌发生。因此，在对有活跃病毒复制和炎症活动的代偿性肝硬化病人实施综合治疗时，建议将拉米夫定抗病毒治疗作为重要治疗方法之一，而且应当重视早期治疗，特别是在早期肝硬化阶段和出现失代偿倾向时及时阻止疾病进展。失代偿性肝硬化属晚期肝病，并发症多、治疗困难、预后差，有报道5年生存率仅14%，其中有病毒活跃复制的病人易发生肝功能衰竭，病死率更高。因此，根本的治疗当属肝移植。但已有多项研究证明，拉米夫定抗病毒治疗可以延缓病情进展，改善肝功能，纠正失代偿，提高生存率；甚至部分病人可以暂不需进行肝移植。因此实施以抗病毒治疗为主的内科综合治疗仍然不可忽视。
2、亚太肝病学会对慢性乙肝治疗的十大建议：建议9：拉米夫定可用于接近肝功能失代偿或已有明确失代偿表现的病人。有失代偿性肝病的患者往往需禁用干扰素或是减量使用，因为它可能导致严重的不良反应。
3、AASLD PRACTICE GUIDELINE：Patients with decompensated cirrhosis should be considered for lamivudine treatment (III-3).Adefovir may be used as an alternative to lamivudine, although it has not been evaluated as a primary treatment in these patients. If adefovir is used, close monitoring of renal function with testing of blood urea nitrogen and creatinine creatinine every 1 to 3months should be performed. Treatment should be coordinated with transplant centers. IFN-αshould not be used in patients with decompensated cirrhosis (II-3).
4、综上所述：肝硬化失代偿期病毒阳性的患者应常规应用抗病毒治疗，以选择拉米夫定长期甚至终身用药为宜。已有推荐发生病毒变异可以应用阿德福韦，但需检测肾功能。其它抗病毒药，干扰素禁忌应用，其它中药制剂如苦参素等，以及阿糖腺苷等药物因抑制病毒效果不够确实且成本－效益比过大，不宜应用。所以建议选择拉米夫定常规应用。
至于丙型肝炎后肝硬化因为无特效抗病毒药物（干扰素禁忌），目前无推荐指征。 谢谢斑竹对该辩题的支持。我将尽力主持此次讨论，以期待大家有所收获，谢谢大家。
记得原题好象范围更小，是child-pugh c级失代偿性乙型肝炎后肝硬化是否需要抗病毒治疗。既然斑竹扩大了范围，我想可能会使辩论更加富有意义，尤其是对临床医生。记得当年引进lamivudine时，既让我们临床医生也让乙肝患者兴奋了一把，但近7年的应用及其多年的疗效观察，现在却让我们在应用lamivudine更加富有理性了，因为还有更多的问题等待我们去揭示。该辩题的提出将更加有利于规范和指导临床失代偿性乙型肝炎后肝硬化的抗病毒治疗（尤其是lamivudine的应用）。
回答该问题时，我想大家至少应该思考以下问题1）病毒是否复制 ？病毒复制的指针有哪些？怎样评价药物疗效？2）抗病毒的药物有哪些 ？有效性如何？安全性如何？抗病毒的时机怎样判断？抗病毒的方案？疗程？3）费用是多少？？费用与收效比如何？很现实的问题啊 4）病毒变异问题？发生率？怎样处理？5）失代偿性乙型肝炎后肝硬化的child-pugh 或meld分级或评分与抗病毒是否或疗效有关吗？？6）失代偿性乙型肝炎后肝硬化抗病毒治疗后近期预后或远期是否得到了改善（证据？）？等等。也许还有很多问题要问，你说呢？
现在是循证医学时代，请大家回答时尽可能说出你的证据。 反方：不需要抗病毒治疗
论据1：目前还没有大规模临床实验证明使用拉米夫定能显著改善肝硬化失代偿期病员的远期预后；
论据2：使用拉米夫定后有可能出现骑虎难下的局面，即用上后效果不佳又不敢停药；
论据3：出现YMDD变异后改用阿德福韦有导致肾损害加重的危险；
论据4：抗病毒治疗严重加重病员的经济负担；
论据5：大家都一面倒支持正方，没反对的这讨论就没意义了（哈哈） 正方：需要抗病毒治疗
乙肝相关性肝硬化失代偿期的治疗一直是个棘手的问题。根据报道其5 年生存率仅为 14%, 病毒复制同病情发展密切相关。干扰素治疗失代偿肝硬化将会导致肝功能衰竭和严重感染。近年发展的核苷类似物如拉米夫定泛昔洛韦阿的福韦等可以显著抑制病毒复制，拉米夫定用于治疗慢性乙型病毒性肝炎已有5 年多的历史。其抑制HBV 复制的机制是通过直接抑制在HBV复制过程中起关键作用的DNA多聚酶和DNA 链终止作用。拉米夫定可明显抑制HBV 的复制，进而达到控制炎症稳定病情甚至阻止肝纤维化的进展，目前已广泛应用于临床用来治疗失代偿期肝硬化。故支持抗病毒治疗。 反方：不需要抗病毒治疗，理由如下
1：抗病毒治疗不能使肝硬化的病理改变逆转；
2：使用拉米夫定后疗程不能确定，出现YMDD变异后可以使病情更加难以控制。
3：YMDD变异后使用阿德福韦，但其费用昂贵非一般人可以承受。 反方意见：不需要抗病毒治疗。
病毒处于低（或无）复制状态时，大家的意见是一致的，即不需要抗病毒治疗。病毒高复制状态下需要吗？本人持反方立场。理由有：
1）慢性乙肝时评价抗病毒疗效有四方面的评价即生化，病毒血清学，病毒载量，病理改变，而乙肝相关性肝硬化失代偿期抗病毒药物疗效的评价可能较困难：生化？？短期内肝功能能正常吗。病毒血清学？e-Ag血清学可能发生转换？？（到底有多少？？）。病毒载量？？可能有有所下降。病理改变。很少能做。我想如果按现在的评价模式，所有的抗病毒者可能都只能是部分显效，而按现在的意见应是继续服药直至完全效应，自然我想大家都回想到抗病毒药物应用容易，停药难。
2）抗病毒药物的选择我想大家应该都同意如果乙肝相关性肝硬化失代偿期需要抗病毒的话，药物的选择只有两种即拉米夫定和阿德福韦，前者安全性问题不大，后者仍有待观察，尤其是对肾脏的损害。方案怎么定？拉米夫定和阿德福韦都可以作为可以首选，通常先选拉米夫定，若发生变异可以换用阿德福韦，疗程刚才已经分析了：终生用药。期间的费用您替患者算过吗？？有多少老百姓能承受？？
3）如果您决定给患者抗病毒治疗，您想过变异问题吗？初次拉米夫定治疗1年时YMDD突变发生率为14%～32%，2年、3年、4年发生率分别为38%、49%、66%（摘自2004治疗指导意见），多么触目惊心的数字啊。虽然现在有报道阿德福韦对拉米夫定治疗所至YMDD突变有效，但现在也有许多不同意见。变异后怎么办？？您想 好了吗？
4）最近的一项研究结果显示，对于有明显肝纤维化或肝硬化病人经拉米夫定治疗后（中位数时间32.4个月）出现病情进展（达到临床终点）者8%，明显低于安慰剂对照组（18%），且Child-Pugh积分≤6的病人治疗效果较好（摘自指导意见），对于Child-Pugh或meld分级评分较低的抗病毒可能有效，评分较高的呢？能降低其评分吗？
5）能改变近期或远期预后吗？
其实2002年欧洲肝病协会关于乙肝治疗指南里也讲明了：乙肝相关性肝硬化失代偿期抗病毒治疗的时机取决于1）患者的一般情况2）等待肝移植的时间长短。其中也明确提出了几种选择即只有进行肝移植的才开始考虑抗病毒治疗（比如说六个月内可能进行肝移植）。事实上有多少医院可以进行肝移植，更何况乙肝感染现在仍然是肝移植的一个禁忌症。
总之本人反对为可能的短期所谓的疗效，对乙肝相关性肝硬化失代偿期患者实施抗病毒治疗。 正方：需要抗病毒治疗。
1、肝硬化失代尚期的治疗除支持、对症外，最重要的是保护残存的肝细胞进一步损害，而病毒复制同病情发展密切相关。
2、现在临床判断病毒是否复制，检测的是血液HBeAg、HBV－DNA定量等HBV复制指标，并不能完全反映肝细胞内的病毒复制情况。外周血单个核细胞、骨髓细胞内等部位也可能有HBV存在，同时还存在病毒变异问题等。所以，实际上临床上乙型肝炎即使在肝硬化阶段也很难完全排除病毒复制。所以，我主张乙型肝炎后肝硬化失代偿期，若经济条件允许，仍可以选择拉米夫定等非禁忌的抗病毒药物。 乙型肝炎后肝硬化失代偿需要抗病毒治疗吗？
第一、如果仅仅是肝硬化失代偿，乙肝稳定没有活动（主要是病毒复制指标，如HBVDNA，当然有肝穿证据更好，肝功能要分析肝硬化的因素）抗病毒干嘛？所以本问题需要进一步限制：乙型肝炎后肝硬化失代偿乙型肝炎再活动需要抗病毒治疗吗？
在此修正问题下，本人持反方意见：不需要！
肝硬化已失代偿，严格说是已经肝衰竭，临床实际告诉我们，此时扭转病程进展的机率极低！！治疗价值不大，干嘛花那冤枉钱，仅仅是保护自己不成被告吗？看看那些家庭吧，有几个不被这病拖得快赤贫了？（实际上好多已经赤贫了）我通常的方法是与病人家属沟通，让其了解病程、预后，除非家属要求，否则还是不用为好，治不了病人，不能再对不起他们的亲人！！
抗病毒治疗不能改善预后，且病毒变异问题目前临床难以处理等技术问题就不多说了。 姑苏客12321 wrote:
肝硬化已失代偿，严格说是已经肝衰竭，临床实际告诉我们，此时扭转病程进展的机率极低！！治疗价值不大，干嘛花那冤枉钱，仅仅是保护自己不成被告吗？看看那些家庭吧，有几个不被这病拖得快赤贫了？（实际上好多已经赤贫了）我通常的方法是与病人家属沟通，让其了解病程、预后，除非家属要求，否则还是不用为好，治不了病人，不能再对不起他们的亲人！！
抗病毒治疗不能改善预后，且病毒变异问题目前临床难以处理等技术问题就不多说了。
支持正方，继续阐明正方观点：
我不明白战友讲的“扭转病程进展的几率极低“，”干嘛花那冤枉钱“是什么意思。失代偿期肝硬化治疗价值不大就放弃治疗吗？当然失代偿期肝硬化预后不佳的确不佳，不治疗5年生存率非常低，正因为如此，才采取各种治疗手段尽可能延长患者生命。肝移植是首选的治疗方法，但是对于大量不能接受手术的患者，应用拉米夫定未尝不是一个好的选择，病毒控制后肝功能异常几率、肝脏损害进展程度都大大降低，可以明显改善肝硬化患者的生存治疗，延长生命。并为可能行肝移植的患者提供了等待的机会。（这方面有很多权威资料，可以自己检索），同时也就减少了所谓保肝药物的应用，一定程度上还可能减轻患者负担。作为临床医生来说，这个在临床上应该是有目共睹的。我个人认为，作为医生，应积极将有效的治疗手段向患者推荐，最大限度挽救或延长患者生命。当然患者坚决不同意完全放弃治疗另说了。
另有战友提到用拉米夫定抗病毒治疗出了问题怎么办？家属会不会打官司？其实现在拉米夫定针对肝硬化失代偿期患者抗病毒治疗已达成共识，并有规范性文件出台（见上）。既然是规范性治疗，就不用瞻前顾后了，你用利福平等药物治疗结核出了问题怎么办，这里你怎么办也就是了。当然，即使是规范性治疗，提前向患者讲明治疗的目的、预后、副作用也是必要的。 正方:需要抗病毒治疗
目前对乙肝的治疗效果不满意,虽然干扰素和拉米夫定应用于临床有一段时间了,但其疗效与人们预期的目标存在差距,拉米夫定的长期应用可产生病毒变异,且恶变率较高,就此否定拉米夫定的作用似乎太绝对了.对拉米夫定的作用要从整体上考虑,从已有的文献和本院应用的效果来看,还是利大于弊.拉米夫定可明显抑制HBV 的复制，进而达到控制炎症稳定病情甚至阻止肝纤维化的进展，从肝功,病毒学指标,纤维化指标上对抗病毒治疗组和非抗病毒组的肝硬化患者进行比较,也肯定了抗病毒治疗的效果.因此,我同意对肝硬化失代偿的患者行抗病毒治疗,至于经济条件那应该是另一回事. 支持反方观点：
1、乙型肝炎后肝硬化失代偿已经到达疾病终末期，此时治疗重点已经发生转移，为了延长患者生命和改善患者生活质量，目前唯一明确有效的办法是肝脏移植，对于失代偿肝硬化的队列应用拉米福鼎或干扰素治疗的研究表明，并不能使治疗组（抗病毒组）病死率减低，虽然在非失代偿性肝硬化患者中有些抗病毒治疗患者会有一定受益，但一旦患者进入失代偿期，长期、低效的抗病毒治疗并不会给患者带来什么好处。
2、至少干扰素的免疫调节作用可以引起肝损害的进一步加重，这点相信大家都明白，对于拉米福鼎来讲（我国目前只有这两种抗病毒药物），相信大家也会看到在用药早期患者出现肝功能波动，有体外试验证明，拉米在降低病毒滴度同时会激活免疫细胞对病毒重新应答，这种免疫的攻击会在一定程度上造成肝脏损伤，对于非失代偿肝硬化和慢性乙肝来讲，这种打击可能是轻微和可以承受的，但对于失代偿肝硬化来讲，这种轻微的打击就会是致命的，所以，目前抗病毒药物适应征中没有可以应用到失代偿肝硬化这条指征，没有任何一个指南认为这种病人应该抗病毒（肝移植前应用除外）就可以逆转病情。阿德福韦的肾脏毒性因为同样道理可能应用前景不容乐观。
3、没有迅速、安全、强效的药物，各位支持正方的战友的道理可能还是水中月、镜中花而已，虽然我也希望这种患者能够如您所愿吃些小药片就可以了，但这种愿望在目前并不现实，还有待我辈共同努力。 抗病毒治疗可以选择
肝硬化失代偿患者，肝脏储备功能减低，加之炎症损伤及纤维化程度均较重，部分患者出现黄疸、腹水及感染等并发症。失代偿性肝硬化治疗的原则是保护残存肝细胞以防发生肝衰竭，以及对并发症的处理。抗病毒治疗可以选用，目的减少病毒对机体免疫的激发，造成更严重的损伤。因α干扰素有激活免疫应答，促使新的肝细胞炎症、坏死，第十次全国病毒性肝炎学术会议修订的“肝炎防治方案”将血清TBil升高大于正常值上限2倍者不宜应用干扰素。拉米夫定临床应用指导小组也将国内三期临床观察的指征之一定为TBil<50umol/L，可见其对失代偿性肝硬化疗效尚未得到肯定。膦甲酸钠为失代偿性肝硬化治疗提供了一个安全、有效的抗病毒药物选择，其不仅能够快速抑制病毒复制，并通过抑制Ｔ、Ｂ淋巴细胞的增殖，抑制细胞因子对肝细胞的免疫性病理损伤，保护残存细胞；患者使用不会造成症状加重以及黄疸上升等表现。郭西萍等报道了膦甲酸钠治疗活动性肝硬变10例。在采用支持、护肝及抗感染综合疗法基础上加用膦甲酸钠注射液2.4 g/100 ml,静脉点滴，1次/d，连用28天为1个疗程。治疗结果显示：HBeAg阴转4例，HBV-DNA定量检测值均显著下降，其中3例从高病毒血症降至低水平判断值(<4×104copies/ml)以下。表明膦甲酸钠不仅能促进黄疸、腹水消退、肝功能恢复、缩短病程，还可以使致病因素清除，减轻肝硬变活动，短期疗效显著，且无明显副作用。[1]。吕志国等将膦甲酸钠用于拉米夫定停药后出现的严重肝功能失代偿治疗，其不仅可以抑制变异病毒，而且能改善肝功能。[2]
参考文献略 正方：需要抗病毒治疗。
1.肝硬化失代偿患者病毒持续存在，并且病毒仍是病情恶化的最主要原因，可以不断造成肝细胞的坏死，肝功能衰竭，继续加重肝纤维化，终究还是各种并发症的诱动因素。
2.既往关于干扰素对肝硬化失代偿是相对禁止征，主要是担心诱发肝功能衰竭，但现在的文献看，已有越来越多地使用在肝硬化失代偿患者，并没有发现肝功能衰竭的发生率增高，而短期内，见到了病毒复制的抑制，肝纤维化相关指标的改观。虽然还没有见到令人信服的长期资料的观察，但从目前的理论看，我们没有理由怀疑这种抗病毒治疗的有效性。
3.目前对肝硬化失代偿患者的抗病毒治疗大多集中在核苷类药物治疗，3TC又是使用最多的，就这次亚太会议上也有类似报道，报道都集中在有效性上，我很少看到唱反调的。新的核苷类药物的出现有避免了3TC的副作用。所以这类药物是首选。
4.肝移植是肝硬化失代偿的有效治疗，但我们国内的5年存活率并不比对照高多少，即便将来5年存活率提高了，肝移植由于肝源的有限性，永远也只能是少数人使用。
5.Child-Pugh或meld分级评分较高的效果差，是可以理解的，这部分患者本身5年存活率低，在实验中能不能完成疗程都是问题，而对抗病毒治疗的疗效评价，中长期更有说服力。 感谢 yenchtao ， chingfong ，kangfb ，rongboer junwang1234 ，灯红酒绿 ， aiyw2001 ， dongliangli ， 姑苏客12321 ， zhxf2003 ， 张伟 等战友 lihai1999 ，老谭 两位主任 的精彩发言。
提出该辩题是我在工作中突然想到的一个问题。2005年美国第一期肝病杂志上发表了一篇读者来信，是台湾医学者写给编辑部的，他们提供了更多的证据来证实前期的结论即肝癌与乙肝基因型B有关，并提出将其假设为三种亚型，与中国内地和香港的报道有较大的出入，我想科学确实还有许多未知的东西等待我们去揭示，我很佩服他们的这种实事求实的精神。
辩题的提出我就想到了可能出现一边倒的局面。很正常。但我是一个工作十年的医务工作者，应用lamivudine治疗乙肝也有近7年了。事实上工作中发现可能只有10--20%的患者在按照医师的意见在治疗乙肝。映象很深的事，这两年我们花了很多的时间在应付随意停药或变异等造成的肝病加重，当我看见有医生在给肝硬化患者服用lamivudine时，我既喜，希望给他们带来希望，也忧，担心他们随意停药，或可能是终身的服药期间发生病毒变异，我能做的只是反复叮嘱他们不要随意停药，剩下的只是祝福：好运啊。但愿我只是杞人忧天。
希望大家继续就该问题发表个人意见，也许没有对与错，可能只有相对合理或不合理吧。 反方，不需要抗病毒治疗
理由：1.目前尚无长期有效的抗病毒药物问世，无论IFN还是拉米夫定都不是一劳永逸。在CHB患者常需反复、持久的治疗。
2.LC患者肝脏结构已经改变，不能经受反复而持久的药物负担。
3.即使CHB患者，大多数也难做到持久的抑制HBV，LC患者更无从谈起。很多CHB患者虽经过正规的多种抗病毒方案，结果照样进展到肝硬化，慢重肝而死亡。
4.拉米夫定所谓的指导意见绝对不能除外商业炒作的嫌疑。
5.各种抗病毒药物即使能抑制HBV复制，但决不能完全清除HBV，而大家都知道，chb、lc主要为免疫机制。
6.现在，在很多大型医院，拉米夫定已经成为治疗CHB、LC的神药，滥用现象普遍，让人痛心。
本人不否认LC患者HBV复制活跃情况下。病人病情进展迅速，生存期短，预后不佳。如有人有明确的资料证实lc患者经抗病毒治疗，（不要凭文献，那是人家的东东，你考证过吗）能延长平均生存期，那本人举双手赞成抗病毒治疗。 支持正方，继续阐明正方观点：
我不明白战友讲的“扭转病程进展的几率极低“，”干嘛花那冤枉钱“是什么意思。失代偿期肝硬化治疗价值不大就放弃治疗吗？当然失代偿期肝硬化预后不佳的确不佳，不治疗5年生存率非常低，正因为如此，才采取各种治疗手段尽可能延长患者生命。肝移植是首选的治疗方法，但是对于大量不能接受手术的患者，应用拉米夫定未尝不是一个好的选择，病毒控制后肝功能异常几率、肝脏损害进展程度都大大降低，可以明显改善肝硬化患者的生存治疗，延长生命。并为可能行肝移植的患者提供了等待的机会。（这方面有很多权威资料，可以自己检索），同时也就减少了所谓保肝药物的应用，一定程度上还可能减轻患者负担。作为临床医生来说，这个在临床上应该是有目共睹的。我个人认为，作为医生，应积极将有效的治疗手段向患者推荐，最大限度挽救或延长患者生命。当然患者坚决不同意完全放弃治疗另说了。
另有战友提到用拉米夫定抗病毒治疗出了问题怎么办？家属会不会打官司？其实现在拉米夫定针对肝硬化失代偿期患者抗病毒治疗已达成共识，并有规范性文件出台（见上）。既然是规范性治疗，就不用瞻前顾后了，你用利福平等药物治疗结核出了问题怎么办，这里你怎么办也就是了。当然，即使是规范性治疗，提前向患者讲明治疗的目的、预后、副作用也是必要的。
不得不继续说几句！！
其实如果从学术的观点出发，我是认为对于乙型肝炎后肝硬化失代偿乙型肝炎再活动的抗病毒治疗是持支持态度的！但仅仅是学术的角度！！但从临床实际出发，仍然持反对意见！！
1， “扭转病程进展的几率极低“的涵义：病到肝硬化失代偿，其5 年生存率仅为 14%, 大家都知道，也都引用，但在临床实际中，有这么高吗？乙肝肝硬化的患病人群还是以农村为多，好多是病拖得不能再拖才来住院看病，此时的失代偿肝硬化（慢性肝功能衰竭）可以逆转的几率有多少？说实话，我管的肝硬化失代偿的病人很少因是因病情“痊愈”出院的，要么治疗放弃家属要求出院，要么抢救无效，既是偶有起色出院，多又很快再次入院，结局大同小异。
2，”干嘛花那冤枉钱“是什么意思，我说不让花“冤枉钱”，不是让不花钱，而是要把有限的钱花在该花的地方，如真正可以减轻病人痛苦的顽固性腹水的治疗等，这类病人的经济状况如何，大家都清楚，你做肝移植，当然好，花销多少？国内又有多少人能够承受的起，学术我们可以学习外国，但我们面对的是我们的同胞，要治病更要救人：病人还有家属！因病致贫的大有人在。
当然如果病人家庭经济充裕，不受经济限制，抗病毒、肝移植都可以用，越早越好！我希望我们的国家尽快富强起来，这样我作为一名肝病科医生的成就感或许多一些！有钱搞研究，有钱治病。 反方，不需要抗病毒治疗
1.所谓失代偿期，即剩余的肝脏细胞已经不能达到维持机体的正常功能，这种情况下，继续应用抗病毒药物，一方面会加重肝脏负担，另一方面，抗病毒药物只能起到阻止肝细胞继续被破坏的作用，不会使肝细胞再生，而且其效果的评价如何？
2.医生治病不仅仅是学术问题，失代偿期的患者生活质量已经很差，如果不考虑患者的处境，一味追求学术意义，就算能够改善病情，但消耗了本应能够发挥更大作用、救活更多人的卫生资源，不知这是不是纯医学的尴尬。 反方，不需要抗病毒治疗
刚刚找到一点资料,为各位站友提供参考，注意黑体字。
乙型肝炎的发病机理与治疗新进展
第51届美国肝脏病学会（AASLD）年会介绍之二
美国肝脏病学会第51届年会于2000年10月27日至31日在美国得克萨斯的达拉斯（Dallas， Texas）举行。本文将会议报告的乙型肝炎发病机理与治疗方法方面的最新进展作一介绍。
乙型肝炎的发病机理
据估计，全球约有3亿人感染乙肝。大多数感染者迅速清除了病毒的感染，但是其余的人则变为持续携带者。而乙肝的发病机理尚不十分清楚，给疾病的治疗带来困难。
急性HBV感染的早期识别机制尚不十分清楚。为研究这些早期反应，Robert等在两只黑猩猩上作了研究，使用静脉注射的方法使黑猩猩感染乙型肝炎，一只注射人血清（Chi5872），另一只注射转基因小鼠的血清（Chi5835），分别对外周和肝内T细胞反应和肝内细胞因子的分泌进行了研究。于注射血清前和注射后每周取全血、血清和肝组织（穿刺），检测分析病毒、抗体、HBV特异性T细胞反应和细胞因子、T细胞标记物和病毒DNA。一个有趣的发现是HBV特异性T细胞在感染后2周即可在外周血中检测到，远远早于肝脏中T细胞的出现，而肝脏中一旦出现T细胞的浸润即出现肝炎的症状。提示HBV特异性的T细胞在肝脏外淋巴组织中成熟，循环经过肝脏达数周而并不进入肝实质。其机理目前并不清楚，可能是感染的肝细胞在此阶段未能表达病毒抗原。随后，感染病人血清（Chi5872）的肝脏中，T细胞启动炎症过程诱导肝内产生IFNγ和清除肝脏中病毒。而转基因小鼠（Chi5835）病毒清除发生于肝炎症状的高峰时期，与早期肝内IFNγ的诱导有关，早于HBV特异性T细胞浸润于肝实质中。HBV特异性T细胞于数周后进入肝脏，与炎症的高峰一致。作者认为，在病毒感染的过程中，通过两个互相影响的途径来清除病毒。
HBV前S基因的变异与临床过程有关。HBV的准种克隆越多，患者越易变为慢性携带者。当一个主要的克隆重叠感染其他亚型的HBV可致临床经过的恶化。HBV X蛋白是一个多功能的蛋白，主要作为转录水平的反式激活子，作用于病毒和宿主的多种基因。阐明HBX在病毒生命周期中的作用及其机制，有助于发现抗病毒治疗的新机制。尽管在体外其与几种核酸和细胞蛋白的作用关系已经较为明了，但是HBX位于感染的肝细胞内的位置尚不清楚。近来研究显示HBX位于细胞内的细胞质和核酸中。在细胞质中，HBX主要位于线粒体上，HBX导致细胞凋亡与细胞毒作用可能与线粒体有关，因为线粒体主要与调节细胞的程序化死亡有关。
众所周知HBV1896位的突变可形成终止密码子，从而阻止HBeAg的表达，有研究显示该突变并不影响临床病情。最近报告的1762、1764双突变的意义尚不清楚。Andreas等人认为乙肝核心启动子区域的1762T/1764A双突变可以特异性的抑制前-C区mRNA的合成，但不影响前基因组（pregenomic）mRNA的水平。1762T/1764A双突变不能形成1896A终止密码子，但是该双突变可见于HBeAg(-)伴随1896A突变的病人。该双突变可下调前-C mRNA的合成，而不是HBeAg的表达。起到了消除免疫靶位从而有利于病毒复制的作用。
乙型肝炎的治疗
全球范围内每年估计约有1百万人死于慢性乙型肝炎（CHB）。因此乙型肝炎的治疗历来是研究的重点并且是进展较快的领域。有关药物治疗主要集中于下列一些药物。
1、 拉米夫定
最近4个拉米夫定的前瞻性研究显示：许多病人由于拉米夫定的治疗而延长了生存期，肝功能得到了改善，提示病毒复制受到了抑制。失代偿的CHB患者，使用拉米夫定治疗后，生存率与治疗前的肝损害有关，而不是早期的抗病毒反应，导致早期死亡的因素包括严重的低白蛋白血症（<2.5g/dL），严重的高胆红素血症和升高的血肌酐，使用拉米夫定后6个月生存率延长，可能提示病人（失代偿CHB）由于单独使用抗病毒治疗而病情稳定。
拉米夫定治疗12个月的绝大多数HBeAg阳性的患者中，早期即可以诱导HBV DNA转阴和ALT正常，但大多数患者停药后即复发。提示拉米夫定在治疗HBeAb阳性的慢乙肝患者中的抗病毒作用。但是，拉米夫定耐药株的高发生率和YMDD变异株治疗的可疑作用，提示持续单用拉米夫定治疗效果应当被重新评价。
延长拉米夫定治疗对HBeAg(-)、HBV DNA（+）（前-C区变异）CHB患者十分必要，因为1年的治疗作用在大多数患者中不足以诱导持续的反应。作者认为延长治疗可使前-C区变异的慢乙肝患者HBV DNA的ALT复常。
HBV表面抗原基因完全重叠于多聚酶基因（P-ORF），位于A和B区域之间，由于延长的拉米夫定治疗发生的局限于P-ORF的B和C区之间的变异已有报道，一些报道指出决定性区域的易变性。Syed Naqui Kazim等前瞻性研究了S-基因变异与HBsAg相关性。结果显示：1、尽管重叠于P-ORF区域突变出现，但是决定性区域未受到影响。2、新的突变能够影响HBsAg表面抗原的产生。
由于拉米夫定治疗的局限性，许多作者试图联用其他药物以提高疗效。有作者联合使用拉米夫定和IL-12对慢乙肝患者进行治疗，以试图提高疗效。结果显示IL-12可以提高拉米夫定的疗效，并且可以提高HBV特异性的T细胞活性，而不增加肝细胞的损害。Annic等人联合应用拉米夫定和干扰素治疗慢乙肝患者，作者认为联合应用效果优于单用上述一种药物治疗，病毒的抑制和清除均得到提高。
2、 ADEFOVIR Syed等对HIV/HBV混合感染、对拉米夫定耐药的患者，进行了Adefovir的安全性和疗效的试验。在HBV/HIV混合感染的患者中，Adefovir在体内和体外对野生型和HBV耐药株均有活性。发现3个月10mg/d Adefovir患者可以耐受。Alexanfre等人评估了Adefovir联合DNA疫苗在鸭乙肝病毒模型中的疗效。由于使用单一的逆转录酶抑制剂不能有效的消除cccDNA，联合使用特异的DNA疫苗治疗可以提高消除感染肝细胞中病毒的比例。结果发现Adefovir 在感染的肝细胞内有抗病毒活性。Adefovir联合使用特异性DNA免疫可以诱导长期的病毒复制减少。
3、 Entecavir(ETV)
Entecavir(ETV)是一种新的核苷类似物，在体外ETV对鸭和土拨鼠乙肝模型有强大的选择性抑制HBV的能力。对动物模型长期的ETV治疗结果显示有良好的作用和较好的耐受性。ETV的治疗延长了感染动物的生命长度，防止了肝细胞癌的发生（未经治疗的土拨鼠均死于肝细胞癌）。Robert等对一批CHB患者进行了ETV的药物安全性实验，结果显示小剂量的ETV有着很好的抗HBV活性和良好的耐受性。Nevens等人研究认为ETV在0.1mg/d的剂量即可抑制病毒的复制且有着很好的耐受性。
上海华山医院 邬祥惠 成扬
参考文献
1. Robert T， Janell P， Luca G. Analysis of a successful immune response against HBV. Hepatology， 2000，32(4 pt2)：392A.
2. Gu C， Zhang R， Zhao T， et al. Correlation of HBV pres genes with clical consequence of HBV INFETION. Hepatology， 2000，32(4 pt2)：447A.
3. Laras A， Greece A， Karayiannis P， et al. In vivio suppression of preore mRNA synthesis from the hepatitis B virus core promoter in patients with chronic hepatitis B. Hepatology， 2000， 32(4 pt2)：449A.
4. Fontana R， Perrillo R， Hann H et al. Determinants of survival in 133 patients with decompensated chronic hepatitis B treated with lamivudine. Hepatology， 2000， 32(4 pt2)：A221.
5. Santantonio T， Michele M， Sinisi E， et al. Long term lamivudine treatment in anti-HBe positive chronic hepatits B： an interim analysis. Hepatology， 2000， 32(4 pt2)：456A.
6. Rizzetto M， Torino B， Santantonio T， et al. Benefits of extended lamivudine treatment in patients with HBeAg-negative HBV DNA-positive (pre-core mutant) chronic hepatitis B. Hepatology， 2000， 32(4 pt2)：459A.
7. Kazim SN， Wakil S， Thakur V， et al. Significant molecular alterations in the surface gene due to prolonged lamivudine therapy. Hepatology， 2000， 32(4 pt2)：459A.
8. Man DR， Nevens F， Chua D， et al. A study o foral entecavir given for 28 days in both treatment-navive and pre-treated subjects with chronic hepatitis. Hepatology， 2000，32(4 pt2)：376A.
9. Naoumov NV， Machell T， Rice S， et al. Combination treatment with lamivudine plus interleukin-12 showss greater antiviral activety in chronic hepatitis B. Hepatology， 200032(4 pt2)：376A.
10. Benhamon Y， Bochet M， Thibault V， et al. An openlabel pilot study of the safety and efficacy of adefovir dipivoxil in HIV/HBV co-infected patients with lamivudine resistant HBV. Hepatology， 2000，32(4 pt2)：459A.
11. Alexandre T， Guerhier FL， Delmas J， et al Antiviral effect of adefovir in combination with DNA vaccine in the duck hepatitis B virus infection model. Hepatology， 2000， 32(4 pt2)：456A.
12. Colonno R， Genovesi E， Corey L， et al . Sustained antiviral efficacy in the woodchuck model of chronic hepatitis infection following long-term entecavir treatment. Hepatology， 2000，32(4 pt2)：221A.
13. Gish R， Wright G， Leung NW， et al. Emtricitabine：results from a 24-week dose selection trial in patients with chronic HBV infection. Hepatology， 2000，32(4 pt2)：378A.
2004.03.03 感谢kangfb 战友的回复，感谢飞越2004战友提供的这样一个交流平台！！ 我想许多时候我们面对的是“需要而不能够”的尴尬，其中的原因很多，有治疗方法、治疗药物的局限，也有经济社会方面的因素。这个问题如飞越2004战友所言“也许没有对与错，可能只有相对合理或不合理”，从最初的差不多一边倒，到现在与我持相同观点的战友的增多，我感到很欣慰！
如果仅从学术观点出发，有“共识”等支持，正方可以占上风。但从我一个有太多感触与困惑的临床医生角度，我对此担心：我们到底凭什么给病人治病？如何运用专家的建议、循证医学的证据？循证医学时代的医生如何定位？
大家对我的略显偏激的观点某种程度上的逐渐认同，传递出了我想得到的讯息：医生要用自己的技术为病人治病，对各种证据都要分析，要本着个体化的原则治病，而不是纯学术的方法。毕竟我们面对的是患疾病的病人，还有他们的亲人，不仅仅是疾病。
谢谢各位战友！希望我的想法对大家有所启发！！ 正方:需要抗病毒治疗
对于无病毒复制的失代偿性肝硬化，抗病毒治疗当然毫无意义，但对于有病毒复制的失代偿性肝硬化，尽早地开始抗病毒治疗将会获得以下益处：（1）肝炎活动停止，肝功能失代偿状态逆转，尤其是顽固性的低蛋白血症可得到纠正，白蛋白上升；（2）提高5年生存率；（3）减少并发症的发生，减少住院次数；（4）提高生存质量；（5）从经济学角度来说，长期抗病毒治疗也可能是最为经济的手段，因为大量补充白蛋白、抗感染治疗、其他各类并发症的治疗亦即所谓的保肝治疗的花费可能更大！本人从99年以来使用拉米夫丁治疗失代偿性肝硬化20例，死亡2例，其余18例存活1－5年，其中11例除每天一片药外，与正常人无二样。
关于抗病毒药物的选择：拉米夫丁当然首选，但对肝功能不是过于恶化的病例也可选用苦参素，该药的抗病毒、抗肝纤维化的作用已得到基础研究与临床研究的证实，但该药治疗后有部分病例可能会出现肝功能损伤进一步加重，因此对于肝功能严重损伤对肝硬化患者要慎用苦参素，必要时与拉米夫丁连用可能会得到更好的疗效。 支持反方：不需要抗病毒治疗
1。干扰素不适合用于治疗失代偿期的肝炎患者。
2。失代偿性肝硬化是否可用拉米夫是一个难题。拉米夫定作用是抑制病毒并不能不能逆转肝脏结构终末期的严重病变及门静脉高压，肝移植是首选的治疗。失代偿性肝硬化预后差，合理应用拉米夫定可提高近期生存率，但不能改变其结局。另一方面，应用拉米夫定时出现的病毒ymdd变异，可能使病情恶化，使临床处于两难的境地。 支持正方：需要进行抗病毒治疗
Villeneuve等的研究提示，对35例CHB转化来的失代偿性肝硬化患者采用3TC100mg或150mg口服1/日的治疗。所有患者在入组前至少1年均为HBV DA和HbsAg阳性。他们也为失代偿性肝硬化，其 Child–Pugh评分≥8。在此项研究中，Child–Pugh评分在入组时和每隔3月记录一次，同时记录的还包括ALT、AST、HBsAg、anti-HBs、HbeAg、anti-Hbe和HBV-DNA。
在35位入组患者中，有7例在接受3TC治疗的前6月进行了肝移植治疗，其中3人手术后死亡，4人存活，且随访21月发现并无HBV再感染。35例患者中的5例在治疗的前6月死亡，均为Child–Pugh评分3级的肝病患者，有4人死于肝衰，1人死于肝癌。
在剩余的23位患者接受3TC治疗大于等于6月。在这些患者中，除了一位患者外均有临床缓解，Child–Pugh评分至少降低2点。1例患者无缓解，其HBV DNA位阴性，在16个月时接受肝移植治疗，4个月后死于环孢霉素相关的进展性白质脑病（cyclosporinee-related progressive leucoencephalopathy）。22例缓解的患者中，有2人分别在随访的17月死于自发性细菌性腹膜炎和随访的31月死于肝癌。20例患者在随访的17－21月间存活。
23例患者中的13例接受3TC治疗至少6月，最初均为HbeAg阳性。其中有6例发生HbeAg血清转换。而且其中有1例HbsAg变为阴性。在23例患者中有2例最初为抗HDV阳性，在治疗中，2人均达到HbeAg血清转换，且肝转氨酶正常。在随访期间临床缓解显著并持续。在任一患者中均未见显著的副反应与肝炎的再燃与3TC治疗相关。
在失代偿性肝硬化患者中拉米夫定（3TC）显示出疗效。在长期使用中发现3TC耐受性好。YMDD变异患者肝脏的副反应没有增加。在失代偿性CHB患者中，3TC和阿得福韦联合治疗显著有效，仅24周后可见临床缓解。
具体的内容见相关的文章 反方：
不需要进行抗病毒治疗。
首先我们应该明确治疗乙肝的目的是什么。对于一个失代偿期肝硬化的病人来说其治疗目的首先应当是保命。
乙肝后肝硬化失代偿治疗主要目的 是延长病人生命并在一定程度上提高病人的生活质量。病因治疗即抗病毒治疗居于次位，况且无循证医学证据证明对病人有利的情况下，可能增加了副作用，加重病人的经济负担，形而上学式的坚持抗病毒治疗属于过度医疗，积极的治疗应是另辟蹊径，如肝移植等。 另有战友提到用拉米夫定抗病毒治疗出了问题怎么办？家属会不会打官司？其实现在拉米夫定针对肝硬化失代偿期患者抗病毒治疗已达成共识，并有规范性文件出台（见上）。既然是规范性治疗，就不用瞻前顾后了，你用利福平等药物治疗结核出了问题怎么办，这里你怎么办也就是了。当然，即使是规范性治疗，提前向患者讲明治疗的目的、预后、副作用也是必要的。
提醒各位战友一下，我们不能迷信所谓“规范性治疗”，就此我专门和一位律师朋友交流了，他的观点是，万一病人有诉讼，“共识”也好，‘“治疗规范“也好都没有法律效力，只有法律才能认定要不要承担责任，鉴定委员会依据”规范“出具的结论也只供法官参考！ 姑苏客12321 wrote:
肝硬化已失代偿，严格说是已经肝衰竭，临床实际告诉我们，此时扭转病程进展的机率极低！！治疗价值不大，干嘛花那冤枉钱，仅仅是保护自己不成被告吗？看看那些家庭吧，有几个不被这病拖得快赤贫了？（实际上好多已经赤贫了）我通常的方法是与病人家属沟通，让其了解病程、预后，除非家属要求，否则还是不用为好，治不了病人，不能再对不起他们的亲人！！
本人支持正方：需要抗病毒治疗
1.大多数情况下是病人未进行抗病毒治疗，病情逐渐进展，长期反复住院及门诊用药而致贫的，同时生活质量受到严重影响。
2.保肝治疗效果有限，只能算是扬汤止沸，肝功能仍逐渐损害；乙肝最根本还是抗病毒治疗，不少病人在相当长时间内肝功能正常，生长质量有明显改善。
3.本人工作时间不长，正好遇到两个相似的病人：服用贺普丁2年余出现YMDD变异，停药后3个月左右出现亚急性重型肝炎，经2～3个月的治疗，患者肝功能完全恢复，1年内多次复查HBVDNA阴性，出现e抗原转换。我认为在病毒复制受到抑制、病毒量低的时候，患者免疫紊乱得到一定的恢复，对HBV产生有效应答，出现类似于成人感染HBV的急性乙肝的过程，清除或持久抑制HBV。
这两个病例当发病也相当重，提醒我们在选择病人进行抗病毒治疗里一定要慎重，应尽量避免Child-pugh低于6分的病人。 真理越辩越明，欢迎大家就本辩题结合您的工作经验继续发表您的观点，发表您的观点时请说明您的理由。我们网上辩论的时间是有限的，但我想针对该问题的探讨很可能还要持续很久。在本贴里我将尽可能详细的阐述本人观点和今后需要探讨的问题。
本方最终观点：支持若干条件允许下对失代偿期肝硬化（乙肝相关的），病毒复制活跃，肝功能异常的患者实施抗病毒治疗。
若干条件允许如下1）有资金支持2）患者和家属对可能的疗效有充分的认识和理解3）在关于lamivudine应用方面具有丰富的临床经验的高级专科医师的指导下4）能坚持监测和随访者5}对抗病毒药物具有良好的依从性者或相关药物具很好安全性的6）可以预知的对抗病毒药物可能有较好反应者7）相关医院有对未来病毒变异产生肝病加重有进一步处理的能力者{如换药，或联合用药，或肝移植）8）Child-Pugh评分（如 低于6 分者）或MELD评分尽可能低者。。。等等
如何评价lamivudine治疗乙肝相关的失代偿期肝硬化的疗效呢？我想可能还是那四个指标吧即①生物化学指标②病毒核酸指标：HBV DNA。③病毒血清学指标：HBsAg、抗-HBs、HBeAg和抗-HBe、抗-HBc。④组织学指标。但我想对于失代偿期肝硬化患者生物化学指标是否改善，临床症状是否改善，child或meld评分是否减少，三月，半年，一年，五年生存率是否得到提高，需要肝移植的比例是否减少我认为可能更重要，毕竟失代偿期肝硬化根本的治疗是肝移植。至于Child-Pugh评分在b或c级者抗病毒的问题上，目前报道的确不多，但临床上确实看到一些该类的患者经抗病毒治疗后取得了一定的疗效，但缺乏大样本的比较。 支持正方
同意飞越2004的观点
其实拉米夫定的价格与很多临床上滥用的中药、中成药等的价格相比并不是很贵。而且即便在肝硬化失代偿时仍有肝细胞再生的情况，抑制病毒的复制对保护这些新生细胞是有好处的。 本方最终观点：支持若干条件允许下对失代偿期肝硬化（乙肝相关的），病毒复制活跃，肝功能异常的患者实施抗病毒治疗。
若干条件允许如下1）有资金支持2）患者和家属对可能的疗效有充分的认识和理解3）在关于lamivudine应用方面具有丰富的临床经验的高级专科医师的指导下4）能坚持监测和随访者5}对抗病毒药物具有良好的依从性者或相关药物具很好安全性的6）可以预知的对抗病毒药物可能有较好反应者7）相关医院有对未来病毒变异产生肝病加重有进一步处理的能力者{如换药，或联合用药，或肝移植）8）Child-Pugh评分（如 低于6 分者）或MELD评分尽可能低者。。。等等
如何评价lamivudine治疗乙肝相关的失代偿期肝硬化的疗效呢？我想可能还是那四个指标吧即①生物化学指标②病毒核酸指标：HBV DNA。③病毒血清学指标：HBsAg、抗-HBs、HBeAg和抗-HBe、抗-HBc。④组织学指标。但我想对于失代偿期肝硬化患者生物化学指标是否改善，临床症状是否改善，child或meld评分是否减少，三月，半年，一年，五年生存率是否得到提高，需要肝移植的比例是否减少我认为可能更重要，毕竟失代偿期肝硬化根本的治疗是肝移植。至于Child-Pugh评分在b或c级者抗病毒的问题上，目前报道的确不多，但临床上确实看到一些该类的患者经抗病毒治疗后取得了一定的疗效，但缺乏大样本的比较。
同意以上的观点，我们临床也是这样做的
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