女，40岁，膀胱肿物切除术后肾积水，能否定为医疗事故
痛定思痛，作医生，如履薄冰。患者***，女，40岁，主因查体时发现膀胱肿物1周于2002年×月×日入院。患者1周前在外院行妇科查体时B超发现膀胱内有一约1.2*1.0cm大小肿物，遂以“膀胱肿物” 收入院。
患者入院后完善相关检查，心肝肾肺等常规检查无异常。术前尿路造影检查提示：膀胱内充盈缺损，考虑占位性病变，建议膀胱镜检查。B超示：膀胱内左输尿管出口处可见范围约1.13*0.9*0.6cm大小强回声，CDFI未见血流信号，膀胱占位可能，建议膀胱镜检查。B超（外院）：膀胱内实性占位，考虑膀胱癌。拟给予膀胱镜检查，但患者为熟人认识，考虑痛苦较大，中间人从中干预未给予膀胱镜检查，遂给予手术。
术前协议书内容：
1． 麻醉意外。
2． 术中出血，神经血管损伤。
3． 伤口感染，愈合时间延长或不愈合。
4． 术后脂肪液化。
5． 术后瘢痕形成。
6． 术中发现肿物有转移或其他性质有改变需改变术式。
7． 术后复发或转移。
手术记录：术中发现肿物位于左侧输尿管旁，乳头状，有蒂，约1*0.5cm大小，行膀胱部分切除，左输尿管膀胱吻合术。
术后恢复顺利，住院2周出院。
术后病理：腺性膀胱炎伴部分鳞状细胞化生。
第二次住院：
主因膀胱肿物切除术后51天尿频1月发热1周入院。
诊断：泌尿系感染，左肾左输尿管轻度积水。抗炎治疗出院。
出院时ivp检查无异常，无左肾左输尿管积水。
第三次：膀胱肿物切除术后5年反复发作左腰部疼痛伴发热1年入院。
诊断：左肾盂左输尿管扩张积水伴肾周积液。抗炎治疗积水消失，好转出院。
对方提出的问题：
1． 术前为何不行膀胱镜检查。
2． 为何术中未作肿物快速病理。
3． 为何行输尿管膀胱吻合未告知家属。（术前已经交代）
请各位发表见解，给我方寻找有力的依据，在此表示谢谢。 手术同意书上怎么不写上:其他意外情况和术中根据情况相应处理 左肾左输尿管轻度积水可以观察，每三月作一次b超 当时输尿管再植后双J管放置多长时间。现考虑再植输尿管开口狭窄。可在膀胱镜下置入双J管，保留两至三个月。不过这比在正常开口插管困难多了。可以试试。这只能说是手术并发症。根本谈不上医疗事故。 患者常以尿路感染左肾积水入院，抗炎治疗后积水会消失，所以没留置DJ管，况且患者现在拒绝合作，已做在了原告席。 1． 术前为何不行膀胱镜检查。
这确实是一个问题,不过这个问题与结果无明显关系.依据膀胱镜检查的肿物形态基本可确定为恶性肿物.且术后病理亦支持术前诊断,无误.
2． 为何术中未作肿物快速病理。
道理同前.
3． 为何行输尿管膀胱吻合未告知家属。（术前已经交代）
术中更改手术或比较重要的术式需要告知家属及患者,并要求患者签字.切记!再好的熟人都可能在术后变脸.你们的签字同意书书写太简单了.不要担心麻烦,多写点东西,术前谈话谈清楚了,术后可以减少许多麻烦 输尿管手术常规放DJ管，不知你放了没有，有了DJ管可能不会出现这样的问题，吸取教训。 这是个教训，挺深刻的，输尿管再植后狭窄是一个常见的并发症，就看你术前术后该做的做到了没有，做到了，你没事，你可以理直气壮地和他对薄公堂。当然最后要不要赔偿，这已不是我们医生可以决定了的，因为法院的判决不是以你有没有过错来下的，这是中国法律和医疗环境的特殊性决定的，但我们自己可以坦然地面对自己。
目前对医疗界不公平条约，就是那个什么***的“举证倒置”，你还不得不认真研究。
1、术前没做膀胱镜这是不应该的。但你说你有原因，是因病人不愿意及熟人的干涉，有没有证据？当时签字可能没有，但能不能说服这个熟人来做证你当时有“做膀胱镜的建议”。
2、术中为什么没做快速病理这也是个关键，因为涉及到手术方式的问题。这要看你的手术记录里对所见肿物的描述了。肿物的大小，性质、蒂的大小，有没有侵及肌层，以及凭肉眼你相信它一定是恶性的根据。还有与输尿管口的关系。要为你做的膀胱部分切除和输尿管再植手术方式找理由。
3、术后对于手术的情况是应向患者家属说明，术前说明是不够的，尤其对于术前不能明确或术中有变化的。但这个证据只能在病程记录和证人中去找了，这么长时间比较难。但这点不是决定性问题。
4、你问问律师身体的伤害有没有时效性问题，我记得是两年，不太清楚。5、还有就是患者现在的情况是不是由于手术造成的，慢性或急性肾盂肾炎也会有同样的表现，只有做肾盂输尿管造影后才能确定是否有因再植造成狭窄。
6、患者提的问题很专业和关键，我想有内行人在指点，也许就是本院或身边的人，在私下里调解也不一定是个好办法。
总得来说，这个教训要记住，我们自己有时没有做的很完美，原则性的东西不能丢，“人情”和“心软”有时不适合我们医生的道德，在某些情况下我们还要做到“铁石心肠”，因为我们要为人民服务一生的，还要我们在这个环境下坚持下去，任务艰巨呀。 谢谢上面楼主的指点！
手术记录描述：术中发现肿物位于左侧输尿管旁，乳头状，有蒂，约1*0.5cm大小。
术中放置了DJ管，术后1个月后拔出。
我们也在寻找“熟人”，其实手术是几年前的事情了，何况术者已退休，估计不能说服熟人来作证了。
还有就是患者第二次住院出院时行静脉肾盂造影，结果无异常。能否说明左侧尿路扩张积水与手术有直接关系。 楼主能体会到：痛定思痛，作医生，如履薄冰。那么这次就算没白遭遇了！
患者的三个问题其实归根结底是针对一个术后并发症表示不满，膀胱输尿管吻合后反复左肾盂肾炎，可你的手术同意书上却恰恰没有有关内容，我不知道你的书前已交代是何指？这种情况即使是术中决定吻合，也要病人家属签字才行的，甚至如果不是全麻，要让病人也签字。所以被动啊！
第一：术前为何不做膀胱镜？确实不好回答，其实这种1cm左右的膀胱肿物，不止是诊断要用膀胱镜，治疗也首选电切。女的作膀胱镜我都不打麻醉。既然是熟人阻止的，看看能否将该熟人叫出来，由他帮忙解释了。
第二、快速冰冻可以说，目前快速冰冻一般要三个以上病理医师一起诊断才行，而且准确率只有60％左右，所以并不是一定要做的。
第三、你没签字，当然就没办法了。
总之，尽快将那个所谓熟人叫出来，然后很好的告诉病人只要平时注意不要憋尿，多喝水，就不会引起肾盂肾炎的。然后，如果有不适，即时吃些消炎药就行了。
祝你好命吧！ 对方提出的问题：
1． 术前为何不行膀胱镜检查。
2． 为何术中未作肿物快速病理。
3． 为何行输尿管膀胱吻合未告知家属。（术前已经交代）
请各位发表见解，给我方寻找有力的依据，在此表示谢谢。
就这三点提出个人看法
1、术前膀胱镜检查目的是什么？主要是为了明确诊断并决定手术方式，既然已经有影像学检查结果，而且术后病理结果已经证实，不作膀胱镜其实并不是什么大的失误，(当然做了更没话说)
2、术中作快速病理的目的还是为了诊断，本例患者其实没有理由作快速病检，根据术者判断，其病变恶性可能性大，在台上有理由作出术式选择，何况有病理结果为证，腺性膀胱炎伴鳞状上皮化生，这种情况是有恶变倾向的，手术并没有错。另外 因为快速病检的结果正如四如居士战友所言，诊断率并不高，即使做了当时出结果，还是要做再植手术的。
3、第三点比较麻烦点，但是术前有交待，关键在病历中是否有体现？
当然，找到那个所谓的熟人是最好，但这种情况下不要太指望别人会出来给你们说公道话，医院里就怕这种所谓的熟人，做好了没什么，没做好还会出阴招。所以按程序办事是最保险的。
既然患者决定打官司，躲避肯定不是办法，抓住一点应该可以胜诉，那就是术后的病理结果!!!这是金标准，如果诊治上没有错误，出现一些并发症是在所难免的，何况再植术后的狭窄又很常见。此例病人就是无理取闹，诊治没有错误，不要怕打官司!!!
密切关注中! 术前谈话有问题:已经知道肿物在输尿管口处,为什么协议书内容不写有行输尿管再植可能,有再植后狭窄可能,有上尿路积水可能!而且你病程中有没有患者拒绝行膀胱镜的签字?!你没行膀胱镜检就应该交代肿物性质有可能为良性的.
哎,兄弟,现在唯一能做的就是找到中间人,让他做工作,尽量少赔点吧!熟人介绍的一样也不能少的,切记,都是血的教训啊!
如果打官司,我觉得胜算较少,如果病人闹的话,陪钱是少不了的,现在你们一方面要坚持说处理方案没问题,另一方面要承认在术前和患者欠沟通,要尽量把事情化小.这种事情就是既要在专业上强硬又要在态度上诚恳,如果硬碰硬的话,解决不了问题! 医疗同意书没有法律效力。写没写都会被找麻烦。写只是为了让病人有坏的心理准备。
承认手术不完美。大胆去医疗鉴定，不是医疗事故。 不同意楼上的观点,虽然同意书没有法律效力,但患者会说你侵犯他的知情权,他会质问你:可能有那么严重的并发症为什么事先不告之?现在的医疗环境下什么样的病人都有.我们去年也遇到过类似事情,开了一个肾盂结石,同意书没写可能由于相关并发症会导致肾功能损伤/肾切除,术后因为糖尿病,原来的PUJ狭窄等原因,肾功能损害导致肾切,我们曾请上海,南京等专家鉴定,认为是手术并发症,但没用,患者不和你打官司,就是陪钱,最后赔了18万了结.
如果楼主的患者是明事理的话,还好说,如果是想闹的话,只有赔钱,所以,现在要积极和患者沟通,还是那句话"既要在专业上强硬又要在态度上诚恳",说服医疗鉴定或少赔钱! 谈一下个人拙见：
1、输尿管旁膀胱肿瘤行膀胱部分切除+左输尿管膀胱吻合术，手术本无异议。之后逐渐出现尿路梗阻、尿路感染，首先考虑的原因应该是手术瘢痕引起的吻合口狭窄，可以肯定的是这不属于医疗事故，只是属于术后远期并发症，这应该是在手术前跟病人及其家属交待清楚的。就这点而言，第一次住院手术协议过于简单，应该尽量全面，宁多勿少，避免不必要的麻烦。
2、本病例膀胱镜检不行可以说得通。膀胱肿瘤的诊断，依靠B超、尿路造影、CT、膀胱镜检综合判断。本病例中B超已经证实膀胱肿瘤位于左输尿管旁，且结合尿路造影应该基本可以肯定肿瘤为外生型，带蒂状，不用膀胱镜检，外生型膀胱肿瘤诊断基本明确。并且因为肿瘤位于输尿管旁，所以基本没有电切可能，所以术中探查、做膀胱切除+输尿管再植是有指征的。而且膀胱镜检本身是一个有创检查，如果有膀胱镜检的禁忌症可以不行。当然这一切都是在能明确诊断和病人家属充分沟通、征得同意的前提下。而不能把不行膀胱镜的原因定位在当初“熟人”的帮助下，这样医生就被动了。因为当前的医疗环境就是这样，越是“熟人”越要照章办事，“熟人”治病前一套、治病后一套的情况太多见了。当然常规期间，膀胱肿瘤手术前是常规应行膀胱镜检的，避免诊断不清或误诊漏诊。病人不查或熟人不查也应该让其签字，作为证据保护自己。
3、术中送冰冻并不是常规，只要有充分的证据证实其恶性病变的可能性大，完全没有必要所有标本都送冰冻，而且术中冰冻的准确基本不足50%，这也是事实。本病例术中探查提示恶性可能性大，就完全没有必要送冰冻。从这点看，对方背后肯定有“医闹”出点子，存心找医院茬。
4、从术前的判断和术中的观察，行输尿管再植是必然的，而且术前已经向病人及家属交待，已无必要术中再与家属商议，当然这些最好都能在病程和术前谈话中有所体现，否则口头的东西，在遇到这种存心找茬的病人前就相对被动了。
纯属个人看法，不到之处，还望多多包涵！ 谈谈个人想法：1.如上面各位分析的，膀胱镜和快速冰冻病理切片没有做是也勉强说得过去的。原因如上面所说。2. 患者问 3为何行输尿管膀胱吻合未告知家属。（术前已经交代），不知道你这个术前已交代是什么意思，如果你和她谈过病历里面有没有文字记录？有的话就好办，没有就麻烦些。3. 教训：越是熟人越要按规矩办事，这个教训实在太多了，我们年前也遇到过一次这种事情了，也是熟人介绍最后告我们的。这个病人平心而论还是要做膀胱镜检加活检的，这样才能定性。如果术前做了活检是腺性膀胱炎可能就不会考虑膀胱部分切除术了，可能膀胱镜电灼术加术后膀胱灌注就可以了，尽管肿瘤位置离输尿管口近，但是腺性膀胱炎还是可以电灼或者是保守治疗的。最关键的事情是就算当时以为是恶性的，做手术前肯定估计到要做膀胱部分切除术，术前已经知道了肿瘤的位置离输尿管口近，做输尿管移植的可能性很大，输尿管移植就可能出现吻合口狭窄，尿路梗阻等并发症。这个在手术同意书上面没有明确的写出来不能不说是一个很大的遗憾！这两个教训都值得学习！ 说一下我的看法:
1.术前最好行膀胱镜检查,明确诊断,为手术方案作准备及估计预后,不管是否熟人,保护自己.
2.本例纯属并发症,不会构成医疗事故,只是手术协议太简单. 在这里结合该病例及我们医院目前的情况谈谈我的认识：
1.关于膀胱镜的问题：膀胱镜的目的是什么？是直观的了解膀胱内的情况，结合该病例，是了解膀胱内肿瘤的情况，如大小，是否有蒂，部位，数量，以及术前取病理，明确诊断等。若术前诊断很充分，认为是单发，表浅的，完全没必要术前行膀胱镜检查。还有，不知道各位战友单位是什么情况我们单位膀胱镜室已取缔，必须进手术室，当然得具备相关化验单。这样造成很多麻烦，同时院方强调平均住院日，这样以来我们一般是膀胱镜备电切，术前交代可能只取病理或一次检查代治疗同时完成。诸位可以试验试验。强调：术前谈话很重要，别轻视。
2.关于术中冰冻的问题：我工作到现在没见过术中行膀胱新生物冰冻的～～想要术前诊断，何必冰冻呢，膀胱镜+活检，不好么？简单且便宜。毕竟冰冻300--400RMB呢。
3.至于最后1点，是最致命的～～若术前没交代这种情况，术中变更术式应再次行谈话～～从这也能看出术前谈话的重要性，也是保护自己～～
切记：越是熟人，越是要小心！！！这样的例子是在太多了～～
关于膀胱镜+电切1次解决的问题，战友们有什么高见，是在是院方的政策逼的～～～都是老爷们，高血压，糖尿病，还强调什么平均住院日，日！！！！！ 这个病例，首先是教训。
原则从来不能退缩！
医疗事故的认定必须有三个要素：合法行医，违反医疗常规，造成不良后果。
1、做不做膀胱镜，有时不是医生决定的，出现家属拒绝时，又加上膀胱肿瘤明确的情况下，有时也是可以不做膀胱镜的。本例中，病人的膀胱肿瘤诊断，术前与术后是相符的。说明术前的诊断是正确的。所以，膀胱镜不一定是必须的。
2、冰冻切片也不是必须的。理由：冰冻切片不是100%的准确；加上估计术中可以较完整地切除肿瘤，达到预期治疗肿瘤的效果；术后病人也没有因为没有冰冻切片而出现肿瘤复发。
3、做输尿管再植术是术中为了完整切除肿瘤而必须完成的步骤，在术前已告知家属术中可能改变术式，从原则上没有必要再次告知，因为不管家属同意还是不同意，都是必须做的。术后的医嘱里和手术记录中均有记载的（如果家属曾复印过病例，这也是告知的一个方式）。一口咬定，在术后已有详细的口头告知，而且引流管的放置也是不一样的。应当有记录。
4、目前的情况是左肾轻度积水，反复尿路感染。轻度积水是术后的一种改变，或是不可避免的改变。尿路感染和手术没有明显关系，可以查查尿路感染的病因学。
5、建议做个尿细菌培养，找个敏感药，处理好尿路感染。 对方提出的问题：
1． 术前为何不行膀胱镜检查。
2． 为何术中未作肿物快速病理。
3． 为何行输尿管膀胱吻合未告知家属。（术前已经交代）
患者及其家属目前提出的问题还不至于定为医疗事故，但是当他们再次提出以下问题时，可能比较棘手：1、根据肿瘤的大小和位置，不是不可以行TURBTS术，为何不向患者及其家属交代此类术式。2、就输尿管膀胱再吻合术的并发症交代不清。3、后两次住院期间为何没有放置DJ管？处理措施是否恰当。
要注意对方的声东击西之战术！ [cry] [cry] [cry]
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