[讨论]乳腺癌术后化疗后肝脏多发转移
女性，40岁，04年6月行左乳改良根治术，PTNM是：T1N0M0，ER（—），PR（—），HER-2（+/—），由于切口愈合问题，9月才开始按TAXOL210mg+EPI80mg,化疗6周期。于05年1月结束。因体重下降10斤，12月20日行肝脏B超检查，发现肝内多发转移，直径约1到2。5cm之间。MRI证实。胸片和骨ECT未见异常。肝功能是示：ALT90，其余正常。EKG正常。PS=0。请教下姑息化疗方案：
1。TAXOTERE+XELODA
2。GEMCITABINE+DDP
3。NVB+DDP
4。NVB+XELODA
以上拟用方案，我都没有经验，望各位老师指点。
转自dxy
为什么用了两个周期特异性药物，难道所有的癌细胞都处于增殖期？
放掉了静止期细胞，并严重伤害了免疫力，
是治疗失败的原因。
肿瘤细胞的最大特点是增殖活跃，这个没有错，
但是要牢记一个常识：G0期细胞才是化疗失败的原因。
化疗组方法原则：
1.总疗程不能太长
2.用药不能太多
2.必须兼顾各时相肿瘤
3.要用不同机理杀伤肿瘤。
4.要兼顾机体免疫力。
建议：
使用传统的化疗方案，
并着意加强非周期依赖性药物。
并注意用对免疫力影响较小的方案。
不要相信什么新式方案，证据。
那都是钱买的，在这个学术***占主流的世界，
相信那些所谓的证据，最终只能是病人受伤＋大夫难当。
“40岁，绝经前，T1N0M0,ER（—），PR（—），HER-2（+/—），术后化疗6程，两年内复发。”
术后每次住院都没查出肝转移吗？这个病理也觉得不对劲。
选择:无交叉耐药
1 CMF 医保 HER-2（+/—），弱阳性，不是弃用MTX的理由，CAF也只是对HER-2（＋）的患者生存率比CMF高一点，不是说CMF对HER-2（＋）就无效。临床是讲实际效果的，不是作数学题。
2 NVB+DDP 医保
3 TAXTORE 自费
4 XELODA 自费
而且乳腺癌肝转移，治疗上一步到位也不可取，还是循序渐进，XELODA，TAXTORE，单药对乳腺癌肝转移有效率也仅40％左右。还有赫塞停也只对FISH作的HER-2（＋＋）以上的有效。该患者不适合，赫塞停的价格也不是一般人能承受的。 该病人40岁，绝经前，分期PT1N0M0Ⅰ期，ER—、PR—、HER-2+/—。存在预后不良因素为绝经前，40岁，ER、PR均阴性。术后3月才行术后辅助化疗，方案TA，其实切口愈合问题不影响术后辅助化疗，亦不影响化疗药物的足量给药，不知该病人的体表面积？（TAXOL210mg+EPI80mg）若按EPI 80mg/m2计算，该病人体表面积为1m2 ？故存在术后辅助化疗蒽环类药物剂量不足，TAXOL的剂量亦不足，埋下术后辅助失败的结局。且该病人术后辅助化疗方案选择AC-T或CAF就可以，应用TA方案无循证医学证据，故该病人在辅助化疗结束后约11个月出现肝转移就不奇怪。
目前肝转移的治疗，本人认为存在紫彬类和蒽环类耐药，故选择化疗方案可考虑：1.NVB+DDP，经济实惠，疗效可；2.TAXOTERE+XELODA方案在肝转移方面的疗效是得到循证医学证实的，但经济压力大，且均为自费；3.NVB+
IFO、NVB+xeloda、TAXOTERE+IFO均可考虑；4.可参加临床试验：（应用过蒽环类药物治疗或者已经对这类药物产生抵抗而又对紫杉类药物耐药的晚期乳腺癌患者中联合应用新型埃坡霉素衍生物和卡培他滨与单独应用卡培他滨治疗对比的III期临床研究“(国际多中心临床研究)。（可查阅[url]www.csco.org.cn[/url]网站中关于“难治性晚期乳腺癌患者治疗的新选择”）（可免费应用药物）
eeflying wrote:
为什么用了两个周期特异性药物，难道所有的癌细胞都处于S期？
放掉了静止期细胞，并严重伤害了免疫力，
eeflying老师：
我又查了一下书，EPI（表阿霉素，表柔比星）的作用机制这样写道：“本品作用机制与表柔比星相似，主要直接嵌入DNA双链的碱基对之间，抑制DNA与RNA合成，本品为细胞非特异性药物，效力较多柔比星相等或略强，毒性反应较多柔比星为轻。”（曹惠明.肿瘤科药物手册.上海:第二军医大学出版社,2004.1:93）所以理论上讲，该药应该对各增殖状态的细胞都有效，包括休止期（G0)细胞在内。
而Taxol则主要对G2和M期细胞敏感（孙艳,周际昌.临床肿瘤内科手册（第4版）.北京:人民卫生出版社:567）。
所以我想您可能记忆有误，这当然时可以理解的，任何人都不是神仙，尤其忙于临床和科研的人。
关于紫杉类与蒽环类两药联合应用时用药先后的问题，有资料这样讲道：“紫杉醇先于阿霉素给药或给药间隔时间<1小时，因降低肝脏对阿霉素的廓清，导致蒽环类药物的曲线下面积（AUC)增加，可能会增加蒽环类药物的心脏毒性”（胥彬.肿瘤药理学新论.北京:人民卫生出版社.2004.4:75）在这里提一下，一并请战友们注意。
所以我想，楼主所提病人化疗失败可能另有原因。该方案原则上没有大错。
希望再讨论。 doctor_chenwj wrote:
关于紫杉类与蒽环类两药联合应用时用药先后的问题，有资料这样讲道：“紫杉醇先于阿霉素给药或给药间隔时间<1小时，因降低肝脏对阿霉素的廓清，导致蒽环类药物的曲线下面积（AUC)增加，可能会增加蒽环类药物的心脏毒性”（胥彬.肿瘤药理学新论.北京:人民卫生出版社.2004.4:75）在这里提一下，一并请战友们注意。
这个提醒非常重要，蒽环类药物的杀瘤效应是和其血药曲线的最高峰(Peak)的数值相关的，而心脏毒性是和曲线下面积相关的，所以蒽环类药物要一次性弹子式给药，快速推入，无论药量多少。
现在由于国际上EPI的用量越来越大，有的病人一次需要给到160~200mg，有的医生不敢一次性给那么大量，改成分次给药或者慢速滴入，其实这是错误的，其结果是适得其反。这样实际上是降低了血药峰值而加大了曲线下面积，杀瘤作用降低了而骨髓移植和心脏毒性却增加了。
eeflying wrote:
蒽环类的结构类似于生物实验中常用的罗丹明，其作用机理类似于生物实验中常用的EB，丫啶橙等核酸荧光染料机理一样，直接嵌入DNA双链的碱基对之间，使DNA解链发生困难，因而只要抑制DNA复制和RNA合成过程中的DNA的解链过程，使解链发生困难，DNA指导的DNA合成酶（DDDP）和DNA指导的RNA合成酶(DDRP)根本无法结合到DNA摸板上去，因而会抑制DNA和RNA合成，所以其作用是DNA复制期敏感，主要是S期，以及结构蛋白合成旺盛期（G1期），对于静止期细胞，压根就没有DNA和RNA合成，怎么抑制？——不能他说是周期非特异性就是非特异性——他说了我就得信啊，他信我不信——我不盲从，无论是什么权威，也要讲理，说实话。
看了eeflying君（姑且用这个称呼吧，尊重您的意思，其实您算得上是我的老师了）的话，我报了怀疑的心情皱着眉头又看了一些蒽环类药物的药理资料，嘿，竟越看越觉得象细胞周期特异性药物了，尽管道理不全是eeflyying君以上说的那些，在这里，我把看到的写在下面，希望与战友们再探讨。
1、蒽环类药物穿透进入细胞，与染色体结合。其平面环插入碱基对之间从而与DNA结合形成复合物，严重干扰DNA合成、DNA依赖性RNA合成和蛋白质合成。如eeflyying君上面所说，这里不过多重复，但通过该机制产生抗增生作用所需的药物浓度比临床治疗中肿瘤部位的药物浓度要高。所以这一机制不是其在临床应用中的主要药理机制。
2、近期实验显示药物插入DNA引发拓扑异构酶II裂解DNA，从而破坏DNA三级结构。这一作用在临床治疗的药物浓度即可见，应是蒽环类药物临床应用的主要作用机制。
3、但就其作用于拓扑异构酶II这一机制来看，也应属于周期特异性药物范畴。众所周知，DNA拓扑异构酶在遗传物质的复制和翻译过程中，维持和调控DNA的结构与拓扑性，是保证DNA功能和细胞存活的关键酶。分为两型，分别称为拓扑异构酶I 和II,两型之间存在一个重要的区别：TOPO-I属细胞周期非特异性酶，其活动在细胞生长的各期均无变化，而TOPO-II在增殖期细胞和快速增长的肿瘤中活性最高。TOPO-II有两种形式分别为酶IIa和酶IIb,两种形式具有不同的染色体定位和药物特性。酶IIa与新复制DNA关系密切，是核基质的成分，在静止期细胞中的活性很低，当细胞由静止转向增殖的过程中活性明显增强。它的表达和磷酸化在细胞周期发生明显变化，G2期达高峰。酶IIb在静止期细胞中亦存在，活性也很低，它与核糖体RNA转录有关。因此，静止期细胞对作用于TOPO-II的细胞毒性药物高度耐受。
由上可见，诚如eeflying君所说，蒽环类应属于周期特异药物，不知其他战友有何看法？ 1.关于EPI是周期特异性还是非特异性的问题，其作用于G1/S期，G2也有作用，占大部分细胞周期，所以还是认为是非特异性的。eeflying 和chenwj认真探索的态度是偶的榜样。
2.关于TA，TAX作用于M期，可增加G1/S/G2的细胞数，然后予以EPI杀伤。这个方案应该合理的。但根治术后的辅助化疗中，还是用CEF/CAP等合适。
3.关于多长时间开始辅助化疗，原则是越早越好，但是一般2－3周后，待身体从手术的创伤中回复过来，至少应该是正氮平衡状态，目前大多是医生执行的是1个月左右。
4.创口的问题，理论上讲化疗药物对生长活跃的组织杀伤力强，那新鲜的肉芽组织当然属于被杀之列。所以，我个人觉得应该慎重，但是不能因此耽误几个月，延迟2周可以，但延迟2月不完全妥当（不是针对这例，因为我们不完全了解当时的病情）
5.关于eeflying 老师评价肿瘤医生水平的金标准就一个————患者的生存率。不完全赞同，让一个病人痛苦的活2年，不如让其像正常人一样活1年半。
flyinglyons58 提及的切口愈合情与是否上化疗的问题
我们这里有过因手术植入物感染+化疗导致感染无法控制，死亡的病例（疾病是NHL，感觉可惜）
有过胃癌术后切口皮下积液存留死腔，化疗后切口长期不愈合的病例。
所以采取警慎的态度，我赞同。对于有些战友说到等是可以，不要等的太久。这种话听上去很有道理。但实际操作起来没有一点价值，说了等于白说（等你遇到过几例压床病人，你就不会这样说了）
对于溃疡型乳癌，术前新辅助化疗的问题。可以打化疗，问题不大。相对比较安全。
对于术后什么时候打化疗的问题，一般认为2周以后到1个月左右是无可厚非的。我想问的是术后多久，就认为辅助化疗没意义了（有种观点认为术后时间拖的长了，会复发的已经复发了只不过没有临床表现出来，不会复发的不打也不会复发了）
对于EPI的使用，我问问各位战友在临床应用中，倒底用到了什么量。
FEC100在国外是经典，但国内的人用的到吗？（100mg/m2，要打上150mg左右）有必要用到怎么大吗？（在FEC100出来以前，我们这里就做过统计，认为乳癌治疗后生存数据接近国外报道，但那个时候用的EPI 量一般就是总量70mg ，现在我们一般也只用到总量90mg)
对于EPI给用方式，药物说明书提到缓慢滴注，对此颇为不解。
我们一般给用方法是ns 40ml +EPI-AMD 90mg ivvp st(或ns 100ml +EPI-AMD 90mg ivgtt st 快滴）有老师认为ivgtt方式给用不良反应较轻，也考虑对年老体弱的病人采取这种方式给用。
对于化疗或内分泌治疗失败的定义。治疗后时间间隔多久出现疾病进展为治疗失败这个问题。我也没看到比较一致的说法。有些学者认为是半年，有些学者认为是一年。该病例治疗结束后11个月疾病进展，应该定义治疗失败。
治疗上应该不再选用紫杉类与蒽环类。建议：
1、Gem.NVB 可以考虑使用
2、Xeloda单药口服化疗可以考虑
3、可以考虑肝动脉插管化疗（对于转移行肝癌认为还是有一定价值的，虽然没有原发性肝癌适应征来的强） 各位战友高见，获益菲浅，偶自己的看法：
化疗方案推荐：
1、NVB+DDP，经济实惠，疗效确切
2、Gem.NVB 可以考虑使用
3、Xeloda单药口服化疗可以考虑
4、TAXOTERE+卡铂亦可考虑
对病灶有一定的控制后，还可考虑射频治疗或***度超声聚焦刀治疗。
关于药物剂量：
2003年12月在美国圣安东尼召开的第26届国际乳腺癌会议上，意大利米兰欧洲肿瘤研究所 Umberto Veronesi在 William L. Mcguire 纪念报告中提出，乳腺癌治疗的观念要从过去的“最大的耐受性治疗”转化为“最小的有效性治疗”，手术要作小作少而不是作大作多；放疗要有目标性而不是传统的包括区域淋巴结的大野照射；化疗要用最适剂量和程序而不是一味追求大剂量。
辅助化疗开始时间：
依据细胞一级动力学的原理，化疗应在术后早期应用。文献报告的结果表明，术后化疗开始时间＞ 12 周则局部复发率上升及 OS下降，术后 2 周左右开始化疗对伤口的愈合没有影响，即使对于伤口愈合延迟的病例，也没有必要过分延迟化疗开始的时间（主要矛盾与次要矛盾的关系）。
我科自1995年开始，乳癌术后第7天开始辅助化疗，患者切口愈合良好，对于有皮片坏死的患者，辅助化疗2周后开始。
局部溃烂的乳腺癌，术前新辅助化疗术前效果好，安全，当然若首选化疗方案不敏感，可换方案。我们已治疗这样的患者5人，效果良好。
doctor_chenwj wrote:
周期特异性与否不是看该药作用于细胞周期时相的“数量”，有些公认的CCSA也不是作用于一个时相的，如前面讨论的紫杉类对M、G2期都敏感。CCSA与CCNSA划分的标准是看药物作用是否依赖于细胞增殖，CCNSA不依赖于细胞增殖而起效，杀伤作用如射线，其最主要的特点是对G0期细胞有效，如果 一种药物对G0期细胞没有效果，而只能作用于增殖细胞群，那么这正是一种CCNSA！
感谢陈兄的热情讨论。
对于CCSA的定义，大家在理解上出现了分岐。您认为CCSA的“特异性”指的是“细胞增殖”，而我认为CCSA的“特异性”指的是“细胞增殖周期中的某一特异时相”。我仔细查了查书，周际昌《实用肿瘤内科学》第二版，也是这个理解（P11-12）。紫杉类的作用机制如前面eeflying君所述，它的作用靶点就是微管系统，抑制微管解聚，稳定微管，阻止有丝分裂进行，从而抑制细胞增殖。凡是处于微管解聚时相的细胞，就是其作用的对象。细胞周期G1、S、G2、M是人为分的，微管解聚主要发生在M期，所以紫杉类的最主要作用靶时相就是M期，而不是G2，因此紫杉类为CCSA的特异性指的就是M期特性。
TOPOⅡα是许多化疗药物的靶酶，合成于S期，G2/M期达高峰，对DNA的整个复制过程起重要的调节作用。所以蒽环类药物既是一个DNA嵌入性药物，同时又是一个TOPOⅡ抑制剂，其作用的结果就是在细胞周期不同的时相抑制了DNA、RNA的合成，即对细胞周期各阶段均有作用，为细胞周期非特异性药物（实用肿瘤内科学第二版P301）。
欢迎继续讨论，不当之处请斧正。 各位同行及老师好,看了大家的见解,我非常受教育!!
我想提出自己的一点见解,望大家不要见笑!!!!!!
大家对于术后的化疗，讨论十分激烈，受益颇丰！
我想提出一个术后放疗的问题：
我想问楼主,阁下是一名肿瘤内科医生?还是外科医生? 我觉得你应该描述地更清楚一点,比如:
A:肿瘤的大小,直径??
B,位于乳房哪个象限???
C,术后病理是???------不知道是我没有看清楚,还是阁下未提??,
D,虽然,术后分期是T1N0M0,我想知道,一共取了多少个淋巴结? 都是什么地方的淋巴结？
另外,我想问如果肿瘤生长在内侧象限,为什么没有行术后放疗,因为报道提示:肿瘤位于内象限,内乳淋巴结10%-15%受侵;位于外象限,也有5%受侵的可能!医科院总结表明,肿瘤位于内象限或者中央区患者,腋窝淋巴结阴性组内乳区放疗和未放疗组的内乳复发率分别为0/85和0/63,虽然无统计学的显著差异,但是提出一个建议放案:改善放疗技术,根据病人情况, 采用电子线/X线混合射线进行直角或者偏角照射,推荐使用TPS减少对心肺照射。（殷蔚伯，谷铣之，《肿瘤放射治疗学》第三版）。
希大家及各位老师，多多赐教，十分感谢！
页:
[1]
