血管创伤的诊断和治疗
随着科技进步和社会发展,血管创伤日益增多。血管创伤多属于血管外科的急症,大血管的创伤多伴有严重的失血性休克,伤情复杂;手术时做到及时和有效控制出血和进行血管重建的难度均很大；术后还牵涉到抗凝和止血药物应用的矛盾,围手术期重要脏器功能保护也较复杂。因此,血管创伤的死亡率和致残率较高,及时诊治十分重要。血管创伤的诊断
血管创伤的诊断和治疗是否及时对预后有很大的影响。大血管损伤患者在就诊时多呈严重的失血性休克状态,同时又多伴有其他重要脏器损伤,休克和意识障碍等征象容易掩盖血管损伤,从而延误手术治疗。
对于肢体动脉创伤,肢体缺血安全期为6小时。缺血时间<6小时,血管重建后的截肢率较低(约3.3%~7.1%),缺血时间>6小时,则动脉重建后的截肢率和并发症的发生率明显上升。因此早期诊断可以提高治愈率,减少截肢率,延误治疗是导致患者死亡、残疾和出现严重相关并发症的一个重要原因。
根据病史和体检,锐性损伤的早期诊断比较容易,而闭合性创伤的血管创伤容易被忽略。因此,在体检时应特别注意患肢的皮温、皮色及动脉搏动等情况,对可疑者可行动脉多普勒超声阶段测压和彩色超声检查。开放性损伤、骨折、脱位以及组织肿胀和血肿,会影响检查的准确性或不能施行检查,并可能增加术前准备时间,因此其诊断价值有限。磁共振动脉成像和CT血管造影检查可帮助明确诊断。研究显示,螺旋CT血管成像诊断肢体近端大血管损伤的敏感性达95.1%,特异性是98.7%。而血管造影多需要较长时间的准备工作,而且造影剂黏稠,有延误治疗时机和加重肢体缺血的可能,因此并不是必需的。
以上检查对诊断血管损伤和制定手术方案均有帮助,但费时较多,只能用于病情稳定并需要明确诊断以制定手术方案者。体格检查和病史的采集是判断有无血管损伤以及是否需要外科手术快速和有效的诊断方法。
抗休克治疗和有效控制出血
积极抗休克治疗是挽救患者生命和保存肢体的关键。在抗休克治疗的同时,一定要积极进行术前准备,以尽量缩短术前准备时间。大血管损伤都伴有严重失血性休克,即使是快速补液和输血也难以有效纠正休克,尽早探查手术和控制出血才是有效纠正休克和挽救生命的关键。不必强求完全纠正休克后再手术,以免丧失抢救时机。抗休克治疗时切忌将血压提升过高,避免增加出血量。
腹主动脉和髂动脉闭合性损伤时,后腹膜的张力对减少出血很有帮助,术中切忌直接探查损伤部位而导致大量的失血,应首先控制近、远端正常的动脉;有条件者术前可以放置阻断球囊来控制出血。在动、静脉联合损伤时,四头出血更难以控制,切忌盲目钳夹止血,而加重血管损伤、增加创伤的复杂性。肢体血管创伤时应用止血带和驱血带,多可以有效的控制出血,获得较清晰的术野。股深动脉、锁骨下动脉等创伤难以加压止血,可用Forgarty球囊导管插入血管的破口,打起球囊阻断血流,就可以从容的分离和显露血管。
血管创伤手术通常无足够的应急血源保障,术中应用洗血球机(cell-saver)回收出血,将过滤后的红细胞回输体内,可以避免红细胞大量丢失,减少对外源性血液的需要。对于创口污染比较严重者应酌情应用,术后要给予足够的抗生素治疗。
动脉重建术中注意事项
术中应常规Fogarty球囊导管取栓,既可去除损伤近、远端动脉内血栓,还可判断有无动脉狭窄或阻塞,是手术必需的步骤。
术式的选择:
⑴ 局限的动脉破裂,行动脉修补术或补片。
⑵ 动脉短段损伤,在彻底的切除损伤血管且对合无张力时,行动脉端-端吻合。
⑶ 长段动脉损伤,特别是动脉钝性损伤多会导致比较广泛的内膜挫裂伤,多伴有血栓形成。如果只是单纯行动脉取栓术,术后易再次继发血栓形成而导致手术失败,应行动脉转流术或间位移植术,移植物可采用自体大隐静脉或人工血管,对有局部有感染危险者应选择自体静脉。
⑷ 对于创面软组织严重挫伤或严重污染的病例,应酌情结扎大血管,行解剖外途径转流术,以避免术后因局部感染而导致重建的血管闭塞或再次出血而导致手术失败。
骨筋膜综合征是导致截肢的重要原因之一,并可能导致急性肾功能不全,及时行深筋膜切开减压,是挽救肢体和生命的关键。预防性深筋膜切开减压指征包括:术前有肢体张力明显增高;术前有缺血性神经损伤;有严重软组织挫伤;动脉重建开放后肢体张力明显增高以及术后有静脉回流障碍者。
血管创伤的介入治疗
在血管创伤的治疗中,介入治疗的优势不仅只是微创,对于一些特殊部位的血管创伤,介入治疗手段具有外科手术无法比拟的优势。
对于胸(腹)主动脉假性动脉瘤、腹主(髂)动脉-下腔静脉瘘等病例,由于病变部位粘连严重,解剖关系复杂,静脉压力高容易出血等原因,外科手术控制血管十分困难,介入治疗放置覆膜支架或封堵伞等装置可以有效地封堵破口,恢复正常血流。锁骨下动脉或无名动脉损伤,外科手术需要切断锁骨或劈开胸骨在心包反折区游离锁骨下动脉甚至需要在体外循环机辅助下旷置损伤动脉后,再行彻底止血和重建损伤血管,手术创伤大、出血多。而覆膜支架植入术可以迅速、有效的封堵动脉破口。
医源性血管创伤
介入性技术在具有微创优势的同时,与外科手术相比具有较大的盲目性,也更容易导致医源性血管创伤,大致可以分为:血管内异物、血管破裂损伤和导致肢体缺血的创伤。
1.血管内异物
血管内异物可能导致栓塞、继发血栓形成和穿破血管壁,继而引发严重的脏器功能受损,甚至危及生命。应根据不同情况立即应用抓捕器或外科手术取出异物。
2.血管破裂性损伤
包括血管破裂出血、动脉夹层形成、假性动脉瘤形成和动静脉瘘。
介入操作导致的出血多较隐匿,早期诊断比较困难。动脉上小的破口可用带膜支架封堵,而较大的动脉出血和静脉破裂出血则多需要外科手术处理。在出血量较大时可应用球囊导管阻断血流来控制出血。
介入操作导致的动脉夹层形成多为与血流方向相反的“逆行性夹层”。正向的动脉血流可以将夹层压闭,少有发生破裂出血或组织缺血,多不需要特殊处理。如夹层剥离范围较大或影响到远端供血者可应用带膜支架或裸支架封堵。彩色超声多普勒可以作为复查手段。
在操作过程中,当导管或导丝通过遇到阻力时应警惕以上并发症发生的可能,应在局部行正、侧位手推造影剂来明确诊断。
穿刺部位的假性动脉瘤和动静脉瘘发生率较高。治疗包括外科手术缝合和局部压迫治疗。超声引导下压迫动脉破口,压迫确切,在治疗过程中要注意肢体远端的血供和静脉回流情况。局部注射凝血酶治疗假性动脉瘤有导致肢体缺血的风险,我们不推荐使用。两者均有自愈的可能,特别是破口直径小于4 mm的假性动脉瘤自愈可能性很大,但时间差异很大,在避免剧烈运动的前提下可以较长时间的密切观察。
3.肢体缺血
多发生于穿刺侧的肢体已有动脉硬化闭塞症或应用直径较粗导管的患者。此类病例屡见不鲜,其治疗十分棘手,单纯手术取栓多数不能成功,需行动脉内膜剥脱术、动脉扩大成型术甚至动脉转流手术来恢复下肢血供。在行介入诊疗之前,应仔细检查动脉条件,对于搏动减弱者应行影像学或无创血管检查来明确诊断。
总之,血管创伤是复杂的血管外科急症。处理血管损伤原则是在保证生命安全的前提下,首先考虑行血管修复,重建血液循环,恢复肢体功能。早期诊断,及时和适当的治疗是挽救肢体,挽救生命,减少并发症发生的关键。无论是医务人员还是患者都应该意识到介入操作在具有微创优势的同时还有很大的盲目性。从事介入性诊疗的医务人员,在熟练掌握介入技术的同时,还要对相关的解剖学、病理学和血管科疾病有深刻的理解,才能够有效防止医源性血管创伤的发生。
页:
[1]
