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【摘要翻译】造影剂肾病的最新Meta分析【摘要翻译】KI：冠心病患者进行性肾功能不全的早期检测
【全文翻译】AJKD肾病核心课程：小管-间质性肾炎
【进展】过度治疗肾性贫血存在风险
【全文翻译】痛风与高尿酸血症 【摘要翻译】造影剂肾病的最新Meta分析
1.J Am Coll Cardiol 2006, 48(4)∶ 692
美国密歇根州William Beaumont医院McCullough等报告，等渗造影剂(IOCM)碘克沙醇更适用于慢性肾病(CKD)患者，尤其是合并糖尿病的CKD患者，因其导致造影剂肾病(CIN)危险低于低渗造影剂(LOCM)。
为了比较碘克沙醇和LOCM的肾毒性，McCullough等对16项随机、双盲、对照研究数据进行了荟萃分析。这些研究共涉及2727例患者，其中接受碘克沙醇和LOCM造影的患者数量分别为1382例和1345例。根据是否罹患CKD和(或)糖尿病对患者进行分层。转归衡量指标为血清肌酐(Cr)相对于基线水平的最大增量以及术后CIN发病率。
结果显示，给予造影剂3天后，碘克沙醇组患者的Cr最大增量显著低于LOCM组(0.06 mg/dl与0.10 mg/dl,P<0.001)，CKD患者(0.07 mg/dl对0.16 mg/dl，P=0.004)以及CKD合并糖尿病患者(0.10 mg/dl对0.33 mg/dl，P=0.003)的组间差异尤其显著。在所有患者(1.4%对3.5%,P<0.001)、CKD患者(2.8%对8.4%，P=0.001)以及CKD合并糖尿病患者(3.5%对15.5%,P=0.003)中，碘克沙醇造影者CIN发病率均低于LOCM造影者。CIN的独立预测因子包括CKD、CKD合并糖尿病和LOCM应用。
评价者结论：IOCM碘克沙醇与LOCM相比，可以降低Cr相对基线水平的增量以及CIN的发病率，尤其适用于CKD或CKD合并糖尿病患者 冠心病患者进行性肾功能不全的早期检测
背景： 通过对慢性肾衰竭的研究发现，肾脏血流动力学机能障碍与冠心病（CAD）密切相关。但是，对具有正常肾小球滤过率（GFR）的CAD患者，还没有报道二者之间的关系。本研究旨在对CAD患者的异常肾功能作出早期评估。
方法： 选择15名非糖尿病CAD患者作为实验组，肾功能正常，肾动脉造影检查证实无显著肾动脉狭窄。在注射氨基酸（AA）进行血管舒张刺激前后，分别检测全身和肾脏血流动力学变化。同时，在本实验中，选取性别和年龄跟实验组匹配的15名肾脏捐献者作为对照。实验样本大小，在预实验中已得到了证实。肾脏清除率在两年后进行重复测定。
结果： 在基线处，CAD患者GFR (mL/min/1.73 m2)平均值是81.4±3.8，对照组是83.7±1.4，两者无统计学差异；而肾血浆流量(RPF) (mL/min/1.73 m2)，CAD患者为297±22，对照组则为456±15 (P<0.0001)；滤过分数在CAD病人中较高(P<0.001)；血浆肾素活性也在CAD患者中表现的更强(P<0.005)。冠状动脉狭窄数目跟RPF反向相关，而不是与GFR反向相关。与对照组相比，CAD患者中使用AA不能引起GFR的丝毫增加，但可以促进RPF的增多，但却不能达到对照组进行相应刺激后的值。两组中的血压，在基线处相当，而且都不会因为注射AA而表现出差异。两年后的检测表明，GFR(-14%，P<0.001)和RPF(-15%，P<0.001)只在CAD组中发生了显著的降低。在基线处，两组对AA的反应没有任何差别。
结论： 具有正常GFR的CAD患者，如果肾脏灌注发生减少，肾功能储备出现缺乏，很可能都提示已经存在有早期进行性的肾功能不全。
Early detection of progressive renal dysfunction in patients with coronary artery disease ；Kidney International, Vol. 68(2005),p p. 2773-2780 AJKD肾脏病核心课程翻译
小管间质性疾病
Gregory L. Braden, MD, Michael H. O’Shea, MD, and Jeffrey G. Mulhern, MD
引言
定义: 小管间质性肾炎（TIN）可能是急性或者慢性的：
急性TIN
与急性肾衰竭（ARF）相关，是由于肾脏急性感染或者对治疗的迟发性过敏反应所导致的，其在几天~几周时间内形成。
慢性间质性肾炎（CIN）
从表1所列的原因中经过几个月~几年的时间形成。
CIN与GFR随着时间的推移而进行性下降相关，并且是以肾小管功能紊乱的很多综合征为特征。
原发性CIN与慢性肾小管EB病毒感染相关。
继发性CIN是由于广泛的病因导致肾小管破坏有关（见表1）。
表1 CIN (TIN)的继发性病因
类别 原因
感染 慢性肾盂肾炎 VUR
药物 镇痛药肾病
锂
腺甙抑制剂（西多福韦，替诺福韦）
神经钙蛋白抑制剂（环孢素A，他克莫司）
马兜铃酸（中药）
化疗（顺铂，异磷酰胺）
毒物 铅中毒性肾病
重金属（镉）
血液病、肿瘤 多发性骨髓瘤
淋巴细胞增生性疾病
轻链病、镰状红细胞病
免疫介导性疾病 肉样瘤病、Sj鰃ren syndrome，SLE、TIN合并眼葡萄膜炎、TIN合并低补体血症
代谢紊乱 低钾血症、高改血症、尿酸性肾病
遗传性疾病 胱氨酸病、DENT病、原发性尿草酸盐过多、腺嘌呤磷酸核糖基转移酶缺陷、常染色体显性甲状旁腺功能减退、Karyomegalic间质肾病
混杂因素 巴尔干地区肾病
放射性肾病
肾乳头坏死
炎性肠病、急性肾小管坏死后
正常肾间质的组成
肾皮质的间质
包括2个类型的细胞：1型间质细胞类似成纤维细胞，可产生EPO。2型间质细胞可能扮演树突状细胞的角色，能提成抗原。
间质细胞之间的空隙包含I型和III型胶原。
肾髓质间质
包括3种类型细胞
1型细胞不产生EPO，但可能通过COX-2而产生PG。
2型细胞类似淋巴细胞，功能不详。
3型细胞位于直小血管附近，功能不详。
在细胞之间存在I型和III型胶原等细胞外基质（ECM）。
小管间质损伤的机制
小管间质对表1所列疾病导致的损伤的反应是与小管细胞增生、小管扩张及管型形成，以及随后的萎缩和/或凋亡及纤维化相关。
CIN的病理学
间质淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞浸润；根据病因不同，中性粒细胞、嗜酸性粒细胞或浆细胞在肾间质聚集
小管萎缩、上皮细胞扁平、小管扩张以及小管基底膜增厚
肾小球硬化：由于肾小球的肾单位节段严重的肾小管破坏而间接导致肾小球丢失或者由于球周纤维化和节段性硬化而最终导致肾小球全球硬化。
低钾血症导致髓质空泡变性。
管型形成（甲状腺形似组织发生），特别是在骨髓瘤中，但在原发性CIN中也可见。
间质纤维化。
免疫荧光显微镜下观察阴性，除非是在Sj鰃ren syndrome，LN和骨髓瘤中。
CIN的临床特征和病程
表2列出了肾小管功能的各种异常。
与慢性肾小球肾炎相比，CIN中:
1. 高血压更少见。
2. 每日尿蛋白排泄通常少于1.5g。
3. 尿沉渣无明显异常，可有少数白细胞和红细胞，而管型极少见。
4. 与相同GFR的肾小球肾炎相比，由于EPO产生细胞破坏，CIN的贫血不成比例的更严重。
5. 可发生盐丢失，但通常轻微。
6. 由于近端肾小管酸中毒（RTA）合并或不合并Fanconi综合征或1型和4型RTA而导致非阴离子间隙性代谢性酸中毒。
7. 肾乳头坏死与镇痛药或急性肾盂肾炎相关。
8. 肾石与代谢或遗传异常有关。
9. 肾性尿崩症（NDI）可由于药物、代谢或遗传异常导致。
原发性（自发性）CIN
发病机制
可能是由于EB病毒介导。
附加阅读
继发性CIN
慢性间质性肾盂肾炎和反流性肾病
综述
慢性肾盂肾炎是个用于感染相关的CIN的名词，但它不包括膀胱输尿管反流（VUR）。
反流性肾病以及与VUR相关的继发性局灶性肾小球硬化占了与尿路细菌感染相关的CIN病例的绝大多数。
VUR的发病机制
由于膀胱输尿管结合处的先天异常导致了膀胱输尿管瓣无力对抗对膀胱收缩而发生VUR。
从1期到5期分期是基于排泄性膀胱尿道造影照片的。
在20％～35％的首次尿路感染后婴儿和儿童患者中被诊断。
高达35％～45％的无症状的同胞有VUR。
独特的病理特征
慢性炎症可导致xanthogranulomatous变性
反流性肾病是以局灶节段性肾小球硬化导致肾病范围的蛋白尿为特征的。
临床和实验室特征
复发性尿路感染和急性肾盂肾炎常见。
有时候可有肾病范围的蛋白尿。
治疗和结局
手术和药物治疗对比的实验表明，手术可以减少急性肾盂肾炎的新发作，但并不能影响进展性肾功能不全或新的疤痕形成。
附加读物
表2 慢性肾小管间质疾病的临床特征
电解质/酸碱失衡
近端RTA或Fanconi综合征
Dent病
胱氨酸病
Sj鰃ren syndrome
远端RTA
细菌性肾盂肾炎
VUR、锂、铅、骨髓瘤、轻链病、Sj鰃ren syndrome、系统性红斑狼疮、高钙血症
高钾血症型IV型RTA
VUR、铅、SLE、镰状红细胞病
钠消耗 任何紊乱
临床综合征
肾石
高钙血症、高草酸尿、尿酸性肾病、Dent disease、肉样瘤病、炎性肠病、腺苷转移酶缺陷
NDI
锂、顺铂、低钾血症、高钙血症、DENT病
ARF
肾盂肾炎、镇痛药、锂、神经钙蛋白抑制剂、顺铂、腺甙抑制剂、骨髓瘤、淋巴瘤、SLE、高钙血症、尿酸、放射
肾乳头坏死
急性肾盂肾炎、镇痛药肾病
药物
镇痛药肾病
流行病学
镇痛药肾病和长期镇痛药联合使用疗法（包括阿司匹林、非那西汀和咖啡因）强烈相关。
扑热息痛和非那西汀的代谢产物，无论是单独还是与阿司匹林和咖啡因联合使用，都可能与镇痛药肾病相关，但不肯定。
阿司匹林独自与急性GFR下降相关，特别是在低钠饮食和老年患者中，但长期单独使用阿司匹林并不与镇痛药肾病相关。
长期非甾体类抗炎药（NSAIDs）的使用在少数患者中与CIN相关。
发病机制
镇痛药的肾损害主要影响肾髓质。
扑热息痛通过前列腺素H合成酶途径而发生氧化代谢，而这使用了谷光苷肽；NSAIDs和阿司匹林消耗了皮质和髓质的谷光苷肽，允许扑热息痛活性代谢产物诱导脂质氧化和氧自由基和羟自由基产生，而这些物质对肾脏组织蛋白有毒性。
NSAIDs和阿司匹林抑制肾脏PG合成，导致血管收缩及随后的缺血性损伤和肾乳头坏死。
临床和实验室特征
在女性中更常见，特别是有慢性疼痛和使用镇痛药病史的患者中。
尿浓缩能力下降，酸化缺陷，乳头坏死，无菌性脓尿，低grade蛋白尿，高血压和贫血。
无对比剂的CT检查特征性的结果包括肾乳头钙化，肾体积变小和肾轮廓不清。
在IVP中可发现肾乳头坏死。
尿路上皮的移行细胞癌危险性增加。
治疗
无特异性治疗，但假如早期停药，有可能肾功能稳定甚至改善。
附加读物
锂诱导的肾病
锂被肾小管重吸收，其重吸收部位类似钠在肾单位重吸收的部位。
发病机制
NDI主要是由于ADH依赖的水保持受抑制。
CIN的机制尚未清楚。
独特的病理特征
独特的肾小管损害包括由于排列柱状上皮的远端肾小管囊扩张而导致的微囊形成。
锂很少引起肾病综合征。
临床特点
40％NDI患者烦渇，并且在高达20％患者中出现多尿。
RTA：高达50％的患者有非完全性远端RTA。
慢性锂中毒肾病
1. CIN是最常见的病理类型。
2. 锂中毒发作和锂诱导NDI可能诱发CIN的发生。
治疗和结局
撤除锂可能与NDI和GFR缓慢改善相关。
可能进展到ESRF，特别是当确诊时Scr>2.5mg/dL(>221μmol/L)。
当患者确诊时如果合并局灶节段性GS及Scr>2.0mg/dL，那将进展至ESRF，当患者属于微小病变肾病时，停药后可以完全缓解。
盐酸阿米洛利阻断远端小管重吸收锂并减轻NDI。
附加读物
非环状腺苷抑制剂
西多福韦、阿德福韦和替诺福韦分别被用于治疗难治性巨细胞病毒感染、HBV感染和HIV。所有这3种药物都被以高于GFR的速率清除，表明显著的近端小管药物分泌。
发病机制
药物通过鸟氨酸转氨酶1转运子而被转运到近端小管；西多福韦和阿德福韦通过破坏线粒体而诱导近端小管细胞（PTC）破坏
替诺福韦毒性机制是由于药物与利托那韦相互作用；替诺福韦通过多药抵抗相关蛋白2转运子而被分泌到尿中，而这被利托那韦所抑制，导致替诺福韦在PTC非常高的浓度。
独特的病理特征
西多福韦和阿德福韦导致急性肾小管坏死，近端肾小管线粒体肿大，形态改变并且丧失它们的线粒体嵴。
替诺福韦诱导PTC坏死合并增大的营养障碍的近端小管上皮细胞核。
临床和实验室特征
西多福韦 鸟氨酸转氨酶1转运子抑制剂丙磺舒可使西多福韦肾毒性最小化。蛋白尿发生率为12％，代谢性酸中毒16％，可能发生Fanconi综合征。
阿德福韦 在剂量大于60mg/d时，可以发生ARF和Fanconi综合征。高达10％的患者有CIN。
替诺福韦 由于急性肾小管坏死导致的Fanconi综合征和ARF在治疗的1.5周至2年之间发生。
治疗和预后
西多福韦应该与口服丙磺舒共同服用。
接受阿德福韦的患者应该经常检测肾功能。
接受替诺福韦和利托那韦的患者应该经常检测肾功能，电解质和磷。
所有的这些药物停药后都有可能发生不完全的恢复。
附加读物
慢性神经钙蛋白抑制剂的毒性
急性神经钙蛋白抑制剂毒性与ARF相关，其在剂量减少或停止治疗时可以逆转。慢性神经钙蛋白抑制剂的使用与肾移植受者及使用这些药物治疗自身免疫性疾病的患者CIN相关。
发病机制
慢性入球小动脉血管收缩导致肾小球缺血和瘢痕。
肾素－血管紧张素系统、TGF-β和骨桥蛋白上调刺激间质纤维化。
在20％的非肾脏移植患者中发生CIN并能导致ESRD。
毒性与慢性高剂量治疗典型相关，但在低剂量治疗时也可以发生。
独特的病理学特征
特征性的结果包括皮质和髓质条纹状的间质纤维化，入球小动脉透明样变，小管上皮细胞空泡变性和小管萎缩。
与肾小球血栓形成性微血管病相关。
临床和实验室特征
毒性表现为隐匿发展的GFR下降和血压上升。
小管异常包括代谢性酸中毒，高钾血症，高钙血症，低磷血症，高尿酸血症和低镁血症。
治疗和结局
减少药物剂量或完全停药可能有益。
以MMF或他克莫司代替神经钙蛋白抑制剂。
ACEI可以减轻间质纤维化。
鱼油、己酮可可碱和钙通道阻滞剂不能减慢进行性肾功能丢失。
附加读物
马兜铃酸相关肾病
发病机制
在减肥药丸中以马兜铃酸属fangchi代替中药Stephania tetranda，使得患者暴露于高剂量的肾毒性和致癌性马兜铃酸。
独特的病理学特征
广泛的少细胞性皮质间质纤维化，并且在由于该病因导致的ESRD患者中，高达50％合并上尿路上皮肿瘤。
临床和实验室特征
最初出现贫血，小管性蛋白尿，在超过一半的患者中，血压正常。
治疗和结局
在中度肾功能不全（Scr1.8~3.9mg/dL，亦即159～345μmol/L）患者中，强的松龙治疗可能可以减慢肾衰竭进展速度。
假如不作治疗，马兜铃酸相关肾病导致绝大部分患者快速进展到ESRD。
附加读物
异磷酰胺肾毒性
发病机制
可能与异磷酰胺代谢产物chloracetaldehyde或丙烯醛相关，这些已经被证实可以导致谷胱苷肽消耗和脂质过氧化。
临床和实验室特征
与总的异磷酰胺剂量、年龄、服用顺铂之前或共同服用及单侧肾切除有关。
近端小管功能紊乱导致代谢性酸中毒，低磷血症，氨基酸尿，低钾血症；也曾经报道过可有严重的肾衰竭。
治疗和结局
肾毒性可能轻微，急性和可逆性，或者慢性并导致长期的代谢异常和/或肾衰竭。
附加读物
毒素
铅中毒肾病
发病机制
滤过铅的早期沉积，特别时在近端小管的S3段，容易导致直接的小管毒性效应及随后的间质纤维化；随后的高血压和高尿酸血症也可促进进一步的肾损害。
独特的病理发现
急性铅中毒的特征是PTCs的抗酸的核内包含体；在慢性肾病中，局灶肾小管萎缩，间质纤维化和极少量的细胞浸润占了优势。
临床和实验室特征
尿酸排泄减少，近端小管功能紊乱和低肾素低醛固酮血症是铅中毒的早期肾脏表现；晚期表现以进行性肾衰竭，高血压和复发性痛风发作为典型特征。
铅中毒肾病的诊断依赖于合适的铅暴露史的认识，慢性肾衰竭，高血压和痛风。
因为大于90％的体内铅存在于骨头，所以血铅水平通常对诊断慢性铅暴露无帮助。
乙二胺四乙酸（EDTA）动员实验检测尿中铅排泄（在肾功能不全患者中，72小时尿收集是有必要的）大于600μg可以诊断体内总铅负荷增高。
治疗和结局
EDTA螯合疗法可以逆转早期小管功能紊乱，改善轻度至中毒肾衰竭患者GFR并减少痛风发作的频率；然而，EDTA螯合疗法在逆转继发于铅中毒肾病的晚期肾衰竭中疗效欠佳。
附加读物
镉
发病机制
肾毒性与长期低水平暴露有关，主要是从受污染食物，香烟和工作场所获得暴露。
镉通过胞饮作用被PTCs摄取；在细胞内，复合体被溶酶体降解，自由镉导致细胞毒性。
临床和实验室特征
损伤的危险性随着年龄增加而增加。
不可逆的近端小管功能紊乱，高钙血症和肾石病。
可能与骨病，肺损伤和肿瘤相关。
治疗和结局
使暴露最小化。
螯合剂无作用。
附加读物
血液肿瘤
多发性骨髓瘤
发病机制
大于50％患者发生肾功能紊乱。
急性和慢性骨髓瘤肾由轻链肾毒性导致；轻链由于直接肾小管毒性或因为管型形成导致的肾内梗阻而导致肾毒性。
多种因素使多发性骨髓瘤患者易于发生肾病：
1. 血容量不足
2. 高钙血症
3. 高尿酸血症
4. 对比剂
5. 其他肾毒物
可增加轻链毒性的特征包括：
1. 轻链浓度和等电点
2. 管腔内酸性pH
3. 小管流速
4. 出现完整的Tamm-Horsfall蛋白
5. 小管钙浓度和钠浓度
急性骨髓瘤肾是由于骨髓瘤轻链在小管内以管型沉积导致的ARF；而慢性骨髓瘤肾中，更慢性的小管梗阻过程在几个月至几年内发生。
独特的病理学特征
小管管型受多核巨细胞，间质浆细胞浸润和单核细胞的包围；慢性骨髓瘤肾是指上述提到的异常加上间质纤维化和小管萎缩。
肾淀粉样变性在某些肾小球轻链沉积的患者中，导致了肾病范围的蛋白尿；在电镜和刚果红染色中可见特征性的纤维丝样改变。
临床和实验室特征
血浆和尿中单克隆轻链在蛋白电泳图上可见M峰，或在免疫固定研究中可见κ或λ轻链。
尿液分析表明无尿沉渣，肾脏大小正常，Fanconi综合征，低阴离子间隙（由于阳离子免疫球蛋白G或IgM异蛋白），贫血和高钙血症。
治疗和结局
补充血容量，纠正高钙血症/高尿酸血症，停止肾毒性药物，适当的化疗，必要时透析
附加读物
淋巴增生性障碍
在非何杰金淋巴瘤和淋巴细胞白血病中，淋巴瘤或白血病细胞浸润肾脏是常见的。然而，临床可确定的肾病则相当罕见。
发病机制
ARF可能作为细胞浸润导致的间质压力快速增加的结果而发生；慢性的则以小管萎缩和坏死占主要优势。
独特的病理特征
在肾间质弥漫的淋巴细胞性浸润合并密集的单态的淋巴瘤细胞及保存完好的肾小球结构。
临床和病理特征
ARF与非肾病范围的蛋白尿和影像学上双侧增大的结节状肾脏相关。
治疗和预后
系统性化疗和/或放疗导致了肾功能的快速改善和肾大小的减小；预后依赖于恶性肿瘤对治疗的反应。
附加读物
免疫病变
肉样瘤病
发病机制
来自活化单核细胞的1-α羟化酶产生增多导致1，25（OH）2D3增多并增强肠道钙的吸收。
Th1型活化的CD4- T淋巴细胞浸润组织，产生IL-2，IFN-γ和其他细胞因子。
独特的病理特点
虽然非干酪化肉芽肿性间质性肾炎是肉样瘤病的典型损害，但不常见。
肾损害包括肾小球膜毛细血管和系膜增生性肾小球肾炎，IgA肾病，膜性肾病和新月体肾炎。
临床和实验室特征
高达的20％的肉样瘤病患者发生高钙血症，特别是在夏天。
肾钙质沉着可能导致50％的患者发生CIN。
长达6个月的皮质激素治疗可以改善肾功能。
由于不可逆性肾硬化，肾功能恢复常不完全。
附加读物
原发性干燥综合征
干燥综合征是唾液腺和泪腺上皮管腔中淋巴细胞浸润的疾病。它伴随着B细胞机能亢进以及抗核抗体及循环免疫复合物。
发病机制
未明
独特的病理特征
绝大部分患者存在CIN，并且T淋巴细胞占了主要优势，而B细胞、单核细胞和浆细胞所占程度更少。
可发生肾病综合征，最常见的肾小球损害是膜增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎，而膜性肾病很少见。
临床和实验室特征
远端RTA是最常见的RTA，发生率高达5％。
NDI发生率高达13％。
肾钾丢失合并严重低钾血症。
治疗和预后
假如早期皮质激素治疗，CIN可以改善；但RTA很少对皮质激素治疗起反应。
CIN在最初的2年～4年内发生。
8～10年后患者可以发生肾小球硬化；免疫抑制治疗对肾小球损害的价值不清。
附加读物
TIN合并眼葡萄膜炎
这个异常在青少年和年轻人中出现，特别是女性，经常是以ARF出现。眼葡萄膜炎可以在TIN之前，同时发生或在TIN之后发生。
发病机制
外周血B细胞数目增多，但T细胞无异常。
与EB病毒、抗中性粒细胞胞浆抗体和衣原体相关。
独特的病理特征
肾组织CD4 T淋巴细胞、CD8 T淋巴细胞和单核/巨噬细胞占了优势。
临床和实验室特征
经常出现发热、贫血和衰弱等症状。
前房眼葡萄膜炎最常见。
血液测验包括外周血嗜曙红细胞过多，贫血，ESR增快；系统性免疫性疾病的血清学实验，如肉样瘤病、干燥综合征，韦格纳肉芽肿，Behcet病，以及感染性疾病等都是阴性。
可能与Fanconi综合征、远端RTA和NDI相关。
在青少年和年轻人中，肾病可以在没有皮质激素治疗的情况下，经过1年自行缓解。
治疗和预后
成年人中，皮质激素治疗与肾功能改善相关。
眼葡萄膜炎通常需要全身皮质激素治疗，并且经常复发。
附加读物
代谢性疾病
低钾血症性肾病
低钾血症与功能性肾疾病，特别是NDI，以及肾囊肿形成和不可逆CIN相关。
发病机制
NDI的主要原因是由于腺嘌呤环化酶产生的cAMP产生受损，导致肾小管对ADH抵抗。皮质和髓质ADH介导的水流量、cAMP介导的水流量受损以及水通道-2下调。
钾缺失导致的氨生成增多可以通过间质补体活性而诱导肾小管损伤。
低钾血症可以刺激IGF-1和TGF-β产生，导致炎症细胞趋化和纤维化形成。
独特的病理学特征
任何产生慢性低钾血症的疾病都与近端肾小管损害，间质纤维化和小管萎缩及髓质囊肿形成相关。
临床和实验室特征
NDI在血钾低于3.0mEq/L(mmol/L)时发生。
治疗和预后
在钾缺失的最初几个月内，慢性低钾血症的形态学改变是可以逆转的，但也可发生不可逆的CIN。
肾囊肿在肾上腺肿瘤切除或原发性醛固酮增多症患者钾治疗后，可以变小。
附加读物
高钙血症肾病
高钙血症与NDI、RTA、肾结石、ARF和CIN相关。
发病机制
NDI是由于髓质溶质梯度下降所致，最主要的是由于ADH的水渗透作用受损。
独特的病理学特征
慢性高钙血症导致间质钙化，小管细胞坏死，小管萎缩和间质纤维化，主要是在髓质。
肾钙质沉着在平片上常可显示，但在CT上更敏感。
临床和实验室特征
NDI在慢性高钙血症患者中，发生率高达20％。
血钙大幅升高>12mg/dL(>2.99mmol/L)可以由于肾动脉血管收缩及尿钠增多导致的容量不足而导致ARF。
CIN与多尿，盐丢失，草酸钙结石和远端RTA相关。
合并CIN的绝大部分患者有慢性高钙血症。
治疗和预后
早期纠正高钙血症可以导致肾功能的恢复或进展到CIN的速度更慢。
附加读物
尿酸性肾病
发病机制
急性尿酸性肾病在肿瘤溶解综合征中典型。
虽然尿酸的慢性毒性有争议，但其机制被认为是包括髓质尿酸盐结晶沉积及随后的继发性慢性炎症反应导致间质纤维化。
独特的病理学特征
双折射的尿酸盐结晶在小管和间质沉积
偶然地，可在大体解剖上发现髓质肾痛风石
临床和实验室特征
急性尿酸性肾病出现突然少尿或无尿，尿酸升高（典型的是>15mg/dL, >892μmol/L）以及尿尿酸/肌酐比值>1。
慢性尿酸性肾病出现高血压、轻度肾功能不全、轻度蛋白尿、尿浓缩能力下降和少量尿沉渣。
治疗和预后
别嘌醇被用于降低血尿酸以预防急性尿酸性肾病，但它在降低慢性尿酸性肾病的进展中的效果未被证实。
附加读物
胱氨酸病
发病机制
常染色体隐性遗传性疾病，1/100，000-200，000
由于染色体17p13上的CTNS基因（编码胱氨酸蛋白质）变异导致
异常的胱氨酸损害胱氨酸从溶酶体转运
独特的病理学特征
偏振光显微镜下，可发现尿中、角膜、肝、脾、淋巴结、肾脏、甲状腺、肠、脑和骨髓等存在六角形的双折射胱氨酸结晶
近端肾小管有天鹅颈样变形，后来发展为CIN。
临床和实验室特征
通过检测外周血粒细胞中胱氨酸内容物可作出诊断
6-12个月大小时可以出现Fanconi综合征，这与低磷血症佝偻病及由于强制性溶质性利尿导致的多尿有关
治疗和预后
半胱胺结合于溶酶体的胱氨酸并通过赖氨酸转运子将其转运；每天四次滴眼可以预防角膜失明。
肾移植是可选的治疗方法，但胱氨酸病的肾外表现仍然需要继续半胱氨治疗。
附加读物
Dent病
是以Fanconi综合征，肾石，肾钙质沉着，佝偻病和进行性肾功能不全为特征的X连锁隐性近端小管病。
发病机制
最初被命名为X连锁隐性肾石病
由CLC5 通道蛋白基因在Xp11.22变异所致
女性携带者很少有疾病的表现
近端小管内涵体功能被抑制，导致Fanconi综合征
独特的病理特征
75％的患者在年轻时发生肾钙质沉着
临床和实验室特征
通过基因测试检测染色体Xp11.22缺陷可作出诊断
在携带者和患者中，β2微球蛋白和脱氢维生素A醛结合蛋白排泄增多
25％的男性患者发生低磷血症性佝偻病
早期可发生高钙尿症，合并肾石和肾钙质沉着
在2/3的受累男性患者中，存在CIN合并肾钙质沉着，导致在30-40岁时出现ESRF。
治疗和预后
高钙血症可以通过低钠饮食和噻嗪类利尿药而改善
口服磷和仔细计算的Vit D可以改善骨病
肾移植是最后的疗法
附加读物
原发性尿草酸盐过多
发病机制
2种形式：1型原发性尿草酸盐过多和2型原发性尿草酸盐过多（PH1和PH2）
PH1更常见，是由于肝脏peroxisoma酶AGT缺陷所致，其导致尿草酸盐和乙醛酸增多；AGT基因在2号染色体Q36-37上的变异导致AGT功能下降
PH2是由于肝细胞溶质酶羟基丙酮酸还原酶缺陷所致，导致尿草酸盐和乙醛酸排泄增多
PH1与肾间质严重的草酸钙沉积及肾钙质沉着相关，一旦GFR<25mL/min，就将有弥漫性草酸盐沉积。
独特的病理特征
早期肾髓质钙质沉着进行性进展到弥漫性肾钙质沉着
组织活检可见广泛性草酸钙沉积
临床和实验室特征
肾钙质沉着通常在5岁以前就发生了，但成年人可以因肾石或因为肾钙质沉着而导致进行性肾功能不全
一旦GFR<25mL/min，就可能发生心脏传导缺陷，远端坏疽，关节病和视网膜黄斑
PH1通过尿中草酸盐和乙醛酸增加和肝活检AGT活性下降诊断
PH2通过尿中草酸盐和甘油酸盐增加和肝活检羟基丙酮酸还原酶减少诊断
治疗和预后
减少尿过饱和的一般性措施包括增加液体入量，维生素B6（3-7mg/Kg/d），正磷酸盐（30-40mg/kg/d）,柠檬酸盐（3-4 mEq/d）和镁（400-1600mg/d）
高剂量正磷酸盐和维生素B6已经被证实可以保护肾功能并减少肾石病
当GFR<20mL/min时，联合肝肾移植以减少全身性草酸盐和肾草酸盐沉积是必要的。
正磷酸盐，柠檬酸和镁在肾移植后阶段仍是必须的，以减少全身和肾草酸盐沉着症
附加读物
巴尔干地方性肾病
发病机制
虽然没有特异性致病因素被鉴定，但绝大部分资料支持环境因素是巴尔干肾病的首要因素
独特的病理学特征
没有发现特征性的肾病理资料
临床和实验室特征
缓慢进展性TIN
多数血压正常，贫血与肾衰竭的比例失衡很常见
在病区，尿路上皮肿瘤发生的频率高达100倍，并且在受累的患者中，高达14％的患者可以双侧发生
治疗和预后
缺乏特异治疗
在某些巴尔干地区，巴尔干地方肾病占所有ESRD病因的10％
附加读物
放射性肾炎
发病机制
在肾脏接受大于1500-2500放射剂量的患者中，内皮损伤和水肿，最终血管堵塞和慢性缺血性肾损伤
放射导致直接的肾小管上皮细胞损伤
某些化疗也有对肾脏放射的潜在作用
独特的病理特征
肾小球毛细血管内皮损伤，水肿，基底膜分离，偶尔有血栓形成微血管病，特别是在儿童患者中
临床和实验室特征
急性放射性肾炎在暴露后6-12个月发生，以进行性肾功能不全合并蛋白尿，加速性肾素依赖性高血压，水肿和偶尔有血管内溶血为特征
慢性放射性肾炎在接受放射18个月后发生，以蛋白尿，进行性肾功能不全和高血压为特征
慢性放射性损害可以在大量蛋白尿多年后仍维持肾功能或者仅仅出现高血压和轻度蛋白尿
治疗和预后
预防是唯一的特效方法，通常使用肾屏蔽和/或分次放射剂量
积极治疗高血压和使用ACEI也有帮助
附加读物
肾乳头坏死
发病机制
减少肾乳头血流量的情况，无论是结果上还是在激素上，都能导致缺血性坏死（如糖尿病，NSAIDs，尿路梗阻和镰状红细胞病）
肾毒性药物，如镇痛药，能在肾乳头高达浓缩，增加它们的毒性
多于1种临床情况可使肾乳头坏死更容易
独特的病理学特征
以内髓和乳头的凝固性坏死为特征
皮质CIN改变和乳头坏死可以共存
临床和实验室特征
蛋白尿和无菌性脓尿常见；可有肉眼血尿和显微镜下血尿，特别是乳头有腐肉形成时
早期出现多尿和夜尿
脱离的乳头可以导致输尿管绞痛或作为感染灶
尿中发现脱离组织或IVP或逆行造影检查可诊断；超声和CT敏感性较差
治疗和预后
病程多变，可以从无症状疾病到尿路感染复发，肾绞痛和进行性肾功能不全
虽然没有特异疗法，但根本的状况或危险因素应该澄清；血压控制和ACEI可能有帮助
附加读物
炎症性肠病
急性和慢性间质性肾炎可能发生于炎症性肠病中
发病机制
急性间质性肾炎与氨基水杨酸治疗相关
肠原性尿草酸盐过多是CIN的可能原因，但很少被描述
CIN可以在克隆病中发生，并且在没有使用水杨酸盐之前
氨基水杨酸诱导的CIN的预期发生频率为1/500
独特的病理特征
CIN不合并低钾改变或草酸钙沉积
临床和实验室特征
绝大部分合并CIN的患者有ARF的反复发作，与容量不足和肾前性氮质血症相关，偶尔与急性间质性肾炎或急性肾小管坏死相关
蛋白尿通常小于2.0g/d并且尿分析改变轻微，没有管型形成
治疗和预后
氨基水杨酸导致的CIN在氨基水杨酸停药后可以稳定甚至改善
绝大部分CIN患者与氨基水杨酸不相关，并进展到ESRF而需要透析和肾移植
多种形式的肾小球肾炎，特别是膜增生性肾炎和淀粉样变可能在炎症性肠病中发生
附加读物
全文完 【进展】过度治疗肾性贫血存在风险
CKD纠正贫血，是否多多益善？K-DOQI指出的数据主要基于下限值，对贫血纠正的上限没有详细论述，并指出这是因为美国HCT超过36％后使用EPO将不被报销，所以没有对上限的要求。一些资料认为HCT高于36％，Hb高于14g/dl有益。总之，主要关注在对贫血纠正上，似乎在正常范围内，血红蛋白应该是多多益善。
2006年11月16日的NEJM共有2篇关于过度纠正贫血的不良之处的报道，
①Normalization of Hemoglobin Level in Patients with Chronic Kidney Disease and Anemia认为13－15g/dl的血红蛋白和10.5－11.5g/dl比较并不减少心血管事件发生。
②Correction of Anemia with Epoetin Alfa in Chronic Kidney Disease认为13.5g/dl的血红蛋白水平较11.3g/dl发生风险机会更高，且没有明显生活质量改善。该文实验为CHOIR（Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency）当天FDA做出应对，调整了对抗贫血药物的推荐。 痛风与高尿酸血症
摘要：痛风是尿酸单钠结晶在关节或软组织的沉积。它发展的四个阶段分别是：无症状的高尿酸血症、急性痛风性关节炎、间歇期和痛风石形成。30岁至50岁是痛风发病的高峰时期，男性发病率高于女性。无症状性的高尿酸血症无需药物治疗，但应当指导患者通过改变饮食或生活习惯来降低血尿酸水平。痛风急性发作最常发生在脚的第一跖关节，其它的关节也常常受累。其确诊必需使用偏振光显微镜对关节穿刺抽吸术取出的关节滑液进行观察，只有发现双折射的尿酸结晶才可以诊断。治疗药物主要包括非甾体抗炎药（NASID），秋水仙碱和镇痛药物。如果患者没有合并并发症，首选NSAID类药物治疗。
临床痛风是由尿酸单钠在关节和肌腱沉积引起的一组临床症状所组成。其发展常经过四个阶段：无症状的高尿酸血症、急性痛风性关节炎、间歇期和痛风石形成。在关节滑液中发现尿酸单钠结晶是诊断痛风的必要条件。无症状性的高尿酸血症相当常见，而且一般无需治疗。NSAID类药物是痛风急性发作最常用的治疗手段，但在老年患者中需慎用，禁用于合并肾脏病、消化性溃疡以及近期使用过抗凝药物的患者。糖皮质激素是此类病人的首选药物。痛风急性期和慢性期的治疗策略是不同的。
流行病学
痛风性关节炎是40岁以上的男性患者发病率最高的一种炎性关节疾病1，1983年至1985年的国家健康调查资料表明，患者自发报告的痛风发病率男性为13.6/1000人，女性为6.4/1000人。这些数据提示发病率较1969年增长近3倍2。与此相反，经过医生诊断的痛风发病率却始终较低，男性为5.0~6.6/1000人，女性为1.0～3.0/1000人3，4。
临床表现
无症状性的高尿酸血症
无症状性的高尿酸血症不伴有痛风性关节炎、肾结石的血尿酸水平异常增高状态。高尿酸血症是指血清尿酸浓度超过7mg/dl（416μmol/l），即尿酸在血浆在达到过饱和状态的浓度。5
尽管痛风性关节炎发生在高尿酸血症时期，但并不是说高尿酸血症就等同于临床痛风。有学者在“标准年龄研究”中对2046名健康男性进行15年的血清尿酸随访测定6，发现痛风性关节炎五年的累积发病率在血尿酸≤475μmol/l的人群中为2.0%，在535μmol/l~595μmol/l的人群中为19.8%，≥595μmol/l的人群中为30%。
高尿酸血症的的患者更容易发生痛风和肾结石，但临床上却不主张治疗，它的重要意义在于提示临床医生应该去寻找高尿酸血症的原因。（见表1）
痛风急性发作
痛风急性发作表现为突发的关节疼痛、红肿及活动受限。17世纪的英国医生Thomas Sydenham根据自己的经历对痛风急性发作所做的描述对现在一样适用，并被广泛引用：“患者很安祥的上床睡觉，大约凌晨2点钟他被大拇趾剧烈的疼痛所惊醒，或者少数情况在疼痛发生在脚后跟、脚踝、足背。这种疼痛做断骨般的剧烈……接下来，患者感到寒战、低热，疼痛越发的剧烈……此时这只脚已经不能承受被子的重量，屋里的人走动引起的地板的颤动也使得疼痛更加难忍……”7
痛风急性发作最常风于30至50岁的患者8，近90%的初次发病者是单关节病变。超过半数的患者在下跖趾关节最先受累，图1为足痛风发作的情况。关节受累依发病频率依次是跖趾关、足背、脚踝、膝盖、腕关节和手指。
女性常于绝经期以后发生，其发病年龄较男性更晚，并且其患高血压、肾功能不全和使用利尿剂的比率均是男性的两倍9。而发病年龄小于30岁的男性或者绝经前的女性，其临床表现常不典型，此时医生需考虑是否患有先天性酶缺陷和肾脏疾病。
痛风间歇期
在痛风急性发作恢复以后，患者再次进入疾病的无症状时期，即间歇期。此时，医生应该重点寻找高尿酸血症的继发因素。需评估患者目前所服用的所有药物，寻找是否有加重高尿酸血症的药物（如利尿剂），同时需对患者进行饮食教育，使患者避免食用高嘌呤的食物（表2）。也应该劝告患者限酒，建议肥胖患者逐渐减轻体重。
复发的痛风性关节炎
随着时间的推移，痛风的再次发作变得越来越频繁，近60%的患者在头一年内痛风会再次发作，有78%的患者在头两年内再次发作。只有7%的患者可以在10年内不再发作10。
多关节受累也越来越频繁，并且表现越来越像其它类型的关节炎。痛风性关节炎可以表现类似于类风湿关节炎，但可以多个小关节受累，并且位于伸肌腱表面的痛风石可以酷似类风湿结节，有30%患痛风石的患者血清中类风湿因子可呈低滴度阳性，为些增加了诊断上的困难11。接受利尿剂治疗的绝经后的妇女容易在手的骨性关节炎好发部位形成痛风石，临床表现类似于“侵蚀性的骨性关节炎”（图2）。这些情况在急性关节炎的患者中需注意鉴别，此时，从关节滑液中找到尿酸盐结晶是相当必要的，单单依据临床表现、血尿酸增高以及对NSAID药物治疗的疗效来确立诊断是绝对不够的，这样很容易导致误诊。
慢性痛风石形成
痛风石是尿酸盐白垩样的沉积，它完全可以被X线显现并且可以发生于任何部位。最常见的部位是手脚的关节，耳廓、肘关节、跟腱等处是稍少见但却较经典的部位。关节处的痛风石可导致骨质破坏和慢性继发性骨性关节炎。从痛风初次发作到痛风石形成这一时间可以为3至42年不等（平均时间为11.6年）13。尿酸盐沉积以及痛风石形成的机率与高尿酸血症的程度和持续时间有关10。痛风石更易发生于：多关节受累者、血尿酸浓度＞535μmol/l者、发病较早者（如小于40岁）14。
诊断
在治疗开始前准确诊断十分重要，此常需要进行关节腔穿刺抽液术及关节液检查以证实尿酸盐结晶的存在。只需要穿刺针内的极少量关节液就可以通过偏光显微镜进行此项检查（图3）。为了证实其双折光的特性，需应用具有红色补偿器及旋转功能的显微镜。尿酸盐结晶是亮的（强双折光性）、针芒样并于补偿器长轴平等时显黄色（暗双折光）。
即使没有偏振光显微镜，针芒样的尿酸盐结晶也可以被普通的显微镜观察到，特别是当结晶位于白细胞内时，此时它的形状更像一个橄榄。（图3，左）
确定尿酸盐结晶的存在相当必要，这样可以避免合并有高尿酸血症的骨性关节炎患者被误诊为痛风，以及误用别嘌呤醇来治疗15。此外，类风湿关节炎、焦磷酸钙沉积症、脊柱关节病和骨性关节炎均有可类似于痛风性关节炎的表现16。
治疗
痛风治疗的三个目标是缓解疼痛，预防复发，防治尿酸于关节、肾脏或其它部位沉积导致的并发症。对于无症状者无需监测尿酸，仅存在高尿酸血症者也不必使用降尿酸药物，相关的危险因素如肥胖、高胆固醇血症、饮酒及高血压需进行干预。
痛风急性发作
痛风急性发作有四咱治疗方法：NSAID类药物、秋水仙碱、糖皮质激素和镇痛药物。（表3、图4）。
NSAID类药物是无并发症患者的首先治疗方法。吲哚美辛是第一个应用于痛风治疗的NSAID类药物，其它药物包括布洛芬、萘普生、奇诺力、吡罗昔康、酮洛芬也相当有效17。在发作时给予最大剂量，并使用至疼痛缓解24小时后，然后迅速在2至3天内减量。
选择哪种NSAID类药物并不是最主要的，最主要的是如何尽早的开始治疗。超过90%的患者于治疗后的5～8天内症状完全消失18。然而此类药物也有一定的副作用，它常禁用于消化性溃疡、肾功能衰竭、肝病、失代偿性心力衰竭及服用抗凝药物的患者19，20。老年患者更易发后副作用21。
秋水仙碱是一种从秋水仙的根中提取出来的一种抗有丝分裂类药物，它也是最早就用于痛风治疗的药物之一。尽管此药治疗效果很明显，但80%的接受治疗的患者会出现恶心、呕吐、腹泻等消化道副作用22。而且，它对于一些发病时间已较久的患者治疗效果可能欠理想。也可以静脉应用秋水仙碱，但此药治疗-中毒比率很窄。这种方法禁用于肝、肾均有损害的者、肌酐清除率小于10ml/minute per 1.73m2者、胆道梗阻的病人或者近期曾口服过秋水仙碱的患者。不适当的静脉用药还可以引起骨髓抑制、肾衰、DIC、血管外渗引起的组织坏死及死亡等。
已有有关静脉应用秋水仙碱引发全身毒性反应的报道22。自从其它毒性较低的的药物应用以来，有合并症的痛风患者较多采用糖皮质激素、止痛药物，静脉应用秋水仙碱已越来越少。静脉应用秋水仙碱时，常将1到2毫克溶于20ml生理盐水中，推注时间要超过1小时。如果患者症状不缓解，可于6小时后再应用1mg。一旦开始应用静脉制剂，必须停用口服片剂，而且由于其排泄极慢，一个星期内都不可以再次使用。
糖皮质激素包括关节内注射制剂、静脉制剂、肌肉注射及口服等途径、类型均可有效治疗痛风急性发作。关节受累时，可进行关节腔内注射治疗可以将副作用发生的机率降到最低。但该关节在治疗前更应该进行关节穿刺抽液检查尿酸结晶或进行关节液培养。
ACTH也可用于治疗痛风急性发作。用法是40IU肌肉注射，第8小时重复一次，直至24小时，效果类似天一日三次的50mg的吲哚美辛23，24。
尽管ACTH疗效明显，但它需要重复注射，并且不能用于肾小腺轴受抑制的情况，如之前曾应用全身性的皮质激素。ACTH并不比全身激素更有效。有研究对肌注ACTH40IU及曲安奈德60mg进行了比较发现，两种治疗方法均有效25。15位患者中有9位需要ACTH至少重复注射一次，与之对应的数据是曲安奈德组16位中仅有5位需要重复注射。曲巡奈德60mg同样相当于一日三次的吲哚美辛26。曲安奈德更适用于对NSAID类药物禁忌者。
一般来讲，单次注射曲安奈德往往即可缓解症状，但对于多个关节受累或发病时间较长的患者可能需要重复用药。当这种情况可以估计的时候可给予口服泼尼松治疗。另外一种有效的用法是第一天使用0.5mg/kg泼尼松，之后每日减少5mg。这种方法常常需要应用一周时间。
间歇期
1936年首先有人提出小剂量的秋水仙碱可以预防痛风性关节炎27。风湿病家常会从开始即联合其它降尿酸药物一起应用小剂量的秋水仙碱（从0.6mg到1.2mg）。但是这种方法并没有得到社区医生的普遍认可28，29。对于可以耐受秋水仙碱治疗的患者，预防性治疗是很有效的，约有85%预防急性发作30。它必须联合降尿酸药物治疗。此药物本身并不能减少尿酸沉积及组织损害31。应当使用小剂量秋水仙碱至血尿酸降至安全水平并保持稳定，并且需要患者3-6个月内没有痛风发作。预防性治疗中断后极易使症状再发。但是，大多数患者可以长期服用降尿酸类药物。如果患者不能耐受秋水仙碱，那么可以选择一种NSAID来代替此药。
降尿酸类药物
表4列出了降尿酸药物的使用说明。
检测24小时尿尿酸排泄是最好的调整降尿酸药物的方法，也是检测早期肾功能不全的方法之一。促尿酸排泄的药物可以应用于大多数痛风患者，回为大多数患者的尿酸排泄不足。（正常饮食下，尿酸排泄应达800mg/24h,即4.76mmol/d）。存在肾衰、既往有肾结石病史的、因心血管疾病而服用小剂量阿司匹林的患者不适合服用促尿酸排泄类药物。
抑制尿酸合成的药物有一定的毒性，特别是对于老年人，所以此药多用于存在尿酸过量生成的患者（如，尿酸排泄大于800mg/24h）.只有当痛风急性发作完全消失才开始使用降尿酸类药物，因为如果提早应用了该药物反而会加重病情。
丙磺舒是最常用的促尿酸排泄剂，它适用于血尿酸稳定但尿酸排泄减少者、Ccr在60ml/min pet 1.73m2且没有肾结石者。该药可以阻断近端小管对尿酸的重吸收。服用小剂量阿司匹林者也不适用。丙磺舒起始剂量为250mg Bid，如有需要可适当增加，最大剂量为3g /d，治疗目标是血尿酸小于355 祄ol / L。它主要的副作用是增加痛风的发作及肾结石形成，另外副作用还包括皮疹、消化道不适。
磺吡酮也是一种促尿酸排泄的药物，一些医生因为此药有一定的抗小板作用而应用。起始剂量为50mg Tid，可以适当增加剂量，最大剂量是800mg/d。
别嘌醇是目前唯一迅速降低尿酸合成的药物，起初做为一种化疗药物，它可以强效的抑制黄嘌呤氧化酶脱氢酶，它也是治疗痛风应用最广的药物。别嘌醇可以在服药24小时内降低尿酸浓度，2周内达到高峰，应用方法见表4。
别嘌醇可应用300mg/d，这是肾功能正常者的平均起效剂量。通常别嘌醇起始剂量为100mg/d，之后每两周加量一次，每次50mg-100mg/d。除了使血尿酸水平下降以外，细胞外液的尿酸饱和度、痛风石均将保持稳定。
别嘌醇副作用主要是皮疹，胃肠道反应，头痛及间质性肾炎。最严重的过敏发应是发热、骨髓抑制、肝毒性、肾衰和系统性血管炎32。不过，这种反应比较少见，只多发生于合并肾衰的老年患者同时在服用噻嗪类利尿剂时33。因此，别嘌醇的剂量应随肾小球滤过率水平进行调整。Ccr大于100ml/min pet 1.73m2者起始剂量可以为300mg, 最大剂量可以达到600mg.Ccr为60ml/min per 1.73m2者，最大剂量只能为200mg/d。Ccr为30ml/min per 1.73m2者最大剂量为100mg/d. Ccr为10ml/min per 1.73m2为两到三天服100mg.
对别嘌醇过敏者可咨询风湿专科医生采取脱敏治疗或应用羟嘌呤醇。羟嘌呤醇是别嘌醇的活性代谢产物，唯一在美国批准用于慈善事业。
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