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emxz 发表于 2007-4-21 15:17

【专题讨论】 COPD患者出现烦躁的镇静问题

经常碰到老年COPD患者在治疗过程中出现烦躁，而且经常在夜晚出现， ICU病人镇痛镇静治疗指南（初稿）又没有提到这些问题， 这些患者存在CO2潴留，并经常要用茶碱、激素、呼吸兴奋剂、插尿管、吸氧或无创呼吸机以及在重症监护室等多种因素，共同引起烦躁， 现在讨论一下： 在积极处理原发病的情况下，经过茶碱、激素、呼吸兴奋剂、插尿管、吸氧或无创呼吸机等多种方法处理后，CO2潴留好转（如原来80降到60）出现烦躁，而且当这些患者出现烦躁时根本就不配合治疗，到处乱走、大吵大闹、拔掉补液，拔掉吸氧管，这时如果不镇静，那么下一步的治疗就无法开展，患有就是容易摔伤至骨折，如果在夜班出现这种情况，那也影响你的休息，一个晚上你就陪着他闹啦........这时在不用有创呼吸机的情况下，该如何给患者镇静！！ 请大家积极讨论一下你在这方面的处理方法！！ 转自丁香园如果在没有有创机械通气支持下，建议还是不要用镇静剂。所有的镇静剂都可能抑制呼吸，尤其老年人COPD患者对此类药物更敏感，可能仅仅1毫克的安定剂量都能发生作用，一旦呼吸抑制，所带来的问题可能比烦躁要麻烦的多。COPD伴呼衰的病人，最初因CO2过度潴留，产生CO2麻醉，随着治疗后病情好转，CO2逐渐排出后，病人渐清醒，此时CO2起兴奋作用，可能导致病人出现烦躁，此时应继续加强治疗，让蓄积CO2完全排出，症状才能逐渐缓解。此外，清醒后病人可能因周围环境及身体的不适而烦躁不安，要加强对病人的解释疏导工作，使其配合治疗。

emxz 发表于 2007-4-21 15:17

　　ＣＯＰＤ病人出现烦躁不安，没有建立人工气道下的处理确实很有难度，但是出现这种情况，又提示值班医生引起重视，并予以适当的处理；我谈点个人的看法；
１）遇到ＣＯＰＤ病人出现烦躁，我们应该首先评估病人的意识：
有没有定向力的障碍（时间，地点，人物）；有没有意思内容的改变如幻觉幻听谵妄状态（精神异常）；意识改变的程度；
２）接着去寻找原因；
肺部问题是常见的问题：气道痉挛和痰阻加重－－－观察病人的呼吸，有无紫绀等缺氧加重，球结膜水肿，听诊两肺情况有无改变，血气排除二氧化碳潴留和酸硷失衡；－－－有没有出现气胸和肺不张－－－－一般通过体检可以初步排除；
其他器质性，如低钠，硷中毒，心脑等出现急性病变；
３）在初步评估后，不是肺部问题的加重，不象是缺氧和二氧化碳的加重，血压和经皮血氧饱和度还稳定的情况下，可选用：
有幻觉和谵妄等精神症状，可以选择：氟派啶醇５毫克，联合东莨宕硷０.３毫克，ＩＭ，必要时４－６小时重复，不会引起呼吸的抑制，比较的安全，（氟派啶醇使用后有的病人有锥体外系的表现，都为短暂和可逆的）；
没有精神症状，选择异丙酚静脉使用，调节到目标程度，也比较的安全，对呼吸没什么抑制，半衰期短，停药后数分钟作用就消失；
至于咪唑安定和吗啡，应避免使用，如果要用一方面用量要减少到１／２－１／４，另方面要严密观察临床指标，安定的半衰期更长，更不应该选择；
４）总结处理方法：
第一步评估意识；第二步，寻找常见的原因，有原因的针对病因处理；第三部步，没有明显原因的，可选择异丙酚或氟派啶醇（有精神症状），尽量避免使用安定和吗啡；要用时要在严密观察的情况下，较小的剂量使用

emxz 发表于 2007-4-21 15:18

对于未进行机械通气的COPD患者,我建议慎重应用任何镇静药物,否则将惹来不必要的麻烦,对于此类患者及时与患者沟通应用镇静药的严重后果,一般的家属还是能够理解的.另外,当COPD患者发生烦躁等意识障碍时,积极寻找原因显得更加重要,往往发生烦躁是病情加重的首要表现,改善机体的缺氧及二氧化碳潴留状态,才是最主要的.往往意识障碍程度较深的患者,积极进行无创或有创机械通气相当必要.

这种情况在ICU还是比较常见的，一般不宜镇静；首先排除躯体疼痛.不适或环境因素影响的可能，如是，则据情处理；其次，是否有药物引起，泰能.以及奎诺酮类抗生素常诱发精神症壮；再者，是否有可能呼酸代碱。如果是在需要，可选用：非那根12.5-25mg肌注，其为H1受体阻滞剂，有较强的中枢镇静作用，但对呼吸抑制较轻。或氟哌丁醇2.5--5mg肌注

各位战友说的已经很好了
1首先排除病理性因素,eg:HF,PTE,气胸.
2注意是否正在使用一些有中枢兴奋作用的药物,可以适当间量或者停用
3关于药物,虽然说苯二氮卓类对呼吸中枢影响小,但我觉得还应该慎用.一定要学会保护自己.实在不行,让家属签字.哈哈
4有条件最好上机,镇静.
5还有,哈哈,患者如果意识清醒,可以给点维生素之类的安慰计,骗他说是睡觉药,可能有效哦!但是要提前和家属说好

emxz 发表于 2007-4-21 15:18

COPD出现发生烦躁等意识障碍时,多为肺性脑病的表现.有两种情况:要么缺氧,要么既有缺氧又有二氧化碳潴留.
一那么改善缺氧和/或二氧化碳潴留是关键.改善通气方式(无创或有创方式)和调节氧的浓度至关重要.
二如果一定要用镇静剂,那要做到:1,先行机械辅助呼吸再用,2,避免用对呼吸有抑制作用的药物如安定\吗啡等(本科室一年青主治,因该类病人,用安定后,病人睡过去了,后被追究其责任,自动离岗下海去了).可慎用异丙嗪.3,如果一定要用安定等对呼吸有抑制药物,可以同时加用纳络酮,并准备无创或有创机械辅助呼吸.

现在大家的自我保护意识都很强了。我觉得在未应用有创呼吸机辅助通气的copd病人身上应用镇静剂确实具有较大的风险，我这里就曾经有一例医疗纠纷，就是某医院在未应用呼吸机的情况下多次给copd的病人使用了安定。所以大家还是小心为好。我们在临床工作中经常可以碰到copd的病人烦躁不安，和夜间入睡困难。我的一般做法是先明确病人是否存在有电解质紊乱，肺性脑病或者是其他一些原因引起的烦躁，如要使用镇静剂或者帮助睡眠的药物还是多选用中枢抑制作用较弱的H1受体阻滞剂要是烦躁明显的可选用较强的氟派啶醇和东莨宕硷一起使用，感觉效果还不错

一、COPD患者出现烦躁的镇静主要分两种情况：
1、对有气管插管机械通气的病人，原则上大胆使用镇静剂，特别是上机初期，良好的镇静可立即改善通气，纠正缺氧，同是能使病人的呼吸肌得到充分的休息，减少气压伤和气胸的发生。
2、对没有气管插管的病人，原则上则是慎重使用镇静剂，如确要使用，应以小剂量、分次镇静的原则进行。
二、具体镇静药物选用
1、安定或咪唑安定：对未插管或通气支持者，3-5mg IV，每分钟不超过2mg，效差或无效者15-30分钟可重复使用，直到病人镇静；如有机械通气做保障，使用剂量和速度可不必严格控制，可5-10mg IV。
2、东莨菪碱：能有效抑制大脑皮层，又可以兴奋呼吸中枢，同时对心率影响较小。因此，对COPD病人是良好的镇静剂，一般0.3mg-0.6mg IV，推注2-5分钟，10-20分钟可重复，可与小剂量安定或咪唑安定联用，如连续使用3-5次无效者，改用其他药物。
3、其他镇静剂：异丙酚：5-10ug/kg/min，可致心率和血压下降；酚肽尼：2-3ug/kg缓慢静脉注射，必要时可1-3ug/kg/min维持；如合并心功能不全者，可考虑使用小剂量吗啡，如2-5mg IV；硫喷妥钠，常用于诱导麻醉，2-4ug/kg 静脉慢注。

emxz 发表于 2007-4-21 15:18

各人体会,请指教: 1.老年COPD患者在治疗过程中出现烦躁原因很多,有时候不好断定是何种原因引起的，多数情况下是综合因素引起。大家都提到了，呵呵。 2.在未应用有创呼吸机辅助通气的copd病人身上应用镇静剂确实具有较大的风险，无创呼吸机使用时本身可以因改善缺氧后病人呼吸抑制或神志加深，所以最好是有条件上有创呼吸机。 3.ICU病人镇痛镇静治疗指南（初稿）里没有提到这方面的问题，对于非那根，东莨菪硷等药物都没有说明。我使用过但个体差异大，效果不确定。异丙酚小剂量0.5—1mg/kg，要缓慢静推，该药呼吸抑制小，镇静效果还可以，作用时间短，可5-10ug/kg/min维持。谵妄状态，氟派啶醇５毫克效果好。苯二氮卓类，吗啡不是有创呼吸机支持下最好不用，可能因呼吸抑制，咳嗽反射弱（痰堵塞）或呕吐误吸随时危机生命，深有体会啊。大部分COPD患者出现烦躁不安,肯定提示病情加重,考虑1. 缺氧加重 2.CO2潴留增加. 碰到这类情况,我们最需要的是对患者进行评价,与家属进行沟通. 而不是想到怎样搞定病人. 一. 缺氧加重多见于合并气胸, 对气胸的观察, 听诊可能会得到假阴性的结果, 因为COPD患者可能本身就有呼吸音减低, 这就要求我们多查看病人, 有一个纵向或动态的了解; 我更多从病人的胸廓高度来得到信息, 充分暴露胸部很重要; 再就是诊断性胸穿, 有一定的风险, 但对于高度考虑急性低氧的患者, 可考虑使用10ml注射器试穿,(只建议ICU内操作); 还有就是复查CT, 对于急性缺氧加重的患者可能没有这个机会. 我们操作的顺序如下: 1.判断低氧( 呼吸困难、发绀加重，spo2下降60-70%或更低，po2 30-40mmhg) 2.判断原因（气胸尤其剧烈咳嗽、有肺大疱的患者，痰液阻塞感染症状加重的患者、肺部罗音明显，其他少见情况如肺栓塞等） 3.判断预后（有可逆转的因素如气胸、感染当病人出现难以耐受的低氧，表明肺功能极差预后不佳或否） 4.与家属谈话（交待病情和预后，不要怕说重，首先告诉自己这是个非常重的病人），如存在可逆转因素建议转ICU 5.立即转ICU（有条件的话） 6.立即气管插管接呼吸机（虽然呼吸存在的病人有可能出现心跳呼吸停止，但我们会做！） 7.诊断性胸穿（如考虑有气胸且低氧没有纠正） 8.镇静（一般低氧改善后患者躁动肯定会减轻，一部分患者可能难以耐受插管，我们一般经鼻插管会好些） 9.稍稳定后行胸部CT 二 形容晚期COPD患者是走在悬崖边上一点也不为过, 一点点感染、气胸、积液、痰液的增加，都会导致病情的加重，对于可以逆转的因素我们应积极的干预，比如胸穿抽气或闭式引流气体，胸腔积液的处理应更积极些，因为可能增加50-100ml的通气对这类需要坐着或俯位的患者是尤其的重要。 这类患者的血气出现一点低氧，一点CO2潴留是可以接受的，进一步会发展为CO2进一步升高，最后表现为难以耐受的极度低氧。在这一过程中CO2的轻度升高，及难以耐受的极度低氧会表现为躁动不安。 二、CO2的轻度升高： 记得我的老师说过， “能不能使用镇静药物，关键要看有没有CO2潴留”，觉得很有道理，起码他提供了这样一种信息：有CO2潴留的病人使用镇静药物非常危险。 我有如下的体会：关键还是要使CO2潴留减轻，才能消除患者的烦躁，无创和有创通气是可以的选择，因为无创作的不多，少有些经验；我们多半会直接上有创了加镇静了，谈的重一点，治疗效果会比较好，但明显结构改变的患者预后就很差了，请参见（缺氧加重的处理方法）。 一些浅见，还望高手的指点。 体会： 当一个病人出现烦躁不安的时候，肯定是有原因的。 ————这也是镇静镇痛的原则。 当一个病人突然出现烦躁不安的时候，肯定是病情发生了变化。 ————应高度的警惕，很可能会危急生命，我宁愿花更多的时间和精力去观察他的躁动，和与家属沟通，而不愿花更多的时间去担心和思考镇静的后果，甚至招来纠纷。

emxz 发表于 2007-4-21 15:19

这样的病人我是这样处理的：
1、病人没有建立人工气道的，不管是病情原因，还是病人或家属拒绝，首先积极治疗，这不必多说。其次如在普通病房，可向病人家属交待病情，说的要直接、严重(这很重要)，让病人家属严加约束，病人喊、闹可暂不理他，想办法引诱患者多说话，促进CO2排出。毕竟CO2对脑的作用有兴奋期，如治疗措施得当，烦躁还有助于CO2排出。病情变化，可向两个方向发展，清醒或抑制，采取相应措施，不是该讨论内容。
2、需要插管的临插管时给予充分镇静，必要时加用肌松剂，镇静安定或咪唑安定即可，我不主张用肌松剂，因很多非去极化肌松剂有组胺释放作用，可能引起喉痉挛或支气管痉挛，造成严重并发症甚至死亡。保留自主呼吸插管只需一定的技巧，且安全，不用担心插管时间过长病人缺氧。
3、插管后第一天需持续镇静，一天后，暂停评估，一般3天可完全撤出。
有何不妥欢迎战友指正。

临床上象COPD患者出现CO2潴留时往往还伴有低氧血症的，CO2潴留可考虑用尼可刹米，低氧可先用BIPAP无创通气缓解病情。这类患者若是CO2潴留所至的烦躁，我们只能对因处理并查动脉血气动态观察O2和CO2电解质等。若是这病人历来睡眠不佳容易烦躁，我一般还是在未上呼吸机时不用镇静剂的，对病人及家属多做工作或对症雾化一下，或象上有位仁兄一样给他打一针维生素，好像一般晚上还是有不被吵的时候哟

emxz 发表于 2007-4-21 15:19

本人认为，COPD的病人，镇静药物不能用，况且在目前的医疗环境下，危险！鄙人有以下几点小建议。
1. 首先要和病人及病人家属做好充分的沟通，心理辅导和交待病情很重要。2. 了解病人有没有其他引起烦躁的原因，如二氧化碳蓄积致肺性脑病，气胸，尿储留，无创通气难受，胸闷心慌等，这些都应处理原发病。如肛塞双氯芬酸钠治疗导尿管不适。
3. 当没有其他原因而病人仍相当烦躁将引起严重不良后果时，建议在征得家属同意及理解的条件下，在有创机械通气的条件下应用镇静药物。
以上为本人小建议，希望多提意见。

坚决反对用镇静、尼克刹米：
“安定不安定”。这是一句行话。
像米哒唑仑1mg，iv都显多，舌后坠了谁去脱下颌？我见过不少作麻醉的副高不会托下颌。别的就不说了。
对于痉挛的气道与肺动脉，尼克刹米的后果只有一个——加重肺水肿

排除肺外因素。

氧气是不错的解痉剂。

地塞米松作用不庸怀疑，但要权衡利弊

吸入贝它受体激动剂。

罂粟碱是个解除平滑肌痉挛的老药，疗效不错。

麻黄碱、异丙肾的使用要看心率的许可，血压不能起来。临床观察血压跟呼末二氧化碳浓度正相关。

老外的重症学关于copd的细节更精妙，取其一星半点就够了。

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