心境障碍概述
[sell=0] 心境障碍是一组以情感改变为基本特征的障碍；广义的包括精神科所有常见的异常情感，如焦虑、恐惧等。这里指的情感性精神障碍仅限于以情感高涨或低落为主要特征，伴有相应认知、行为改变，间歇期精神状态基本正常，预后一般较好，但有复发倾向的躁狂一抑郁性精神障碍（躁郁症、双相情感性障碍）和抑郁症（单相情感障碍），是精神科常见疾病之一。 情感一般指较短暂的一种心理状态，心境则指持续时间较长、占优势的心理状态，因此用心境障碍可能更为确切。由于情感障碍已通用和历史的连续性，故仍保留情感性精神障碍这一术语。 流行病学 患任何一种情感性障碍的终身预期率，挪威为1.2％～1.8％；瑞典为8.5％～17.7％，如仅以躁郁症而言，美国为0.6％～1.4％。抑郁症的患病率约为3.0％～6.4％。男性1.7％～4.7％，女性4.1％～6.9％。抑郁症的发病率报道不多。估计1.8‰／年～4.5‰／年。我国1982年调查心境障碍总患病率为0.76％。比西方国家低得多。可能与人群生物学特点，社会文化背景、诊断分类标准不同有关。病因和发病机理 本病的病因目前还不十分清楚，可能与心理社会因素、遗传因素、神经内分泌和中枢多种神经递质功能异常有关。临床表现 人的情感活动多种多样十分复杂，可能表现为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情中的任何一种。情感活动又受环境、文化、个性素质等因素制约。病态情况下临床表现必然各具其自身特点，严重程度也不尽相同。 抑郁状态 抑郁状态的主要特点是抑郁心境，思维迟缓、言语动作减少。 1.抑郁心境程度不同，可从轻度心境不佳到忧伤、悲观、绝望。病人感到心情沉重，生活没意思，高兴不起来，郁郁寡欢，度日如年，痛苦难熬，不能自拨。有些病人也可出现焦虑、易激惹、紧张不安。 2.丧失兴趣或不能体验乐趣是抑郁病人常见症状之一。病人丧失既往生活、工作的热忱和乐趣，对任何事都兴趣索然。体验不出天伦之乐，既往爱好不屑一顾，常闭门独居，疏远亲友，回避社交。病人常主诉“没有感情了”、“情感麻木了”，“高兴不起来了”。 3.精力丧失 无任何原因主观感到精力不足。疲乏无力，洗盥、衣着等生活小事困难费劲，力不从心。病人常用“精神崩溃”、“泄气的皮球”来描述自己的状况。 4.自我评价过低 是对自我、既往和未来的歪曲认知，病人往往过分贬低自己的能力，才智，以批判、消极和否定的态度看待自己的现在、过去和将来，这也不行，那也不对，把自己说得一无是处，前途一片黑暗。强烈的自责、内疚、无用感、无价值感、无助感、严重时可出现自罪、疑病观念。 5.精神运动迟滞 是抑郁症典型症状之一。病人呈显著、持续、普遍抑郁状态，注意力困难、记忆力减退、脑子迟钝、思路闭塞、联想困难、行动迟缓，但有些病人则表现为不安、焦虑、紧张和激越。 6.消极悲观 内心十分痛苦、悲观、绝望，感到生活是负担，不值得留恋，以死求解脱，可产生强烈的自杀观念和行为。据估计抑郁自杀约构成所有自杀的1／2～2／3，长期追踪抑郁病人自杀身亡者约为15％～25％。 7.躯体或生物学症状 抑郁病人常有食欲减退、体重减轻、睡眼障碍、性功能低下和心境昼夜波动等生物学症状，很常见，但并非每例都出现。 （l）食欲减退、体重减轻：多数病人都有食欲不振，胃纳差症状，美味佳肴不再具有诱惑力，病人不思茶饭或食之无味，味同嚼蜡，常伴有体重减轻。少数病人可能食欲增加。 （2）性功能减退：疾病早期即可出现性欲减低，男性可能出现阳萎，女病人有性感缺失。 （3）睡眠障碍：典型的睡眠障碍是早醒，比平时早2～3小时，醒后不复入睡，陷入沉思悲哀气氛中。 （4）昼夜变化：病人心境有昼重夜轻的变化。清晨或上午陷入心境低潮，下午或傍晚渐见好转，此时能进行简短交谈和进餐。昼夜变化发生率约50％，虽非必备的症状，但如发生则有助抑郁之诊断。 抑郁病人大多有自知力，知道自己和过去不一样，但往往归咎自己是“命中注定”、“自作自受”。 躁狂状态 躁狂状态的主要临床症状是心境高涨，思维奔逸和精神运动性兴奋。 1.心境高涨 病人表现轻松、愉快、兴高采烈，洋洋自得，喜形于色的神态，好像人间从无烦恼事。心境高涨往往生动、鲜明、与内心体验和周围环境相协调，具有感染力。病人常自称是“乐天派”、“高兴极了”、“生活充满阳光，绚丽多采”。情绪反应可能不稳定、易激惹，可因细小琐事或意见遭驳斥，要求未满足而暴跳如雷，可出现破坏或攻击行为，有些病人躁狂期也可出现短暂心情不佳。 2.思维奔逸 联想过程明显加快，概念接踵而至，说话声大量多，滔滔不绝。因注意力分散，话题常随境转移，可出现观念飘忽，音联意联现象。病人常有“脑子开了窍”、“变聪明了”、“舌头跟思想赛跑”的体验。 3.自我评价过高 在心境高涨背景上，自我感觉良好。感到身体从未如此健康，精力从未如此充沛。才思敏捷，一目十行。往往过高评价自己的才智、地位、自命不凡，可出现夸大观念。 4.精神运动性兴奋 躁狂病人兴趣广，喜热闹、交往多，主动与人亲近，与不相识的人也一见如故。与人逗乐，爱管闲事，打抱不平。凡事缺乏深思熟虑，兴之所致狂购乱买，每月工资几天一扫而光，病人虽终日多说，多动，甚至声嘶力竭，却毫无倦意，精力显得异常旺盛。 5.食欲、性欲一般是增强的，睡眠需求减少。 躁狂的临床相相对稳定，缺乏抑郁症的昼夜节律。 起病形式、病程和预后 （一）发作形式与发病年龄 多急性或亚急性起病。躁狂春末夏初发病较多；抑郁秋冬较多；少数病人似有自己的好发季节；女病人可在月经期间发病。 可以表现为单相（仅有抑郁发作）或双相（躁狂和抑郁）形式。既往认为仅有单相躁狂发作者为数极少，故将所有躁狂发作都归为双相。但近年报道单相躁狂并非罕见。约占双相情感性障碍10％弱。 双相心境障碍的平均发病年龄为29岁。女性34.5岁，有两个年龄高峰即20～30岁和40～50岁。单相心境障碍平均发病年龄较双相晚，只有40～44岁一个高峰。无论单相或双相15岁前，60岁后首次发病者较少，60岁以后发病者应排除躯体、神经系统、药物等继发因素的可能。 （二）病程 本病往往有复发倾向，病程呈发作性特点，两次发作之间精神状态基本正常。单相病人20年随访结束，仅1次发作者占15％，2次发作22％，3～4次发作49％。双相病人发作次数较单相多。有报道反复发作可达20～30次之多。复发最高在初次发作10～20年之间，也有抑郁首次发作40年后再发者。频繁发作者每年均有发作，或一年发作3～4次，称之为快速循环型。急性发作即使无特殊治疗，约70％～85％病人亦可明显或完全缓解。 本病病程长短不一，一般抑郁发作持续时间较长约为6个月，躁狂发作较短约3个月。无论单、双相第1次发作往往历时较短。文献报道首次发作病程最短者3天，最长者3年。多次发作后病程往往延长。 （三）预后 本病预后一般较好，间隙期精神状态基本正常。近年发现约15％～20％的病人处于慢性、轻性精神病状态，常有易激惹、疲乏、睡眠障碍、心情不佳等主诉，社会功能似未能恢复到病前水平，长期追踪自杀死亡者的15％。我国夏镇夷报道595例11年随访结果，预后“良好”和“较好”者占67％，“次好”和“不好”者占13％，死亡占20％。预后可能与遗传、人格特点、躯体疾病、社会支持、治疗充分与否等因素有关。 诊断和鉴别诊断 正常人遇到不愉快事件时往往有忧郁悲伤的体验，成年人一生中出现抑郁症状者估计约15％～30％，但不一定都是病态。一般说来只有症状严重，旷日持久，累及日常生活、社会功能者才构成情感性疾病。 （－）诊断要点 现有各种诊断标准如我国精神疾病分类与诊断标准（CCMD－2）可供临床诊断参考，兹列出以下诊断要点： 1.精神症状以情感高涨或低落为主，伴有思维奔逸或迟滞，意志行为活动增多或减少，情感、思维和行为三者协调，与现实环境密切联系。 可结合常用的评定量表对有无躁郁症状及其程度作出判断，如Bech－Rafaelsen躁狂评定量表（BRMS），0～5分为无明显躁狂症状；6～10分有肯定躁狂症状；22分以上为严重躁狂症状。Hamilton抑郁量表（17项）总分少于6分者，一般认为无抑郁症状；17～24分可肯定为抑郁；大于25分者为严重抑郁。 2.病程呈发作性特点，间歇期精神状态基本正常。 3.躯体、神经系统和实验室检查一般无阳性所见。 4.DST试验可作为诊断抑郁症的参考。 （二）鉴别诊断 诊断心境障碍的前提，必需是原发性心境障碍。由于很多疾病和药物常伴有或引起躁狂、抑郁症状，因此，在确定诊断之前应首先排除继发原因。详细病史、躯体和神经系统检查和必要的辅助检查十分重要。 典型病例一般诊断并不困难，以下是易造成误诊的疾病和鉴别要点： 躁狂症的鉴别诊断： 1.精神分裂症青春型 临床常见的是将青春型精神分裂症被误诊为躁狂症，相反的情况也时有发生，这是因为精神分裂症也可有循环病程，临床表现也可有运动性兴奋。但精神分裂症经过几次发病后，循环病程渐不明显，而呈慢性进行性病程。临床相虽有兴奋躁动，但情感不是轻松、愉快，而是喜怒无常，行为也多具冲动性。临床上确有一些躁抑症病人具有与心境不协调的精神病性特征，但历时短暂，随病程而长。 2.中毒性精神病某些药物如皮质激素、异烟肼、阿的平等中毒可引起躁狂状态。根据用药史，用药时间、剂量与发病关系，停药或减药后渐趋好转可资鉴别。中毒性精神病往往伴有不同程度的意识障碍。 3.脑器质性精神病 如麻痹性痴呆、老年性精神病可出现躁狂状态，但往往有智能障碍，情感并非高涨，而是以欣快为主。详细的病史，躯体和神经系统检查有助鉴别。 4.躯体疾病所致的精神障碍 甲状腺机能亢进可出现轻躁狂状态，但情感并非真正高涨，而以焦虑、情绪不稳为主。伴有原发躯体病症状和体征。 抑郁症的鉴别诊断： 1.抑郁性神经症或心境恶劣障碍 是以持久（至少2年）的轻至中度抑郁为特征的神经症。病人兴趣减退，但未丧失；对前途悲观失望，但不绝望；自我评价下降，但愿接受鼓励和赞扬；自觉病情严重，但又主动求医。常伴有显著焦虑，躯体不适或疼痛和睡眠障碍。症状波动性大，生活能力不受严重影响，病前往往有明显心理社会应激因素和素质因素。 2.心因性（反应性）抑郁症 鉴别要点为起病和精神症状与心理社会因素密切相关，临床症状充分反映心因内容，情绪波动性大，易受外界环境影响，失眠多为入睡困难，情绪反应多为怨天尤人。 3.精神分裂症精神分裂症可伴有抑郁症状，但其情感反应以对周围淡漠为主，缺乏抑郁内心体验，妄想内容也比较荒谬。精神分裂症紧张型应与木僵型抑郁鉴别。前者精神症状与环境不协凋，常伴有违拗、紧张性兴奋。 精神病后抑郁指精神疾病缓解后，由于对精神病心理压力，难以适应社会生活，或难以忍受精神药物的不良反应而产生的抑郁心境。这种情况并非少见，应引起临床注意。即往有精神病史可资区别。 4.癫痫性病理心境恶劣 心境恶劣的起始、终止均较急速，持续时间一般也较短，缺乏典型的情感低落和运动性抑制症状，而以紧张、恐惧为主。 治疗 治疗方法很多，如心理治疗、电休克治疗、睡眠剥脱疗法、光疗等，这里介绍药物和认知治疗。 （一）药物治疗 心境障碍往往有复发倾向，因此，治疗目的有二：控制急性发作和预防复发。现有的各种有效抗躁狂和抗抑郁药基本可以达到以上目的。临床应根据病人的具体情况选择适当的药物，足够的剂量和疗程。 1.药物选择 躁狂病人应积极控制兴奋。急性躁狂可合用抗精神病药如氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平，必要时可肌内注射。抗惊药卡巴西平对急性躁狂和快速循环型可能比锂盐好，两药也可联用。 抑郁病人应严防自伤和自杀，如自杀观念强烈应果断实施电痉挛治疗，得病情稳定后再用药物维持和巩固。 目前仍把TCAS作为治疗抑郁的一线药，第二代非典型抗抑郁药为第二线药，其次可考虑MAOIS。由于抑郁症比躁狂多见，故重点介绍抗抑郁药治疗。 各种TCAS总的疗效不相上下。有人认为叔胺类比仲胺类更有效，因在体内既有叔胺类母药，又有药理活性的仲胺代谢物，但未能得到证实。临床可根据镇静作用强弱，副作用和病人的耐受情况进行选择。咪嗪类的丙咪嗪和去甲丙咪嗪，替林类中的普罗替林镇静作用弱，适用于精神运动性迟滞的抑郁病人。替林类的阿密替林、二苯并卓类的多虑平镇静作用较强，可能更适用于焦虑、激越和失眠病人。TCAS的抗胆碱能和心血管副作用较大，多虑平、去甲替林和四环类麦普替林相对较轻。 MAOIS对非典型抑郁效果较好，对伴有明显焦虑、惊恐症状者可能优于 TCAS。新一代可逆性 MAO一 A抑制剂（RIMAS）如吗氯具胺既保留了老MAOIS的抗抑郁效果，又避免了老MAOIS的常见毒副反应。 第二代非典型抗抑郁药种类很多，以选择性5一HT摄取抑制剂氟西汀、帕罗西汀、舍曲林应用较广。目前其疗效虽未超越老的TCA。，但抗胆碱能和心血管副作用一般都较轻，病人耐受性较好，适用于合并躯体病、心血管病和老年病人。因副作用较轻，安全性能较好有利于长期维持治疗，目前国内临床上已渐成为一线用药，有较好的发展前景。 2.疾病类型 目前认为理盐仍是躁狂症，特别是轻躁狂的首选药。抑郁症仍以抗抑郁药治疗为主。 双相抑郁的治疗基本和单相抑郁一样，但双相病人用抗抑郁药可能转为轻躁狂，故常将抗抑郁药和锂盐合并应用。 精神病性抑郁单用抗抑郁药效果可能不理想，往往需合并抗精神病药，如奋乃静、舒必利等。 3.疗程和剂量 治疗的成功除正确诊断，合理选择药物外，疗程和剂量至关紧要。常见的错误在于对抑郁症的复发和自杀危险性认识不够，因此常常剂量低、疗程短。 抑郁症治疗可分为三个阶段（三期治疗）： （1）以控制症状为目标的急性治疗期：用足够剂量至症状消失。 （2）以巩固疗效，避免病情反复为目标的继续治疗期；症状消失后至完全康复，约需4～9个月，如未完全恢复，病情易反复。 （3）防止复发为目标的预防性治疗期，后两期不易截然分开，常统称为维持治疗。一般认为下列情况需维持治疗：①3次或3次以上抑郁发作者；②既往2次发作，如首次发作年龄小于20岁；3年内出现两次严重发作或1年内频繁发作两次和有阳性家族史者。维持时间长短、剂量需视发作次数、严重程度而定。 （二）认知治疗 60年代发展起来的治疗抑郁的方法，其基本原理是抑郁病人对自我，周围世界和未来的负性认知，由于认知上存在偏差，无论对正、负事件都以消极的态度看待。治疗目的在于让病人认识到自己错误的推理模式，从而主动自觉纠正之。疗程12～15周，疗效与药物比较无明显差异，如结合使用，疗效可能更好。近年来采用了计算机辅助的认知治疗。[/sell]页:
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