关于ICU
加强医疗科危重病医学（critical care medicine）是现代医学的一个新学科，是医学进步的重要标志之一。ICU是危重病医学的临床基地，是医院中危重患者集中治疗的场所。在我国，ICU 的人员梯队尚不健全, 缺乏完整的教学体系，危重病医学的发展仍然需要靠一大批有志者的努力和奋斗。希望该专题能在普及ICU基础，吸引有志于此的各专科医生投入到这项事业中起到一些作用。ICU发展史
ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理，广泛应用于心脏内、外科。在1952年的夏季，丹麦首都哥本哈根发生了脊髓灰白质炎的流行，造成了很多延髓性呼吸麻痹病例，多死于呼吸衰竭。当时病人被集中起来，在内科医生和麻醉医生的共同努力下，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。1958年，Zbsen及Kvittingen报道了259例此类病人加强监护和治疗的经验，又进一步提高了人们对ICU重要性的认识，并开始在临床上推广应用。在英国，50年代初，曾建立许多呼吸重症监护治疗病房(RICU)，它主要是为继发于神经疾病的慢性呼吸衰竭的病人提供呼吸支持而设立的。由此，人们在机械通气的处理方面取得了大量的经验。在美国，对危重病人加强监护和治疗的发展也很快。例如，麻省总医院的RICU于1961年开放后，一年内就治疗400例病人。
50年代，体外循环下心内直视手术的成功应用于临床和推广，以及缺血心肌再血管化的开展，为现代ICU的建立提供了客观需要，并显示了蓬勃发展的生机。到60年代，由于临床的需要，分科愈益细致，危重病人亦不断增加，加之电子工业的飞速发展，以及监护仪器和新诊断设备的问世，因而各种ICU相继建立，如冠心病重症监护治疗病房(CCU)、心肺重症监护治疗病房(CPICU)、心脏外科重症监护治疗病房（CSICU）、神经外科重症监护治疗病房（NSICU），婴幼儿重症监护治疗病房（IICU）等。几乎每一个专科均有它们自己的专科重症监护治疗病房。对特殊病人如心脏、肺、心肺移植术后，以及免疫系统病的病人，还建立了“岛式”隔离加强医疗室，除严格隔离外，还采用净化空气进行换气，以减少感染机会，从而改进了各专科对危重病人的抢救、治疗和护理，提高了疗效。 ICU内病床的要求
加强医疗病房的床位数至少是4张，少于此数时人员配备也不能减少。但床位数也不宜太多，最多以12张为宜，过多则不便管理。
(一)每个床位所需的工作场地和监护仪器及装置的合理布置
现代化的ICU的每一张病床均被很多的电子仪器和装置所包围，工作场所愈来愈混乱，故应作合理安排，以便医务人员从病人的四面八方均能对他进行操作和检查，其床头处应留有60cm的空隙，以便进行紧急救治工作如气管内插管。另外，对监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，以便迅速掌握有关某一器官的信息。在显示屏上也要作合理安排。通常，左列显示病人的功能参数，右列为治疗参数，这样有利于判断治疗效果和病情转归。如在同一屏幕上显示不同器官功能参数，则用上下垂直排列方式。
(二)有一定强度的；可移动的照明装置
这种灯光，经过颜色校正，能正确辨认皮肤的颜色。日光灯也有经过颜色校正者，但光线较强。对夜间用的照明灯的光线亮度可以调节。
(三)病床配有脚轮及制动装置，并可调动高度及倾斜度，其两侧装有可调动的栏杆，既可防止跌床，又便于操作。
(四)床头及床脚可以摇高摇低，并能拆装。
(五)带波纹或多孔的塑料垫褥以防褥疮的发生。
(六)每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。 转入ICU的标准
重症监护适于需要高级呼吸支持或需要两个或两个以上器官系统支持的患者。患有一个或多个器官慢性损伤的患者，当其它脏器发生急性、可逆性衰竭时也需要支持治疗。早期转入ICU尤其重要，如果延迟到患者生命处于极度危险的情况下才转入，就会丧失逆转的机会。
同其他治疗一样，决定患者是否转入ICU，关键在于对其疾病是否有益处。那些情况良好没有必要监护的患者，或没有希望恢复健康并提高生活质量的患者，均不需进行监护治疗。年龄本身不应该成为转入ICU的障碍，但是医生应当认识到年龄的增长会使患者的生理储备减少，合并其它严重疾病的机率增加。另外，尊重患者的意愿也非常重要，如果患者已经表示不愿意接受重症监护治疗，就没有转入的必要。 评估是否适合入住ICU时应考虑的因素
评估是否适合入住ICU时应考虑的因素
诊断
疾病的严重程度
年龄
合并症
生理储备状况
预后
适当治疗的有效性
对治疗时间的反应
近期是否发生过心跳呼吸停止
生活质量的期望值
患者的意愿 转入ICU的时机
当患者的疾病达到不可逆转的程度之前，应转入ICU。明确的标准有助于确定疾病的危险程度，并得到监护病房医务人员的及时治疗。早期转入能够提高康复的机会，降低器官衰竭的可能性（包括器官损伤的程度和损伤器官的数量），同时缩短住ICU和住院的时间，并减少监护治疗费用。应由负责的、年资最高的医务人员即主管者来决定患者是否转入ICU。只有在有明确的转入指征时才可由低年资医生决定是否转入。一旦患者病情稳定，即可由有经验的监护室医务人员，配备必备的抢救设备，将患者转入ICU。
成年患者转入重症监护的标准
（摘自McQuillan et al BMJ 1998;316:1853-8）
气道严重病变
任何原因引起的呼吸停止
呼吸频率≥40或≤8次/分钟
血氧饱和度在吸入50%氧气时＜90%
任何原因引起的心跳停止
脉率＜ 40或 ＞140次/分钟
收缩压＜90mmHg
突然意识丧失（格拉斯哥昏迷评分标准下降 ＞2分）
癫痫反复发作或者发作时间延长
动脉血二氧化碳分压增高并有呼吸性酸中毒
有任何原因需要监护的患者 ICU的医务人员和患者
进入ICU的病人要严格控制。要把术后恢复室与ICU严格区别开。专科各自成立小型ICU是可取。至于人员配备，要首先明确任务。 ICU的任务是对重要的衰竭的脏器的严密监测、控制其变化和改善其功能，使病人渡过险关，为术后康复打下基础。机体内一个生物系统的紊乱，常常带来另一些系统的并发症，使病情复杂化，常有发生多脏器衰竭的危险。故在ICU工作的医护人员要素质好，不但要思想好、服务态度好、还要爱伤病员的观点强，细心耐心而温柔，洞察力强，医学护理基础教育要好，还要有广泛的知识、深化的基础理论和分析综合的能力，以及应急措施的训练。此外，还要求医护人员情绪稳定。只有情绪稳定的护士，才能护理好情绪紧张而多变甚至精神失常或错乱(其发生率为5％～25％)的病人。护士在从事ICU工作之前，必须经过特殊基础理论和临床护理的训练，使其能于术前估计病情，作出主要护理诊断，拟定护理计划，付诸实施。在书写护理记录时，要认真的评估护理效果，并对护理诊断作必要的修正，作为改进护理的依据。更重要的是能单独进行某些特殊技术操作和治疗等。对护士来说，大约需要一年时间的训练，方可进入ICU工作。ICU的护理操作和工作量比一般普通病房要繁重紧张得多。为了使每个病人24小时均有一名护士守护，而且能允许护士有法定的休息日、休假及产假等，故每张床至少要有3～4、5名护士，每班应由资格老、经验多的护士参加值班，以保证护理质量。有的医院护理部，为了保证ICU护理工作的连续性，实行每日12小时工作制，但在护士的编制上，并不能因此而减少，因为每个护士的总时数每周不超过40小时。
其他人员：
1．专科医生参加值班 ICU配备的低年资专科医生在上级医生的指导下进行工作。此外，还应有麻醉、心内科医生参加，至于他们如何组合和轮转，要根据各个ICU的安排而定，有的ICU安排麻醉医生做ICU的组长或主任，有的安排心内科医生做组长或主任。低年资医生必须住在ICU24小时值急诊班，而不应为其他任务(如门诊或手术)所干扰，夜间就住在ICU内。
2．协作科室医生 心内科医生不一定参加值班，但参加会诊及病情讨论。
3．麻醉科医生参加抢救 因为他们对药物及麻醉剂的药理学、呼吸生理学、呼吸道管理和呼吸支持比较熟悉，应由值班人员负责ICU的抢救及会诊。但亦有的ICU由麻醉医生任主任，统管全局者。
4．呼吸治疗技术人员 定时检查和调整呼吸器的各种参数及修理故障。
5．理疗科技术人员或医生负责各种理疗，亦有由护士负责者。 ICU护士的能力
ICU内集中了现代化的监护与急救设备，集中了危重的病人；护士既是先进仪器的使用者，又处于抢救病人的第一线；护理质量的优劣是ICU救治工作成败的关键之一。因此，ICU护士应经严格的挑选和专业培训，在原有护理专业经验的基础上，接受包括品德、知识、技术及能力等方面的再教育。经过学习和实践，以思想政治、道德风尚、心理素质、专业技能及作风仪表等方面有良好的修养外，还要具备以下能力。
（一）有效地获取知识的能力 知识是提高能力做好工作的基础。ICU护士应不断学习，钻研业务。不仅能从阅读、听讲中有效地获取知识，还能在工作实践中主动学习，不断更新知识，扩充知识领域，使自己具有一定的基础医学与危重症监护医学理论，以及娴熟的护理与操作技能。
（二）敏锐精细的观察力 精细敏锐的观察力来自广泛知识、熟练技巧和高尚情操相结合，也是危重症监护的基本能力。它具体表现在以下两个方面：①能运用仪器设备及其手段，有目的、有计划地主动对病情，尤其是对转瞬即逝的变化进行周密监视，并能准确及时记录。②能运用自身的视、触、听、嗅等感官，观察患者细微的躯体功能及心理变化，为不失时机地作出判断提供条件。
（三）突出应变能力 ICU病人病情变化快，且千差万别。因此，要求ICU护士除能及时掌握病情动态信息外，还能采取果断的护理救治措施，敏捷而正确地应付突然发生的危急情况，以赢得抢救和治疗时机，使病人转危为安。ICU护士的应变能力，是胜任ICU工作的特殊能力，它受其自身文化、学识、技能水平等因素所制约。提高总体素质是提高应变能力的根本环节。
（四）非语言交流能力 ICU病人常因病势严重、机体极度衰弱，或使用呼吸机治疗等情况而不思语言或暂时失去语言能力，ICU护士应善于从病人的面部表情、体态、眼神、手势等“不说话的语言”中理解其情感活动与需要，以便及时实施各项正确护理，减轻病人痛苦，帮助其度过生命的危重阶段，使之增强战胜病魔的信心，调动主观能动性，直至自立和恢复健康。
（五）情绪的调节与自控能力 ICU病人常因环境与设备特殊、气氛紧张、医护人员陌生以及接受某些检查等原因而产生焦虑；同时，病人面临生死攸关的恐惧情绪所困扰。因此，ICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使之感到亲切宽慰、安全舒适。通过护士积极的情感支持，以期取得病人的配合。
另一方面，ICU护士通常处于紧张繁忙的工作之中，面对不同心理反应和需求的病人，有时也会出现情绪波动。护士任何异常的外部表情及动作的变化，都对病人、家属及同行有直接的感染作用。因此，为了增强病人的信心，创造愉快的工作环境及提高工作效率，要求ICU护士对自己的情绪和态度有自我调节和控制的能力，无论工作逆顺，始终都能保持热情饱满、沉着稳定的情绪。 患者
住在ICU的患者都伴有多种临床情况，但所有患者都存在一个或多个器官功能不全或衰竭，特别是呼吸和心血管系统。患者通常需要密切监护，而大多数患者需要机械或药物支持治疗，如机械通气、肾脏替代疗法或血管流活性药物。由于患者来自医院的不同病房，所以重症监护的医务人员应具有丰富的临床经验和全面的护理技能。
患者在ICU治疗的时间长短不一，大多数患者在一至两天内可以转出，最常见于术后需行呼吸、心血管循环系统支持和监护的患者。而有些患者需要几周或几个月的支持治疗，这些患者经常有多器官功能不全。ICU的总病死率在20%~30%之间，转出的患者仍有10%的病死率。
英国ICU的床位数占总床位数的1%~2%，而美国则高达20%。因此住在英国ICU患者的病情通常比住在美国ICU的患者严重。在英国，ICU的平均床位数为4~6张，在大医院特别是可接收基层医院转院病人的大医院，床位会多一些，但很少超过15张。每年接受重症监护的患者在200~1500人左右。除普通ICU外，各地区中心医院还为心胸外科、神经外科、儿科和新生儿患者提供特殊的监护床位。
由于ICU床位经常短缺，以及过度依赖重症监护，所以需要重新制定ICU的出入标准以及服务设施的标准，但很难进行严格划分。如对躁动或神志不清但病情平稳的患者，常需要至少象实施镇静、机械通气患者同样的护理和关注。另外，医疗资源不足的医院，又不得不拒绝收治那些本应需要重症监护的患者。由卫生部资助进行的一项近期研究表明，同样病情的患者，不接受重症监护治疗的要比接受治疗的病死率高。
对于需要机械通气、肾脏支持或专科治疗而在基层医院内无法实施的患者，通常需要转院。而对于如此危重的患者一般不要转易转院，因为转院过程需要很大的工作量，且需要特殊的装备，并应由有经验的医务人员完成。另外，这样可造成该院设备及医务人员的短缺。 ICU建造设计的要求
(一)整体布局
各种ICU的建立是各式各样的，有的以护士站为中心，其周围一圈为监护室，每间足以容纳2个病人，其面积约30㎡。有的则以护士站为中心，其对面是扇形排列的监护病床，床位之间有帐布相隔，有的则为通仓式，床与床之间隔着屏布。其它辅助设施，有的在ICU内，有的在ICU外，其指导原则是便于抢救，减少环境污染。
(二)防污染措施
1.在ICU入口处应有双重门的锁气室，开一重门进入锁气室后，只有该门关闭后，才能打开另一重门。该室内的压力稍高于大气压，使外界空气不致流入ICU内。
2.通气设备的现代化 用5μm过滤器及轻度正压通气，空气的流向，应从较清洁端流向较脏端。最好的设施是用层流的净化空气进行通气。ICU内的温度应维持在24±1.5℃。在青年ICU温度可偏低，因病人机体代谢率较高，在老年者温度应在25.5℃上下，因80岁病人的代谢率比20岁的青年人低20％；室内较理想的相对湿度是60％，实际上湿化很难达到50％以上。
3.通道ICU的病人进出通道应与工作人员进出者分开，以免带进感染。
(二)地理位置
抢救生命是医院的首要任务，ICU及急症室就是这种场所。故医院的一切设施，均应保证这两个重点。其建造的地理位置因专科的性质而异。例如：心脏外科的ICU需要7个“接近”；①接近手术室，便于作抢救性心包填塞减压；②接近心导管及心血管造影检查室，以保证在心导管检查中发生意外时，便于抢救，例如经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)，术中可能并发冠状动脉夹层、梗塞或穿破等，均须紧急手术治疗；③接近心外科，心外科医生看病人方便；④接近血库；⑤接近心内科，便于会诊及转送和输送病人；⑥接近中间ICU；⑦接近化验室。其优点是有些仪器和装置便于共用，更重要的是急救方便。有的导管室及心血管造影室非常接近，当导管病人发生意外时，专科医生于40秒内就能到达现场进行抢救。现在，ICU内的抢救人员多数就在现场。在横向无法体现上述7个“接近”时，可以搞纵向“接近”，一个楼上，一个楼下，靠直通电梯或输管线路输送。
(四)定向怡神的建筑设计和悦目的室内装饰
为了使进入ICU的病人有时间概念，美国医院管理规定，每个ICU的病室必须有一个与外面相通的大扇窗户，可见自然光，但应备有窗帘，以调节光线强度。此外，应有可供欣赏的景色，有的建有室外花园。室内应有日历和时钟，并应悬挂在病人视野之内。时钟应具有秒针，以便病人观察计时的动态变化。室内光线的设计应避免强光直射病人，儿童ICU，还要有适合儿童心理而挂在墙壁上及床上的各种装饰、儿童画和玩具等。
(五)辅助间的设置
包括全ICU的护士长及医生办公室、护士休息室、小厨房、清洁间、污物间及小化验室等。储藏室的空间应宽敞一些。还应备有一个有床的小房间，供病人的亲属留住。现在国外有的小儿ICU内备一个靠壁床供亲属休息，这对患者起到精神上的支持作用，病情突变时，不必到处寻找家长。还应备有供小批医护人员讨论医疗或教学问题用的设备。小手术室也很重要，以便作紧急气管切开，开胸止血或心包减压，或安装起搏器。工作人员所用场所应设在ICU干净区的外面。此外，还应有厨房设备，以便提供工作人员的饮料及加餐。 ICU的管理及守则
这项工作十分重要，必须时时抓、日日抓，方能保证ICU的优越性，现就下列诸点略加介绍：
(一)急救装备和措施应常备不懈
如呼吸道窒息的抢救器械，如吸引器、喉镜及气管内插管、心脏复苏及室性心动过速转复心律所需的心室颤动除颤急救仪和有关心、肺、脑复苏的设备，ICU护士长要经常检查，做到有备无患。
(二)监测参数必须定时观察、记录、储存、提取、分析、综合和判断，以便对病情变化能做出迅速处理。
(三)报警信号就是呼救
不能等闲视之，必须立即检查并研究警号发生原因，迅速采取措施。
(四)病人在用机械通气时，护士绝不能离开现场，否则，通气机发生故障或通气管脱落时，即使发出警号，也无人检查纠正，可能因呼吸功能衰竭、缺氧而致死，特别对自主呼吸微弱或呼吸肌麻痹的病人尤应提高警惕。
(五)在应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物对病人进行静咏滴注时，要密切注意观察其滴速并及时调整，因其滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增，将会引起血压的波动。如用微量泵控制滴速者，则较少受其影响。
(六)工作人员用语必须清晰、确切，不允许含混不清，以免误听、误解而造成错误处理。
(七)负责人应每日查房2~3次。
(八)严格执行无菌操作和隔离制度以减少污染和降低感染率
虽然处在抗生素的时代，但外科ICU的发病和死亡的原因主要还是感染，这是由于在ICU的危重病人机体抵抗力弱，“气虚邪凑”，易感染之故。故进入ICU者仍应换上清洁鞋或穿上无菌鞋罩，穿上清洁工作服、带口罩和帽子，并应控制人数，有上呼吸道感染者禁止入内。
(九)适当的通气
这点很重要，现代化的ICU应有净化空气，就更合乎要求，但费用昂贵。
(十)严格掌握病人进入ICU后分房标准
为了预防交叉感染和防止其散布，进入ICU的病人的分房治疗，有四种分配标准：
1．病人本人无感染但需肾透析者，宜住单房间。
2．有潜在感染病例，如气管切开者，须住单房间。
3．有明显感染者如开放性化脓或引流的脓胸病人，须住隔离房间。
4．免疫抑制病人，如肾、心、心肺移植后用免疫抑制药物治疗者，亦须住隔离房间。隔离房间应位于通气道的末端或在ICU之外。在隔离房间工作的护士应穿有色工作服，亦便区别，避免与清洁区的护士接触而成为感染源。
(十一)病人的转送与进出手术室一样，应当使用清洁车或活动床。
(十二)ICU工作人员，要经常做鼻拭子培养，以了解其细菌移生的变化。
(十三)洗手盆每周应用氢氧化钠球97.5％(含NaOH97％)及福尔马林处理两次。
(十四)各种鲜花不应拿入清洁区，病人只能通过玻璃窗观赏。
(十五)安静舒适的环境
l．ICU的各种监护仪器所造成的噪音已足以使病人和工作人员精神紧张，如若工作人员再大声喧哗，便会变成恶性刺激，对病人极为不利，故应创建安静舒适的环境，把各种噪音降低到最低限度。
2．柔和的灯光。要避免强光照射病人面部。在晚间，要尽量避免应用天花板悬吊的灯光，改用台灯。
3．温、湿度的控制。温度应控制在22～26℃较为合适。湿度可利用床边湿化器进行湿化。 呼吸机
发展历程
现代呼吸机的发展，最早始于1915年哥本哈根的Mol-gaard和Lund，以及1916年，斯德哥尔摩的外科医师Giertz。可惜他们的成就缺乏资料记载，仅见于科学通讯报道。
1934年Frenkner研制出第一台气动限压呼吸机---“Spiropulsator”，它的气源来自钢筒，气体经两只减压阀，产生50cm水柱的压力。呼气时通过平衡器取得足够的气流，吸气时间由开关来控制，气流经吸入管入肺，当内压力升至预计要求时，阀门关闭，呼吸停止。1940年，Frenkner和Crafoord合作，在“Spiropulsator”的基础上进行改进，使之能与环丙烷同时使用，成为第一台麻醉呼吸机。
1942年美国工程师Bennett发明一种采用按需阀的供氧装置，供高空飞行使用。以后由加以改进，于1948年研制成功间歇正压呼吸机TV-2P，以治疗急、慢性呼吸衰竭。1951年瑞典的Engstrom Medical公司生产出第一台定容呼吸机Engstrom100取代了当时的“铁肺”，救治了大量的由流行性小儿麻痹引起的呼吸衰竭病人。许多工程师、医师等投入呼吸机的研究，欧洲各国纷纷生产出代表呼吸机达到10种类型。
50年代开始，由于心脏外科的发展越来越多的医师认识到机械呼吸的优点。1955年Jefferson呼吸机是美国市场上首先使用最广的呼吸机之一。此外，还有Morch、Stephenson、Bennett和鸟牌呼吸机等四种类型。
进入60年代，呼吸机的应用更为广泛，1964年Emerson的术后呼吸机，是一台电动控制呼吸机，呼吸时间能随意调节，是一台电子线路的呼吸机，配备压缩空气泵，各种功能均由电子调节，根本改变过去呼吸机纯属简单的机械运动的时代，而跨入精密的电子时代。
1970年利用射流原理的射流控制的气动呼吸机研制成功，是以气流控制的呼吸机。全部传感器、逻辑元件、放大器和调节功能都是采用射流原理，而无任何活动的部件，但具有与电路相同的效应。
80年代以来计算机技术的迅猛发展，使新一代多功能电脑型呼吸机具备了以往不可能实现的功能，如监测、报警、记录等。
进入90年代，呼吸机不断向智能化发展，计算机技术的应用使呼吸机的性能更臻完善。
我国呼吸机的研制起步较晚，1958年在上海制成钟罩式正负压呼吸机。1971年制成电动时间切换定容呼吸机。
分类
（一）按照压力方式及作用
（1）体外式负压呼吸机：如早期的铁肺、胸盔式呼吸机等；
（2）直接作用于气道的正压呼吸机：现代呼吸机均为此种类型。
（二）按照动力来源
（1）气动呼吸机；
（2）电动呼吸机；
（3）电控、气动呼吸机。
（三）按照吸气向呼气的切换方式
（1）压力切换型；
（2）容积切换型；
（3）时间切换型；
（4）流速切换型；
（5）联合切换型。
（四）按通气频率的高低
（1）常规频率呼吸机：目前常用的呼吸机多为此种类型；
（2）高频喷射呼吸机：可控制频率在1～20Hz；
（3）高频震荡呼吸机：频率在50Hz以上。
（五）按应用对象
（1）成人呼吸机；
（2）小儿呼吸机；
（3）成人－小儿兼用呼吸机。
（六）按呼气向吸气转化的方式
（1）控制型；
（2）辅助型或同步型；
（3）混合型多功能呼吸机。
（七）按呼吸机的复杂程度
（1）简易呼吸机：早期的呼吸机及应急用呼吸机多为此种类型；
（2）多功能呼吸机；
（3）麻醉用呼吸机；
（4）智能化呼吸机。
（八）按驱动气体回路
（1）直接驱动呼吸机（单回路）；
（2）间接驱动呼吸机（双回路）。
功能
呼吸机是一个肺通气装置（Lungventilator），因为它只能起到将气体送到肺内和排出肺外的作用，而并没有参与呼吸的全过程，它并不能代替肺的全部功能（指换气功能）。所以有人认为将其称之为通气机更为确切，我们所谈到的呼吸机的功能实际上是指它的通气功能。
呼吸机的功能可分为几大类：主要功能、次要功能、特殊功能、辅助功能。
（一）主要功能
（1）调节通气气压或通气容积：定压型呼吸机优先设定压力，通气量决定于通气压力的大小，而定容型呼吸机优先设定通气量，通气压力的大小决定于通气量的大小。现在较高档的多功能呼吸机两种功能兼而有之，但因定压型呼吸机在机械通气时，气道内压力保持恒定，而其通气量与肺顺应性成正比，当呼吸道有分泌物或气道痉挛致阻力增大，以及肺有实变或纤维增生顺应性不良时，其通气量不够恒定，掌握比较困难，现已逐步被淘汰。
（2）调节呼吸频率或呼吸周期：大多数呼吸机可直接设定通气频率，但也有的呼吸机则通过设定通气周期来达到改变通气频率的目的。通气周期指完成一次吸气、呼气加静止期所需要的时间总和，如设定通气周期为3s，则每分钟呼吸频率为20次。目前有些高档呼吸机的呼吸频率可以调节得很快，达100～3000次／min，远远高于人的正常呼吸频率，这种功能可以应付一些特殊情况，如气管插管困难、做支气管镜检查、人工气道严重漏气、肺叶切除术后及气胸病人等。
（3）调节吸／呼比值：机械通气时的吸／呼比值取决于三个因素，即通气频率、通气容积（或压力）、吸气流速，在设定通气频率及通气容积的前提下，可通过调节吸气流速来改变吸／呼比值。比较特殊的例子象反比通气（IRV），即吸气时间长于呼气时间，它适用于肺硬化或纤维化病人。
（4）调节辅助通气的灵敏度：敏感度的高低通常取决于吸气时回路中负压的大小，所以设定的负压越大则敏感度越低，反之则越高。成人辅助通气的敏感度应0～－3cm水柱之间进行调节。
（二）次要功能
（1）调节吸入气体中的氧浓度：用空气 氧混合器将100％的纯氧和压缩空气进行混合，可将吸入氧浓度调至21～100％，该装置所调的氧浓度恒定，多用于间接驱动呼吸机；而直接驱动呼吸机多用文丘里装置，即用纯氧射流的速度，将周围的空气吸入，以降低氧浓度，但所调的氧浓度不恒定，必须有氧浓度的直接监测手段，以防氧中毒。
（2）对吸入气体进行加湿、加温：大多数的呼吸机采用热湿化器将水加温后产生蒸汽，混进吸入气中，混入吸入气体中，同时起到加温加热的作用，一般调节温度为32～35℃。但也有的呼吸机不具备加温功能。
（三）特殊功能
（1）呼气末正压（PEEP）：此功能可对小气道及肺泡起到顶托作用，使内压在呼气末仍保持在高于大气压的水平，防止小气道及肺泡的萎陷，并能使功能残气量增加，肺顺应性增加，从而改善了肺的弥漫功能。多用于ARDS（急性呼吸窘迫综合症）患者及肺不张患者。
（2）持续气道正压（CPAP）：其作用与PEEP相似，可防止和逆转小气道的闭合及肺泡萎陷，使胸内压增加，吸气省力，自觉舒服。
（3）压力支持（PSV）：这是一种辅助通气压力功能，即患者先触发通气，呼吸机在呼气时给患者一定水平的正压支持，以减少患者吸气时的作功，有利于呼吸肌功能的恢复，患者易于接受。可使呼吸频率减慢，是撤离呼吸机的一种手段。
（4）叹息功能（SIGH）：此功能仅用于长时间间歇正压通气（IPPV）时，可使肺泡充分扩张，但容易造成气压伤，对有肺大泡的患者应慎用。
（5）间歇强制通气（IMV）和同步间歇强制通气（SIMV）：可以使自主呼吸和IPPV有机结合，保证病人的有效通气量，呼衰早期病人易于接受SIMV，无人机对抗。和CPAP同用，治疗ARDS。这两项功能一般用于自主呼吸较好的患者，多用于脱机之前。
（6）分钟指令性通气（MMV）：该功能保证每分钟通气量，如自主通气量低于设定指，不足部分则由呼吸机自动补给，如自主通气量大于设定值或等于设定值，则呼吸机自动停止气体供给。最适用于自主呼吸不稳定的患者。
（7）呼吸机代替通气（BUV）：呼吸机运转时，如其自检系统发现系统性错误或呼吸机电源电压低于额定电压的90％即会自动转为BUV。呼吸机替代通气条件由呼吸机厂方预先设定，在转为呼吸机替代通气时，呼吸机自动按所设定的条件进行通气。
（8）分隔肺通气（DLV、ILV）：用双腔插管将两肺分隔开，给予不同形式的通气，称为分隔肺通气。主要用于一侧肺有严重肺大泡或肺脓疡患者，而另一侧肺正常的病人，也多用于开胸手术中。
（9）双水平气道正压通气（BiPAP）：分别调节两个压力水平和时间，两个压力均为压力控制，气流速度可变。这是一种较新的通气方式，开发的前景较大。
（10）安全活瓣打开（SVO）：当电源中断或呼吸机发现严重错误时，安全活瓣自动打开，病人仍可呼吸空气。
（四）辅助功能
（1）监测功能：现代呼吸机有较完备的监测功能，除进行呼吸机频率、潮气量、气道压力等呼吸机基本通气功能监测外，还可以进行血氧饱和度、气道阻力、肺顺应性以及肺活量等方面的监测。使医务人员能比较及时地掌握呼吸机的工作状况和病人的病情变化。
（2）报警功能：多功能呼吸机采用光学与声学相结合的方法进行报警，报警的内容一般包括电源、气源状况，呼吸频率，潮气量；气道压力，温度、呼／吸比值等。
（3）记录功能：高档多功能呼吸机还具有记录功能，可直接与打印机连接，能回顾并打印过去12h内机械通气的重要参数、波形、趋势图及图表等，并可与监护系统相联以储存显示并记录临床资料。
发展趋势
近20年来，呼吸机的发展非常迅速，临床应用日趋广泛，已经积累了不少经验，有关呼吸机对人体的影响也有了更多的了解，同时也发现了一些亟待解决的问题，临床上也提出了一些新的要求，正是这些问题和要求促进了呼吸机的发展。
为了满足这些要求，目前新一代的呼吸机的性能较以往有了很大的改善。如在呼气、吸气转换上，高档机均有两种以上的切换方式；在通气上力求使病人更舒适，减少病人的呼吸功，触发的敏感度越来越高；而最关键的是计算机在呼吸机上应用，微机替代电子控制不但减低了成本，而且误差小，操作更直观、方便，计算机具有自检系统，可以自我检查故障，缩短保养和维修的时间。
可以预测，未来的呼吸机将绝大多数用微机控制，各种性能更完善，操作更直观，实现确实的人机对话。现在的呼吸机本身并不能改善换气功能，这将是未来留给人们的一个重要课题。 重症监护治疗病房的消毒管理与感染防治
重症监护治疗病房（ICU）是危重病人集中监护和治疗的场所。其环境的特点是医护人员多、监护仪与医疗装备多、操作多、人员走动多；病人接受侵入性监护与治疗所用的动静脉内插入导管多，输液、输血或其制品多；病人的并发症多；医护人员皮肤及口咽部的细菌株移植多；再加上ICU无空气净化设备或通气不足，造成了人多菌株杂的严重空气污染环境，致使机体免疫力下降，以及自然防御机能被破坏的病的感染是ICU中的常见并发症这一现象，是自然规律的必然表现。本章旨在通过加强ICU的消毒管理、提高无菌技术操作（包括各种动静脉插管的插入与保护），改善ICU的内外环境，在外科要特别强调术中的严格无菌技术操作、减少组织创伤以及术后对切口保护等，以期把ICU的感染减少到最低限度。ICU工作人员应树立以下几个观念和信心：（1）ICU内的很多感染是可以防止的。例如切口、动静脉导管、肺部及口腔等部位感染是可以防止或减少的；（2）ICU工作人员对本ICU内感染的致因、致病菌株的种类和耐药性，以及对抗生素合理选择与配伍应用等，对非本单位专业人员更清楚；（3）应把ICU内感染率的高低作为衡量加强监护与治疗质量的标准。
消毒管理
近年来，由于微生物学、流行病学、生物化学等学科迅速向纵深发展，一方面为消毒工作提供了理论基础，一方面也向消毒工作者提出了新的要求，并推动消毒的研究不断前进。另外，物理与化学新技术的发展，也给消毒药物、器械与方法的更新提供了条件。
消毒的概念与目的
ICU内常见的院内感染的致因
ICU内的消毒管理及预防感染的措施
医务人员使用消毒剂时应注意的问题
医疗单位消毒卫生标准
感染与控制
目前，许多国家医院内病人感染的发生率占入院人数的2%~5%，在外科和ICU内，约半数病例的死亡与医院内感染有关。由于医院内感染所造成的经济损失，在美国，每年大约10亿美元（还不包括因医院内感染而不能工作所造成的损失和可能导致死亡等无法计算的损失）。每年发生的菌血症病人就有19.4万例（美国），其中死亡人数约为7.5万例，用于医院内感染的治疗措施，不仅增加病人的痛苦和经济负担，也给医护人员增加了很大工作量。
ICU内感染的机率比其他的病室均高，有的致病菌如绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、真菌等抗药性很强，严重危害病人和医护人员的健康，故ICU内对微生物感染的监测及控制已引起各国有关专家的重视。 ICU内感染的菌种分析
根据医院内感染病例分析，65%是单一病原体引起，20%是由两种以上病原体混合感染所致，5%的感染未分离到病原体，10%的细菌培养阴性（有的属于技术性问题）。
ICU内感染常见的病原体有大肠杆菌、绿脓杆菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌、克雷白氏菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠细菌类、白色念珠菌、变形杆菌、沙雷氏菌、新形隐球菌、毛霉菌、曲霉菌、申克氏孢子丝菌、根霉菌，放线菌、奴卡氏菌、枸橼酸杆菌、类杆菌、B组链球菌及其他厌氧菌。
（一）感染的多发部位
ICU的病人全都是危重病人，机体抵抗力下降，甚易感染或进入ICU时已有合并感染。为了防止ICU内感染，首先要弄清感染的多发部位。据国外报道，尿道、外科伤口、下呼吸道和血液，仅前三项就占感染总数的70%~80%以上，1975~1976年期间，美国ICU内感染监测资料表明，尿道感染占42%，手术伤口感染占24%，肺部感染占10%，菌血症占5%，其他部位的感染占19%。从上述数字比例可以看出，对防止病人尿道，手术伤口及肺部感染尤其重要。
（二）尿路感染的主要病原体及引起感染的因素
1、尿路感染的病原体 尿路感染是指尿液培养阳性（＞10万个病原体/ml尿）其体温比基础体温高0.6℃以上，不存在尿路以外感染。美国每年大约有90万病人发生院内尿路感染，感染率占所有医院内感染病人的30％~50％，引起尿路感染最常见的病原体，是大肠杆菌、肠球菌、表皮葡萄球菌、似酵母菌、绿脓杆菌、克雷白氏菌、变形杆菌及沙雷氏菌。近年来，曲霉菌、念珠菌、毛霉菌和螺旋体引起尿路感染增多。
2、引起尿路感染的致因如下：
(1)导尿器械的应用 这是引起感染最危险的因素。所有患尿路感染的病人中，感染前用导尿器械的大约占67％～75％。
(2)导尿管的使用时间 尿路感染的发生率与使用导尿管的时间成正比。尤其是导尿时间持续到3～14d后，发生尿路感染的病例急剧上升。
(3)性别 女性病人发生医院内感染的病例是男性病人的两倍。
(4)年龄 在无导尿史的病人中，年龄大的发病率比年龄小的发病率高5倍；在使用导尿管6d以上的病人中，年龄大的发病率低于年龄小的。
(5)其他因素 使用导尿管病人聚集在一个病室，是一个重要的易感染因素。糖尿病病人发病率高；使用免疫抑制剂的病人比未使用者的发病率高2.7倍等。
(三)外科伤口感染的病原体及引起感染的因素
1、外科感染的病原体 最常见的是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肠球菌、变形杆菌、假单孢杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌，绿脓杆菌、曲霉菌、镰刀菌、毛霉菌等。
2、引起外科伤口感染的因素
(1)外科伤口分类等级，根据Wensyl等的分类方法，将外科伤口分为清洁伤口，清洁—污染伤口，污染伤口和污秽伤口等四个等级。清洁伤口，术后感染率是2％～4.5％；清洁—污染伤口是5％～10％；污染伤口是12％～20％；污秽伤口是40％。
(2)手术持续时间、手术解剖部位、手术过程中使用引流管、手术中形成血肿、死腔等因素与术后感染有关。
(3)抗生素的滥用、抗代谢药物和免疫抑制剂的使用等。
(4)放疗、化疗或同位素治疗等。
(5)气管插管、气管切开和人工透析等都可诱发术后感染。
(四)下呼吸道感染的病原体及引起感染的因素
1、引起下呼吸道感染的病原体 下呼吸道感染在医院内感染中所占的比例，仅次于尿道感染和外科伤口感染。占所有感染的8％～15％o引起感染最常见的病原体是绿脓杆菌、克雷白氏菌，大肠杆菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌和肺炎球菌。近年来，军团菌、厌氧菌类、曲霉菌属、毛霉菌、奴卡氏菌、念珠菌及疱疹病毒等引起的肺部感染剧增。
2、引起下呼吸道感染因素如下：
(1)患有某种潜在疾病 如昏迷、低血压、酸中毒、血细胞过低或过高的病人。
(2)气管内插管 气管内插管是发生下呼吸道感染的一个重要因素。使用气管插管的ICU病人中，发生下呼吸道感染的百分率为64％。
(3)抗生素的应用 使用抗生素会使下呼吸道感染率增高，尤其是革兰氏阳性菌引起的下呼吸道感染率上升。在ICU中，使用抗生素者下呼吸道感染发生率为76％，而未使用抗生素的病人则为35％。
(4)重要的环境因素 许多医院内感染的病原体是通过手传播的。尤以革兰氏阴性菌，另外，实施各种损伤性操作，各种监护仪器和设备，特别是呼吸机和吸痰器及鼻胃管的污染都会使下呼吸道感染率增高。
(五)菌血症的主要病原体及引起感染的因素
医院内感染性菌血症是指住院3天或3天以后血培养阳性的病例，院内获得性菌血症占院内感染的5％左右，虽然所占比例相对低，但容易发展成败血症，其病死率为20％～30％，在伴有休克者，可达60％～80％，是医院内感染中最严重的一种。
引起菌血症的常见病原菌是大肠菌、链球菌、变形杆菌、沙雷氏菌、毛霉菌、白色念珠菌、曲霉菌等。凡是与尿路感染、呼吸道感染和外科伤口感染有关因素、也都是影响菌血症的因素。 感染的分类
(一)内源性感染
是指病人自身带的微生物或病原体引起的感染。如人体各部位表面的正常菌群中，皮肤、呼吸道和胃肠道的细菌最易引起感染。手术中细菌从切口边缘被直接带入，或者是易感染远离切口由细菌周期性侵入血流或淋巴系统，把细菌输送至抵抗力弱的伤口处而致感染。临床证实，伤口远处如有感染时，术后感染率可增高3倍。
(二)外源性感染
是指病源体外的微生物或病原体，通过不同方式传入人体引起的感染。
1、空气传播 空气中细菌的数量与飞沫灰尘的量相关，一般清洁伤口感染与空气中污染的微生物或病原体有关。
2、接触传播 又可分为直接接触和间接接触传播。直接接触是指通过接触污染的医疗器械、敷料、插管和其它污染的物品等。间接传播方式较多，例如通过医护人员的手传播，有的医护人员鼻孔内携带金黄色葡萄球菌，又通过手传播于病人，造成金黄色葡萄球菌感染，在医院内流行。
医院内感染与控制的发展趋势
医院内感染的严重性，尤其是ICU内感染的严重性，已引起越来越多的国家重视，目前研究的内容有以下几个方面：
1、医院内感染率与医院类型有密切关系。大的教学医院，其床位在500张以上者感染率最高，500张床位以下者次之，非教学医院最低。
2、原发性菌血症和皮肤感染的发病率及抗药性菌株的出现也引起重视。
3、医院内监测范围不断扩大，但监测的内容则从全面监测转向重点监测。
4、医院内感染的监测方法，需要进一步建立完善的信息管理系统。不断开发微机在医院内感染监测中的作用，提高监测质量，制定一套有效的监测方法。在管理过程中，从决策到执行和控制等需全面使用计算机。
5、在医院感染监测手段上，开始向分子水平发展，通过质粒分析，能鉴定引起医院内感染暴发的流行菌株，通过流行菌株的分型可探索传播方式。 医院内感染的控制对策
发生医院内感染的因素尽管极为复杂，尤其ICU更为复杂，但是病人、外界环境和病原体是发生医院内感染的中心环节。根据不同的具体情况和条件，有针对性地选择其中容易实现的环节，采取有效措施，医院内感染的发病率就会下降。
(一)对病人采取的措施
1、对ICU病人有重点地进行室内感染监测 对营养不良、年老体弱、产妇、婴儿、外科手术与烧伤病人，予以特殊观察，并尽早对可能发生感染的病人采取措施。
2、适当隔离 医院内的隔离分传染性隔离和保护性隔离，目前，医院对感染病人，尤其是ICU内感染的病人，保护性隔离远远重视不够，在部分病人中，保护性隔离可代替抗生素的预防治疗。
3、合理防护 因医院器械的使用、使局部抵抗力下降而引起的ICU内感染是严重的。要慎重使用这些器械，必要时，应采取严格消毒灭菌措施。
4、外科伤口的防护 根据前述导致伤口感染的各种因素，采取严格措施。手术前的准备：治疗病人机体内存在隐性感染，应做尿、痰血培养或药敏实验；手术人员的准备：凡带有致病菌者，特别是在鼻咽腔部位，应加强对病人的预防措施或禁止参加手术；术中应尽量减少创伤，在污染伤口消毒时应彻底；术后严格护理及监测等诸方面应加以预防控制。
5、呼吸道感染的预防 预防控制原则是，提高患者的免疫机能，保持口、咽腔部位卫生；严格实行呼吸器械的消毒与灭菌；加强肺部手术患者的术后护理；对意识不清的病人应特别注意防止吸入性感染等。
6、尿路感染的预防 首先应该严格掌握使用导尿管的适应证。通常是解除尿路堵塞，神经源性膀胱功能障碍及尿潴留；急性泌尿科手术；危重病人须准确监测排尿量等。此外，还要在严格无菌操作下插入和留置导尿管。
7、血管内插管感染的预防 严格无菌插管操作，保证输液剂的制备无菌，在输液过程中要注意防止污染。
(二)对外环境采取的措施
1、对手术引起传播所采取的措施 最重要的措施是洗手，在ICU直接接触病人，使用器械后，工作人员都应认真洗手。
2、对空气传播采取的措施 所有的ICU进入口离地面尽可能高些，新鲜空气进入ICU应过滤，ICU门要关闭，进出ICU的医护人员应限制在最低限度。
(三)对预防病原体感染采取的措施
对病原体采取的措施包括许多方面，尤其是抗生素的应用问题。近年来，由于滥用抗生素，细菌耐药性日趋严重，以致由耐药菌株引起医院内感染的暴发经常发生。因此，合理使用抗生素，也是控制院内感染的一个重要方面。目前，滥用抗生素最严重的是外科，许多外科医生习惯用抗生素预防伤口感染，这种做法应纠正。但在下列情况下应考虑应用抗生素，如可能发生医院感染或发生的机率不大，但是一旦发生，后果非常严重；肠道手术并伴有部分肠梗阻者，做结肠手术；伤口内放植入物者；病人情况极差和抵抗力很弱者。抗生素须在手术即将开始前应用，并在手术后及时停药，以免产生耐药性。 标本采集
1、血液及骨髓标本的采集 应在病人发热初期或发热高峰时采样，要选择在抗生素药物治疗之前；血液采集应以静脉为主，特殊情况可采动脉血，必须防止污染。
2、脓汁标本的采集 对采集标本的部位，应先用生理盐水洗涤病灶表面的污染菌；对皮肤粘膜也应充分消毒；所采用的器材均应无菌。
3、痰标本的采集 主要用自然咯痰法、气管镜下采集法，胃内采痰法、气管穿刺采痰法等。以上这些方法均应无菌操作，而且所采集标本应能代表病灶部位。
4、咽部标本采集 拭子应是木制，将咽拭子越过舌根到咽后壁悬雍垂的后侧。反复涂抹数次，但拭子要避免接触口腔和舌粘膜。
5、粪便标本的采集 有自然排便采样法和直肠拭子采样法两种。自然排便后可挑取脓血粘液部分的粪便2～3g，液体粪便取絮状物，．盛标本的容器要干净，最好无菌。
6、中断尿标本的采集 女性用导尿管采集虽然可以减少感染，但是多次重复导尿可以造成逆行性感染。因而，近年来，大多采用中段尿，只要防止污染，可达到采样目的，男性中段尿相对污染机会少。
7、脑脊液标本的采集 严格无菌操作，收取脑脊液3～5ml，盛于无菌试管中。
8、胆汁标本的采集 一般采用十二指肠引流法、胆囊穿刺法及手术采样法等。无论采用哪种方法，均应立即送检。
9、穿刺液标本的采集 一般包括胸水、腹水、心包液、关节液及鞘膜积液，采量为2～5ml。将穿刺液盛于含有抗凝剂的试管中，充分混合后，立即送检。
10、空气采样
(1)沉降法 根据检出目的菌的特征，选用相关的培养基。室内采样根据面积大小分为五点、中央一点方式采样，将平皿盖打开暴露5～10min盖好。
计算公式：
每em3空气中的细菌数＝N×l00／A×5／t×l000／10=500000N／At
A=所用平皿面积(cm3)
t＝平皿暴露于空气中的时间
N=经培养后每个平皿生长的平均菌落数
(2)滤阻法 根据检出目的菌特征，选孔径为0.2—0.4μm的可溶性微孔滤膜，负压采样计算cm3空气中的菌数。
(3)冲击法 常用液体冲击采样器，这种采样器结构简单，对大小是1μm的粒子可捕获95％以上。
11、湿化瓶内液体标本的采集 一般用硝酸纤维膜过滤采集，可达到集菌目的，过滤的水可供检查毒素或病毒之用。
12、活体组织标本的采集 取代表病灶的部位，无菌手术取样，盛于无菌容器内。
13、气管镜洗液标本的采样 要取肺细胞洗液为宜，数量根据病情而定，但最少不能少于2ml。
14、涂抹采样 一般指室内物品表面、输液、输氧管道接头及人体服装外部等。用无菌棉拭子浸入2～5ml无菌生理盐水中，取出后涂抹表面及接头处(2～15cm2)，将棉拭子放回无菌生长盐水中备用。
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