[讨论]“WHO造血组织和淋巴组织肿瘤分类方案（2001）”在我国应用现况
“WHO造血组织和淋巴组织肿瘤分类方案（2001）”在我国推广已有几年，不知大家在实际应用中有何体会，欢迎踊跃参加讨论。WHO造血组织和淋巴组织肿瘤分类方案（2001）
1.“WHO分类方案（2001）”制订经过:
•1995年开始由美国血液病理学会（SH）和欧洲血液病理协会(EAHP)合作制订，包括52位知名血液病理学家
•联合组成一个指导委员会下设十个专题委员会分工起草
•另聘35位白血病和淋巴瘤方面的临床专家，组成临床咨询委员会（CAC）
•1995-1997期间指导委员会成员与各专题委员会数次开会制定中的病种名称和诊断标准进行会商，以取得一致
•1997年3月完成初稿，举行第一次SH和EAHP联席会议进行详细讨论
•1997年11月举行CAC讨论会，参加者为36位CAC成员WHO委员会成员以及SH和EAHP执行委员会成员，会后经过善后讨论，于1999年初发表了CAC会议报告
•2001年由WHO国际癌症研究暑以WHO肿瘤分类（蓝皮书）系列书之一正式公布
2.“WHO分类方案（2001）”的简要说明:
采用REAL(1994)的分类原则
将造血组织和淋巴组织肿瘤按系别分类为髓系肿瘤，淋巴系肿瘤，组织细胞和树突细胞肿瘤，肥大细胞疾患四大类
淋巴瘤分类以REAL方案为基础，髓系肿瘤分类以FAB分型方案和PVSG诊断标准为基础
按照REAL原则界定病种并给出病名和定义
所界定的病种，病理工作者能够辨识，而且与临床相关
目的：本照WHO的一贯原则，制订一个国际统一的分类和标准命名及定义，为反映和促进临床肿瘤学的进展，多中心治疗试验和不同国家相关研究资料的比较提供前提条件
3.WHO髓系肿瘤分类:
慢性骨髓增殖性疾病（CMPD）
骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病(MDS/MPD)
骨髓增生异常综合征(MDS)
急性髓系白血病(AML)
4.WHO的CMPDs分类
慢性粒细胞白血病[Ph染色体，t(9;22)(q34;q11),BCR/ABL阳性]
慢性中性粒细胞白血病
慢性嗜酸粒细胞白血病（和高嗜酸粒细胞综合征）
真性红细胞增多症
慢性特发性骨髓纤维化（伴髓外造血）
原发性血小板增多症
CMPDs，不能分类
5.CML加速期和急变期的诊断标准
CML，加速期(AP)
有以下一项或一项以上即可诊断
▲外周血或骨髓中原始细胞10～19%
▲外周血嗜碱粒细胞≥20%
▲与治疗无关的持续性血小板减少（＜100×109/L 或治疗无效的持续性血小板增多（＞1000×109/L）
▲进行性脾肿大和白细胞增多，治疗无效
▲克隆演化的细胞遗传学证据（即出现CML慢性期初诊时没有的额外遗传学异常）
▲成片成簇的巨核细胞增殖，伴有显著的网硬蛋白增多或胶原纤维化，和/或明显的粒细胞发育异常等应考虑提示CML加速期，这些表现尚未经过大系列临床研究分析，因而尚未明确它们是否为CML加速期的独立诊断标准，但它们常与上列的一项或一项以上特征同时出现。
CML,急变期（BP）
有以下一项或一项以上即可诊断
外周血或骨髓中原始细胞≥20%
髓外原始细胞增殖
骨髓活组织切片中原始细胞成片或聚集成簇
6.慢性中性粒细胞白血病（CNL）
PB WBC≥25×109/L
杆状核和分叶核中性粒细胞＞80%WBC
不成熟粒细胞（早幼-晚幼）＜10%WBC
单核细胞＜1%WBC
BM切片中有核细胞增多
中性粒细胞系列%增高，数量增多
原粒细胞＜5%有核细胞
中性粒细胞系列成熟正常
肝脾肿大
无可确认的引起生理性中性粒细胞增多的原因，如有，需用细胞遗传学或分子技术证明粒细胞的单克隆性
ph(-), BCR/ABL(-)
无其他MPD的证据，包括PV, IMF, ET
无MDS或MDS/MPD的证据
7.慢性嗜酸粒细胞白血病(CEL)和高嗜酸粒细胞综合征(HES)
基本条件
PB中嗜酸粒细胞(E)持续≥1.5x109/L，BM中E增多
PB和BM中原粒细胞<20%
此外：
除外所有反应性E增多
除外一切伴有继发性、反应性E增多的肿瘤性疾患
除外恶性克隆本身就包含E的其他肿瘤性疾患，如CGL(Ph+或BCR/ABL+),inv(16)或t(16;16)(p13;q22)AML,以及其他MPD和MDS
无表型异常和细胞因子产生异常的T细胞组群
如证明无能够引起E增多的疾病、无异常T细胞组群且无克隆性髓系疾患，则诊断为HES
如能满足1~4，而且髓系细胞有克隆性染色体异常，或用其他方法证明髓系细胞是单克隆性，或PB有原始细胞（>2%），或BM原始细胞>5%~19%，则诊断为CEL
MPD-U
1、 PB一系或多系血细胞增多
2、 BM有核细胞增多，成熟基本正常，无dysHema,原始细胞<20%
3、 肝脾肿大
4、 ph(-),BCR/ABL(-)
5、 不能诊断为任何一个MPD亚型；或兼有两个MPD亚型的特征
8.WHO MDS/MPD分类
慢性粒单细胞白血病(CMML)
不典型慢性粒细胞白血病(aCML)
幼年型粒单细胞白血病(JMML)
MDS/MPD,不能分类
9.CMML的诊断标准
1. 持续性外周血单核细胞增多，>1x109/L
2. Ph(-), BCR/ABL(-)
3. PB或BM中原始细胞<20%
4. 髓系中1个或1个以上细胞系别有发育异常，如果无发育异常或极微，但其他条件符合，且有以下表现者，仍可诊断为CMML：
骨髓细胞有获得性细胞遗传学克隆异常，或
单核细胞增多已持续3个月以上，而且
排除所有能引起单核细胞增多的原因
5. 原始细胞 PB中<5%，和BM中<10%者，诊断为CMML-1
原始细胞PB中5%~19%或BM中10%~19%者,诊断为CMML-2
6. 符合以上诊断标准且PB嗜酸粒细胞≥1.5 x109/L者，诊断为CMML-1或CMML-2伴有嗜酸粒细胞增多
注：诊断CMML时，原始细胞包括原始粒细胞、原始和幼稚单核细胞
10.不典型慢性髓系白血病（aCML）
1、 PB WBC增多，主要由于成熟和不成熟中性粒细胞增多
2、 显著的dysG
3、 Ph(-)，BCR/ABL(-)
4、 幼稚中性粒细胞（早幼~晚幼）≥10%WBC
5、 无绝对性嗜碱粒细胞增多，或极微；嗜碱粒细胞<2%WBC
6、 无绝对性嗜酸粒细胞增多，或极微；单核细胞<10%WBC
7、 BM切片有核细胞增多，粒系增多，dysG±dysE和dysMega
8、 PB或BM中原始细胞<20%
幼年型粒单细胞白血病(JMML)
1、 PB单核细胞增多>1x109/L
2、 原始细胞（包括原幼单核细胞）<20%BM有核细胞
3、 Ph(-)，BCR/ABL(-)
4、 外加下列五项中的任何两项
① HbF高于年龄应有值
② PB中有不成熟粒细胞
③ WBC>10 x109/L
④ 克隆性染色体异常（常为7单体）
⑤ 粒单系祖细胞在体外培养中对GM-CSF高度敏感
不能分类的MDS/MPD(MDS/MPD-U)
1． 临床、实验室和形态学特征符合MDS的任何一个亚型，PB和BM中原始细胞<20%
2． 具有显著的MPD特征，如PLT≥600 x109/L伴有巨核系增殖，或WBC≥13x109/L，脾脏肿大；
3． 先前无MDS或MPD，近期未接受细胞毒药物或造血生长因子治疗，Ph(-),BCR/ABL(-),无5q-、t(3;3) (q21;q26)或inv(3) (q21;q26)
4． 具有混合性MPD和MDS特征而不能归为任何一个MDS、CMPD或MDS/MPD亚型
WHO对FAB协作组MDS分型的修订
1、 RA/RARS血细胞发育异常大多数仅限于红系
2、 将WBC>13 x109/L的CMML划入MDS/MPD
3、 将MDS与AML的原始细胞分界降为20%，取消RAEB-t
4、 将RAEB再分为RAEB-1和RAEB-2
5、 增加RCMD、狭义5q-综合征和MDS-U
6、 有t(8;21)、t(15;17)、inv(16)/t(16;16)、11q23异常者，即使骨髓原始细胞<5%，
亦诊断为白血病而不诊断为MDS
WHO的MDS分类及其标准（一）
类型 外周血 骨髓
难治性贫血(RA) 贫血 仅有红系发育异常
无原始细胞或罕见 原始细胞<5%
环状铁粒幼细胞<15%
难治性贫血伴有环状铁粒幼细胞 贫血 仅有红系发育异常
(RARS) 无原始细胞或罕见 环状铁粒幼细胞≥15%
原始细胞<5%
难治性血细胞减少伴有多系发 血细胞减少（两系 髓系中≥２个系别中发育异常育异常（RCMD） 减少或全血细胞减少） 的细胞≥１０％
无原始细胞或罕见 原始细胞<5%
无Auer小体 无Auer小体
单核细胞<1x109/L 环状铁粒幼细胞<15%
难治性血细胞减少伴有多系发 同RCMD 除环状铁粒幼细胞≥15%
育异常和环状铁粒幼细胞 外，余同RCMD
（RCMD－RS）
难治性贫血伴有原始细胞 血细胞减少 1系或多系发育异常
增多－I（RAEB-I） 原始细胞<5% 原始细胞5%～９％
无Auer小体 无Auer小体
单核细胞<1x109/L
难治性贫血伴有原始细胞 血细胞减少
增多－II（RAEB-II） 原始细胞5%～1９％ 原始细胞10%～1９％
有或无Auer小体 余同RAEB-I
单核细胞<1x109/L
MDS不能分类(MDS-U) 血细胞减少 粒系或巨核系１系发育异常
无原始细胞或罕见 原始细胞<5%
无Auer小体 无Auer小体
MDS伴有单纯del(5q) 贫血 巨核细胞数正常或增加伴有
原始细胞<5% 核分叶减少
血小板数正常或增高 原始细胞<5%
无Auer小体
单纯del(5q)
WHO AML分类
伴有重现性遗传学异常AML
AML伴有t(8;21)(q22;q22),(AML1/ETO)
AML 伴有骨髓异常嗜酸粒细胞和inv(16)(p13q22)或 t(16;16)(p13;q22),(CBFβ/MYHII)
APL伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RARα)及其变异型
AML伴有11q23(MLL)异常
伴有多系发育异常AML
继发于MDS或 MDS/MPD
无先期MDS或MDS/MPD，但髓系的2个或2个以上系别中发育异常的细胞至少占该系的50%
治疗相关性AML和MDS
烷化剂相关型
拓扑异构酶2抑制剂相关型（某些可为淋巴细胞型）
其他
不另作分类的AML
具体分为：
微分化AML(M0)
无成熟迹象AML(M1)
有成熟迹象AML(M2)
急性粒单核细胞白血病(M4)
急性原始单核细胞/急性单核细胞白血病(M5a/M5b)
急性红白血病（红系/粒单系/纯红系白血病）(M6A/M6
急性巨核细胞白血病(M7)
急性嗜碱粒细胞白血病(ABL)
急性全髓增殖症伴有骨髓纤维化
粒细胞肉瘤
微分化型红白血病(M6特征
骨髓细胞分类：原始细胞>50%
无粒系/单核系/巨核系/淋系原始细胞
红系早/中/晚幼红细胞缺如或<10%
原始细胞形态: 原始红细胞样或未分化
细胞化学：MPO阳性原始细胞<2%
免疫表型：CD36+,ABH血型抗原+
血型糖蛋白A/B可+
髓系/T/B淋系抗原-（CD33/CD7可+）
HLA-DR-,CD34+/-
AML伴有多系发育异常
1. PB或BM原始细胞≥20%
2. ≥2系别髓系细胞（一般都累及巨核细胞）发育异常
3. 至少有2系别≥50%的细胞有发育异常
4. 初发未治AML
急性全髓增殖症伴有骨髓纤维化
1、 主要见于成人，可有放/化疗史
2、 临床过程常呈快速进行性
3、 无或轻微脾脏肿大
4、 PB常显著全血细胞减少，可有少数幼红/幼粒细胞
5、 BM抽吸困难或干抽
6、 BM切片：①有核细胞增多，G,E,Mega系均有不同程度增多；②散布有不同程度的细胞灶；③巨核细胞增多，而且dys Mega；④网状纤维显著增多，可有胶原纤维但不常见。
急性不明系别白血病
急性未分化型白血病
急性双系别白血病
急性双表型白血病
急性未分化型白血病
1、 骨髓中原始细胞〉20%
2、 形态学：不呈现系别特征
3、 细胞化学：无系别特异性反应，电镜MPO(-)
4、 免疫表型：只有TdT/HLA-DR/CD7/CD34(+)，无系别特异性抗原表达
5、 无型别特异性染色体核型异常或基因异常
EGIL免疫学标志积分系统（1998）
积分 B淋巴系 T-淋巴系 髓系
2 CyCD79a CD3(m/cy) MPO
CyIgM 抗TCR （抗溶菌酶）
CyCD22
1 CD19 CD2 CD117
CD20 CD5 CD13
CD10 CD8 CD33
CD10 CD65
0.5 TdT TdT CD14
CD24 CD7 Cd15
CD1a CD64
各系别积分达2分可以确认该系别
WHO淋巴组织肿瘤分类简述
1、 沿用REAL分类方案，而做几点修订
①改变一些病种命名
②将一些异质性类别进行拆分
③将一些“暂定”病种确认为真实病种
2、 将淋巴组织肿瘤分为三大类
B细胞肿瘤、T/NK细胞肿瘤和霍奇金淋巴瘤（病）
3、 B和T细胞肿瘤再分为前体细胞（淋巴母细胞性）和成熟细胞性（外周性）
4、 成熟B和T细胞肿瘤再按其主要临床表现，非正式地分组：基本播散性/白血病性、原发结外性和基本结内性
WHO淋巴组织肿瘤分类方案（2001）（一）
B细胞肿瘤
前体B细胞肿瘤
前体B淋巴母细胞淋巴瘤/白血病
成熟（外周）B细胞肿瘤
慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤
B细胞幼淋巴细胞白血病
淋巴浆细胞淋巴瘤
脾边缘区B细胞淋巴瘤（+/-绒毛淋巴细胞）
毛细胞白血病
浆细胞骨髓瘤
孤立性骨浆细胞瘤
骨外浆细胞瘤
结外边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型
结内边缘区B细胞淋巴瘤（+/-单核细胞样B细胞）
滤泡性淋巴瘤
套细胞淋巴瘤
弥漫性大B细胞淋巴瘤
纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤
血管内大B细胞淋巴瘤
原发渗出性淋巴瘤
Burkitt淋巴瘤/白血病
恶性度未定的B细胞增殖病
淋巴瘤样肉芽肿
移植后淋巴增殖性疾患，多形性
常见外周B细胞肿瘤的免疫表型
SmIg CyIg CD5 CD10 CD23 CD43 CD103 Bcl-6 Cyclin-D1
B-CLL/SLL
+ -/+ + - + + - - -
LPL + + - - - -/+ - - -
SMZL + -/+ - - - - - - -
HCL + - - - - + - +/-
MM - + - -/+ - -/+ - - -/+
MCL + - + - - + - - +
FL + - - + + -/+ - + -
CLL免疫表型诊断
标志 CLL 积分 其他B细胞白血病 积分
SmIg 弱 1 强 0
CD5 + 1 -* 0
CD23 + 1 - 0
CD79b/CD22 弱 1 强 0
FMC7 - 1 + 0
总积分 4~5 0~2
*套细胞淋巴瘤+
WHO对FAB协作组ALL分型的修订
1、 将ALL并入相应淋巴瘤，但仍可保留白血病名称
2、 ALL与淋巴母细胞淋巴瘤是同一疾病的不同临床表现，故应并入淋巴母细胞淋巴瘤
3、 不再使用L1、L2、L3分型
4、 ALL改称为前体T淋巴细胞白血病，前体B淋巴细胞白血病和Burkitt细胞白血病
5、 分型中应注明t(9;22)(q34;q11), BCR/A BL
11q23异常， MLL，
t(1;19)(q23;p13),E2A/PBX1，
t(12;21)(p12;q22),ETV/CBFα
免疫分泌疾患的病理基础
免疫分泌性疾患 基础淋巴瘤
原发性巨球蛋白血症 淋巴浆细胞淋巴瘤
重链病(HCD)
γ HCD 淋巴浆细胞淋巴瘤
α HCD 结外边缘区淋巴瘤（免疫
增殖性小肠病）
免疫球蛋白沉积病
系统性轻链病 骨髓瘤， 单克隆丙种球
原发性淀粉样变 蛋白病
WHO淋巴组织肿瘤分类方案（2001）（二）
T和NK细胞肿瘤
前体T细胞肿瘤
前体T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤
母细胞性NK细胞淋巴瘤
成熟(外周)T和NK细胞肿瘤
T细胞幼淋巴细胞白血病
T细胞大颗粒淋巴细胞白血病
侵袭性NK细胞白血病
成人T细胞白血病/淋巴瘤 (HTLV-1+)
结外NK/T细胞淋巴瘤,鼻型
肠病型T细胞淋巴瘤
肝脾T细胞淋巴瘤
皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤
蕈样霉菌病/Sezary综合征
原发皮肤型间变性大细胞淋巴瘤.
外周T细胞淋巴瘤, 非特殊性
血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤
原发系统型间变性大细胞淋巴瘤. T/裸细胞,
恶性度未定的T细胞增殖病
淋巴瘤样丘疹病
成熟T/NK细胞淋巴瘤分组
白血病性/播散性
T-PLL
T-LGLL
侵袭性NK细胞白血病
皮肤性
母细胞性NK细胞淋巴瘤
MF/SS
原发皮肤ALCL
其他结外性
结外NK/T细胞淋巴瘤,鼻型
肠病型T细胞淋巴瘤
肝脾T细胞淋巴瘤
皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤
结性
外周T细胞淋巴瘤
血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤
间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)
成熟结外T/NK细胞淋巴瘤的常见特点
▲细胞的大小和形态变域宽泛
▲病种定义在很大程度上依赖于临床特点而非依赖于形态学
▲常不累及淋巴结，即使复发时也是如此
▲常播散至其他结外部位
▲细胞毒T细胞或NK细胞表型
▲常见凋亡和/或坏死，伴有或不伴有血管侵犯
▲嗜血细胞综合征发生率增高
▲EB病毒的存在与解剖部位和地理因素相关
WHO淋巴组织肿瘤分类方案（2001）（三）
霍奇金淋巴瘤(病)
结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤
经典型霍奇金淋巴瘤
结节硬化型经典霍奇金淋巴瘤
淋巴细胞丰富型经典霍奇金淋巴瘤
混合细胞性经典霍奇金淋巴瘤
淋巴细胞贫乏性经典霍奇金淋巴瘤
转自丁香园
1827年Velpeau等描述了第一例白血病,1845年Bennett 和Virchow各自将其作为一个独立病种来报道。1847 年Virchow定义了白血病(leukemia)并随后进行了一系列研究, 1856年他将白血病分为"脾型(splenic)"和"淋巴型(lymphatic)"二型,至1913年白血病已分为慢性淋巴细胞白血病（CLL）、慢性髓系白血病（CML）、急性淋巴细胞白血病（ALL）、急性粒/单核细胞白血病和红白血病。1976年FAB协作组提出"急性白血病形态学分型建议"标志着现代白血病诊断与分型的开端.
1976年FAB协作组提出急性白血病(AL)的形态学分型建议,随后进行了数次补充和修订,成为迄今应用最为广泛的标准。FAB对AL的诊断标准为:(1)骨髓有核细胞分类计数(500个细胞)原始细胞比例≥0.30;(2)如果骨髓以红系为主(≥0.50),则非红系细胞( 包括淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞)分类计数（NEC）原始细胞≥0.30或(3)有急性早幼粒细胞白血病特异性形态特征。根据第(1)条标准ALL就可以确诊,而急性髓系白血病（AML）的诊断则需要(1)+(2)/(3)。关于髓系原始细胞FAB协作组定义了二型: Ⅰ型原始细胞无颗粒,染色质疏松,核浆比例高,常有明显的核仁;Ⅱ型原始细胞的形态与I型基本上相同，但胞浆中有少许嗜天青颗粒,核浆比例相对较低,Ⅱ型原始细胞如果胞核已经偏位、出现高尔基区、染色质凝集则为早幼粒细胞。后来又有作者提出Ⅲ型原始细胞(>20个颗粒,无高尔基区),但基本未被接受和认同。FAB协作组最后将AML分为M0-M7共八型,ALL分为L1-L3共三型。
尽管FAB 的AL分型基本经受住了临床实际应用的检验, 但亦发现其存在如下主要不足:(1)按骨髓原始细胞比例≥0.30的诊断标准, 并非所有急性白血病均可得以诊断。白血病的发生是一个过程,即由多克隆造血演变为单克隆造血且恶性单克隆获得生长增殖优势不断得以扩张,最后才表现为临床白血病。某些白血病在其早期骨髓原始细胞<0.30(但常≥0.20)由于存在有原发性白血病特征染色体核型异常如t(8;21) (q22;q22)或inv(16)( p13q22) 而诊断为AL, 有人把该类型AL 称之为寡原始细胞(oligoblastic)白血病;此外,某些AL骨髓原始细胞比例<0.30, 而外周血原始细胞则≥0.30,亦有人把该类AL称之为"外周血性白血病";再者,有些病人骨髓以红系增生为主,NEC原始细胞仍<0.30而临床表现完全符合AL而非骨髓增生异常综合征(MDS),这部分病人诊断为M6亚型更为合适；(2)并非所有AL均可按FAB标准确定其亚型,特别是治疗相关性AML或骨髓增生性疾病(MPD) 衍变的AML；(3)FAB分型可重复性较差:AL的FAB分型诊断可重复性为0.58-0.98, 特别是L1 与L2,M1与M2,M2与M4之间的鉴别,事实上FAB协作组本身也不得不提出一个L1与L2鉴别积分系统来进行二者的鉴别,准确的分型有赖于阅片者的经验,带有一定的主观性.；(4)FAB分型未包括双表型白血病；(5)最为重要的是FAB分型忽略了对临床治疗策略制定、预后判断等有重要指导意义的白血病细胞生物学特征，随着对白血病细胞免疫表型特征,细胞和分子生物学等不断深入,发现FAB AL亚型的疗效与预后存在明显的异质性,如M3中t(15;17)(q22;q21)/PML-RARα,t(5;17)(q35;q21)/NPM-RARα,t(11;17) (q13;q21)/NuMA-RARα患者为全反式维甲酸(ATRA)敏感,而t(11;17)(q23;q21)/PLZF-RARα 则表现为ATRA耐药;此外,已有大系列随机对照临床系列证实所谓核结合因子(CBF)白血病,包括t(8;21)(q22;q22)/AML1-ETO和t(16;16)(q13;q22)或inv(16)(P13;q22)/CBFB-MYH11) ,大剂量巩固强化化疗临床疗效完全可以与干细胞移植(SCT)相媲美,现认为初治的CBF 白血病患者不考虑SCT。
在80年代中期形态学(M)、免疫学(I)、细胞遗传学(C)协作研究组相继提出ALL、AML MIC分型标准，由于其可操作性差而基本未被临床采用。自1995开始,欧洲血液病理学家协会（EAHP）和血液病理协会（SH）联合成立了世界卫生组织（WHO）血液肿瘤分型筹划指导委员会并组建了共有52位病理学家参加的10个专业委员会,旨在进一步完善1994年由国际淋巴瘤研究组提出的“欧美淋巴组织肿瘤分型修订标准（REAL）”，并按REAL分型原则进一步提出髓系和组织细胞恶性疾病的分型诊断标准。WHO造血组织和淋巴组织肿瘤分型按照系别分为髓系肿瘤、淋巴系肿瘤、肥大细胞疾患和组织细胞肿瘤等4个大类。为了使该标准更具有实用性，由全世界40余位临床血液学家和肿瘤学家成立了临床指导委员会，于1997年11月召集了100余名WHO造血组织和淋巴组织肿瘤分型委员会及临床指导委员会联席会议,着重对这一新的分型中淋巴系和髓系肿瘤分型存在有争议的问题进行了讨论，最终达成的共识撰文相继在4个国际性杂志发表。与FAB分型相比,其主要变化有: (1)AL诊断标准改为原始细胞≥0.20,取消原FAB MDS分型中的转化中难治性贫血伴有原始细胞过多（RAEB-t）亚型；(2)AML：①将t(8;21)(q22;q22)/AML-ETO,t(15;17)(q22;q11-12)及其变异型 ,t(16;16)(p23;q11)或inv(16)(p13;q22)/CBFB-MYH11,11q23(MLL)异常等有细胞/分子遗传学特征的AML归类为有常见细胞遗传学异常的AML；②将伴多系增生异常的AML(有或无MDS病史)和治疗/职业相关性AML单独列出；③不能按上述②③分型的AML根据形态和免疫分型诊断为M0-M2、M4-M7（不包括原来的M2/t(8;21) 、M3和M4Eo） 或急性嗜碱粒细胞白血病、急性全髓增生症伴骨髓纤维化、急性双表型白血病；(3)ALL分型取消FAB的L1-L3分型,将其分为B前体细胞ALL、T前体细胞ALL和Burkitt细胞白血病/B-ALL，将淋巴细胞纳入淋巴组织肿瘤中，ALL和淋巴母细胞瘤是临床表现不同的同一疾病，但仍保留白血病的名称，且在分型中应包括细胞/分子遗传学资料，在各个亚型中作为预后因素（表3）; (4)增加AL不能分型这一亚型。
显然,WHO诊断分型标准针对FAB诊断标准的缺点在FAB分型的框架下,结合MIC分型,以白血病细胞生物学特征为主线进行了相应的调整,使其更能适合现代白血病治疗策略的制定。最近针对WHO 标准已有人相继提出质疑, 其主要理由是原FAB MDS分型中的RAEB-t有有别于AML的生物学特征，此外,部分由RA,RAS或RAEB 转变来的RAEB-t其临床进展明显要缓于AML，因此在临床实际应用中应有一定的灵活性。此外,WHO诊断分型标准中将急性嗜碱细胞白血病单独列出,尽管现有报道的嗜酸粒细胞白血病主要表现为慢性,是否存在有真正的嗜酸粒细胞白血病还有待观察。 从总体感觉来讲，WHO2000分型标准还是比较的好阿，它既结合了形态学的特征，还结合了目前血液肿瘤的免疫学，遗传学 ，分子生物学进展，还有就是治疗与预后的判断，最重要的一点就是细胞遗传学 和分子生物学的进步，也就是提出了肿瘤的克隆性特征，不一定 局限于百分比来诊断白血病了，也就部分解决了29％或28％的难处，总的来讲是一个进步，我觉得在髓系统肿瘤方面是有很大的进步，但是在淋巴系统肿瘤方面特别是淋巴瘤方面太繁琐，还有就是没有根据淋巴瘤的恶性特征进行分类。在应用方面根据中国的国情大部分的医院可能还没有条件开展MICM分形的检测，只能是在某些特定医院的应用，即使是在我工作的省级医院和以前读书的卫生部属医院也还是主要采用FAB判断法，还是根据各个医院的具体情况判断有条件可以开展，还要根据病人的承受能力阿，根据FAB或形态学只要做一个骨穿，油镜判断就可以拉，也就是 花费200大洋 阿，如果不管三七二十一，全部加上就要1000多了，我觉得看菜吃饭阿，有钱可以多做。 1.关于MDS诊断：
尽管骨髓和外周血细胞有发育不良的形态学表现不一定就可以诊断ＭＤＳ，但一系或多系血细胞有发育不良的形态学表现是诊断ＭＤＳ的必备条件，因此，形态学仍是诊断ＭＤＳ的最基本也是最重要的手段。在ＷＨＯ标准中明确提出判断各系别有否发育异常的定量标准为该系有形态异常的细胞≥10%：①红系：计数100个有核红细胞,巨幼样变、核出芽、多核细胞和核碎裂细胞≥10％;②粒系:计数100个中性粒细胞,胞浆内无颗粒或少颗粒、假Pelger-Hüet异常和高分叶核细胞≥10％；③巨核系：计数至少25个巨核细胞，≥10％的细胞为小巨核细胞。我国目前对MDS细胞形态学分析时对这一定量分析标准尚未引起重视。
2.关于急性白血病诊断：主要有两点值得国内血液学届引起高度重视，
其一，有t(8;21)、t(15;17)、inv(16)/t(16;16)、11q23异常者，即使骨髓原始细胞<5%，亦诊断为白血病而不诊断为MDS ；
其二，是关于原始细胞的定义：原始细胞%是指原始细胞占所有骨髓有核细胞的%，只是在AML-M6a时是指占非红系细胞的%
原始细胞是指原始粒细胞I+原始粒细胞II，此外：
在AML-M4、M5和CMML时，还包括原始和幼稚粒单核细胞
在AML-M7时，还包括原始巨核细胞
在APL时，还包括异常早幼粒细胞
在AML-M6B时，是指异常原始红细胞
除AML-M6B外，原始红细胞不计入原始细胞
发育异常的小巨核细胞不计入原始细胞
不能用CD34+细胞%代替原始细胞% WHO分类当时提出来在其补充说明中就指出该方案是开放的，也就是说该方案还有补充和完善之处。总体来说，有关白血病和MDS分型诊断标准从全世界各国资料来看，应该是肯定的。淋巴瘤分型诊断较此前的所有诊断分型标准都要好，但淋巴瘤还是偏向于病理，从临床考虑稍少。我与国际通行交流情况来看，欧美已完全采用WHO标准，亚洲诸如***现也已采用该标准。有一次我们同Bennett吃饭时他就说FAB协作组已完成了使命。我国近几年进行了普及和推广，但距离实际应用尚还有较大距离。希望大家踊跃发言，谈自己的看法，谈自己的体会，谈自己遇到的困难，为在我国普及该方案献计献策。
关于MDS
FAB应用广泛，重复性好，但是对于一些t-MDS常常出现分类争议。
WHO分类一方面拓展了MDS的定义，将单系病态造血收了进来，增加了MDS-U，将RA和RAS定义成仅有红系造血异常，增加了5q-综合症，另一方面将RAEB-T算成了AML。在用WHO诊断MDS时，应该注意除外诊断，如单系造血异常可见于多种疾病，如叶酸，维生素B12缺乏，HIV等。
WHO增加了MDS/MPD类疾病，认为有两者共同的特点，包括CMML，aCML，JMML等。
WHO分类与FAB分类单用相比，判断预后价值优于FAB分类，但是并不优于FAB和IPSS合用。
由于许多新的治疗依赖于WHO分类，而且WHO关于MDS的分类不象淋巴瘤那么复杂，能够做染色体，基本就可以分，建议采用。
2005ASH教育文章提到
同时应用FAB和WHO标准对于评估MDS病人有帮助，但是也产生了一定的问题。WHO标准对于RA和RARS的区分及对于RCMD+/– RS的确认对于判断预后和治疗反应有帮助。新亚型5q– syndrome（有5q的缺失，幼稚细胞< 5%）的确立也反映了长期公认的临床实体。但是WHO分类没有涉及伴有严重骨髓纤维化病人的分类问题，而严重骨纤是已知的预后不良的标志。WHO分类也没有涉及低增生MDS的问题。而且，AML和RAEB-T的分界仍不清楚。按照FAB标准将RAEB-T作为MDS的研究中心可以在这一亚组评价对新治疗措施的反应，而仅采用WHO分类标准的研究中心将RAEB-T作为三系造血异常的AML，但目前标准的应用并不统一。结果是正在进行的MDS和AML的临床实验可能包含特点极为相似的病人，使实验更难理解。需要强调的是，FAB和WHO分类都主要依赖于最终形态学的认定，如祖细胞发育不良和幼稚细胞增加，而不是依赖于特定的生物和分子标志物，而后者可能是新一代治疗措施的基础。
由此可见，将来的分类可能会考虑加入有关骨纤和骨髓增生度的指标，并将加入更多的分子生物学标准。
我知道血研所采用的是WHO的，我在的三甲医院血液室的诊断仍然按FAB报，老教授也不学习WHO的，但是我一般会加做染色体，并根据骨髓回报考虑一下WHO分型。 关于ALL
尽管WHO从疾病本质考虑将ALL划到淋巴瘤里无可厚非，我还是认为这是很糟糕的决定。象骨髓瘤和急淋，我认为还是应该单独划出来，因为WHO淋巴瘤的分类很复杂，而这两个病不需要那么复杂的分类。
尽管认为L1L2L3对治疗和预后意义不大，但是L3一般被认为是BURKIT淋巴瘤的对应形式，应该有特殊的治疗方式。
我觉得急淋一定要做免疫分型，并且要判定有没有PH1。现在几乎所有的血液经典图书都是将急淋和淋巴瘤分开讲的，大家可以看看他们关于急淋的分类。
我在的医院免疫分型和染色体是可以做的，而融合基因用的是PCR方法，只能做P210，做不了P190，而且急淋的治疗不规范，效果差，诊断显得不是那么重要。有时看看国外的治愈率，挺羡慕的，也知道人家怎么治的，但是主任说那时外国，国内你敢吗？不知道中国那家医院敢把自己成人急淋的长期生存拿出来报报。
关于淋巴瘤
淋巴瘤的病理搞了几十年了，从来没有让大家满意过，现在WHO的分类可能是目前最好的了，大家都怪WHO的分类没有根据恶性度再列一个表，这也成了不学习这个分类的借口，而当初不写出恶性度，就是怕大家不学习，看来老外的思维就是跟中国人不一样啊。协和出的血液学还特地加上了恶性度，汗。
有一次听北京友谊医院的周小鸽讲淋巴瘤，他说新的分类给了中国一个机会，一个跟世界同步的机会。可是几年过去了，又有几个医院的病理科真正跟上了世界的步伐？北医三院？有一次看到协和血液科的主任，他说他们医院的病理淋巴瘤只能分T还是B，具体什么型，不知道。从这一点上看，我们医院淋巴瘤的诊断水平与协和相当。操心也没有用，毕竟淋巴瘤的诊断主要还是要靠病理。我们国家T细胞淋巴瘤尤其是鼻型的病人众多，可是研究水平却不高，愧对世人啊。
WHO淋巴瘤的分类确实复杂，但是我们如果抓住常见的，从淋巴生发角度出发，找到每种对应的淋巴细胞，理解并不难（当然，主要是对B细胞来说，T的正常的还没有搞明白）。关键还是肯不肯学，想不想用。我想，淋巴瘤的分类只会越来越复杂。 为了规范我国白血病特异相关融合基因检测实验方案，特向诸位推荐由荷兰van Dongen JJM教授主持的欧洲协作组推出的实验方案，鄙人曾听van Dongen JJM教授详细讲解过该方案出笼的来龙去脉，深觉有必要也在我国搞一次“拿来主义”，希望能在我国推广应用。
白血病常见融合基因转录本检测的PT-PCR实验方案
WHO造血和淋巴组织肿瘤分类方案是采用联合使用细胞/组织形态学、免疫学、细胞/分子遗传学技术来界定“真实存在(real)”的肿瘤来界定疾病的原则（表附录3-1），分子遗传学技术是实施该分类方案的必需手段之一，现简述急性白血病染色体易位形成的融合基因转录本RT-PCR分析的实验方案。
表附录3-11 WHO造血和淋巴组织肿瘤分类方案中确认的独立临床病理遗传学病种
急性髓系白血病（AML）
AML伴有 t(8;21)(q22;q22), AML1(CBFα)/ETO
急性早幼粒细胞白血病 (AML伴有 t(15;17)(q22;q11-12)及其变异型 PML/RARα)
AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞(inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22). CBFβ/MYH11)
AML伴有11q23(MLL)异常
急性淋巴细胞白血病
t(9;22)(q34;q11);BCR/ABL
t(v;11q23); MLL重排
t(1;19)(q23;p13)，E2A/PBX1
t(12;21)(p12;q22)，ETV/AML1（CBFα）
一、实验方案
1.用随机六聚体进行逆转录反应
（1） 在9.5ul水中加入1ugRNA（或0.1ug mRNA）
（2） 70℃孵育10分钟
（3） 冰上冷却，加入其他试剂至终体积为20ul
RT缓冲液：20mM Tris HCL, 50 mM KCLm pH 8.3
MgCl2: 5mM
DTT: 10mM
随机六聚体：5uM
RNA酶抑制物：20单位
逆转录酶：200单位
dNTP: 1mM
（4） 温度和孵育时间
室温10分钟
42℃45分钟
99℃3分钟
最后置于4℃结束反应
2.PCR反应体系
终体积为50ul
2-3 ul cDNA
引物：终浓度为400nM
dNTP:终浓度为200uM
PCR缓冲液：20mM Tris HCL, 50 mM KCL, pH 8.3
MgCl2:2.5mM(不同实验室应进行适当调整)
Taq酶：1单位
3.PCR温度和循环数
起始变性：95℃ 30秒
PCR循环:
94℃ 30秒(变性)
65℃ 1分钟（退火）
72℃ 1分钟（延伸）
循环数：35
不需要最后延伸
PCR终止：16℃（或室温）
二、不同融合基因转录本的检测
1.t(8;21)(q22;q22), AML1(CBFα)/ETO
（1）引物序列（5′→3′）：AML1-A：CTACCGCAGCCATGAAGAACC；
ETO-B：AGAGGAAGGCCCATTGCTGAA
AML1-C：ATGACCTCAGGTTTGTCGGTCG
ETO-D：TGAACTGGTTCTTGGAGCTCCT
（2）产物大小：A和B：395bp；C和D：260bp
（3）阳性对照细胞系：KASUMI-1。
2.t(15;17)(q22;q11-12)，PML/RARα
（1）引物序列（5′→3′）：PML-A1：CAGTGTACGCCTTCTCCATCA
PML-A2：CTGCTGGAGGCTGTGGAC
RARA-B：GCTTGTAGATGCGGGGTAGA
PML-C1：TCAAGATGGAGTCTGAGGAGG
PML-C2：AGCGCGACTACGAGGAGAT
RARA-D：CTGCTGCTCTGGGTCTCAAT
（2）产物大小：见表附录3-2。
表附录3-2 RT-PCR检测PML/RARα的产物大小(bp)
断裂区 A1和B A2和B C1和D C2和D
bcr1 381 (1329) 214 (688)
bcr2 345 (819) 178 (652)
bcr3 - 376 - 289
（3）阳性对照细胞系：NB4。
3. inv(16)(p13;q22), CBFB/MYH11
（1）引物序列（5′→3′）：CBFB-A: GCAGGCAAGGTATATTTGAAGG
MYH11-B1: TGAAGCAACTCCTGGGTGTC
MYH11-B2: TCCTCTTCTCCTCATTCTGCTC
CBFB-C: GGGCTGTCTGGAGTTTGATG
MYH11-D1: TCCCTGTGACGCTCTCAACT
MYH11-D2: CTTGAGCGCCTGCATGTT
（2）产物大小：见表附录3-3。
表附录3-3 RT-PCR检测CBFB/MYH11的产物大小(bp)
融合基因类型 A和B1 A和B2 C和D1 C和D2
A型 - 418 - 271
B型 - 630 - 483
C型 - 811 - 664
D型 338 （1138） 155 （991）
E型 545 （1345） 362 （1198）
F型 - 322 - 175
G型 242 （1042） 59 （895）
H型 344 （1144） 161 （997）
I型 - - - -
J型 - 1033 - 886
（3）阳性对照细胞系：ME-1。
4.t(9;22)(q34;q11);BCR/ABL p210
（1）引物序列（5′→3′）：BCR-b1-A: GAAGTGTTTCAGAAGCTTCTCC
ABL-a3-B: GTTTGGGCTTCACACCATTCC
BCR-b2-C: CAGATGCTGACCAACTCGTGT
ABL-a3-D: TTCCCCATTGTGATTATAGCCTA
（2）产物大小：见表附录3-4。
表附录3-4 RT-PCR检测BCR/ABL p210的产物大小(bp)
融合基因类型 A和B C和D
P210 b3-a2 417 360
P210 b2-a2 342 285
P210 b3-a3 243 186
P210 b2-a3 168 111
（3）阳性对照细胞系：BV173, KCL22, K562, LAMA-84。
5. t(9;22)(q34;q11);BCR/ABL p190
（1）引物序列（5′→3′）：BCR-e1-A: GACTGCAGCTCCAATGAGAAC
ABL-a3-B: GTTTGGGCTTCACACCATTCC
BCR-e1-C: CAGAACTCGCAACAGTCCTTC
ABL-a3-D: TTCCCCATTGTGATTATAGCCTA
（2）产物大小：见表附录3-5。
表附录3-5 RT-PCR检测BCR/ABL p190的产物大小(bp)
融合基因类型 A和B C和D
P210 e1-a2 521 381
P210 e1-a3 347 207
（3）阳性对照细胞系：TOM-1, ALL/MIK。
6. t(1;19)(q23;p13), E2A-PBX1
（1）引物序列（5′→3′）：E2A-A: CACCAGCCTCATGCACAAC
PBX-B: TCGCAGGAGATTCATCACG
E2A-C: CACCCTCCCTGACCTGTCT
PBX-D: GGCCTGCTCGTATTTCTCC
（2）产物大小：见表附录3-6。
表附录3-6 RT-PCR检测E2A-PBX1的产物大小(bp)
融合基因类型 A和B C和D
标准型 373 289
变异型（+27bp） 400 316
（3）阳性对照细胞系：697, SUP-B27, RCH-ACV。
7. t(4;11)(q21;q23), MLL-AF4
（1）引物序列（5′→3′）：MLL-A: CCGCCTCAGCCACCTAC
AF4-B: TGTCACTGAGCTGAAGGTCG
MLL-C: AGGACCGCCAAGAAAAGA
AF4-D: CGTTCCTTGCTGAGAATTTG
（2）产物大小：见表附录3-7。
表附录3-7 RT-PCR检测MLL-AF4的产物大小(bp)
融合基因类型 A和B C和D
e8-e7 184 127
e8-e4 353 296
e9-e5 382 325
e9-e4 427 370
e10-e6 427 370
e10-e5 514 457
e10-e4 559 502
e11-e6 541 484
e11-e5 628 571
e11-e4 673 616
（3）阳性对照细胞系：RS4;11, MV4-11。
8. t(12;21)(p13;q22), TEL-AML1
（1）引物序列（5′→3′）：TEL-A: TGCACCCTCTGATCCTGAAC
AML1-B: AACGCCTCGCTCATCTTGC
TEL-C: AAGCCCATCAACCTCTCTCATC
AML1-D: TGGAAGGCGGCGTGAAGC
（2）产物大小：见表附录3-8。
表附录3-8 RT-PCR检测TEL-AML1的产物大小(bp)
融合基因类型 A和B C和D
标准型 298 181
变异型（-39bp） 259 142
（3）阳性对照细胞系：REH。 为了便于大家加深对WHO分型的理解，现将关于WHO髓系肿瘤分型的补充说明翻译稿粘贴如下：
髓系肿瘤世界卫生组织（WHO）分类
Vardiman JW, Harris NL, Brunning RD
[摘要] 最近世界卫生组织（WHO）发表了一个造血和淋巴组织肿瘤分类方案，该分类是由血液病理学会、欧洲血液病理学工作者协会和一百多名有造血系统肿瘤方面专长的国际上知名临床血液学家和科学家通力协作制定出来的。关于淋巴组织肿瘤，本分类方案只是对现已被广泛使用的修订欧美淋巴瘤(REAL)分类方案中的病种进行了加工。但迄今为止尚没有关于WHO髓系肿瘤分类的解说或理论依据方面的文章发表。本文的目的是简短概述WHO恶性髓系疾病的分类并提醒注意它与此前各种分类方案的主要不同点，并提供这些不同点的理论依据。
1前言
最近，世界卫生组织（WHO）联合血液病理学会和欧洲血液病理工作者协会发表了一个造血组织和淋巴组织肿瘤的新分类。这一分类的基础概念来源于已发表的大量临床和科学研究报道，以及世界各地一百多名病理学家、临床专家和科学家的经验，由他们通力协作制定出这一取得共识的分类方案。WHO体系的基本原则是造血组织和淋巴组织肿瘤分类不仅应使用形态学表现，而且要使用所有的现有知识，包括遗传学、免疫表型、生物学以及临床方面的特征来定义特定病种。最重要的是WHO分类试图将那些已经证明具有临床和生物学关联的疾病特征纳入一个实用的现行命名系统。
关于淋巴组织肿瘤，WHO对已被病理学工作者和临床医师广泛使用的修订欧美淋巴瘤(REAL)分类方案中定义的病种进行了加工。WHO髓系肿瘤分类沿用了FAB协作组急性髓系白血病（AML）和骨髓增生异常综合症（MDS）分类的许多标准以及真性红细胞增多症研究组(PVSG)的慢性骨髓增殖性疾病(CMPDs)指南，但有一些明显的不同。本文的目的是简短概述WHO髓系肿瘤分类，并提醒注意它与此前各种分类方案的主要不同点，并提供这些不同点的理论依据。另外，我们希望能阐述清楚WHO分类专文发表前和发表后关于这一分类的一些特殊问题。WHO髓系肿瘤分类列述于表1至表7，WHO专文中有每一亚型的详细标准。
2 WHO分类诊断髓系肿瘤的前提条件
WHO分类类似于FAB和PVSG方案之处是根据肿瘤细胞的形态学、细胞化学和免疫表型的特点来确定它们的系别和成熟程度，如同此前各分类中所肯定的那样，WHO也认识到实际工作中原始细胞计数在分类髓系疾病和预测预后方面的重要性，因此WHO力图明确定义原始细胞，澄清有关原始细胞计数的准确性和可重复性的一些细节问题。该类方案中一些原始细胞的形态学标准与此前的分类有所不同。
必须计数肿瘤细胞中原始细胞的百分比、评估肿瘤细胞的分化阶段和观察有无增生异常。如果可能，应在瑞氏染色或姬姆萨染色的外周血涂片分类200个白细胞，骨髓穿刺涂片分类500个有核细胞，其原始细胞的百分比应与骨髓活检切片中估计的原始细胞数量联系起来分析。当诊断AML而计算原始细胞的百分比时，除原始粒细胞外，急性原始单核细胞/单核细胞白血病和急性/慢性粒单核细胞白血病中的原始单核细胞和幼稚单核细胞，以及急性巨核白血病中的原始巨核细胞应视为“原始细胞”。在急性早幼粒细胞白血病（APL）中，原始细胞则指异常早幼粒细胞，这种细胞的特点是：胞核呈肾形或分两叶，但胞浆可有很大变化，从粗重颗粒伴有呈柴捆状Auer小体（Auer rod），到基本上无颗粒。最近对APL
中异常早幼粒细胞进行的详细形态学分析，有助于更好地理解APL中白血病细胞的细胞学变异。除在
罕见的“纯”红白血病外，计数原始细胞时不包括红系前体细胞（有核红细胞），发育异常的小巨核细
Vardiman JW教授同意本文以中文发表，谨此致谢！
胞也不计数在内。虽然分析CD34+细胞的数量对诊断和预后有价值，但不应认为它可以代表涂片中计数的或骨髓切片估计的原始细胞，尽管CD34+造血细胞通常是原始细胞，但并不是所有原始细胞都表达CD34抗原。
除急性红白血病（见下）外，WHO建议的分类某一特定疾病的原始细胞百分比是指骨髓所有有核细胞中原始细胞的百分比。若一髓系肿瘤同时伴有另一个造血系肿瘤，如治疗相关AML同时患有浆细胞骨髓瘤，计数原始细胞时不包括非髓系肿瘤细胞。必须有细胞化学染色[如髓系过氧化物酶（MPO）和非特异性酯酶（NSE）]和/或免疫表型检测（检测髓系相关抗原如CD117、CD13、CD33）的证据能提示肿瘤细胞属于髓系中哪一个或多个系别，除非有特殊的形态学表现如Auer小体能够明确判断。（注：本文中“髓系”细胞指骨髓来源的细胞包括粒细胞、单核细胞、红系和巨核细胞系细胞）。
WHO的AML、MDS和MPD分类中包括特殊遗传学亚型，因此如有可能，必须检测肿瘤细胞的遗传学特征。许多髓系肿瘤的重现性遗传学异常能用 RT-PCR或FISH来确认，但应在一开始并在病程中定期进行细胞遗传学检测，以建立一套完整的遗传学资料和监测遗传学演变。曾经有人提出由于不能立即得到遗传学检查结果而无法使用WHO分类，但现有的检测技术应该能够在一定的时间内回报遗传学检查结果，从而能够对疾病进行恰当的分类和治疗。预期检测技术的进一步发展将能更快地获得遗传学检查结果。
3 急性髓系白血病(AML)
采用FAB体系分类AML分类已接近30年，发现许多AML患者伴有影响髓系成熟和增殖的细胞信号转导途径的重现性遗传学异常。1976年提出的FAB分类提供了一个一致性的形态学和细胞化学框架，这一框架能够意识到遗传学损害的意义。某些病种如APL和急性粒单核细胞白血病伴有异常嗜酸粒细胞（M4Eo），其形态学特征提示有遗传学异常。但形态学和遗传学的相关性并不总是存在的，遗传学的检查结果比形态学能更好地反映白血病的预后和生物学特征。另外，许多病例没有形态学和遗传学缺陷之间的相关性或者是不能确认出隐匿的遗传学、分子学异常。因此，虽然FAB分类辨识出AML的形态学异质性，但并不总能反映出疾病的遗传学和临床的多样性。
有些研究者建议将具有明显不同生物学特点的两类AML单独划分即：（1）MDS演化的或有类似于MDS特点的AML；（2）原发、无明显骨髓增生异常特点的AML。这两组疾病的特征提示它们的发病机制完全不同。MDS相关白血病的特点是：有多系发育异常，预后不良的细胞遗传学异常如遗传物质的缺失，治疗效果差。这种类型的发病率随年龄增长而增高，这与其发病机制的假设相符，即MDS和MDS相关白血病的发病是由于造血干细胞的遗传物质长时间、多次受损引起。而原发AML通常无明显的多系发育异常，常有提示预后良好的细胞遗传学异常尤其是某些重现性染色体易位和倒位，治疗效果好，无病生存期和总生存期长。这种类型的白血病一生各年龄段发病率相对稳定，是在儿童和年轻成人中最可能见到的类型。或许，这些白血病的相关遗传学变故常常累及转录因子，在其发病机制中是一个主要的限速步骤。
WHO分类的主题是认为通过联合形态学、遗传学和临床资料能够将这些AML以及其他亚型辨认并分类为独特的病种。这一概念也是它与FAB分类之间两个主要不同点的基础：(1) WHO诊断AML的原始细胞下限更低；(2) WHO分类将AML划分为独特的临床和生物学亚型。
WHO分类中诊断AML的原始细胞下限从外周血或骨髓中原始细胞占30%降低至20%，另外当患者有克隆性重现性细胞遗传学异常t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22)以及t(15;17)(q22;q12)时即应诊断为AML，不管其原始细胞百分比的高低（表1）。
许多研究表明外周血或骨髓中原始细胞占20%～29%的患者与占≥30%的患者相比，常有相似的临床特点包括治疗效果和生存时间，而按照FAB分类这类患者则被分类为骨髓增生异常综合症－转化型原始细胞增多性难治性贫血（MDS-RAEBT）亚型。WHO建议中多数外周血或骨髓中原始细胞占20%－29%且有骨髓增生异常的患者被分类为AML伴有多系发育异常，这一亚型包括有先期MDS病史的AML以及初始即有多细胞系发育异常的AML，AML伴有多系发育异常可以认为是MDS的最晚期表现。
大量报道指出，有相当一部分RAEBT患者与伴MDS相关表现的AML患者共同具有几个重要的生物学和临床学特征：（１）RAEBT和MDS相关AML两者的髓系细胞增殖和凋亡的特点几乎完全相同，而与RA、RARS以及RAEB不同；（２）高危细胞遗传学异常包括７号染色体的异常和复杂核型的异常、多药耐药糖蛋白表达增高以及治疗效果差等，在RAEBT和MDS相关AML患者也是共同的；（３）若两者的疾病特点如白细胞计数或细胞遗传学异常相似，并采用相同的治疗，则两者的生存期相似。另外，国际MDS危险因素分析研讨会的资料表明RAEBT不是一种惰性疾病，原始细胞占为20%－30％的患者进展为AML的机率分别为：２～３个月内占25％，３个月内占50％，１年内＞60％，RAEBT的中位生存时间不到１年。
总结上述资料，我们认为外周血或骨髓原始细胞比例为20%～29%伴有多系骨髓发育异常的患者与原始细胞比例≥30%伴有多系发育异常的AML本质上是同一疾病，应划入同一类型。需要强调的是MDS相关AML患者的治疗决策不仅要依据原始细胞百分比，而且要结合临床表现、疾病进展的速度以及遗传学特点综合考虑。也必须考虑此前治疗如细胞生长因子治疗对原始细胞百分比的影响。这些注意事项在有骨髓发育异常特点的疾病中都应考虑，不管其原始细胞的比例是20％、30％或者更高。
降低诊断AML的原始细胞比例也解决了另外一个问题，即有的患者不存在多系发育异常的证据，即真正的原发AML, 但在初始检查中其外周血或骨髓中原始细胞比例＜30%，据此而将这类患者分类为MDS－RAEBT亚型。如果其白血病表现无MDS相关的证据，将它们分类为MDS似乎不够恰当。这样的划分在依据疾病风险的治疗决策中会导致不恰当的治疗。有重现性特殊的细胞遗传学异常t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22)以及t(15;17)(q22;q12)的患者都应诊断为AML，不管其原始细胞百分比例如何。
表1. WHO AML分类
伴有重现性遗传学异常AML
AML伴有t(8;21)(q22;q22), (AML1/ETO)
AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞和inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22), (CBFβ/MYHⅡ)
APL 伴有t(15;17)(q22;q12) , (PML/RARα)及其变异型
AML伴有11q23（MLL）异常
AML伴有多系发育异常AML
继发于MDS或MDS/MPD
无先期MDS或MDS/MPD，但髓系的2个或2个以上系别中发育异常的细胞至少占50%
治疗相关性AML和MDS
烷化剂相关型
拓朴异构酶Ⅱ抑制剂相关型（某些可为淋巴细胞型）
其他
不另做分类的AML
具体分为：
微分化AML
无成熟迹象AML
有成熟迹象AML
急性粒单核细胞白血病
急性原始单核细胞/急性单核细胞白血病
急性红白血病（红系/粒单系和纯红系白血病）
急性巨核细胞白血病
急性嗜碱粒细胞白血病
急性全髓增殖症伴有骨髓纤维化
髓系肉瘤
WHO分类中确认了三个独特的AML亚群：（１）有重现性细胞遗传学异常的AML；（２）伴有多系发育异常的AML；（３）治疗相关的AML和MDS。不符合这三个亚群中任一诊断标准的、或无法获得遗传学结果的AML，应划分入第四个亚群：不另做分类的AML.。
3.1 AML伴有重现性遗传学异常
在这一亚群中，WHO确认了常与原发AML伴随的4种特征明确的遗传学异常，近30%的AML患者会有其中的一种。在t(8;21)，t(15;17)和inv(16)或t(16；16) AML，其遗传学异常与形态学密切相关，以致在显微镜下观察外周血和骨髓的细胞形态常即可预测其遗传学异常。另外这类AML有其独特临床表现以及治疗效果良好，因而可被视为真正的独立临床病理遗传学病种。虽然11q23的异常与粒单或单核细胞系的分化相关，但有这种遗传学异常的AML并不总能单纯依据细胞形态学就能肯定地预测其遗传学异常。
如上所述，伴有这些重现性遗传学异常的白血病通常是原发AML，此群中所有的受累基因似乎对某些化疗药物的损伤有易感性，尤其是对拓朴异构酶Ⅱ抑制剂，因而可见于某些治疗相关白血病患者。这些患者有其独特的临床背景表明应被划分为治疗相关AML。
可以预期将来这一亚群的名列中会增添更多的病种，一些WHO委员会委员建议其他重现性遗传学异常如t(8;16)、t(6;9)和t(3;3)AML也应包括在现在的名列之内。虽然这些遗传学异常往往合并独特的形态学和/或临床表现，但尚不清楚它们是否能够定义一个独特的疾病还是在其他亚群内主要具有预后意义。而且这些遗传学异常中至少有某些如t(3;3)比起原发性AML来更常见于骨髓增生异常相关疾病，因此将其划入AML伴多系发育异常亚群更为合适。
曾有人提出由于遗传学结果不是总能及时获得，WHO方案不能现实地用于AML分类。换一种选择，曾有人提出一个“现实”的分类方案：如果形态学“提示”某一特定的遗传学异常，即使没有足够的证据证实这种遗传学缺陷确实存在，也能加以分类。我们同意缺乏完善的资料确实是一个问题，但由于遗传学资料常能预测治疗效果、判断预后和决定治疗策略，血液学家和病理学家势必要及时获取这些资料。而且尽管重现性遗传学异常常与特定的形态学相关，但确证出这种遗传学异常，能提供一个更客观的可重复地确认这种特殊损害的方法。例如有报道说，在根据形态学诊断的M4Eo病例中采用分子学和/或细胞遗传学技术检证出CBFβ/MYH11、inv(16)或t(16;16)的占30%-100% ，这一比例差异很大的原因尚不清楚，但若存在inv(16)，其“真实”分类显然就是inv(16)AML。在日常工作中由于当时手头没有更多的信息而经常不能准确地将疾病归类，这种问题决非只发生在于AML具体类型的诊断上。我们认为如果一位AML患者其细胞形态学提示某一特定的遗传学异常，但还没有获得完全的信息时，病理学家应出具一份报告：提示可能属于哪一类遗传学异常，但尚需要更多的资料加以证实。此报告应指出需要什么资料，是否这些检测正在进行之中，以及是否需要新的标本。然而我们深信，一个包含有“尚且不能分类”的病例提示特定遗传学异常病种的分类方案，必须解决的不是缺少即时信息问题。相反，需要的是一份措词严谨的报告，告知临床医师还需要做什么进一步的检查，以准确地做出诊断。
3.2 AML伴有多系发育异常
WHO 分类中“AML伴多系发育异常”亚群确认了MDS相关AML的生物学和临床重要性。在明确的AML开始之前，先患有证据确凿的MDS或骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病（MDS/MPD），而且至少已存在6个月之久，在这样的病例这一亚型的诊断不难确立。但在一开始就是急性白血病的病例,MDS相关AML的确定就比较困难。对于是否应使用形态学、遗传学、生物学和临床学特点或者它们的组合来定义这一亚型的特征，这一点在WHO委员会成员之间还有争议，但为了实用和在全世界范围使用，大家一致同意多系发育异常的形态学证据是确认这一亚型的最能普遍获得的标志。在WHO分类中，诊断无先期MDS或MDS/MPD的AML伴多系发育异常的标准是治疗前外周血或骨髓中原始细胞比例至少达20%且髓系中至少两系≥50%的细胞有发育异常。虽然50%这一数字可能偏高点，但许多研究表明若低于这一比例，则确认AML伴有MDS样表现的一致性较差。一些研究表明，多系发育异常只在有预后良好的细胞遗传学异常的患者是一独立的预后因素，但在有预后不良的遗传学异常的患者它不具有附加的不良影响。我们推测，联合遗传学和形态学的研究可能最终用来进一步定义这一白血病亚型。
3.3 治疗相关的急性髓系白血病和骨髓增生异常综合征(t-AML和t-MDS)
WHO分类中依据致病的治疗确认了两种类型的t-AML和t-MDS：烷化剂/放疗相关型和拓朴异构酶Ⅱ抑制剂相关型。
烷化剂/放疗相关t-AML和t-MDS 这种类型通常出现于接触这类致突变剂后4－7年内发生，患者中三分之二为MDS，三分之一为有发育异常表现的AML.。对烷化剂相关AML是否独立划分为一类可能会有争议，因为它与AML伴多系发育异常相类似，可以归于这一类。然而，两者之间存在的唯一但却是主要的区别是前者能够确定一个已知的易感致病因素，而且累及5号和/或7号染色体的遗传学异常的发病率较高，临床转归更差。
拓朴异构酶Ⅱ抑制剂相关AML 与烷化剂/放疗相关型t-AML和t-MDS不同，继发于拓朴异构酶Ⅱ抑制剂治疗后的急性白血病通常无先期骨髓增生异常阶段，最常是一开始就表现为急性白血病，往往以单核细胞成分为主，从拓朴异构酶Ⅱ抑制剂治疗开始到白血病出现之间的潜伏期6个月到5年不等，中位时间2～3年。该类型最常见染色体11q23或21q22的平衡易位，其他染色体易位包括inv(16)(p13q22)、t(15;17)(q22;q12)也有报道。存在所有上述染色体易位的患者，与有相同染色体异常、但无先前细胞毒药物治疗史的患者形态学和临床特点相似，治疗效果和总生存期也大致相同。有染色体11q23异常的ALL如t(4;11)(q21;q23)ALL也可以由拓朴异构酶Ⅱ抑制剂的治疗引起。
总之，确认治疗相关AL和MDS的病例是非常重要的。已经证明它们是更好了解无先期治疗史原发白血病发病机制的模型，对它们的研究所得到的知识可能产生对原发和治疗相关白血病的治疗更特异和更有针对性的治疗方法。
3.4 不另做分类的AML（AML，NOC）
不另做分类的AML这一亚群的目的是为不符合其他三种主要亚群诊断标准的AML提供一个分类框架，WHO AML分类的主要考虑之一是它的通用性。世界各地血液学实验室的条件相差悬殊，虽然AL患者的理想评估手段包括细胞遗传学必要时还包括分子遗传学，但目前还不能普遍具备这些条件。仔细的形态学检查能够提供非常重要的信息如多系发育异常，从而使许多病例得到恰当的分类。另外，目前还没有发现分类为AML,NOC的许多病例有临床－遗传学的直接相关性，我们预期，将来的研究可能揭示其临床、遗传学和形态学三者的关系。
在大多数方面，包含在本亚群中的病种其定义与以前的FAB分类中相应病种几乎完全相同，它们的诊断标准基本上是根据受累的主要细胞系别和成熟程度。但这一亚群中的两个亚型：急性红系白血病和急性全髓增殖症伴有骨髓纤维化，需要特别加以说明。
急性红系白血病 急性红系白血病的特征是骨髓中红系增生占优势，最近主要注意集中于红系肿瘤细胞的异质性，尤其是那些以原始红系前体细胞为主、基本上没有原始粒细胞的病例。后面这些病例不符合 FAB分类诊断AL的标准。
WHO分类根据有或没有原始粒细胞成分将急性红系白血病分为两型。第一型为急性红系/粒单系白血病，其定义是红系前体细胞至少占骨髓全部有核细胞的50%，原始粒细胞至少占非红系细胞的20%，相当于FAB分类的AML－M6型。在这一型中红系各成熟阶段细胞均可见到伴有不同程度的不成熟倾向。有些病例也同时符合AML伴有多系发育异常的诊断标准，若存在这种情况，我们建议诊断为“AML伴多系发育异常，急性红系/粒单系白血病型”。
急性红系白血病第二型为“纯红系白血病”，其特征是在此亚型中≥80%的骨髓细胞是微分化的不成熟红系前体细胞，基本上没有原始粒细胞成分。原始细胞的形态通常提示属于红系来源，但在某些病例原始细胞的形态非常原始，以致难于鉴定其系别。这类红系肿瘤以前曾命名为DiGuglielmo病、急性红血性骨髓增殖症、真性红白血病以及微分化的红白血病。
急性全髓增殖症伴有骨髓纤维化（APMF） APMF是一预后不良的急性髓系疾病，本病虽然少见（在所有AL病例中不足1%－2%），但由于合并骨髓纤维化，致使非常难于正确诊断。关键是要认识到这一疾病呈急性病程，有很多的原始细胞提示它是AML。它常有多细胞系的发育异常和成熟障碍，伴有原始巨核细胞和成熟巨核细胞的显著增多。我们认为已报道的急性骨髓硬化症、急性骨髓纤维化症、急性骨髓增生异常症伴有骨髓纤维化以及恶性骨髓硬化症都指的是APMF。必须将本病与慢性特发性骨髓纤维化症(CIMF)以及伴骨髓纤维化、低危度的MDS鉴别开来。APMF的某些形态学特点与AML伴有多系发育异常合并骨髓纤维化相同，尚不清楚两者是否是同一疾病的两种不同临床表现。我们建议，目前应将它们看成是两个独立的疾病。关于APMF与急性巨核细胞白血病的关系也存在一些争议，WHO委员会已经认识到这一点。我们认为：如果白血病是原始巨核细胞增殖占优势且有骨髓纤维化，应命名为“急性巨核细胞白血病伴有骨髓纤维化”；如果是全髓增殖伴有骨髓纤维化，则称之为“APMF”。
4 骨髓增生异常综合症(MDS)
自从FAB MDS分型于1983年提出以来，大量研究已经证明这一分型方案对于预测预后和预测向AL 转化的临床实用性，本质上这些研究肯定了MDS形态学分型方案的价值包括仔细的外周血和骨髓原始细胞计数以及评估受累的细胞系别。
WHO分类沿用了FAB系统的许多概念和定义，但也采纳了新近发表的资料来加工一些亚型的定义以改善其临床相关性。WHO分类与FAB分类的一个最重要的不同点是WHO诊断AML标准中外周血或骨髓原始细胞比例由30%减低至20%，因而删除了 FAB分类的RAEBT型（表2）。其他的改变包括：（1）完善了低危度类型、RA和RARS的定义；（2）新增了难治性血细胞减少症伴有多系发育异常（RCMD）这一亚型；（3）将RAEBT按骨髓原始细胞的比例分为两个亚型：比例5%－9%为RAEB－1亚型，比例10%－19%为RAEB－2亚型。这是参考了国际MDS危度分析研讨会的材料：认为骨髓中原始细胞比例≥10%的患者比低于这一比例的临床转归要差。（４）WHO分类也把“5q－综合症”确认为一个独特的、狭义的病种；（５）由于在CMML是划归MDS还是MPD上存在争议，故将其纳入一个新创立的MDS/MPD亚群。
在WHO系统中，外周血或骨髓的原始细胞比例至少２０％才能诊断为AML，这样就删除了FAB分类中的RAEBT亚型。这样更改的理论基础已在“AML”章节中阐述。
WHO分类完善了RA和RARS亚型的定义，新增了一个RCMD亚型（表2）。FAB分类中RA和RARS的诊断标准有些模糊，导致不同的作者做出不同的解释。例如说在RA和RARS中“偶尔也可见到与MDS其他亚型中相同的不同程度的粒系和巨核系形态异常。”但是又说“主要累及红系……而粒系和巨核系几乎总是正常的。”，但由于把握这些标准的松紧程度不同，以致于在实际工作和发表的文章中RA和RARS包含着一个异质性患者群体：从仅限于红系一系的发育异常，到粒系和巨核系也有严重的发育异常。
许多研究证明按照FAB标准诊断的RA和RARS患者中，有多系发育异常的比仅累及红系的预后要差。在RARS的患者，若病变限于红系者，只出现主要与贫血有关的症状、体征和并发症。但有多系发育异常者，则可能也出现与粒细胞或血小板异常有关的并发症。前者的生存期更长，AML转化率较低。而且，与后者不同，其转化为AML的风险并不随病程延续而明显增加。也有类似的资料表明按照FAB标准诊断的RA也同样是异质性的。与仅有红系发育异常的RA患者相比，有多系发育异常的RA患者有两系血细胞减少或全血细胞减少，其细胞遗传学异常的发生率较高，转化为AML的较多，生存期较短。
WHO分类中，RA和RARS被定义为形态学上发育异常仅限于红系的疾病(表2)。如果有多系发育异常（即髓系中2个或2个以上细胞系发育异常的细胞至少占10%）和原始细胞比例＜5%、无Auer小体、无单核细胞增多，则诊断为RCMD。RCMD的患者若环状铁粒幼细胞≥15%则应诊断为RCMD-RS。尚不清楚在临床或生物学方面RCMD和RCMD-RS之间是否有明显差异，最近Germing等对284例RCMD患者进行的研究证明两者在生存期和转化为AML方面无显著差异。
表2.WHO 的MDS分类及其标准
疾病类型 外周血 骨髓
难治性贫血
（RA） 贫血
无原始细胞或罕见 仅有红系发育异常
原始细胞＜5%
环状铁粒幼细胞＜15%
难治性贫血伴环状铁粒幼细胞
（RARS） 贫血
无原始细胞 仅有红系发育异常
环状铁粒幼细胞≥15%
原始细胞＜5%
难治性血细胞减少症伴有多系发育异常
（RCMD） 血细胞减少（两系减少或全血细胞减少）
无原始细胞或罕见
无Auer小体
单核细胞＜1×109/L 髓系中≥2个细胞系中发育异常的细胞≥10%
原始细胞＜5%
无Auer小体
环状铁粒幼细胞＜15%
难治性血细胞减少症伴有多系发育异常
和环状铁粒幼细胞
（RCMD-RS） 血细胞减少（两系减少或全血细胞减少）
无原始细胞或罕见
无Auer小体
单核细胞＜1×109/L 髓系中≥2个细胞系中发育异常的细胞≥10%
环状铁粒幼细胞≥15%
原始细胞＜5%
无Auer小体
难治性贫血伴原始细胞增多－1
（RAEB－1） 血细胞减少
原始细胞＜5%
无Auer小体
单核细胞＜1×109/L 1系或多系发育异常
原始细胞5%-9%
无Auer小体
难治性贫血伴原始细胞增多－2
（RAEB-2） 血细胞减少
原始细胞5%-19%
有或无Auer小体
单核细胞＜1×109/L 1系或多系发育异常
原始细胞10%-19%
有或无Auer小体
MDS，不能分类
（MDS-U） 血细胞减少
无原始细胞或罕见
无Auer小体 粒系或巨核细胞系1系发育异常
原始细胞＜5%
无Auer小体
MDS伴单纯del(5q) 贫血
原始细胞＜5%
血小板计数正常或增高 巨核细胞数正常或增加伴有核分叶减少
原始细胞＜5%
无Auer小体
单纯del(5q)
Nosslinger等的一项研究反对WHO建议根据有无多系发育异常将RA和RARS进一步亚分有益的观点，在他们的研究中RCMD患者的生存期长于RA和RARS。但他们诊断的RCMD未采用WHO的标准，而且他们诊断为RA和RARS的患者中许多有中性粒细胞减少和/或血小板减少，若按WHO的标准诊断则不会有这种情况。
在这组疾病中的一个重要问题是由于夸大继发于非克隆性疾病的造血异常而导致误诊为MDS的可能性，在RA的诊断上这一问题尤为突出。很难准确定义红系发育异常，不同观察者所掌握的确认这类异常的最低尺度也不同。 WHO分类也没能完全避开这一问题，但为RA、RARS、RCMD和RCMD-RS的发育异常规定一个最低定量标准可提高诊断的一致性和准确性。按照WHO的诊断标准，RARS仅有红系一系的发育异常，它是否属于骨髓增生异常疾病尚有待商榷。在能够普遍获得红系发育异常的更可靠的标志之前，RA这一亚型中可能继续会有一些非克隆性红系疾病的患者。另外，偶尔也会遇到这样的病例：累及一个以上细胞系的血细胞减少伴有多系发育异常，但发育异常的细胞达不到RCMD的诊断标准。如果骨髓原始细胞＜5%，则这类疾病很难分型，甚至于诊断为MDS的把握也不大。类似这样的病例拟诊为RCMD似乎更恰当。然而，WHO建议对这类疾病以及疑诊为RA的患者，若遗传学检查无克隆性造血的证据，应观察6个月后再作出诊断。
RAEB根据外周血和骨髓中原始细胞的数分为RAEB-1和RAEB-2两个亚型（表2）。
MDS预后因素分析国际研讨会的资料表明：骨髓中原始细胞比例＞10%的患者与低于这一比例的患者相比，中位生存期更短，转化为AL的机率更高。鉴于此，WHO根据外周血和骨髓中原始细胞的百分比及有无Auer小体，把RAEB患者分为RAEB-1和RAEB-2两个亚型，具体诊断标准见表2。
依据一种特异的细胞遗传学异常划分出MDS另一亚型：5q-综合症。
虽然5q缺失在原发及治疗相关AML和骨髓增生异常疾病中可能广泛存在，但5q-综合症是狭义地定义为原发MDS－RA伴有累及5号染色体q21－q32区带的单独细胞遗传学异常。5号染色体这一区域的详细基因图提供的证据表明5q－综合症累及的基因与有del(5q)的其它MDS亚型和AML所累及的不同。这一类型的特点是：常为难治性大细胞性贫血，血小板计数正常或增高，巨核细胞增多，其中很多有核分叶减少，骨髓和外周血原始细胞的比例＜5%，通常生存期较长。如果合并有其它细胞遗传学异常或者骨髓和外周血原始细胞的比例≥5%，则不能诊断为这一类型。与AML的情况类似，可以预期，将会确认出来其它具有独特临床、遗传学和病理学特征的MDS类型。
WHO从MDS删除了CMML这一亚型，而把它划入一类同时具有骨髓增生异常和骨髓增殖性疾病特点的髓系疾病：MDS/MPD (表3；有关讨论见后)。
表3. WHO MDS/MPD分类
慢性粒单核细胞白血病（CMML）
不典型慢性粒细胞白血病（aCML）
幼年型粒单核细胞白血病（JMML）
MDS/MPD，不能分类。
5 骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病（MDS/MPD）
MDS/MPD大类包括初诊时骨髓同时具有发育不良和异常增殖特点但归入MDS或MPD类都比较困难的一类髓系疾病，这一大类主要包括三种疾病：CMML、aCML和JMML (表3)。WHO对这些类疾病提出一个比较宽松的看法，不像以前的分类方案，被人为地划入MDS或者MPD。具体到某一个病人，临床医师应视患者的骨髓是以发育不良占优势还是以异常增殖占优势而予以相应的治疗。对于协作组和临床工作者来说，WHO的MDS/MPD大类可能更有利于更加注意对这些叠合两种疾病类别的病种进行研究。这些疾病的诊断标准详见WHO分类专著，但有关CMML和aCML某些方面的问题特别值得在此一提。
5.1 慢性粒单核细胞白血病（CMML）
CMML基本上是MPD还是MDS或者两者都是，这是许多研究者争议很大的问题。FAB协作组建议把符合CMML诊断标准的患者根据白细胞增高的程度进一步亚分为MDS样CMML和MPD样CMML。但依据这一标准进行划分，临床研究却得出这样的结论：白细胞计数的高低并不能确认出有明显生物学差异或预后不同的亚型。到目前为止，并未发现MDS特点占优势和MPD特点占优势的CMML在遗传学或分子学方面有特异性的不同。有些患者病初表现为“非增殖性”CMML，白细胞计数低和可能有极轻微的脾肿大，可以在最后变为有相当程度“增殖性”伴有白细胞明显增高。因此，WHO委员会选择了不把CMML分为这两个亚型。为了突出疾病分类学上的问题，CMML被划入一个独立的疾病大类，这个大类的命字本身就清楚地说明了问题所在。
WHO分类对CMML的诊断标准没有很大的改动(表4)。尽管对CMML的归属问题存在争议，但有一点是一致同意的，即CMML的原始细胞计数越高，预后越差。因此，WHO根据外周血和骨髓中原始细胞的数量，将CMML分为预后不同的两组，CMML-1和CMML-2 (表4)。
表4. CMML的诊断标准
持续性外周血单核细胞增多,＞1×109/L
无Ph染色体或BCR/ABL融合基因
外周血或骨髓中原始细胞*＜20%
髓系中1个或1个以上细胞系有发育异常，如果无发育异常或极微，但其他条件符合，且有以下表现者，仍可诊断为CMML：
骨髓细胞有获得性细胞遗传学克隆异常，或
单核细胞增多已持续三个月以上并排除所有能引起单核细胞增多的原因
原始细胞外周血＜5%和骨髓＜10%者诊断为CMML－1亚型
原始细胞外周血5%－19%或骨髓10%－19%者诊断为CMML－2亚型
符合以上诊断标准且外周血嗜酸粒细胞计数≥1.5×109/L者，诊断为CMML－1或CMML－2伴有嗜酸粒细胞增多亚型
*诊断CMML时，原始细胞包括原始粒细胞、原始单核细胞和幼稚单核细胞
5.2 不典型慢性粒细胞白血病（aCML）
aCML不是一个理想的命名，因为它暗示这类疾病仅仅是CML的不典型变异体。正相反，aCML没有经典型CML的标志：费城(Ph)染色体和BCR/ABL融合基因。另外，aCML伴有明显的粒细胞系发育异常，且常为多系发育异常，而CML慢性期看不到这一表现。至今寥寥无几的几篇临床报道指出在临床表现方面是一个非常侵袭性的疾病，中位生存期仅为11－18个月。WHO委员会力图为aCML起一个更好的命名以避免与CML混淆的可能性，但没有一个名字能获得一致同意。然而把aCML归入一个不同的疾病大类，总算能将它与CML分开。
5.3 幼年型粒单核细胞白血病（JMML）
JMML是一个克隆性造血系统病患，其特征是中性粒细胞系和单核细胞系增殖，它没有费城(Ph)染色体和BCR/ABL融合基因，发生于婴幼儿，表现为白血病性疾患，偶尔也可见于青少年。WHO的 JMML诊断标准沿用了欧洲儿童MDS工作组制定的诊断指南。这一病种包括以前命名为幼年型慢性粒细胞白血病（JCML）和幼年型粒单核细胞白血病（JMML）的儿童白血病，婴儿型７号染色体单体综合症也包括在本型之内。
如果将来的研究能够提供更明确的证据，能将CMML、aCML或JMML准确地分为纯粹的髓系增
生异常性疾病或髓系增殖性疾病，对这些疾病的分类进行适当改变是完全合理的。据我们看来，目前还
没有这样的证据。
表5.WHO 的CMPDs分类
慢性粒细胞白血病 [Ph染色体, t(9;22)(q34;q11), BCR/ABL阳性]
慢性中性粒细胞白血病
慢性嗜酸粒细胞白血病（和高嗜酸粒细胞综合征）
真性红细胞增多症
慢性特发性骨髓纤维化 (伴有髓外造血)
原发性血小板增多症
CMPDs, 不能分类.
6 慢性骨髓增殖性疾病(CMPDs)
WHO慢性骨髓增殖性疾病(CMPDs)分类包括７种疾病（表5）。其中，CML不仅依据其典型的形态学和临床特征，而且依据它总是伴有的遗传学异常：费城(Ph)染色体和BCR/ABL融合基因。遗憾的是其他几种CMPD尚未确认出特异性的遗传学异常。因此对BCR/ABL融合基因阴性的CMPDs分类需要仔细地将外周血和骨髓的细胞形态学与临床和实验室的所见结合起来，尤其是骨髓活检的形态学表现在识别这些疾病上占有突出地位。虽然WHO的 CMPDs诊断标准尽可能地包入新近认识和新近发现的疾病标志，但PVSG制定的标准仍是诊断某些疾病的组成条件。
到目前为止，对WHO的CMPDs建议没有提出大的问题，然而，关于命名和标准的某些评述意见可能有助于更好地理解这类疾病的分类。
6.1 慢性粒细胞白血病(CML)
在WHO建议中，CML特指一种以费城(Ph)染色体或和BCR/ABL融合基因持续存在的骨髓增殖性疾病。虽然大部分患者依据血涂片的形态学检查就可容易地做出诊断，但遗传学检查加以确证是必需的， BCR/ABL融合蛋白的靶向治疗尤其重要。WHO委员会根据文献以及临床顾问委员会成员的集体经验进一步完善了加速期和急变期的诊断标准(表６)。
表6.CML加速期和急变期的诊断标准
CML，加速期（AP）
有以下一项或一项以上即可诊断
外周血或骨髓中原始细胞10－19%
外周血嗜碱粒细胞≥20%
与治疗无关的持续性血小板减少 (＜100×109/L＝或对治疗无效的持续性血小板增多(＞1000×109/L)
进行性的脾肿大和白细胞增多，对治疗无效
克隆演化的细胞遗传学证据（即出现CML慢性期初诊时没有的额外遗传学异常）
成片成簇的巨核细胞增殖，伴有显著的网硬蛋白增多或胶原纤维化，和/或明显的粒细胞发育异常等应考虑提示CML加速期，这些表现尚未经过大系列临床研究分析，因而尚未明确它是否为CML加速期的独立的诊断指标，但它们常为表中所列的一项或一项以上其他特征同时出现。
CML，急变期 (BP)
有以下一项或一项以上即可诊断
外周血或骨髓中原始细胞≥20%
髓外原始细胞增殖
骨髓活检中原始细胞成片或聚集成簇。
6.2 慢性中性粒细胞白血病(CNL)
CNL的主要问题是它是否是一种真实的疾病。文献报道的病例不足150例，其中许多患者合并另一个肿瘤尤其是骨髓瘤，后面这类患者中有几例分子学检查证明中性粒细胞不是克隆性的。结合已报道的患者大多数细胞遗传学正常以及中性粒细胞呈“中毒”形态，提示这种中性粒细胞增多可能是由于并发的肿瘤细胞异常分泌细胞因子或异常炎症反应引起。但也有经过仔细鉴定确实符合CNL诊断标准的患者，他们的细胞遗传学或分子遗传学检查证明中性粒细胞系是克隆性的。鉴于后面这类报道，WHO把CNL归于CMPDs，同时建议必须仔细排除有基础疾病存在的可能性。如果发现同时患有另一个肿瘤如骨髓瘤，则必须有髓系肿瘤的遗传学证据才能诊断为CNL。
6.3 慢性嗜酸粒细胞白血病(CEL)/ 高嗜酸性粒细胞综合征(HES)
把CEL和HES列在一起并不代表WHO认为所有HES患者均是克隆性骨髓增殖性疾病。相反，这样归类突出了这样一个问题，即在实际临床工作中，克隆性嗜酸粒细胞增多症和继发于细胞因子异常分泌但未找到病因的嗜酸粒细胞增多两者的鉴别几乎是不可能的。必须排除已知可以合并嗜酸粒细胞增多的感染性、炎症性和肿瘤性疾患（包括CML、inv(16)AML、其他CMPDs、T细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等）之后才能诊断为CEL和HES。然后，如果无克隆性增殖的证据，则诊断为HES较为合适；若有克隆性髓系异常则支持CEL的诊断。
6.4慢性特发性骨髓纤维化（CIMF），纤维化早期
CIMF经典的诊断标准是：血涂片可见幼稚粒、红细胞，髓外造血引起的脏器肿大以及骨髓纤维化。最近有些学者注意到CIMF发生纤维化前的早期阶段，在这一阶段典型的表现缺如或极轻微。这种早期CIMF有许多临床、实验室、甚至形态学特点与早期真性红细胞增多症（PV）和原发性血小板增多症（ET）相同。但它有中性粒细胞的显著增多，红系前体细胞量的减少以及巨核细胞系形态不典型有助于与其他CMPDs疾病相区别，当然这些异常必须结合其他的临床、实验室和遗传学检查结果。由于CIMF的生存期比ET和PV短，提示及早认识到CIMF这一阶段有其重要性。
7 肥大细胞病（肥大细胞增生症）
肥大细胞起源于骨髓造血干细胞，有许多特点证明它们是髓系细胞。肥大细胞增生症包括以肥大细胞在一个或多个器官系统异常增生和积聚为特点的一组异质性疾病。最近的资料提示系统性肥大细胞疾病的许多变异体是克隆性增生，常有编码干细胞因子(SCF)酪氨酸激酶受体的KIT原癌基因的体细胞突变。尽管曾提出多种肥大细胞疾病的分类方案，但没有一种被普遍接受。WHO分类（表7）来源于2000年肥大细胞疾病讨论会，有近50名临床专家、病理学家和主要从事肥大细胞疾病研究的人员参加了这一讨论会，关于这一肥大细胞疾病分类方案具体表述的详细分析，读者可查阅已发表的该会的会议录。
表7. WHO肥大细胞病（肥大细胞增生症）分类
皮肤肥大细胞增生症
惰性系统性肥大细胞增生症
系统性肥大细胞增生症伴有克隆性非肥大细胞系血液病
侵袭性系统性肥大细胞增生症
肥大细胞白血病
肥大细胞肉瘤
皮外肥大细胞瘤
8 总结
WHO髓系肿瘤分类的意图是将以前以形态学为主的分类系统与新近出现的科学资料结合起来，它将形态学、生物学和遗传学信息纳入一个临床实用的现行命名系统。虽然会有这样的争论，即这一分类方案在发表之前应当在大系列病例中加以验证，但事实上作为这一分类方案基础的概念和标准已在文献中发表和测试过。随着髓系肿瘤分子发病机理新信息的积累以及治疗转向针对特殊分子学异常的靶向治疗，WHO髓系肿瘤分类必须相应修订以涵盖这些新的发现。事实上，血液病理学会和欧洲血液病理学协会已在实施不断更新这一分类方案的计划。我们深信WHO分类方案提供了容入这些改变的框架。 本议题点击次数超过500次，再发一贴。以后将视点击率陆续发奖励贴，越快越多，发贴浓度越高。
有关MDS诊断标准的评述
一． 血细胞发育异常的表现，即所谓病态造血的血细胞形态学改变，是诊断MDS的基本依据。而细胞形态学改变的辨认和程度的估计，受涂片制备好坏和计数多少的影响很大。WHO工作组提出，制片时标本须为新鲜采得，接触抗凝液不宜超过2小时。计数原始细胞百分数时，骨髓细胞分类500个细胞，外周血须计数200个细胞。
二． FAB协作组将MDS确认为独立疾病实体，提出MDS的血细胞发育异常形态学特征和分型标准，规范了MDS的诊断；而且实践证明FAB分型还能反映MDS患者的预后。因此，这一分型标准很快为各国血液学工作者所接受。我国血液学工作者诊断MDS基本上也遵循FAB标准。但有人认为，原始细胞Ⅱ型与早幼粒细胞很难区分，而采用原始细胞＋早幼粒细胞之和，代替原始细胞Ⅰ＋原始细胞Ⅱ之和进行分型。后经研究证明，这种做法会将一部分RA/RARS划入RAEB，失去与国际同类资料的可比性。关於此点，FAB协作组曾做过说明，具备以下特征者，应划分为早幼粒细胞：①核偏位②有发达的高尔基器（核旁透亮区）③核染色质较粗糙④胞浆中颗粒很多⑤核/浆比小。近年来，国内绝大多数单位已完全按照FAB标准分型。
在实践中，各国血液学工作者也发现FAB分型的一些不足。例如，有的患者骨髓中有血细胞发育异常，但外周血只有白细胞和/或血小板减少，而无贫血，这类患者在原有FAB分型中无合适归类；又如CMML兼有骨髓增殖性疾病的特点，不完全符合MDS等。
2001年WHO修订的MDS分型中增加了RCMD新亚型。将CMML划入新的MDS/MPD大类，不再归属于MDS。将RAEB再细分为RAEB-Ⅰ和RAEB-Ⅱ两型，取消了RAEB-t，弥补了FAB分型的不足。在其后几组大系列回顾性分析中，从染色体核型异常的性质和出现率、中位生存时间和IPSS危度等方面，都证明了将RCMD与RA/RARS分开和将RAEB再细分为Ⅰ、Ⅱ两型的合理性。
对于WHO分型中取消RAEB-t，而将这类病例归入伴有三系发育异常的AML，迄今尚未获得一致认同。有的作者证明，骨髓或外周血原始细胞介于20％～30％之间的MDS患者，其生物学特点和疾病实质存在着异质性，有的与AML相同，有的则与AML有显著差异，因此断然将RAEB-t取消，是否合理，还需进一步观察研究。
总之，WHO分型是在FAB分型基础上的改进，前者比后者有所完善，但鉴于MDS的高度异质性、发病机理复杂，对它的了解还不够详尽，WHO工作组也明确指出，随着认识的深入，分型还要、也还会进一步修订。
三． WHO分型带来的一个重大变化是将原始细胞达到20％者归入AML。今后有关AML的病例报告或病例分析，应说明AML的诊断标准是按原始细胞≧20％，还是≧30％。
四． WHO工作组还明确表明：将FAB分型中的RAEB-t重新归类为AML，是要更正确地反映疾病发展过程中的生物学特点，区分MDS与AML的原始细胞百分比界限，是人为划分的，不一定能代表两者的本质区别。因而，原始细胞在20％之间的病例，是否一定按AML治疗，仍需全面考虑患者状况（包括年龄、体能状况、此前有无MDS、疾病进展快慢等），然后个体化的决定治疗方针和方法。
五． 年龄较大的儿童MDS的表现与成人基本相同，但婴幼儿的MDS则有一些特点。有作者曾另提出儿童MDS的分型建议，但未得到国际上的广泛认同。此外，儿童急性淋巴细胞白血病前期（Pre-ALL）已获公认，约见于2％的儿童ALL，年龄多<6岁，开始时骨髓和外周血的表现很像再生障碍性贫血，有的患儿骨髓中可见到个别原始细胞，这种情况持续6～30天，可自发（或仅经皮质类固醇激素治疗）完全缓解，再经过1～9个月，突然转变为ALL。
六． 关于MDS合并骨髓增生低下的诊断：约10％～15％的MDS患者在诊断时骨髓涂片示有核细胞明显减少，骨髓组织切片中造血组织面积缩小。有一些作者将这种情况称为增生低下型MDS（hypoplastic或hypocellular MDS），并认为是MDS的一个特殊亚型。事实上这种情况很难与再生障碍性贫血鉴别。诊断所谓的增生低下型MDS必须有骨髓切片的组织学证据，再结合血细胞形态改变，方不至有误。
七． 经验证明IPSS积分能满意地反映MDS患者的生存期和白血病转化的危险。这一积分和危度划分系统已为国际上普遍认同和采用，实际上成为一个最能反映MDS患者临床预后的分型系统，对于指导MDS患者的治疗极有帮助。因此，对每一位确诊为MDS的患者，都应同时按IPSS做出危度划分，以指导治疗决策。 重视和加强我国儿童骨髓增生异常综合症的研究
成人骨髓增生异常综合征（MDS）已有一整套得到国际血液学界认同的诊断分型、预后和疗效判断标准。现有研究证实以上这些成人MDS标准并非适用于儿童MDS，如按MDS FAB标准诊断，至少有30%的儿童MDS不能进行分型诊断，国际预后积分系统（IPSS）则对儿童MDS和幼年型粒单核细胞白血病（JMML）患儿的预后判断价值甚微，最近甚至有人认为儿童MDS与成人MDS是两种不同的疾病概念。的确，儿童MDS存在以下不同于成人MDS的一些主要特点：
首先，儿童MDS较少见：儿童MDS的确切发病率尚不明确，早期流行病学调查结果示其年发病率为0.5～4.0/107，最近英国的报告为1.35/107/年。
其二，发病学基础不同：约1/3的儿童MDS继发于遗传性/先天性疾病，如Kostmann综合征，Shwachman综合征，血小板储存池病，Fanconi贫血，Blooom综合征等。
其三，临床表现不同：存在有Pre-AML和Pre-ALL两种类型，而Pre-ALL在成人很少见；按MDS FAB标准诊断分型，难治性贫血伴环状铁粒幼细胞增多（RARS）亚型患者及少见；儿童MDS与儿童骨髓增殖性疾病常有重叠表现。
我国儿童MDS研究较少，儿童Pre-ALL的存在已引起了注意，已先后报道10例，已报道的按FAB标准或国内儿童MDS诊断标准诊断的儿童MDS患者回顾性病例报告/分析共300余例。与国外文献报道相比呈现出以下二个主要特征：①绝大部分病例仅单纯依据细胞形态学而且是采用国内提出的原始细胞+早幼粒细胞比例，而非是国际通用的原始粒细胞Ⅰ型+原始粒细胞Ⅱ型标准来进行诊断，只有26例（8.7%）进行了染色体核型分析；②各亚型分布比例不同：无一例综合症相关性或治疗相关性MDS患者，CMML/JCML患者比例（19.7%）明显低于欧美和***（34.5%），而RARS患者比例则高达5.0%。导致后者的可能原因是我国目前未能将Down综合症等综合征与MDS联系起来或限于条件不能确诊，其次是现代肿瘤治疗在我国开展较晚且不够普及，因此治疗相关性MDS患者尚较少见。
有鉴于儿童MDS与成人MDS的不同，国际上二十世纪九十年代先后成立了国际幼年型粒单核细胞白血病（JMML）工作组和欧洲儿童骨髓增生异常综合症工作组，***儿科血液学会也于1997年成立了MDS专题委员会并开展了***儿童MDS的登记工作。笔者认为在我国目前首先应对儿童MDS可能不同与成人MDS，不能照搬成人MDS的诊断分型和预后判断标准这一点引起高度重视，其次是成立协作组加强临床和实验室研究以促进我国儿童MDS的专项研究。现今主要可集中下列几方面工作：
首先，积极推广应用国际上现有儿童MDS诊断分型系统（如国际JMML工作组和欧洲儿童MDS工作组提出的JMML诊断标准及2003年Hasle等参照成人MDS 诊断分型标准提出了儿童MDS的WHO分型标准），建立我国儿童MDS登记制度，发挥我国的病例资源优势，明确我国儿童MDS是否真正与国际报道存在亚型分布差异，并结合我国的具体工作，提出我国血液学家对这些标准的评价意见。
其二，以一个中心带动一片的策略，尽量完善我国儿童MDS的实验室检查，提高我国儿童MDS的诊断水平。血细胞发育异常的形态学改变是MDS的基本诊断标准，但不少疾患（如营养缺乏性疾患等）也可出现程度不等的类似改变，对于诊断困难的病例，以下的实验室检查结果有助于确诊：①骨髓组织切片显示造血细胞空间定位紊乱，或ALIP(+)；②有非随机性–5/5q–、–7/7q–、+8、20q–等MDS常见的核型异常；③血细胞克隆性分析提示单克隆造血；④姐妹染色单体互换（SCD）(–)或有其它造血细胞细胞周期延长的证据；⑤造血细胞有ras或fms等MDS可有的癌基因异常。至少，应将血清铁蛋白、维生素B12、叶酸水平测定，巨核细胞免疫酶标分析，染色体核型分析应列为儿童MDS的常规诊断检查。有条件的单位还应将造血干祖细胞体外培养，流式细胞术多参数免疫表型分析也列入其中。
其三，成立协作组，提出按国际标准设计的我国儿童MDS的治疗临床试验（clinical trial）。造血干细胞移植（SCT）是现今MDS患者可望治愈的唯一手段，随着我国脐带血库和骨髓供体库规模的扩大，使大部分患者找到HLA匹配的无关供体成为可能，此外，半相合SCT也已在我国很多移植中心开展且相关技术日臻完善，因此，可以把SCT治疗儿童MDS作为突破口来展开该领域的工作。
总之，我国儿童MDS研究领域只有加快与国际接轨的步伐,才会在国际交流中找到共同语言。
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