【病例讨论】鼻咽ca放疗后
本人同事（丁香园战友），女性，35岁，2004年12月发现左侧鼻咽ca（低分化鳞癌），病灶主要累及左侧咽隐窝和鼻咽顶壁，颅底骨质无破坏，颈部未见明显淋巴结转移，予直线加速器（调强）70Gy（共32次，46天）放疗，未化疗，予20050209日复查MRI（平扫），见左侧咽隐窝略饱满，未发现明显病灶。近日放疗后半年常规复查，鼻咽镜见左侧咽隐窝隆起，取活检病理示鼻咽ca（低分化鳞癌），MRI见左侧咽隐窝饱满隆起，增强后见异常强化灶，考虑为鼻咽ca复发。请各位专家战友帮助：
1.上述情况，诊断鼻咽ca放疗后复发应无问题，但放疗后才半年未到，是否与放疗后ca细胞未完全被杀灭有关？
2.各位临床工作中是否遇到类似情况，应该如何后续治疗？效果如何？
3.放疗医院建议腔内放疗＋化疗，是否合理，请不吝赐教，给出治疗计划或建议！
该患者夫妻二人均为本院检验科医师，事业刚起步，儿子刚8岁，本人甚为同情，遂发此帖求助，恳请各位专家战友千万帮忙！
转自dxy
hll0411战友,以下意见仅供参考:
1)半年内野内复发,可能与该肿瘤的放射敏感性较低相关;
2)鼻咽癌复发,可考虑再程放疗,据文献报道,再放疗距首程放疗时间越短,疗 效越差,放疗后遗症越重;放疗<1年的复发,再常规放疗后无5年存活;常规再程放疗应尽量设小野,多野,尽量从首程放疗不同的部位,不同的入射角度投照;放疗总剂量应达到DT60GY或更高,超分割照射或连续照射;若鼻咽病变局限,可在体外照射DT50-60Gy后补充腔内照射2-3次; (肿瘤放射治疗学 第三版)
3)该患者首次放疗采用调强技术,而且为半年内野内复发,现拟行再程放疗困难较大,首先复发间距时间太短,再外照射给予较高剂量,放射损伤后遗症会比较严重,但该剂量大小又与肿瘤局控率相关;而且病人首次治疗采用调强技术,再程放疗手段的选择应参考 首次治疗计划,是全程调强还是半程调强,能否调出首次治疗计划DVH图正常组织剂量作为参考,再行二次调强放疗;
4)腔内放疗一般为补充治疗手段,在再程外照射超分割治疗DT50-60Gy后进行;
5)中山大学肿瘤医院鼻咽癌调强放射治疗开展较早,比较规范,而且鼻咽癌复发多采用调强照射,可以找卢泰祥主任或赵充主任咨询一下; 1 患者放疗后半年未到，可能诊断为“鼻炎癌残留”觉得更好。约10％的根治放疗量后的病人有残留。这当然与癌细胞未完全杀灭有关。30％的病人在随访过程中，出现原发部位复发。
2 复发癌的处理可考虑再程放疗，但再放疗与首称放疗时间越短再程放疗疗效越差，放疗后遗症越重。本例患者不到半年，显然如此。
3 患者治疗前分期为T1N0M0，在临床上确实可见到极少数早期病人对放疗不敏感，如能及时对这部分给予后装放疗可能疗效更好。但放疗后的改变与鼻咽癌残留鉴别极为困难。当然，T1N0M0显然是后装放疗的适应症。
4 此例患者能否行手术治疗？？建议外科会诊！术后必要时给予化疗和/或放疗。
5 腔内放疗＋化疗不是不行，但个人觉得够呛，如果再次失败的话，则可能失去手术机会，到那时处理起来真的非常困难！
供参考！！愿DXY战友早日康复！！！
拙见：
1、上传治疗前后的影像学资料；最好提供调强治疗的靶区和剂量分布；
2、早期鼻咽癌足量放疗后半年，是残留或复发？
3、根治性放疗后1年内复发的预后不良，几无5年生存；但该病人原分期早，现在局部复发，范围仍局限，个人认为应积极对待；
4、全面检查，以排除其他部位的转移或复发病灶，否则治疗原则不同；
5、如病灶仅局限在鼻咽腔，咽旁不明显，无颅神经和颅底的受侵，建议手术治疗。
在这方面强烈推荐医科院肿瘤医院、中山医肿瘤医院；
6、注意颈淋巴结的情况；
7、术后是否放化疗，视具体情况而定，我院曾有一个年轻女性T2N1根治性放疗后后鼻孔处复发，手术治疗（经鼻旁入路），术后补充放疗，现已有4年多，无瘤生存，生活质量可；
8、化疗的问题，个人不主张：一是因病灶局限，全身化疗损伤大于收益；
二是放疗后复发，局部的血管闭塞纤维化，化疗药到达的很有限，浓度低不能杀死肿瘤，可能还会诱导耐药。
基本同意tlqxia的观点，讲的已经很全面，补充：
1鼻咽部CT如果提示兵变局限于局部，而且没有骨破坏，那么只要病人同意再次手术是可以进行的。
2毕竟病理为低分化的肿瘤，对化疗应该敏感，鼻咽癌并肺、肝、骨转移不可忽视，且初程治疗未做化疗，因此如果进行再程放疗，建议同时予以静脉或动脉灌注化疗，以放疗局部增敏，并控制远处可能的转移。
3全面检查，以排除其他部位的转移或复发病灶，
4放疗选腔内放疗为好。 几点质疑与分析：
1、放疗结束时间？IMRT50Gy和70Gy后是否进行了疗效评价？
2、按该战友所述，12月发现NPC，IMRT制定及全面检查约2－3周，再加上放疗6－7周，结束时间应大约在2月初，也就是
A、病例描述不正确，应该是放疗后4个月病理证实有残存，这应该是放疗未控，而不是复发；
B、20050209日复查MRI（平扫），见左侧咽隐窝略饱满，未发现明显病灶？？？该MRI应该是进行终期放疗即70Gy结束时的疗效评价，为什么仅行平扫，而不行增强，平扫对于放疗后病人有何意义，发现左侧咽隐窝略饱满，还不行增强扫描。此外当时是否行鼻咽镜检？
C、即使是当时不能确定是否有残存，是否在放疗后1个月再次复查？？如果怀疑有，在放疗后1个月可行三种推量选择，一为IMRT局部boost，二是腔内boost，三是r刀或X刀boost，总剂量至80Gy
3、此外是否总量达到70Gy，IMRT一般单次95%GTV 2.12Gy，32次一般仅到68Gy
4、疗前福州分期与UICC分期各是多少？从战友的描述来看，不能判断是否为T1，仅颅底骨质无破坏，不表明没有后鼻孔或口咽等受侵，如果侵及至少也是T2。
4、NPC放疗后4个月发现NPC肿瘤残存，疗效评价未述，病理示仍为低分化鳞癌（与疗前相同），根据所述20050209日MRI（平扫），不表明肿瘤对放疗不敏感，因此在全身检查表明无明显远转征象进考虑仍可行腔内局部boost或者r刀或X刀局部boost，疗后1个月复查，若再有残存，可行手术切除，若无残存，必须严格复查，2年内每3个月复查一次，5年内每6个月复查一次，5年后每年复查一次。
由于病例汇报不准确以及网络各方面的局限性，再加上为已拙见，出错机率大，以上意见仅供参考
本人感觉保守治疗还是应该考虑腔内局部boost比较好,辅以FP化疗。当然手术也可考虑，推荐医科院肿瘤医院、中山医肿瘤医院.
自美国UCSF报道IMRT治疗鼻咽癌取得很好的近期疗效以来，国内外许多单位都开展了鼻咽癌的IMRT治疗技术，美国、香港、台湾、新加坡等IMRT技术基本成熟，但国内真正有实力运用IMRT治疗鼻咽癌的单位不是很多。单纯拥有先进的TPS系统和加速器，设计放疗医师能够接受的IMRT计划还不够，必须进行严格的验证和质控。毕竟IMRT是高精度的放疗技术，对靶区勾画的准确性和日常的质控要求尤其严格。
针对这个病例，提供一点看法：
1.从目前诊断上，肿瘤复发的诊断不恰当；从病史来看，肿瘤残留的诊断更恰当。
2.分析IMRT治疗鼻咽癌失败的原因要看很多方面，例如医师勾画的靶区如何，处方剂量是如何给予的，计划的适形性如何，DVH图（为了吸取经验教训，建议上传部分图像资料）治疗前是否对该计划进行过验证，患者的固定装置是否可靠。
3.接下来的治疗不主张先手术去除不敏感的肿瘤细胞，然后进行术后瘤床r刀照射。
4.如果首次治疗前进行了IMRT计划验证，没有发现太大的差异，而且患者体位固定重复性好，那么就是所谓的放疗不敏感问题，接下来的治疗化疗必不可少。
5.采用腔内局部boost还是r刀或X刀局部boost更为适合，这要肿瘤的部位和大小，不能笼统的哪个好，建议上传最近的影像资料。
6.医科院肿瘤医院的徐国镇教授，高黎教授，中山大学肿瘤医院的卢泰祥教授，复旦大学肿瘤医院的刘太福教授，张有望教授，胡超苏教授治疗鼻咽癌方面有丰富的经验，可以携带资料向以上教授咨询。
拙见：
1.鼻咽癌放疗后半年内即出现病灶，首先考虑未控。可能放疗结束时仔细检查可以发现有残留；
2.imrt治疗鼻咽癌有绝对优势，但国内可以负责任的开展的单位没有几家。大多数单位还处在摸索阶段。建议年轻患者、早期患者不要贸然使用，否则适得其反。
3.我科也碰到这样病人，24岁女性n0。imrt后半年内颈部淋巴结转移。我总认为对预后好的、年轻的鼻咽癌患者采用新技术一定要慎之又慎。
4.当然也有敏感性问题，但相对而言，新技术的风险度更高。
5.同意上述同仁意见，考虑化疗基础上boost或腔内boost。不考虑手术的原因：1毁容2术后仍要放疗3医源性播散风险。且半年内纤维化未成熟，可达到有效血药，又预防转移。
6.本人不支持手术的另一原因是认为技术的不成熟是导致此次失败的主要原因，而非敏感性问题。
请各位斧正。 几点质疑与分析：
1、放疗结束时间？IMRT50Gy和70Gy后是否进行了疗效评价？
2、按该战友所述，12月发现NPC，IMRT制定及全面检查约2－3周，再加上放疗6－7周，结束时间应大约在2月初，也就是
A、病例描述不正确，应该是放疗后4个月病理证实有残存，这应该是放疗未控，而不是复发；
B、20050209日复查MRI（平扫），见左侧咽隐窝略饱满，未发现明显病灶？？？该MRI应该是进行终期放疗即70Gy结束时的疗效评价，为什么仅行平扫，而不行增强，平扫对于放疗后病人有何意义，发现左侧咽隐窝略饱满，还不行增强扫描。此外当时是否行鼻咽镜检？
C、即使是当时不能确定是否有残存，是否在放疗后1个月再次复查？？如果怀疑有，在放疗后1个月可行三种推量选择，一为IMRT局部boost，二是腔内boost，三是r刀或X刀boost，总剂量至80Gy
3、此外是否总量达到70Gy，IMRT一般单次95%GTV 2.12Gy，32次一般仅到68Gy
4、疗前福州分期与UICC分期各是多少？从战友的描述来看，不能判断是否为T1，仅颅底骨质无破坏，不表明没有后鼻孔或口咽等受侵，如果侵及至少也是T2。
4、NPC放疗后4个月发现NPC肿瘤残存，疗效评价未述，病理示仍为低分化鳞癌（与疗前相同），根据所述20050209日MRI（平扫），不表明肿瘤对放疗不敏感，因此在全身检查表明无明显远转征象进考虑仍可行腔内局部boost或者r刀或X刀局部boost，疗后1个月复查，若再有残存，可行手术切除，若无残存，必须严格复查，2年内每3个月复查一次，5年内每6个月复查一次，5年后每年复查一次。
由于病例汇报不准确以及网络各方面的局限性，再加上为已拙见，出错机率大，以上意见仅供参考
本人感觉保守治疗还是应该考虑腔内局部boost比较好,辅以FP化疗。当然手术也可考虑，推荐医科院肿瘤医院、中山医肿瘤医院.
自美国UCSF报道IMRT治疗鼻咽癌取得很好的近期疗效以来，国内外许多单位都开展了鼻咽癌的IMRT治疗技术，美国、香港、台湾、新加坡等IMRT技术基本成熟，但国内真正有实力运用IMRT治疗鼻咽癌的单位不是很多。单纯拥有先进的TPS系统和加速器，设计放疗医师能够接受的IMRT计划还不够，必须进行严格的验证和质控。毕竟IMRT是高精度的放疗技术，对靶区勾画的准确性和日常的质控要求尤其严格。
针对这个病例，提供一点看法：
1.从目前诊断上，肿瘤复发的诊断不恰当；从病史来看，肿瘤残留的诊断更恰当。
2.分析IMRT治疗鼻咽癌失败的原因要看很多方面，例如医师勾画的靶区如何，处方剂量是如何给予的，计划的适形性如何，DVH图（为了吸取经验教训，建议上传部分图像资料）治疗前是否对该计划进行过验证，患者的固定装置是否可靠。
3.接下来的治疗不主张先手术去除不敏感的肿瘤细胞，然后进行术后瘤床r刀照射。
4.如果首次治疗前进行了IMRT计划验证，没有发现太大的差异，而且患者体位固定重复性好，那么就是所谓的放疗不敏感问题，接下来的治疗化疗必不可少。
5.采用腔内局部boost还是r刀或X刀局部boost更为适合，这要肿瘤的部位和大小，不能笼统的哪个好，建议上传最近的影像资料。
6.医科院肿瘤医院的徐国镇教授，高黎教授，中山大学肿瘤医院的卢泰祥教授，复旦大学肿瘤医院的刘太福教授，张有望教授，胡超苏教授治疗鼻咽癌方面有丰富的经验，可以携带资料向以上教授咨询。
拙见：
1.鼻咽癌放疗后半年内即出现病灶，首先考虑未控。可能放疗结束时仔细检查可以发现有残留；
2.imrt治疗鼻咽癌有绝对优势，但国内可以负责任的开展的单位没有几家。大多数单位还处在摸索阶段。建议年轻患者、早期患者不要贸然使用，否则适得其反。
3.我科也碰到这样病人，24岁女性n0。imrt后半年内颈部淋巴结转移。我总认为对预后好的、年轻的鼻咽癌患者采用新技术一定要慎之又慎。
4.当然也有敏感性问题，但相对而言，新技术的风险度更高。
5.同意上述同仁意见，考虑化疗基础上boost或腔内boost。不考虑手术的原因：1毁容2术后仍要放疗3医源性播散风险。且半年内纤维化未成熟，可达到有效血药，又预防转移。
6.本人不支持手术的另一原因是认为技术的不成熟是导致此次失败的主要原因，而非敏感性问题。
请各位斧正。 1.放疗后4月余,应属未控;
2.建议综合治疗,具体方案:
首先以PF方案化疗两周期
局部r-刀放疗,单次量600_700cGy,总量超过4000cGy;
放疗后继续化疗3个周期
1，不应当考虑残留，而是未控。病理学检查可以显示是否是退变死亡中的肿瘤细胞。
2，不用地概率的事情来诊断，就是说低分化癌，而且是鼻咽，我认为首先应该检讨放疗中的质控，看看他的计划和治疗中的DDR对比。如果是由于体位等情况的话，可以解释高剂量的区域偏歪，在肿瘤区域反而使低剂量，如此，可以取得暂时的肿瘤退缩，而又出现再生长。
3，同样，如果是实际照射的高剂量曲线未能包及肿瘤，仅仅采取局部的处理是极其危险的。
4，我建议化疗，尽量延长两次放疗间的距离，可能的情况下再考虑局部加量，甚至包括粒子植入。
1，不应当考虑残留，而是未控。病理学检查可以显示是否是退变死亡中的肿瘤细胞。
2，不用地概率的事情来诊断，就是说低分化癌，而且是鼻咽，我认为首先应该检讨放疗中的质控，看看他的计划和治疗中的DDR对比。如果是由于体位等情况的话，可以解释高剂量的区域偏歪，在肿瘤区域反而使低剂量，如此，可以取得暂时的肿瘤退缩，而又出现再生长。
3，同样，如果是实际照射的高剂量曲线未能包及肿瘤，仅仅采取局部的处理是极其危险的。
4，我建议化疗，尽量延长两次放疗间的距离，可能的情况下再考虑局部加量，甚至包括粒子植入。
1、诊断不准确，是未控、残留，不是复发；
2、疗前分期不明确；
3、治疗体积及剂量分布不清楚；
4、目前全身情况不明确，有无骨、肺、肝等转移；
5、目前鼻咽癌病毒抗体滴度不知道。
6、该患者的病理符合我国常见病理类型，但放疗疗效差，考虑存在乏氧细胞，患者治疗期间是否坚持冲洗鼻腔？
治疗
1、根据全身情况决定治疗方案；
2、再程放疗疗效相对差，建议使用增敏剂，紫杉醇、甘氨双唑钠等
3、放疗仍应选择调强或者适形，总剂量60GY，治疗鼻咽镜检查，了解肿瘤退缩情况，根据情况予以后装补量。
问题：
多次调强治疗，低剂量区放射诱导肿瘤问题可能会增加。
4、可以考虑运用免疫增强剂
最后预祝你的朋友治疗疗效佳！ 放疗后的检查一直提示未达CR，因此是未控而非复发。
鼻咽癌常规分割照射70GY时需要37次完成，约需要47天。LZ的资料显示为非常规分割，等效剂量是远远超过常规分割照射70GY时的生物效应剂量。继续放疗远期及近期损伤的严重度是可以预测到的，而且再程放疗的局部控制率是很难保证的，因此不主张任何形式的放疗。
手术对于未控或短期内复发的NPC是一种有效的补救措施，建议进行。
化疗对全身的作用要大于对局部的作用，因为大剂量的放疗后，局部血液循环已很差，肿瘤局部的药物浓度难以保证，因此化疗对局部的控制率是较差的。
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