急诊的各种技术知情协议书(页 1) - 【内科综合】 - 鸭绿江学术资源论坛

emxz 发表于 2007-4-13 13:20

急诊的各种技术知情协议书

穿刺检查同意书 由于您的病情需要，经诊医师建议您接受以下检查，现就检查的有关事项向您作介绍：1、腹穿一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出血；③感染； ④漏液；⑤周围组织或脏器损伤；⑥心脑血管意外；⑦穿刺不成功；⑧其他 。是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿2、胸穿一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出血；③感染； ④胸膜反应；⑤肺水肿；⑥气胸、血胸，严重时危及生命；⑦周围组织或脏器损伤； ⑧心脑血管意外；⑨穿刺不成功；⑩其他 。是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿3、骨穿、骨髓活检一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出 血；③感染；④周围组织或脏器损伤；⑤穿刺不成功；⑥其他 。 是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿4、腰穿一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出血；③感 染；④头晕、头痛；⑤周围组织或脏器损伤；⑥心脑血管意外；⑦穿刺不成功；⑧ 其他 。是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿<span lang="EN-US" style="BORDER-RIGHT: windowtext 1pt solid; PADDING-RIGHT: 0cm; BORDER-TOP: windowtext 1pt solid; PADDING-LEFT: 0cm; FONT-SIZE: 12pt; PADDING-BOTTOM: 0cm; BORDER-LEFT: windowtext 1pt solid; PADDING-TOP: 0cm; BORDER-BOTTOM: windowtext 1pt solid; mso-bidi-font-size: 10.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .5pt">5、肝穿一般是比较安全的，部分病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出血；③感 染；④胆漏、胆汁性腹膜炎；⑤周围组织或脏器损伤；⑥心脑血管意外；⑦穿刺不 成功；⑧其他 。以上情况严重时可能危及生命。是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿<span lang="EN-US" style="BORDER-RIGHT: windowtext 1pt solid; PADDING-RIGHT: 0cm; BORDER-TOP: windowtext 1pt solid; PADDING-LEFT: 0cm; FONT-SIZE: 12pt; PADDING-BOTTOM: 0cm; BORDER-LEFT: windowtext 1pt solid; PADDING-TOP: 0cm; BORDER-BOTTOM: windowtext 1pt solid; mso-bidi-font-size: 10.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .5pt"> 发生以上情况时我们都会尽力抢救。请您仔细阅读，慎重考虑。如同意，请签字 为证；如不同意，也请签字为证。谢谢您的合作！医师签名： 年 月 日

emxz 发表于 2007-4-13 13:21

XX医院经皮肝穿刺活检同意书 姓名: 性别: 年龄： 病案号： 患者因诊断治疗及判断预后需要行B超引导下肝穿活检手术,术中术后可能出现:1. 麻醉及心脑血管意外2. 出血及感染3. 肝脏撕裂4. 气胸形成5. 胆瘘，胆汁性腹膜炎6. 周围脏器损伤.7. 急性肝功能损害加重8. 穿刺不成功9. 其他 以上情况发生机率很小,但是一旦发生,有可能危及生命,我们将尽力抢救, 并发症发生后的抢救费用由患者自己担负.若家属同意手术,请签字。 同意与否_______ 家属签字_______ 与患者关系_______ 主管医师_______ 日期 _______

emxz 发表于 2007-4-13 13:22

抢救签字记录单由于患者病情危重，需立即抢救治疗或密切监护，医务人员将尽职尽则地施行医疗措施。在抢救过程中可能需要进行一些有创伤或有潜在危险的项目，由于这些项目往往需要紧急进行，当时不一定有时间同家属交待、商量，现将有关项目陈述如下：1．气管内插管和机械通气目的：（1）解除气道阻塞 （2）防止误吸 （3）协助机械通气危险：（1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停（2）口腔局部损伤和牙齿脱落（3）咽部感染、喉头水肿和声带损伤（4）气管软骨脱位（5）误吸、肺部感染和肺不张（6）粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞（7）误入食道（8）插管失败（9）正压通气引起低血压（10）皮下气肿、纵隔气肿（11）气管食管瘘（12）脱机不能（13）其他不可预见的意外。 是否同意 签名 日期 。2.中心静脉插管和压力监测目的：（1）解决患者液体输入（2）精密输入或快速输入（3）中心静脉压测定危险：（1）出血或血肿（2）感染（3）静脉血栓或气体栓塞形成、气体栓子或血栓脱落导致肺梗塞或其他脏器梗塞（4）气胸或血胸（5）血栓性静脉炎（6）心衰、休克、呼吸心跳骤停和其他心血管意外（7）其他不可预见的意外。 是否同意 签名 日期 。3.紧急气管切开目的：（1）解除急性气道阻塞 （2）防止误吸 （3）协助机械通气危险：（1）局部组织损伤（2）出血（3）感染（4）伤口感染 是否同意 签名 日期 。4.输血及其他血液制品目的：改善低血容量、低血色素、低白细胞或低血小板状态危险：（1）过敏反应和过敏性休克（2）输血反应（3）急性肾功能衰竭（5）血液传播疾病感染，包括肝炎和获得性免疫缺陷疾病等 是否同意 签名 日期 。 以上情况严重时可能危及生命。一旦发生，我们都会尽力抢救。请您仔细阅读，慎重考虑。如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。 谢谢您的合作！ 医生签名： 年 月 日

emxz 发表于 2007-4-13 13:24

内窥镜检查同意书 由于您的病情需要，经诊医师建议您接受消化道内窥镜检查，现就检查的有关事项向您作一介绍：1、胃镜（含超声内镜）检查是比较安全的，但可能会引起咽部不适、恶心。个别情况下可出现以下并发症：①麻醉意外；②出血；③食管、胃、肠穿孔；④感染；⑤心跳骤停；⑥窒息; ⑦其他 。 是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿<span lang="EN-US" style="BORDER-RIGHT: windowtext 1pt solid; PADDING-RIGHT: 0cm; BORDER-TOP: windowtext 1pt solid; PADDING-LEFT: 0cm; FONT-SIZE: 12pt; PADDING-BOTTOM: 0cm; BORDER-LEFT: windowtext 1pt solid; PADDING-TOP: 0cm; BORDER-BOTTOM: windowtext 1pt solid; mso-bidi-font-size: 10.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .5pt">2、结肠镜检查要求准备肠道。请务必多喝水，以防因腹泻引起虚脱，检查过程中有腹胀、腹痛，少数病人可因肠道解剖原因，腹痛较为剧烈。但是，绝大多数病人都能顺利完成检查。个别情况下会出现：①出血；②肠穿孔；③心脑血管意外；④其他 。是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿3、胰胆造影检查有个别病人可能出现：①麻醉意外；②出血；③穿孔；④注射性胰腺炎；⑤胆管炎；⑥检查失败；⑦心脑血管意外；⑧其他 。是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿4、内镜检查过程中，医师将根据病变需要取组织活检，仅极少数病人有可能发生活检后出血。但是，大多数病人都能自行止血，个别情况下会大出血或穿孔危及生命。是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿5、内镜下治疗如：电烧息肉，狭窄的扩张，止血，硬化剂治疗，乳头切开和取石等有可能出现出血，穿孔，溃疡，感染等并发症。尽管他们发生的可能性很小，但是，我们希望您能理解。是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿ 以上情况严重时可能危及生命。一旦发生，我们都会尽力抢救。请您仔细阅读，慎重考虑。如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。 谢谢您的合作！ 医生签名：年月 日

emxz 发表于 2007-4-13 13:25

深静脉穿刺同意书 由于您的病情需要，经诊医师建议您接受以下操作，现就检查的有关事项向您作一 <font f

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