小儿麻醉进展
1、术前禁食术前禁食（NPO）一直以来都是个有争议的问题
目前采用的禁食时间是：
1.1 儿科病人的禁食时间
禁食时间（小时）
年龄 牛奶和固体食物 清淡饮料
<6月 4 2
6～36月 6 3
>36月 8 3
1.2 术前为什么要禁食
• 合理的术前禁食时间可以减少胃内容量，从而降低误吸的发生率。
• 多少量的胃内液体残留量（GFV）可以导致肺损伤？
• Roberts和Shirley的研究显示GFV为0.4ml/kg。
• Radioo的研究表明GFV《0.8ml/kg不会发生肺损伤。
肺损伤发病率
• 摄入液体固体 达到危险胃容量的可能概率
×
• 返流或误吸 呕吐或返流发生的可能概率
×
• 肺误吸 误吸的可能概率
＝
• 肺损伤 肺损伤（肺损伤发病率）
• 上图显示，胃内水吸收最快，60min后仅有微量残留。
• 但这项研究没有对进食婴儿配方饮食、母乳和谷物等作更清楚的说明。
• 从现有资料看，患儿饱食后的排空时间至少需要8h，进食流质则需要4～6h。
• 第二：仅有少量文献涉及主动呕吐和被动误吸的发生。
• Plourde和Hardy对猫所作的研究表明，全麻下导致猫发生返流的胃内容物为20.8±7.8ml/kg（8～41ml/kg）。这一数值明显高于导致肺损伤所需要的0.8/kg胃内容物。
• 第三，需要患儿真正吸入所呕吐和返流的胃内容物。但目前还没有测算这种可能性的文献。
• 最后，即使患儿真的发生了误吸，也不能意味着肯定就会发生明显的肺损伤。
2、合并其他疾病患儿的麻醉
2.1 上呼吸道感染
儿科手术中最常见而又无法更改的延期手术理由就是上呼吸道疾病（URI），在一项前瞻性、病例控制研究中显示：
• 全麻下患儿呼吸系统并发症的发生率升高2～7倍；
• 术前患有URI的病人若行气管插管，呼吸系统并发症升高11倍；
• 并发症的发生率和患儿年龄有关，1～5岁的患儿中等危险，5岁以后危险性则显著下降。
以往研究得出的结论：
• 患有URI或者刚刚从URI康复的患儿，其呼吸系统并发症的发生率将会增加；
• 既包括轻微的并发症如轻度氧饱和度下降；
• 严重的并发症如支气管痉挛、喉痉挛、呼吸衰竭。
方法缺陷：
但是，值得注意的是：以往的研究存在方法缺陷：①样本量小；②URI没有明确的定义；③利用回顾性资料。
Tait的研究
Tait的研究试图克服以上缺陷，对1000多例择期全麻下手术患儿的研究显示：
• 患有或近期患过URI的儿童其屏气和低氧饱和度（<90%）的发生率明显增高；
• 其他呼吸系统疾病的发生率也相对增加；
• 导致呼吸系统并发症的危险因素包括：气管内插管、早产史、手术涉及气道、气道高反应性以及鼻充血。
是否取消手术
• 既然并发症的发生率增加，那么是否取消所有涉及URI患儿的手术？
• 一个小儿平均每年患URI 6～7次，平均每次7～10天，URI后至少7周气道反应性会增高。
• 这也就是说，一年52周中，平均仅有9周与URI无关。
• 这意味着没有多少余地允许取消或重新安排手术。
• 更有可能，在患儿等待下一次手术安排期间有可能再次患有URI。
延期手术
Baker曾经建议，若患儿同时有以下症状中的两个就应该延期手术：
• 咽喉痛、打喷嚏、流鼻涕或鼻充血；
• 干咳、体温在摄氏38.3（华氏101）以上；
• 咽喉或喉部不适。
高风险因素：
• 哮喘患儿（尤其是上感使其症状加重者）
• 支气管肺发育不良者
• 早产儿
• 一岁以下患儿
• 镰状细胞性贫血
• 手术涉及气道的患儿
对于存在上述危险因素的患儿应严格做好术前评估并强烈建议推迟择期手术。
2.2 哮喘
• 哮喘是小儿的常见疾病；
• 小儿哮喘呈间歇性发作，表现为气道阻力增高；
• 大多数患儿在无症状期也有肺功能减退，无症状的患儿手术和术后并发症的风险增加。
病情分类
哮喘的病情可以分为三类：
• 有哮喘病史当无需药物常规治疗；
• 哮喘反复发作，需预防给药，但现不处于活动期；
• 现处于哮喘发作期或缓解期症状加重。
术前评估：
• 第三类患儿由于处于哮喘发作期，所以手术必须延期；
• 急性呼吸道病毒感染是诱发气管痉挛的高危因素，择期手术应延期4～6周；
• 轻度哮喘患儿术前2h给予b2激动剂：沙丁胺醇（舒喘灵）0.1～0.2mg（每喷0.1mg，1～2喷）；
• 中度哮喘患儿另需术前一周有规律的吸入b2激动剂和皮质激素：普米克0.1～0.2mg/d；
• 重度哮喘患儿还需口服皮质激素5天，泼尼松，每日1～2mg/kg，分2～3次服。
术前用药
• 口服咪唑安定0.5～1mg/kg，可以预防焦虑引起的支气管痉挛；
• 术前六个月内规律使用激素的患儿，术前应加覆盖剂量。
诱导药物：静脉麻醉药
• 硫喷妥钠可以引起组胺释放，麻醉作用较弱，单独使用硫喷妥钠插管容易引起支气管痉挛；
• 氯胺酮，释放儿茶酚胺，引起平滑肌松弛，支气管扩张，可以用于哮喘发作患儿的急诊手术的麻醉诱导；
• 利多卡因可以预防支气管痉挛反射，副作用小，一般在气管插管前1～3min推注1～1.5mg/kg，如果直接经气管喷雾容易诱发哮喘；
• 异丙酚抑制气道反射。
吸入麻醉药
• 七氟醚可以减少喉痉挛和心律失常的发生率，扩张支气管，是较好的诱导用药；
• 异氟醚也有支气管扩张作用，但易发生憋气和喉痉挛。
肌肉松弛药
• 箭毒和阿屈库胺会引起组胺释放，应禁用；
• 维库溴胺、罗库溴铵、顺—阿屈库胺是比较好的选择；
• 新斯的明合用阿托品不会引起支气管痉挛。
2.3 贫血
• 各年龄组小儿血红蛋白正常低限值
新生儿：140g/L、
1m～7岁：110g/L
7～14岁：120g/L
为了提高贫血患儿对手术和麻醉的难受性，血红蛋白应在80g/L以上。
• 一般情况下，如果患儿有事先未诊断的贫血，而且为择期手术，应先进行相应的检查并治疗，在贫血得到纠正后再行手术，这样可以避免不必要的输血。
• 另一方面，贫血也可能是某种潜在疾病（如肾功能障碍）的表现且已代偿。这时氧合血红蛋白解离曲线发生偏移，就象2-3-DPG增加一样。
• 一般来讲，血红蛋白低于60g/L应及时输血。但这些患儿对低血红蛋白往往有很好的耐受。
2.4 癫痫
• 伴有癫痫的小儿经常存在严重的神经功能障碍，术前诱导使用镇静剂做好气道特殊问题（分泌物、气道困难、返流、误吸等）的处理。
• 应仔细了解癫痫病史、类型以及当前的治疗药物，并应将治疗用药持续至手术当日，确保手术时体内有足够的血药浓度。
• 请神经科医生会诊可以制定术后控制癫痫发作的药物使用计划。此外还应告知患儿父母，由于手术应激，癫痫可能再次发作。
2.5 已做过心脏手术的患儿
• 麻醉医生通常假定这类患儿的心功能已恢复正常。需要强调的是，即使循环表现是正常的，也不能完全肯定心功能就是正常。
• 患儿可能由于心室切开造成心室功能障碍。而心房切开的手术发生心功能障碍的可能性较低。
• 同样的，即使某些创伤性较小的操作，可能会由于病理性心律失常而造成猝死；如果术中心律失常在恶化，则应及时找心内科医生会诊。
3、新药物在小儿麻醉的应用
3.1 瑞芬太尼
是超短时强效的阿片受体激动药，优点：
• 起效快
• 作用时间短
• 恢复迅速
• 无蓄积作用
适合用于术后疼痛较轻的门诊外科手术
药物剂量
• 经静脉给药，负荷剂量1ug/kg
• 维持输注速度 0.25～1ug/kg/min
• 复合吸入麻醉药，推荐的输注开始速率是0.25ug/kg/min
3.2 七氟醚
• 适用于短小手术和门诊手术的麻醉
• 是一种理想的麻醉诱导药物：
• 对呼吸道无刺激性，很少导致喉痉挛
• 血气分配系数低（0.63，0.6～0.7）
七氟醚在各年龄段的MAC值
年 龄 MAC（呼出%）
新生儿（0～30d） 3.3±0.2
小婴儿（1～6m） 3.2±0.1
大婴儿（6～12m） 2.5±0.2
儿 童（1～12y） 2.5
成 人 2.6
老年人 1.5
麻醉特点：
• 诱导快速而平稳，苏醒快速
• 对心血管影响很小，极少发生心率失常
• 肝肾毒性小
起效时间
• 诱导至睫毛反射消失时间平均 63.0±15.5s
• 诱导至气管插管时间 3.4±1.3min
• 停药至睁眼时间平均 10.5±3.2min
4、疼痛治疗
4.1 药物治疗
4.1.1 对乙酰氨基酚
• 适用于治疗各年龄段小儿轻度疼痛
• 广泛用于小儿急性疼痛治疗
• 与其他药物联合应用可治疗中度疼痛
药物剂量
• 直肠给药：70 mg/kg/d
• 口服推荐剂量10～15mg/kg
• 每日极量
早产儿：60mg/kg/d
新生儿：80mg/kg/d
小 儿：90mg/kg/d
4.1.2 非甾体类抗炎药（NSAIDs）
• NSAIDs是作用于外周的环氧合酶抑制剂。
• 可导致血小板功能不良，引起围术期失血增加，所以术前慎用
• 哮喘患儿应慎用
• 可以影响脑血流的自身调节与肾功能发育，新生儿和小于6月的小儿应避免使用。
推荐剂量
药物 单次剂量mg/kg 给药次数 途径
双氯芬酸 1～2 2～3 口服/直肠
布洛芬 4～10 4 口服
酮咯酸 0.3～0.5 3～4 静脉注射
4.1.3 阿片类镇痛药
• 选择阿片类镇痛药考虑的因素
• 疼痛强度
• 患儿的年龄
• 合并得疾病
• 潜在的药物相互作用
• 用药史
• 医师的倾向
• 患者的倾向
相对镇痛强度与推荐剂量
药物 镇痛强度 单次剂量
哌替啶 0.1 0.5～1.0mg/kg
吗啡 1 0.05～0.15mg/kg
芬太尼 50～100 0.5～1.0ug/kg
阿芬太尼 10 5～10ug/kg
舒芬太尼 500～1000 0.025～0.05ug/kg
4.2 持续注射麻醉剂
• 持续吗啡泵注可产生良好的镇静及镇痛作用，适用于很多大手术后的患儿。
• 推荐剂量
• 一岁以上：负荷量0.1mg/kg静注，泵注10～30ug/（kg·h）
• 一岁以下：负荷量0.05mg/kg静注，泵注5～15ug/（kg·h）
4.3 自控镇痛（patient-controlled analgesia, PCA）
• 包括患儿（5岁以上）、护士、父母控制镇痛
• PCA装置是一个由微处理器控制的注射泵，当按动其上的按钮时，可以自动注射一次小剂量的药物
吗啡自控镇痛的合适配伍
• 首次剂量 0.1～0.2mg/kg静注
• PCA剂量 10ug/kg
• 锁定时间 10min
• 背景输注速度
• 全身麻醉 20ug/（kg·h）
• 整形外科手术 25ug/（kg·h）
• 脊椎手术 40ug/（kg·h）
• 每小时最大剂量 100ug/kg
5、小儿手术室外镇静与镇痛
5.1 概述
手术室外需要镇静镇痛和麻醉的病儿越来越多，据美国华盛顿国家儿童医学中心2002年统计，每年急诊科骨折、撕裂伤1500例；影像诊断科的CT扫描、MRI、钡餐检查2500例；肺科气管镜100例；心血管检查、超声心电检查、心导管术750例，还有许多烧伤科换敷料以及其他方面胸管拔除、骨髓穿刺等操作。这些过程都需要应用不同程度的镇静和镇痛。
5.2 镇静和麻醉的分级
镇静和麻醉的分期分为4个水平：
（1）最小镇静（无焦虑）：是一种患者对于口令反应正常的药物诱导状态。认知功能和协调功能可能受损，但是通气和心血管功能不受影响。此水平一般不足以进行小儿诊断/治疗性操作。
（2）中等镇静/止痛：是药物诱导的一种意识抑止状态，此期患者对单独的口令或伴轻微触觉刺激的口令能产生有目的的反应。自主呼吸充足，没有必要采取措施来维持气道开放。
（3）深度镇静/止痛：是药物诱导的一种意识抑止状态，此期患者不易被唤醒，但是反复或疼痛刺激下能产生有目的的反应。一般认为逃避反射并不是一种有目的的反应。独立的维持通气功能的能力受到损伤。自主呼吸可能不足，需要帮助患者来维持气道开放。一般能维持心血管功能。
（4）麻醉：全身麻醉是药物诱导的一种意识消失状态。即使是疼痛刺激下，此期患者也不能唤醒，独立的维持通气功能的能力可能受损，往往需要帮助患者来维持气道开放，由于患者自主通气受抑制或药物引起的神经功能抑制，可能需要正压通气。心血管功能可能受损。
5.3 手术室外麻醉的危险条件
（1）工作场所常远离手术室，需与不经常接触麻醉的人员一起工作，一旦发生紧急情况或麻醉仪器故障时较难得到及时帮助
（2）放射机、血管造影仪器等设备均妨碍麻醉医师靠近小儿，造成重大安全隐患。
（3）可能暗室内操作，影响观察病儿的皮肤颜色、呼吸运动和监护仪。
5.4 手术室外麻醉的基本设备
为保证手术室外小儿麻醉的安全，必须做到：
①氧气源有充分保障；
②负压吸引装置效果好；
③配备：麻醉机、呼吸机、监护仪（NiBP、ECG、SpO2、PETCO2），麻醉急救药械及输液设备；
④电源插座和专用照明；
⑤有足够的麻醉操作空间；
⑥能满足急救呼叫的通讯设备。
5.5 手术室外麻醉的危险性
手术室外麻醉的小儿存在的危险性有：
①所有镇静镇痛剂或麻醉药即使是推荐剂量也可引起副反应
②1～5岁的小儿危险性最大，且多数没有严重的潜在疾病；
③呼吸抑制和呼吸道阻塞是最常见的危险因素；
④药物副反应多见于多种药物的联合应用、药物过量和用错药以及估计不足、监护不全、操作者技术欠缺等。
5.6 手术室外麻醉危险的预防
应采取以下预防措施：
①制定一套实用的手术室外麻醉的原则和流程，麻醉医师必须经过培训。
②麻醉前对小儿进行全面评估；
③预先做好镇静或麻醉方法的选择；
④术中维持恰当镇静和麻醉深度，严密观察及时处理气道阻塞、通气不足等引起低氧血症和循环功能不全。
5.7 手术室外麻醉的常用药物
5.7.1 局麻药
局麻和区域阻滞、皮肤和粘膜浸润麻醉使手术部位镇痛充分，能减少镇静镇痛药的用量。5%恩纳乳剂（EMLA 1g含利多卡因25mg丙胺卡因25mg），TAC（0.9%丁卡因；肾上腺素1:200000；可卡因4%～7%）。各种穿刺前外敷可取得良好的治疗效果。
5.7.2 水合氯醛
常用于（小于3岁）小儿，通常直肠给药，剂量是25～100mg/kg，总剂量不超过1g。其不足是起效时间30～60分钟，且作用时间长，小儿的半衰期为14小时。对呼吸系统作用小，但仍有引起严重的气道阻塞和发生阻塞性睡眠呼吸暂停，主要是镇静过度致呼吸抑制。用药后严密观察很重要。
5.7.3 咪唑安定
本药有遗忘作用，短效（100分钟），使用方便。同时可用氟马西尼拮抗，常用剂量为口服0.5～0.75mg/kg 10～30min；经鼻0.1～0.3mg/kg，10min；直肠给药0.3～0.5mg/kg，20～30min，静脉给药0.05～0.1mg/kg，给药后可引起轻度呼吸抑制。
5.7.4 芬太尼
起效快，可用纳络酮对抗（纳络酮0.01mg/kg静注）。常用于短时间疼痛，其呼吸抑制作用时间比镇痛作用长，但快速注药可引起呼吸停止和胸部肌肉僵硬。开始剂量为0.5～1.0ug/kg，持续静滴至起效或达到最大剂量5ug/kg，小于3个月的小儿易发生严重的呼吸抑制。
5.7.5 瑞芬太尼
由酯酶分解，血浆清除率高，清除半衰期仅10min左右，明显低于其他阿片类药物，对循环及呼吸功能影响小，恶心呕吐及肌强直发生率比芬太尼明显少。缓慢注射（60～90S）可预防。常用剂量为1～2ug/kg，持续静注0.25ug/（kg·min），瑞芬太尼不论静滴持续长短，停药后均能迅速苏醒。
5.7.6 氯胺酮
具有很强的镇痛作用和遗忘作用。常用量静注0.25～0.5mg/kg，口服或直肠给药6～10mg/kg，肌注2mg/kg。氯胺酮的副反应为心率增快，血压和颅内压升高，气道分泌物增多可致喉痉挛。为了避免并发症，静注剂量20min内最大剂量不超过2mg/kg，同时合用阿托品。
5.7.7 异丙酚
异丙酚镇静作用起效快，超短效，且有镇吐作用，小儿镇静剂量为50～200ug/（kg·min），持续静注效果很好。临床经验表明用异丙酚可能会引起深度镇静及呼吸循环功能抑制。
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