【经验交流】大家谈谈骨髓穿刺的心得体会
今天上午给一怀疑ＭＤＳ的病人做骨髓穿刺，换了多个部位，包括左右髂前，髂后，都不能抽到，仔细检查也没发现针腔被堵，且在左髂前抽时针芯上有很多血性液体，就是抽不出．病人此前曾在外院骨穿一次成功，所以家属用怀疑的眼光看我，郁闷中！哪里出了问题，各位兄弟老师帮帮忙，你们遇到过吗？抽不出来时，将针芯插入，然后将整个骨穿针退出一些，有时即可奏效。
lddc123，你好！
借此机会，讲一下我的骨髓穿刺成长过程吧！然后你对照一下，看自己哪里出了问题？
下面讲述的所有情况，均不包括器械的问题。
一、毕业前实习阶段：做过几次骨穿，在带教老师的指导下，自己没有感觉。
二、毕业后实习阶段：骨穿的次数多了，只是将骨穿的程序掌握了，没有其它的感觉，成与不成各占50%，既不知道为什么成功了，也不知道为什么没成功？
三、初级阶段：知道了是骨穿，就一定要找到骨头。
先别笑！以前没太想到这一点，后来在一次自己都没有把握的骨穿时，成功了，正高兴时突然想到，原来以前有很多没有成功的穿刺就是因为没有找到病人的骨头！
经验1：穿刺时，穿刺针进入皮下后，垂直进针，一定要先达到骨面！！！！并且确认的确是达到了骨面！！
经验2：穿刺前麻醉时，应该麻醉到骨膜，这样你可以初步了解从皮下到骨膜的距离大概有多深。
四、中级阶段：髂后上棘随心所欲！
早期骨穿时，多以髂前上棘为主，因此只要找到骨头，基本上都应该没有问题。后来上级医生从天津学习回来，大多数骨穿都改成髂后了。要点：有时候穿刺髂后时，可能针会刺入到韧带里，需要注意！个人感觉髂前、髂后都较容易。
五、高级阶段：胸骨穿刺任我行
胸骨穿刺，较危险，但因特殊原因，有时不得不为，因此穿刺时一定要小心！关键中的关键是确认胸骨的骨板有多厚！这样下手时心里有底，也知道手上的力量该用多大，才既不会太深，漏了，又不会太浅，穿不出。必要时可在病人的胸CT上测量骨板的厚度。
六、出神入化：在北京学习的时候，曾多次采集过病的人骨髓，更是让我对骨髓穿刺的理解达到了出神入化的程度。
综上：总结如下：
一、用穿刺针针尖找到骨头，
二、确认是在骨面上，如果是髂前上棘，还要确认是在髂前上棘短轴的中间。
三、既不滑动，还要和骨面垂直的刺入。
四、1厘米左右（胸骨除外），拔出穿刺针芯，抽吧！想要多少要多少.......
五、如果这样你还抽不出来，基本可以排除穿刺的问题了！！
不要郁闷了！！！剩下的可能就都和疾病本身有关了！因为你也排除了针的问题！去和家属解释！这不关你的事，而且你还可以理直气壮！
转自丁香园
1 准确选择穿刺的部位
2 麻醉的过程是骨穿的预演，再次体会穿刺的部位
3 麻醉的范围可以稍大一些
4 如果针芯上有血性液体，最好换新的骨穿针，再次穿刺
MDS的患者可能会出现干抽现象，
我的骨髓穿刺心得是：不仅是操作能否成功的问题，因为血液病患者都是反复入院的，他们还会互相交流哪个医生做的不疼。所以打麻药时，一定要在骨膜上多点位的浸润麻醉，要打的表面看起来好象鼓起一个包来。抽吸的时候，需用20ML的注射器，快速抽吸，这样患者才会觉得你这个医生水平高超。至于前面仁兄说的一定要找到骨面，哈哈，那肯定是不可置疑的嘛，不知你若是找不到骨面，你使如何穿刺成功的。 在轮转时曾经跟着一位一年可以做几千次骨髓穿刺的老师学习过，上面谈到的比较全面了，再狗尾续貂：
1 打麻药很重要，除了是让患者不痛，做穿刺的人也可以根据打麻药时的感觉确定骨膜的位置。你想想你要是用一个穿刺针左右戳找位置，病人不烦才怪呢。
2 很多病人可能有骨纤，比如：MDS、NHL、CLL等等。如果在进针是很吃力那就可以基本确定有骨纤，可以准备一个活检针，做印片。
在治疗室擦作，或者专门设置个隔间，有拉门的，一般情况好点的都在穿刺室里操作。别在家属面前。我和一些病人家属聊天过，再理智的人都不会很理智的看待这个问题。
门诊曾遇一病人，血常规仅示贫血，白细胞及血小板计数正常，骨穿过程中感觉已进入骨髓腔，就是抽不出。当时很自信，向家属交待病人可能为纤维化、转移癌、骨髓坏死等情况，必须作骨髓活检，同意。遂立即活检，并涂末梢血，末梢血见大量幼稚淋巴细胞，骨髓活检回报急性淋巴细胞白血病合并骨髓坏死。
大家今后遇到此类病人，没有穿刺的问题，就一定是患者本身的问题。
sarshiv兄，佩服佩服，小的也是如此成长，可惜没有机会去做收集骨髓。
自己的体会：
1：麻醉时针尖一定要戳到骨质且多点麻醉，骨髓穿刺针就要依此路径到达骨膜。骨穿嘛，就是要戳到骨头！就象做深静脉一样，先麻醉时找准，戳到血管再下管子，麻醉多久都没事，当着家属怎么了，我打麻醉呀，当然定位要准确。可别戳半天戳不到骨质！
2：穿刺针进入髓腔后如果第一次抽不到，为除外骨髓小粒堵住针尖斜面，可将穿刺针转一下再抽，别急着插入针芯再进入。
3：穿刺前一定要对病人病情了解，脾大的，骨髓病性贫血的有髓纤可能者，骨髓转移者干抽可能大。就准备活检针旁边。考虑MDS直接戳胸骨！（在日本骨穿不做其他部位）
4：胸骨穿刺看着可怕其实很安全（有报道过穿透的吗，反正我没听说过），突破感明显，我做都是垂直的。斜着反而不爽。
5：我曾遇到几个原始细胞很高的，粘滞度很大，就是干抽，反复戳几下，捣碎了抽将出来。
6：抽骨髓时要慢，不能负压太大，容易稀。
谈谈我的体会
实习时做过几个，做是做出来了，但不是很清楚怎么就出来了
毕业后读研，在临床轮转，做多了也就摸出点门道来了
1、如病人情况允许，最好做髂后：
（1）病人爬着，不会睁大惊恐的双眼盯着你
（2）髂后较平，消毒铺巾比较方便，骨穿针容易固定
2、麻药多打点，以免病人忍耐不住，尤其是第一次做的病人
3、麻醉针可以让你估计一下骨穿针需要的长度，这点对比较胖的病人来说尤为重要
4、关于突破感，虽然教科书上提到了突破感，但我个人认为突破感不一定每个病人都会有，尤其是老年人，关键是你固定了没有，我的经验是固定后一般再进个0.5CM，以免遇到个别骨皮质特别厚的
5、见血拔针，如果仅做骨髓涂片的话，在注射器的乳头有髓液时就可以拔针了，以免多抽了血稀
个人体会：
1.髂前比髂后容易稀释，但容易取材；
2.有经验的可髂骨、胸骨同时穿刺；
3.穿刺时一定得垂直进针；
4.打麻药时基本上就已掌握穿刺点；
5.碰到可能会有骨髓纤维化的患者，可用活检/穿刺取骨髓细胞；
6.确实有一些病人的韧带比较硬，但在打麻药时就应判断出来。 本人觉得最好做髂后，主要是不易稀释，否则如稀释病人或家属对你有不信任感，你自己反复做也很讨厌。操作时选准穿刺点很重要
特招:进针时可深一些,如果抽不出则可保持负压,边退边用一次性注射器抽,一般都可抽出(除非是骨纤的病人),
谈几点要点：
1.髂后上脊穿刺时，骨穿体位用侧卧位，一只手找准髂前上级的位置，一只手持骨穿针对准髂前上脊的位置穿刺，这样才能保证骨穿针在髂翼的版障间穿刺，这点在做骨髓活检的时候更为重要些，这种姿势做出来的骨髓会足够长。我曾经这样做出来的骨髓有3cm的时候。
2.不同意抽多了骨髓会稀释的说法，因为抽出来的骨髓应该打在倾斜15-30度的载玻片上，再多的窦血都会流下去，骨髓小粒会留在载玻片的上端，我们蘸取骨髓小粒涂片，不是用窦血。
3.如果遇到干抽的情况，如果同时取骨髓活检的话，可以用取出的骨髓做印片，这样也能看到造血细胞的形态。
请大家指正。
再来谈谈我做活检的体会吧
一般的病人骨穿涂片可以明确诊断了，但遇到AA、MDS等病人或髓纤可能者，骨髓转移者干抽的话，则需要做活检了
我的感觉活检比穿刺要容易（哈哈，我骨穿失败过，活检好象从来没失败过）
进针的时候，最好能在固定后再多进一点，以免遇到骨皮质特别厚的患者，旋出来的可能骨髓组织就比较少了
活检的时候，一般不要用活检针来抽骨髓，因为活检针偏粗，抽的时候容易血稀
活检出来的骨髓组织上一般会附有骨髓液，可以用次来涂个骨髓片看看（这个不会稀释的）
书上提到旋转进针的时候会听到“卡擦”的骨髓离断的声音，我的体会是一般听不到，但手上会有抖动一下的感觉
退针出皮面的时候也要注意绷紧皮肤，以免骨髓组织一不小心留在皮下（呵呵，这种情况很少见，不过预防一下比较好）
3333 wrote:
需同时行穿刺和活检时，如何操作？
首先麻醉时要麻醉成椭圆型的麻醉区，沿长轴排列骨穿点和活检点。
骨穿和活检不要在同一位置，稍离开一点。
先作骨穿，活检针从同一针孔进针，到皮下错开一点。
3333 wrote:
需同时行穿刺和活检时，如何操作？
骨穿活检同时做的时候一般只作一次麻醉，但是范围应该较大，平行于髂前上棘纵轴方向，多注射一点，预防操作时间过长病人可能出现的不能耐受现象。应该先取较靠近髂棘的地方做活检，做完后沿髂棘纵轴向后旁开1.0～1.5cm穿刺做骨穿，一般都能顺利完成，两者结果不会互相影响。
给较肥胖的患者做骨穿建议做胸骨穿刺，如果做髂前建议再找个实习同学来给你帮忙把他的腹部向对侧推开，这样好操作一些。
本人最痛苦的一次骨穿是给一个33岁男性骨纤患者做活检，髂前上棘骨质坚硬，活检针难进更难出，花了近20分钟才做完，拔出活检针时手腕都在发抖，整个人都虚脱掉。。。。 1,我实习时,病人是侧位,工作后患者是腹卧位,我觉得后者好,患者看不到,医患压力都小.特别是小腹下放枕头,患者髂后上棘清楚.
2,要想患者不疼,就一定要让麻药走在针前头(麻醉时),我不赞成多点麻醉,那样增加患者痛苦,打完皮丘后边推药边进针,在骨膜上多打麻药,并用针尖用力在骨膜上扎,那样进骨穿针时就很容易找到麻醉点,患者无痛苦,我们操作也麻利.
3,一般医院的骨穿包里都有玻璃针,建议不用,用一次性空针(20ml),负压大,好抽.
好了,能想到的就这些.
记得工作后做第一例骨穿，病人为老年女性，选择髂前上棘为穿刺点，当时不知怎么搞得，我费了很大力气，出了很多汗，没有成功，拔除穿刺针一看，弯了！很长一段时间，谈做髂前而变色。现在我基本都选髂后，感觉踏实，很多时候，病人没有感觉已经完成，因此好多病人及家属都说，原来这么简单！
一点体会：
1.不是很胖的病人，选择髂后。
2.做好穿刺前的准备，把穿刺针固定在一定长度，放在无菌巾上，并且要放在你右手拿起来方便的位置。
3.左手固定好皮肤，一定要麻醉到骨膜，多点麻醉，麻醉成功后，左手不要放开，右手拿起穿刺针，顺麻醉的针眼穿刺，这样很省事。
我觉得做骨穿不是只看抽出了骨髓就做的好了，要让患者觉得你的技术娴熟，操作不拖泥带水的，最关键的是尽量让他们感觉到骨穿原来也就和打肌肉针差不多，仅是一个摆的姿势不同罢了，消除他们的恐惧感!
首先患者都会问痛不痛，我们会告诉他怎么可能会不痛呢，皮碰破了一点都会痛，何况是用针扎呢!不过也就象打屁股一样!消除他们的一些顾虑。还可以拿前面做过的病号现身说法，问问他们会不会痛，有多痛。患者之间容易沟通，他们也互相信任。
好了，思想工作做好了，就摆体位。并告诉这姿势很重要，不要乱动，动了以后位置摸不准，责任可不再我。大多数患者都配合得很好，有少数患者频频扭头想看你到底在干什么，你就让他扭，然后问他看到什么没有。是啊，什么也看不到，头老是那样扭来扭去，累不累啊!基本上都不会再扭了。
下面就是常规操作了，戴无菌手套(戴手套时最容易吸引患者的注意力了，他们又会扭头来看。因为他们都看惯了电视电影上的手术镜头，医生一戴手套，好象都是病情严重，做大手术似的!所以这时要再叮嘱一句不要乱动)，消毒，铺巾。做的时候都和他们解释一下，你现在在做什么，患者都能接受。然后打麻药，我们一般都选2ml的一次性注射器，因为它的针比较细、锐利，刺破皮肤时阻力小，而且2ml的量足够了，胖的病人一般也够了。打麻药时，左手一定要崩紧皮肤，右手持针，斜面向上，与皮肤呈15℃角进针。倾斜进针，速度要快，而且进针的同时就推麻药，迅速打一个皮丘，把真皮层的痛觉神经一下就麻倒，患者也就是感觉象小虫咬了一口就没痛感了。这可是我的绝招，没有几个患者喊痛的。下面进到皮下脂肪层，就更不痛了，可以推着针一直往里进，到了骨膜层时，抵住骨头，感觉插入到里面去了，当然这过程是边进边推麻药的，否则骨膜也是对痛觉很敏感的。不麻醉好骨膜，就会直接影响下面的穿刺，你想骨穿针可比麻醉针粗多了，不麻好，不痛才怪!我认为还是要多点麻醉，因为哪会这么巧，你下次骨穿针穿到的点就和麻醉点吻合得这么好，面积大一点万一穿不出来，换一个位置也不用重新打麻药了。碰到个别特别肥胖的人，在外面髂后不突出者，打麻药时还可以探探正确的位置。国人很少有肥胖的连针都碰不到的，多数还是和位置不对有关，否则麻醉针，骨穿针就会生产加长的了!
麻药打完，就可以穿了。检查针的封闭性我就不说了，这是必须的。穿的时候也是左手崩紧皮肤，右手垂直骨面进针，注意是垂直骨面，如果体位摆得正，垂直骨面的同时，针也是和床面平行的。如果摆得不好，要以骨面为准。进皮肤时，因骨穿针较钝，倾斜进针比较容易刺入皮肤， 进到皮下后，再转垂直骨面就可以了。当然这也不是一概而论，对于有皮下脂肪的人，这种方法当然适合了。对于皮包骨头，骨瘦如柴的人就不适合了。你想他皮肤下面就是骨头了，还用得着把这两层分开吗!直接进针不就得了。看到实习同学学了这一招，就通通都用上。穿得时候眦牙咧嘴的就是进不了皮，真替患者痛啊!还好，提醒一下就改过来了!孺子可教也!
确定有没有进入到骨髓腔，我觉得就是骨穿针固定了。教科书上说有透空感，我是没有体会到，或者说我也不去体会了(腰穿倒是很明显)，固定了就进入到骨头中了，然后再适当进稍深一些就可以了，这个深度就需要多做才能体会出来了。接上注射器，一般用5ml的负压就足够了。抽吸时动作要快，注射器前端留出一点空隙，这样髓粒就不会粘到针芯上太多，见到有红色就停。打到玻片上前，要先把针芯插进去。有的同学只顾转身去打到玻片上了，没插针芯，血就滴滴流出，弄得操作台很不干净，事后让患者看到也不舒服。有时骨髓腔压力比较大，一下抽出来的骨髓太多，也不要紧，让玻片倾斜，多余的血就流下去了，我们刮取留在上部分的髓粒来涂片，也不会造成稀释。如果碰到干抽，要换个位点试试，同时还要换一个骨穿针，反复抽吸后很容易凝固。排除技术，位置的原因后，那就是骨髓本身的问题了，那就接着做活检。
做完后，要不忘在穿刺处压迫一会再让患者起身，尤其是血小板少的，更要延长压迫时间，如果病人较多，也要叮嘱病人自己多压迫一会。最后，不要忘记告诉他24h内不要洗澡，什么时候取报告单，在哪儿取，周六下午和周日不取报告单等等。虽然婆婆妈妈些小事，但让患者感觉很温暖，都是连说谢谢离开。下次还会点名叫你做骨穿呢!
骨髓穿刺同其他操作一样,熟能生巧.我现在已经做过几百例骨髓穿刺,现就体会和大家一同分享.我认为穿刺点的选择非常重要,一般选择髂前或髂后,我习惯髂前,病人比较容易摆体位.另外,进针一定要垂直于骨面,旋转进针,进针不能过深,否则易溶血,造成穿刺失败.还有就是一次一般抽取0.1-0.2毫升即可,不能抽取过多,否则也易造成溶血.还有一些病例,不容易抽取骨髓,如骨髓纤维化,此时应行骨髓活检.
骨髓穿刺术的几个要点：
1.穿刺部位：以髂后上嵴为例，用手摸到最高、最突出部位，同时确定以下与脊柱的位置，为以后熟能生巧打下基础。遇到肥胖的患者，如果要选髂后上嵴为穿刺点的话，而用手摸不到最高、最突出部位，这时经验就发挥作用了。
2.局部麻醉：第一皮下注射，要形成一个小球；第二骨膜麻醉，针尖触到骨膜时，向中心及四周注射；第三用针尖在麻醉过程中再次确定穿刺点是否正确，如果有偏斜，注意用骨穿针时应如何进针，要心中有数。退出麻醉针后，用无菌纱布按压片刻，注意一定不要揉。
3.进行骨穿：需要强调一下，骨穿针进入骨髓后，用左手将针芯拔出并放在左手中，然后右手用注射器抽出骨髓，拔下注射器后，马上用左手的针芯插入骨穿针，这样可以防止骨髓从骨穿针中流出污染被褥。
个人心得，仅供参考。 胸骨穿刺也是一样，胸骨柄和胸骨体都可
理论上讲要求斜着进针
但是我感觉垂直进针更好
突空感很明显
从骨皮质进去0.3CM到0.5CM就可以抽
一般能固定
常用的骨穿针就是胸骨骨穿针，前面有一个平面防止过深地进入
留个一厘米地针头
其实最简单的操作就是胸骨了
试试看
胸骨穿刺，有意思，也响应一下，谈谈小弟学习胸骨穿刺的过程和体会。
最开始想到做胸骨时，是因为自己是一个血液科医生，如果这个不会，未免有点太让人说不过去了....... 可是前辈们都说，胸骨穿刺风险太大，更何况那时我还年轻，没人替我扛着.......
但机会总是关照有准备的头脑！既然心里想到这件事，于是我开始逐渐做了下面一些准备工作。
1.阅读解剖图谱，关于胸骨部分，掌握正常情况下下面几个数据。皮肤到胸骨的距离，胸骨皮质的厚度，髓质的厚度，胸骨的厚度，胸骨背面到纵隔大血管的距离。
2.查阅我国人体胸骨的平均厚度数据。（有一本这样的书，专门是各种数据的）
3.有病人做胸部CT时，可以找到相应的层面核实一下上面的数据。
4.骨穿针上的旋钮可调节到离针尖最近的距离是1厘米。切记！
5.理论工作准备完毕。
寻找机会。
一般的病人不要轻易选择做胸骨，只有有适应症才考虑去做！这时你应能熟练的做髂前、髂后，并能掌握术中可能出现的各种情况的处理。
我的第一个病人是一个年轻男性，当时住外科，骨穿一次后，感觉骨髓稀释，换部位多次穿，仍是这样，于是决定采集胸骨骨髓。
要点：1.定好部位：胸骨柄，胸骨角上方约1.5cm处。
2.局麻要到位，就和上面各位兄弟说的一样。
3.有些病人皮肤较韧，破皮可能要费一些力气，胸骨穿刺时可不能象做髂后或髂前一样，用尽全身力气也要把针扎进去。一般破皮时可以选择两种方法，i 局麻时破皮：局麻时针尖一般选择7号的，较细，不用费太大力气，可以刺破皮肤。真正穿刺时，换用骨穿针会省些力气；ii如果仍不能用较小力气刺入骨穿针达骨膜，可再用12号注射器针头破皮，总之，胸骨穿刺不能边旋转骨穿针边刺入，切记切记。
4.我喜欢用12号的骨穿针做胸骨穿刺，可能心理上有一种想法：阻力大些，不易刺漏胸骨吧（纯个人观点，没有论证过），刺入骨穿针达骨膜后，针要与地平线垂直，切记，不是胸骨骨平面，这样会形成一个角度，使针尖在髓腔内的距离会稍大一些，
5.到达骨膜时，要看一下，针尖到旋钮之间的1厘米还剩下多少，能不能穿透髓板刺入髓腔，这时也可稍微调节一下旋钮，使之略长一点，但以不够穿透胸骨整体为准。
6.以旋转为主，缓慢将穿刺针刺入胸骨，落空感不明显，太明显了，可能就是漏过去了。如果骨穿针能够固定了，一般就差不多了。
7.10毫升注射器抽取骨髓（是10毫升注射器，不是20毫升的）。动作要轻，快。
OK，大功告成。现在仅做了10几个胸骨穿刺，因此和大家说的是我的学习过程，体会少些，希望高手们能补充！
骨髓穿刺失败一般有以下几点原因：
1.骨髓增殖性疾病骨髓纤维化明显者；
2.急性白血病原始细胞恶性增生，血液粘滞度增高者；
3.骨硬化病者，其骨质硬如磐石。我曾遇过一例，进针相当困难，干抽，且拔针时费尽九牛二虎之力。此种患者胸片可呈大理石样改变；
4.操作时的体会：a 准备器械时针芯和穿刺针一定要配套，以免针尖不够长，骨质嵌入针管堵塞穿刺针。b 以两步进针，先使穿刺针接触到骨面，再旋转进针，切忌自皮面即开始大力进针，否则易使穿刺针在骨面滑离穿刺点；c老年病人骨质疏松和平常穿刺感觉有所不同，进针不易过深。d急淋病人骨髓推片后肉眼观察似稀释，镜下实为急淋骨髓象。
其实大家已经谈了不少这方面的经验，本无意续貂，只是前面有位同道建议用20ML的注射器抽吸，这里不敢苟同。临床上5ML即可，我偏爱10ML，因为的确有时因为负压不够导致抽吸不畅，但是如果再加大负压，可能会导致细胞形态学上的改变，甚至会形成细胞碎片，所以不宜使用20ML。
骨穿是个实践性极强的操作，关键不外是以下几点：1、向病人解释清楚做骨穿的必要性，消除其顾虑，使得其配合操作，否则会给穿刺者压力，增加穿刺难度，甚至会导致医疗风险；2、定位要准，髂后成功率较高，宜首选；3、麻药一定要充分，我赞成多点麻醉，事实上我也是这么做的，效果很好；4、垂直进针，抽吸时不急不躁，必要时小幅度调整进针的深度，可起到很好的效果。 我读本科和研究生时基本专攻髂前，上班后主任推荐多做髂后和胸骨以利全面发展，于是狂练了一阵（泡门诊泡的；）以上各位经验介绍非常全面了，说说个人一点体会：
1。骨穿做髂前髂后胸骨实际难度都差不多，但是按患者心理承受力来说应该是髂后>髂前>胸骨（患者接受程度由高至低）。
a. 我们作为临床医师既要考虑诊断需要也要考虑患者心理。从诊断角度出发，强烈建议做胸骨穿刺，尤其是AA、MDS，即使是可能存在骨纤的患者（骨髓增生性疾病多见），胸骨穿刺基本都可以顺利抽取骨髓涂片送检，但是活检取材困难。因此我一般优先做髂后，患者不会直视医师操作，心理压力比较小（曾经接诊过一些做过一次骨穿就从此拒穿的患者，女性和小孩居多，部分原因是怕痛，部分则是不能接受骨穿过程）；
b. 感觉髂后穿刺稀释概率较髂前少，可能髂后髓腔较宽，抽吸时不易引起局部血窦严重破坏缘故（与操作技术熟练程度当然也有关系）；
2。骨穿麻醉，我一般在完成选定穿刺点的骨膜麻醉后将注射器略回退（仍在皮内），以穿刺点为中心在旁开约2mm半径做多点麻醉（4点），总麻醉剂量控制在1.5ml内（2％利多卡因）既能达到充分麻醉效果也不会因为注射过多皮肤隆起影响定位。
3。穿刺过程按照教科书做，一定没错。
4。强烈建议骨穿活检一起做，因为骨髓活检有骨穿不可代替的优势，曾遇见一例老年男性全身骨痛肾功能损害入院，疑诊MM，活检检出大量肿瘤细胞浸润，最后诊断前列腺低分化癌。
1、要判断自己的操作是否正确，穿刺针是否在骨髓腔中；
2、如果，把自己握针的手移开，骨穿针是垂直与骨平面，且直立，一般骨穿针应该在骨髓腔；
3、移去针芯，套上注射器用力抽拉注射器活塞；
4、不把针芯套入穿刺针中，迅速把穿刺针拔起；
5、用拉开活塞的注射器套上穿刺针，把针内容物打在玻璃载物片上，涂片。
本人经验：常可以发现异常的细胞。有转移肿瘤、继发性骨纤、毛白、M7、高增生性白血病等。千万不要放弃成功的机会，一定要把穿刺针内残余物打出来，涂片、染色，并且观察。
纯粹从操作来说,一是多点麻醉,病人不疼很重要.麻醉时转动针管,让麻药像各方向散开,多点麻醉的过程,也是用针头探知穿刺位置的过程.二是穿刺针先要坚实的顶到骨质,一定垂直骨面进针,只要不是太慢稀释,肯定能成功.
我的体会是：
第一步定位最重要，考虑到男性和女性骨盆结构不一样，女性病人穿刺点更靠外一些，而且具体每个病人又会略有区别。
第二步局麻过程中要找准骨的位置，换穿刺针时心里有数。
第三步进针时确保垂直骨面，不然，容易顺着骨面滑走。 我的骨穿体会是：
1.确定好穿刺部位， 我一般选髂前，摸好骨平面，做到心中有数
2.麻醉时一定要麻醉到骨膜，并多点麻醉，减轻痛苦。
3.进针后，一定要使针垂直于骨平面，并位于短轴中间，这样成功率高一点。
4.进针后不一定要等到突破感，我通常是进骨面后0.5-1cm就试着抽了， 呵呵，基本都能抽到，因为病人的突破感很多不明显
5.有时在做涂片时勉强抽了点，但是要做染色体分析和流式分析时就很难抽了，分析原因，大概还是定位没定好，要么就是病人本身的原因了。
6.有时遇到一些年纪大的病人，特别是女性，MM病人，进针后感觉骨头一不小心就推开了，就像在钻一个烂木头一样的感觉， 固定感都很难找到。这样的病人如何抽，现在把握不是很大，胸骨抽就更胆战心惊了。
7.做骨穿的刚开始时严守操作步骤，检查穿刺针通畅及密闭性是缺不了了，后来为了快，就都省了。 现在想起来真不对，又把它们恢复了。该做的步骤不能省，否则做不出来还不知道什么原因呢！
针对骨穿谈一点我得体会：
1，首先打麻药时的感觉很重要，一定要触到骨面，并像周围相应得扩大麻醉面积；
2，进骨穿针得深度很重要，很强调手下得落空感，深了和浅了抽时都较费力，另外抽取骨髓涂片时量一定要少，够涂片就可以，否则就窦血就会抽出过多；
3，若有干抽时一定要行骨髓活检，然后可用取出得骨髓组织印片；
4，部位的选择优先考虑髂后上棘，因较易固定，平面较大；特胖的人选择髂前，位置较浅，但一定要注意固定穿刺针；
5，需强调一点就时对于巨脾或者妊娠的妇女选择髂前或侧位穿髂后；
bmt wrote:
大家说得很好,我想问一下,有时候有的病人太胖了,打麻药还能勉强达到骨面,可骨穿针一进去就好象怎么也探不到底,有什么好办法没有?
其实打麻药的时候注意一下进针的深度和方向，退出麻药针以后，用骨穿针比一比，按照原方位和深度进针，应该没问题
想不到一项非常常见的操作会引发如此热烈的讨论，结合我从事血液病工作16年的经验，谈谈我个人的体会。骨髓穿刺是临床上常用的有创检查之一，适应症很广，凡是怀疑原发或继发血液病（血友病除外）、感染性疾病（骨髓培养）都是骨穿的适应症，禁忌症包括穿刺部位皮肤感染、血友病等。因而各个临床科室都会遇到骨穿。骨髓穿刺的成败取决于两个方面的因素：操作者的熟练程度和技巧，病人因素（所患的疾病类型、年龄等）。后者是无法更改的因素，因此只能提高操作者的技能。
实习医师和低年资住院医师常犯的错误有以下几个方面：
1、定位不准确：常见的骨穿部位是髂后上棘、髂前上棘、胸骨（成人），髂后上棘的最高点、髂前上棘平坦面、胸骨角下1/3处（见Williams Hematology Sixth Edition Chapter 3 ,page 17)，偏离穿刺部位会直接导致穿刺失败。
2、穿刺手法错误：髂后上棘穿刺要垂直进针，髂前上棘穿刺方向要与髂骨的弧度一致，胸骨穿刺可以采取45度角或者垂直进针。
3、穿刺深度不合适：一般情况下，有落空感时停止进针，对于老年患者，由于骨皮质较厚，落空感不明显，只有靠多练并细兴体会了。
4、抽取骨髓量过多：常见于抽骨髓时负压过大，见到骨髓液时想停止抽吸都来不及，导致窦血进入骨髓腔，抽取的量以不超过乳突（<0.2ml） 为宜。
5、抽好骨髓液后，将注射器竖起来，致使骨髓液倒流入注射器内，不能打出。个人经验（不一定适合每个人）：抽骨髓时，注射器内留有少量的空气，开始时负压不能大，抽好骨髓后，保持注射器的垂直状态，将骨髓液打到波片上。（注意：不能将注射器中的空气推入穿刺针中）
对于干抽得患者，可以根据患者不同的病情处理。
1、白细胞太高的患者，由于骨髓液粘稠，常常导致干抽，可以向骨髓腔中注入0.1~0.2ml NS，稍等片刻后再抽，往往可以凑效。
2、骨髓纤维化的患者，干抽难以避免，穿刺到合适深度后，选用20ml注射器，加大负压抽吸，然后连同穿刺针一道拔出，将穿刺针中的骨髓液打出涂片。
3、对于骨质疏松的患者，穿刺时的动作要轻柔，有落空感后即可抽取骨髓。
以上是个人的临床经验和体会，不妥之处请大家批评指正。
两点体会：
1.穿刺针进入皮肤后不要急于往里进，应该再次定位防止滑脱，尤其是在儿童，其平坦面本身就窄，一般也不太配合，如果还是根据麻醉时的体会，很容易滑掉。
2.一般来说，真正进入骨质时，穿刺针是固定的，若没固定，一般是斜掉了，没有进入骨头。
顺便提以下，以前在实习的时候，总觉得涂片时要涂出尾巴，涂到后面应该不用力，轻轻抬起。其实不然，涂片时千万不能抬起，一直均匀用力往下图，尾巴可以自然形成。
骨穿大家谈得都比较深入，我也想谈几点：
1、位置选准；
2、麻醉时针最好用一次性2ml注射器，针细且锋利，进针要快，患者更不会感觉疼痛，毕竟人家也是人，针尖一定要顶着骨膜打麻药（利多卡因），这样才有效果，顺便也要估计一下皮下脂肪厚度；
3、垂直进针1.5cm左右，骨穿针是固定不动的，这时你可以用手”拍“一下整个骨穿针，大家一定要掌握拍的力道，不能太重也不能太轻，这有两个潜在作用：（1）如果说会摇动，证明并不在骨头里面；（2）可以松动骨髓组织，便于抽吸。如果还在抽不出来，也可以稍微进针深一些，再退一点再吸。最好用10ml注射器抽取，负压会大一点。
4、抽取的骨髓液在玻璃片倾斜，沾掉流下去的大部血液，用剩下的含髓粒的骨髓涂片，可以防止稀释。
对于太胖的病人，可以在腹部垫上一个枕头，这样髂后上棘就突出来了。另外，骨穿时麻醉很重要，针进入骨膜后，要多方向注射，使药液分布均匀（针头是斜面）。与病人交谈转移其注意力。
我想在骨穿的应用方面说两点：
1.一般来说，再障病人，胸骨和脊突的造血组织是最后受到侵犯的。所以行骨穿明确诊断的时候，穿刺部位一般选在髂后或髂前，这样诊断的成功率高一些，可以避免再穿刺。这可是我们科室前辈们多年的经验。
2.有些疾病为了明确诊断，应该不惜多部位穿刺。最近有个病人，外周血红系、粒系减低，第一次骨穿及活检报告“粒系增生活跃，红系增生明显减低，纯红再障可能”，但外周血粒系低不能解释啊。第二次换部位穿刺活检，回来的报告是“造血组织30％，呈灶性分布，以红系多见，部分有巨幼样变，粒系增生明显减低。结论：骨髓增生低下伴病态造血。”结合其他临床资料，是个MDS，而不是再障或纯红再障。所以，借这个例子，我想说，不同部位的骨髓其造血情况是不一样的，在疾病诊断的时候应该有全面的考虑。
下面谈谈我自己的体会：
1·作骨髓穿刺时首先要麻醉好，这样你可以有更多的机会，找到要穿刺的骨面后，麻醉直接到达骨膜，在首次进针点上麻醉一下。然后依次点为中心，在周围麻醉4-5个点，这样即使你进针不在原来的位置上也不要紧。保证病人不会喊痛。
2·对于出现所谓干抽得情况，如果操作得当几乎没有抽不出的，除非是骨纤晚期。这时可以换用50毫升的空针，注意空针的质量要好，不然会抽空。抽出后可以不再将针芯插入，连同注射器一同拔出来，将骨髓液喷到玻片上。
3·本人做胸骨穿刺已不下千余次，不像书本上和某些人说的那么可怕，关键是找到自己的感觉，穿刺时进针要慢，用力要均匀，穿透骨膜后再进针少许当穿刺针固定后即可抽吸。进针的角度是与胸骨成45度角。
4·我在国外看到老外们抽骨髓时，抽骨髓液约两毫升，将其打到玻片上，然后再用注射器抽掉多余的骨髓液，留下少许带有小粒的进行推涂，涂片质量很好，没有我们所说的稀释现象。后来在他们的参考书上看到介绍的方法也是这样，国内的朋友不妨也试试。
5·对于太胖的病人，作骨传时要有思想准备，我对这种病人多采用髂前上棘，麻醉时要选择好点，左手握进病人皮肤的力量及下压得部位要有数，麻醉点要多一些，麻醉好后根据自己的感觉进针，不会有大的出入。对胖而且皮肤较松的可以让另一个人将肚皮向对侧拉紧。一般不要采用髂后，因为真正胖的病人，针头够不到骨膜，骨穿针也不够长。
6·对小孩作骨传也没有什么禁忌的，小儿科好使用腰椎棘突进行穿刺，我们血液科一般很少采用此法，依然采用髂前上棘作穿刺点，这样既容易将孩子固定，又可以从容不迫，但女性同志手劲不大的不要在此点进针，因为有些孩子哭的时候，肚皮胀得很紧，导致不好固定。
7·做髂后是要注意注射器的乳头位置，离园面近的在下方，这样抽出骨髓液后容易打出来，如果乳头在上方，有可能全部粘到注射器上了。这在一些年轻大夫身上经常见到。
8·骨髓活检总体来讲要比骨穿容易得多，很少有人抽不出来，关键是旋转要到位，最后退出时要回旋以拧断髓质。对真正干抽的病人，在做活检前可以用活检针在抽吸一下，绝大多数可以得到少许的骨髓液进行涂片，已提早得到诊断。活检多数需要几天的时间才能得到结果。
冒昧的给你分了一下段
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