【丁香园精华】百草枯中毒患者采用血液净化治疗的方案
3月16日我们收了一个服百草枯50ml的，凌晨3：30服毒，中午14：00到我院。急查尿百草枯定性强阳性。经洗胃等处理，4：30Pm至9：30Pm共行HP5小时。第2天早晨查尿百草枯定性好多了，阳性。第二天及第3天又各做了一次HP。第3天早晨查尿百草枯定性最多弱阳性，第4天为阴性。现患者一般情况还不错。希望能救活。此病人有用甲强龙冲击治疗。之前有一病人服毒5d后才来，ARF了，没做HP，有行HD。到服毒10余天后尿百草枯定性还阳性。所以，百草枯中毒早期HP我们认为不但要做，而且最好中毒12h 内一次做5h .但服毒量大时，HP有风险。我们1个服毒500ml ,上机1/2h 血压下降，当天没了。我们后来想应先配血做预冲可能好点吧！ 治疗原则：1.早期。发现以后尽早行hp治疗
2.足量。建议首天行4－8小时，第二天再次4－8小时。以后每天一支维持一星期。
3.观察。治疗中注意血小板变化，定时复查凝血。
4.联合。最好联合血液透析滤过。维持内环境稳定及加温。 百草枯中毒不易治!世界难题!
我们医院未有成功抢救的先例!
分析原因:早期诊治不彻底:洗胃不彻底\洗胃后进入肠道的毒药无好的清除方法(开腹洗胃洗肠也应考虑),灌流最好在中毒后4小时内进行,因药物入血后迅速聚积到以肺组织为主的内内脏中!所以最迟不要超过24小时,其中换血疗法可能有效,但本人无经验!推测也是在中毒4-10间最好!中毒超过24小时灌流效果差或者直说无效!(本地经验).
死亡原因:急性肺纤维化或慢性肺纤维化合并多脏衰!
急性肺纤维化是死路一条,是不归路!
慢性的可以考虑用甲强龙冲+CTX,目的防止肺纤维化进行性加重!有的病人可以延长生存时间!
肺衰后:肺移植! 急性百草枯中毒治疗必须争分夺秒，内科常规治疗效果欠佳，毒死率较高。
常规治疗首先要清除毒物，阻止毒物吸收，用肥皂水反复灌洗胃肠洗胃后全肠灌洗并口服吸附剂漂白土及膨润土，活性炭和泻剂，可用20%漂白土(商品名为思密达）悬液300ml，活性炭60g/20%甘露醇100-150ml，硫酸镁15g，每2-3小时一次交替使用，持续一周。其次，可用维生素E、C、超大型氧化物歧化酶、硒、烟酸破坏氧自由基；氢化考的松、地塞米松及免疫抑制剂环磷酰胺、硫唑嘌呤、氟尿嘧啶减轻肺纤维化作用；氨基苯甲酸钾、秋水仙碱、放射治疗溶解肺纤维蛋白。新近有认为胃肠道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率，复方丹参液(30-40mg/d)、东莨菪碱(2.4-10mg/d)和地塞米松(25mg/d)也有改善微循环，清除氧自由基，维护器官功能，降低病死率的作用。
最重要的是 利尿及血液透析、血流灌注，后者效果较好。
我们近两年来收治了十余例白草枯中毒的患者，采用血液透析+血液灌流治疗，根据临床观察，疗效显著。尽量在十二小时以内做治疗，一天一次，连做三次，每次2-3小时，采用低分子肝素抗凝。做过该治疗的病人和不做该治疗的病人有明显差异，我们不能检测毒物，只是根据临床表现及肺纤维化发生的程度判定治疗效果，当然也受病人中毒量的多少和中毒程度的影响，所以结果的判定不是很准确，但总的来说，我们还是觉得HD+HP效果较好。不知各位有何见解？ 最近我院先后收治2例百草枯中毒的病例。均抢救成功，汇报如下。
其一为一19岁女性，其二为50多岁男性，分别于口服药物后4h和10h入院。入院前均曾在当地行2次以上洗胃治疗。
入院后立即在第一时间行血液灌流（HP）治疗，之后接8－10h的连续性血液净化（CRRT）治疗。第二天行血浆置换（PE）治疗一次。两例患者均未出现肝、肾、肺等多脏器衰竭。送血样及尿样到外院（307）测毒物浓度均为零（血浆置换前后）。
考虑抢救成功原因：
1.口服毒物量较小；
2.早期毒物清除比较彻底；
3.多种血液净化方式多管齐下，最大程度地清除血液内毒物；
4.血浆置换的功劳？
唯一比较遗憾的是，因为不是我们肾脏科的病人，故刚入院时的血样都没有留下，故而毒物浓度为零，到底是血液灌流的功劳还是患者压根就没有喝进去多少？搞不清楚。 根据本院的经验，百草枯中毒治疗供选方案：
1、洗胃，吸附剂灌胃肠（略）
2、液净化：
最佳：血浆一次分离（血浆置换） 1.5-2.0血浆当量 每天一次 连续做至少3天以上；
其次：如果没有血浆和设备，血液灌流，每次1－2炭罐，每天一次 连续做至少3天以上（有条件连续做更好）；
同时辅以高容量CRRT24小时连续做，至少一周以上。
如无条件，可普通血透（效果估计太差）每天一次。
3、药物治疗：
大剂量还原剂：维C，谷胱甘肽，等，
大剂量激素：0.5-1.0g/天，3天再减量。
但以上治疗要取得效果必须具备抢救及时的条件:6小时以内，最长不超过24小时。可惜的是，本院是省级医院，而服百草枯的都在农村，往往家中贫穷且无文化，等转来本院，大多已超过24小时，即使来的早，经会诊，谈话，治疗准备，置管等步骤，又会耗去大量时间。所以治疗成功率低的可怜，少数救回的，可能根本没有多少真正服入胃内。
难哪！社会的原因和医学的原因并存。 理论上服药量超过40mg必死
血液灌流是目前治疗百草枯中毒的主要方法,但不是救命稻草,毕竟只清除血液中的毒物,对分布于组织中的则无能为力,连续HP是因为百草枯可二次分布于血液,其对百草枯的清除率是HD的5-7倍.有文献报道PE及HF治疗,但疗效不肯定.
仍强调早期治疗,大剂量抗氧化剂如维生素C,B1等.如药物已分布于组织,我想不是血液净化能解决的吧!
对于这种低毒性的除草剂,国际上未见特效治疗报道,截止目前我院收治此类病人用量超过10ml者无几例存活,存活者均为早期干预者,且均转入慢性肺损伤期,生活质量极差.
同时也希望哪位高人能提供百草枯在生物体内的代谢动力学,可能会对治疗提供帮助
百草枯入土既失活,是什么机理,也许能为治疗提供突破口. 百 草 枯 毒 理 学
离子百草枯；对草快；克芜踪；泊拉夸特；克灭踪；1,1'-二甲基-4,4'-联吡啶阳离子；1,1'-二甲基-4,4'-联吡啶阳离子二氯化物；Paraquation; Paraquat dichloride；Paraquatdication；Paraquat；Paraquat chloride；Preeglone；Weedol；Gramoxone；1,1'-Dimethyl-4,4'bipyridinium
CAS:离子百草枯4685-14-7; 百草枯1910-42-5
理化性质
离子百草枯:无色或淡黄色固体,无嗅。分子式C12-H14-N2。相对密度1.24(20℃/20℃)。蒸气压接近于0(20℃)。溶于水; 几乎不溶于有机溶剂。对金属有腐蚀性。在175-180℃分解。
百草枯:纯品白色结晶体。分子式C12-H14-N2-Cl2。工业品为黄色固体。相对密度1.24-1.26(20℃/20℃)。熔点300℃(分解)。蒸气压<1.33×10^-8kPa。易溶于水; 不溶于烃类; 少量溶于低级醇。制剂中含腐蚀抑制剂。
两者在酸性和中性条件下稳定。可被碱水解,遇紫外线分解。惰性粘土和阴离子表面活性能使其钝化。
水剂非可燃性。分解产物可有氯化氢、氮氧化物、一氧化碳。不能与强氧化剂、烷基芳烃磺酸盐湿剂共存。
侵入途经
可经消化道和呼吸道吸收,不易经完整的皮肤吸收,易经受损的皮肤吸收。主要经消化道吸收引起中毒。
毒理学简介
离子百草枯：人（男性）经口LDLo: 171，343，1690 mg/kg等不同报告。大鼠经口LD50: 100 mg/kg。小鼠经口LD50: 120 mg/kg。兔经皮LD50: 236 mg/kg。
百草枯：人（男性）经口LDLo: 43，1720，3380 mg/kg等不同报告。人（女性）经口LDLo: 111，3000 mg/kg等不同报告。大鼠经口LD50: 57 mg/kg。小鼠经口LD50: 120 mg/kg。兔经皮LD50: 325 mg/kg。
本品具有多系统毒性,主要损害上皮组织,肺为主要靶器官。
经口摄入后大部分经粪便排泄; 小部分经小肠吸收后分布至各器官和组织,其中以肺部的浓度为最高,主要以原形经肾脏排泄。
毒作用机理
不详。有认为体内细胞有复杂的酶和其他防御机制来防护氧化还原反应中产生的"活性氧"的毒性。当存在高浓度百草枯时,细胞的防御机制破坏,"活性氧"的毒性导至细胞死亡及组织损伤。另有认为百草枯分子直接对细胞起毒作用。
二氯化物每日允许摄入量为0.001mg/kg。 我接触过2-3个.最难受的感觉就是看到本来还不错的患者,1个月之后肯定会死亡,但是也没有任何好的办法.家属难受的心情让人不忍关注,大多数人都是因为吵架等生活琐事,然后就喝了.往往剂量都远远超过致死量.(40mg)
有文献报道连续性血液灌流有一定疗效.但是否真的有效?临床上这些家属能否承担连续治疗的费用问题都是难题.短期内达到药物浓度的下降是根本,但由于药物中毒引起的肺部纤维化是难以解决的难题.因为百草枯自己具有的特点,吸收比较快,排泄比较缓慢,肾脏和肺部的毒性作用发生比较早,所以纵观一些成功抢救的患者,无非和剂量和抢救时间呈密切相关.
有些文献报道使用漂白土混悬液进行治疗,理由是百草枯和土壤接触立即失效.个人认为对于基层医院可能有效,但对于大型三级甲等医院来说,送来的时候往往已经超过数小时,洗胃的最佳时机可能已经过去了.并且药物来源也是一个问题.
大剂量激素冲击治疗对于肺纤维化理论上应该有效的.但是似乎没有看到说相同服用剂量相同体重的患者使用激素和不使用激素有很大的临床治疗效果方面的差异.个人感觉应该有效,但应该不是本质的解决手段.
对连续性HP治疗的时机的公认就是越早越好.应该有过成功HP治疗抢救经验的都比较认可.
个人的感觉:根本的预后还是决定于早期治疗与否和服用剂量.或许比较好的解决手段只有两个.其一是大规模普及百草枯中毒的救护知识,基层医院能够普及血液灌流等手段,其二就是禁用这种对人体毒害较大的农药.
页:
[1]
