关于短暂性脑缺血发作新概念！
[sell=0]天津医大张老关于短暂性脑缺血发作新概念！请欣赏短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attacks，TIAs）是指急性发作的短暂性、局限性神经功能障碍或缺损，病因是由于供应该处脑组织（或视网膜）的血流暂时中断所致。传统的TIA定义，人为的将神经系统局限症状发作时间限定为少于24小时，然而，绝大多数TIA发作少于15分钟，一般不超过1小时，超过1小时的TIA发作多出现CT或MRI可见的脑组织损害，罕有发作长达24小时者。TIA临床表现的特点1．TIA的临床表现几乎全是靠患者的主诉所得，故详细的病史对诊断至关重要。但可靠性和认识度影响TIA诊断的阳性和阴性率。 2．突然发病，神经功能缺损不呈进展性和扩展性。如身体不同部位按顺序先后受累时，应考虑为偏头痛和癫痫发作。3．发作时间短暂，一般持续15分钟，不超过1小时。4．患者主诉局限性：限于患者对医学知识和神经系统症状学的了解所限，故TIA的症状也只限于运动、失语、视力障碍等明显症状。特殊性的神经功能障碍不能被患者认识和描述，对发作时间的描述也会有一定出入。5．患者所述的“短暂性神经功能缺损”不一定都是TIA，非缺血性的短暂神经功能缺损发作称为类TIA（YIA－mimic）。6．一般讲TIA的症状是“阴性”，以区别于癫痫发作等。7．夜间睡眠时发作TIA，患者能否认识？夜间发作和白天发作有无区别？怎样和睡眠疾病及副睡眠疾病鉴别？夜间TIA发作和睡眠生理的关系？夜间发生的中风是否先有TIA？凡此种种皆无从验证。TIA的神经影像学表现（一）影像学检查的目的TIA影像学检查是为了了解血管和脑组织病变两方面： 1．血管病变： （1）血管造影，DSA，MRA，（＋超声）；（2）CTA：对颈A狭窄有高度敏感性，高阴性预期值，是TIA和卒中的首选。 2．脑组织受累情况：判断小卒中，腔隙TIA的有无。 （二）传统的CT和MRI的发现1．先前的脑缺血的证据（症状性和silent脑梗死） MRI：见于77％－88％（大脑）TIA患者 CT： 见于0％－68％（大脑）TIA患者。2．解剖部位相关的病灶的发生率，CT和MRI各自为2％－48％和31％－39％。但难以确定其年龄和是否为责任病灶，使诊断TIA或梗死难以分辨。Waxman and Toole 称此现象为“暂时性症状的脑梗死”。（三）弥散MRI（diffusion MRI, diffusion weight image,DWI）的发现1．“脑”对暂时性缺血发作的反应有二： （1）血流动力学（dynamical）改变的反应。（2）脑神经实质（neural parenchymal）对局部组织缺血的反应：临床研究已表明常规CT和MRI以及DWI(diffusion MRI)对TIAs有实际临床价值2．DWI在脑缺血的三期表现：TIA动物试验和患者MRI研究发现三种不同的组织形态，反应三种不同的缺血发作，但有相似的临床表现：TIA 影像学的三期
分期 组织相 影像学
细胞毒性水肿 持续性实质损害 灌注（局部 CBF下降） DWI 后期T2
1期 - - + - -
2期 + - + + -
3期 + + + + +
（1）极短暂的或低信强局灶缺血期：突触传递中断和产生暂时性神经功能缺损，但不造成早期细胞毒性水肿或持续性组织损伤。灌注MRI表现可有局部脑血流减低，但不出现急性DWI和后期T2的影像异常。 （2）较严重的暂时性缺血发作：细胞能量状态紊乱，足以使细胞膜的离子梯度损害，产生细胞毒性水肿，但是不造成晚期的生物能量衰竭。此时若能及时再建血流，细胞能量恢复和离子剃度再建，水肿将会消散。发作时的急性灌注MRI和近发作时的DWI都可表现异常，但后期的T2影像仍无异常。 （3）更明显的缺血发作：除有突触传导丧失和细胞毒性水肿细胞膜的完整性丧失外，细胞膜的完整性也丧失，并造成持续性实质性损伤。然而及早募集神经元联系和突触再生，神经可塑性和神经的再修复使得临床缺损得以很快的恢复。这样，患者极短的暂时性神经功能障碍体征，影像学表现有早期灌注、早期弥散和晚期的T2MRI的异常。
3．DWI阳性率和预期因素：和TIA的持续时间，和TIA发作与作MRI的间隔时间有关。
（1）TIA的DWI的阳性率
TIA的DWI的阳性率
例数 TIA时间 TIA到MRI间隔 DWI阳性率
UCLA （42） 3.2h 7h 48%
Duke （40） 4.8h 37h 35%
MGH （57） 1.9h 39h 46%
Takayama 37%
（2） 预期DWI阳性的TIA的时程(DWI阳性预期因素)：时程和有无DWI的病变有关,但不是绝对的，DWI病变可见于短到10分钟的TIA发作，DWI阴性也可见于长达>12小时的发作。发作<5分钟TIA患者DWI异常者罕见。 （四）TIA的影像学分型1．TIA无梗死(TIA without infarction)：新定义的单纯TIA。 2．暂时性症状合并梗塞(TSI)： （1）空间：一般讲，TSI的梗塞体积比缺血性梗死小，但二者间体积指数能区别之。（2）时间：TSI临床症状的时程（time course）和TIA（无梗死）有重叠。单凭时程无法区别TIA和TSI。TSI的时程预期值：TSI阳性（症状时程超过60分钟）的预期值仅48％。（3）脑梗塞的症状可持续几分钟或1天多，但超过200分（3.33小时）罕见（10％）。
（4）有近30天发作TIA病史者，非穿通动脉（nonpenetrator）定位和小体积的梗死是TSI的独立预期值（和小体积的缺血性梗死－24小时能恢复相比）。另外，TSI 再发缺血性梗死的危险性高于单纯TIA或TIS。（5）腔隙梗死TIA（Lacunar TIAs）:总有高血压病史，其后发生腔隙梗死脑梗死的机率高，和急性发病的腔隙梗死综合征可能有不同的发病机制。
（6）TSI相当于“无Q波的心肌梗死”（non–Qwave myocardial infarction），二者的关系可看作：
TIA无梗死 = 心绞痛
TSI = 无Q波的心肌梗死
缺血性脑梗死 = Q波心肌梗死
（五）DWI在诊断TIA中的价值 1．DWI对发现超急性期脑缺血（hyperacute cerebral ischemia,几分钟内）优于常规CT和MRI。TIA患者应进行DWI检查。2．TIA（超过1小时）患者,运动缺陷和失语是DWI异常的独立危险因素，这些患者DWI异常发生率高。3．DWI有助于区别慢性和急性缺血性病变。 （六）DWI对判断预后的价值
90天的中风发生率和功能依赖
90天 中风 （总11.7％） 功能依赖（ NIHSS ）
DWI阴性 4.3% 1.9%
DWI病变＋无血管梗阻 10.8% 6.2%
DWI病变＋血管梗阻 32.6% 21.0%
按临床和影像学表现评估预后 （一）TIA后的卒中发生率和预后不良因素 1．TIA后的中风发生率：
第1个月： 4%-8%（前和后循环）。
第1年： 12%-13% 前5年： 24%-29% 2．有TIA与无TIA的相比,中风发生率的增高倍数：
前一年：13－16倍。 其后5年：7倍。 3．年轻患者的孤立的视网膜TIA的预后较好。
4．预后不良的因素有：高龄、严重的颈内动脉狭窄、多种血管危险因素、频发TIA、心房纤颤、心室血栓形成（心梗）。
（二）TIA危险性的评估：依靠临床和MRI（脑-DWI和血管-MRA）
1．ABCD评分法：（1）ABCD评分标准：
ABCD项目 内容 分值
A（Age-年龄） >60岁 1分
B（BP） 急性期评价 1分
C（临床表现，Clinicalfeatures） 局限性无力 2分
言语紊乱 1分
D （Duration of Symptom） 10-59分钟 1分
≥60分钟 2分
（2）中风的危险性的预估：
TIA后7天中风的危险性预估
总分 TIA后7天中风的危险性
<4 分 0
4-5分 0－33.5%
6 分 33.5%
2．TIA（失语和轻偏瘫>5分）和小卒中（NIHSS：1－3）卒中的发生率：决定于DWI和MRA显示的血管闭塞。
结果24小时检查 90天MRI
DWI MRA（闭塞） 卒中危险性
－ － 4.2%
＋ － 10.8%
＋ ＋ 32.6%
附注：发病24小时内检查DWI和MRA，90天复查MRI检查梗死的有无结果。
一）TIA诊断的一般原则
1.个体化：患者的病情各异、不同地区的医疗条件和医疗水平差别很大，应按具体条件确定。没有绝对的标准可言。
2.诊断的目的:发现和排除有治疗手段的病源。
3.发现可更改（modifiable）危险因素，确定预后。
4.TIA应迅速处理，特别是频发TIA，拖延诊断将失掉机会，使原本可预防的中风发生。
5.早期危险性大的TIA亚组：有新近的TIA、频繁TIA（crescendo）、颈动脉狭窄、心房纤颤和心室血栓形成患者，应积极查找病因和采取相应的治疗手段。
6.诊断试验的费用和条件常限制必要的检查，效应/费用比，是实际应首先考虑的因素。
7.评价应制定具体方案，逐步进行缩小范围，以发现病因和合并疾病，按步骤检查。
8.病源和危险因素：常为多种共存,如代谢综合征。
9.提高对TIA危险性的认识和共识，是实际工作中应首先解决的课题。
(二) 推荐的诊断和评价步骤
1．初步评价：
2．进一步评价：
3．选择性检查：
1．病因处理：如颈动脉粥样硬化、心脏病、动脉炎和血液动力学障碍等应予不同的具体处理。
2．危险因素的处理：TIA和缺血性中风的血管危险因素都是造成残废和死亡性中风、心肌梗死和其他血管性事件的病因危险因素，故应一并处理。对TIA而言，一般血管危险因素都是指和动脉粥样硬化相关的缺血性危险因素而言。
3．TIA的药物治疗：主要为抗血小板凝聚制剂和抗凝治疗。
4．全身血管病的治疗：脑血管病包括TIA都是全身血管疾病的脑局部血管的表现，虽有其特殊性，但绝对不要孤立对待，处理时要统筹兼顾，应多学科联合处理。
（一）高血压
1.TIA和小中风患者的领域性中风和致死性中风相对危险性增高（10％），若再合并高血压和吸烟，其危险性将呈10－20倍的剧增，而控制血压后中风发生率下降36％左右。2003年的亚洲太平地区的资料证实：血压和中风的危险性呈对数线样增长。血压的绝对降低，中风相对危险性有相似的降低，但没有证据能给出低于115/75mmHg以下的最低“阈值”，就是说血压降低到多低，中风的危险性不再降低。但脑血管病患者，特别是服用抗高血压制剂和糖尿病患者常出现夜间血压下降和位置性低血压，低血压也是脑血管病的危险因素，特别是可造成分水岭梗死。所以，血压宜控制在120－140/75-90mm Hg的正常范围。另外，高血压主要是出血性中风的血管危险因素。
2.高血压视网膜病是ICH的定量危险性：
（1）高血压视网膜病和高血压相关。
（2）网膜病是预期卒中和死亡的独立危险因素：按视网膜出血，微动脉瘤和絮状物的有无和程度确定。
高、低血压均是脑血管病的危险因素，高血压主要是出血性中风的血管危险因素！（二）吸烟
吸烟使TIA患者卒中发生率倍增，无论是主动和被动吸烟结果都一样。停止吸烟后中风发生率下降。临床处理的实际困难是禁烟难以实施。
（三）心脏病
常见的除心房纤颤外还有扩张性心肌病、瓣膜性心脏病（二尖瓣脱垂、心内膜炎和人工心脏瓣膜）和心内先天性缺陷（卵圆窝未闭、房间隔缺损、房间隔动脉瘤），其他如黏液瘤等。约20％缺血性中风是心原性，年青人心原性中风中40％是心原性栓子。
（四）高血脂
高血脂传统的被认为是心脑血管病的危险因素，低胆固醇是脑出血的危险因素：
1．高血脂传统的被认为是心脑血管病的危险因素。
2．最近对缺血性中风的研究证实：血清胆固醇和缺血性中风轻微相关；胆固醇水平和颈动脉粥样硬化程度和斑块的厚度相关。
3．一项meta－analysis (450 000人)未发现胆固醇和中风有关；降低血清胆固醇（通过改善饮食或药物）不能减低中风的死亡率和发病率（中年男性）。氯贝丁酯（clofibrate）似增加死亡性中风的危险，但机制不详。
4．很多报告总胆固醇和脑出血呈负相关。
5．多危险因素的干预试验（MRFIT）发现：高胆固醇和缺血性中风有直接的关系，特别是男性高血压患者；低胆固醇和脑出血发生率高有直接关系，特别是舒张压>90mmHg的男性。
6．最近发现（东方人）：高动物脂肪和胆固醇摄入的人群伴随脑梗塞死亡危险性下降（日本）。
7．旁证：
1）高胆固醇中风预后好。
2）高胆固醇保护脑缺血和癫痫。
3）机制：胆固醇是细胞和细胞器膜的主要成分，胆固醇缓冲物中和部分自由基，限制梗死病变的扩大，增加细胞恢复的能力。
4）治疗儿童顽固性癫痫应用致酮饮食（Ketogenic diet）时，造成血清总胆固醇的增高。卡马西平(carbamazepine) 也造成血清的胆固醇增高。此种情况造成的胆固醇增高被认为是“副作用”或“不良反应”，而且其有直接的抗癫痫效应。这也解释高胆固醇有保护中风－相关癫痫发作的机制。癫痫和脑缺血有同样的发病机制，诸如兴奋性毒性（excitotoxicity）机制，任何物质，如胆固醇阻止“兴奋性毒性雪崩”的进展则会出现“双重”效应。
8．他汀类（Statins）： (3-hydroxy-3-methyglutaryl coenzyme A，HMG -CoA) 还原酶的抑制剂治疗未报告有脑出血增高可能和statins的非降脂效应有关，证实其对内皮功能，炎症，巨嗜细胞，LDL氧化阻力和组织能力，平滑肌细胞增值，血栓形成皆有保护效应。
9．但见于高胆固醇对颈动脉粥样硬化、心血管病和缺血性脑血管病的发生和发展有关，过高的胆固醇水平应予治疗，以维持在正常水平为宜。
（五）糖尿病
1．糖尿病、高胰岛素、胰岛素抵抗和代谢性综合征：“胰岛素抵抗”（2型糖尿病，非胰岛素依赖型糖尿病）在糖尿病的病理生理中所起的作用远比“胰岛素缺乏”更复杂。“胰岛素抵抗”是一些无关疾病的危险因素和病理生理的触发因素，这些疾病有高血压、高血脂、多囊卵巢和肥胖等疾病，这些代谢性危险因素积聚在一起是最大的危险因素。
2．糖尿病是中风的独立危险因素，相对危险增加1.8-6倍。
3．糖尿病和高血压并存患者：成人2型糖尿病的高血压发生率为40－60％，二者的联合增加糖尿病的合并症，包括脑梗死。二者并存患者，严格控制血压（平均血压144/82mmHg）比不严格控制的患者（154/87mmHg），中风相对危险性下降44%。
4．改良血糖控制对中风的危险性无改变（9年随访），但其能减低1型糖尿病患者的微血管合并症（肾病、视网膜病和周围神经病）。
5．推荐糖尿病患者（1和2型）应认真控制高血压；推荐控制血糖以减少微血管的的合并症（肾、视网膜和周围神经病）。
6．不推荐强化血糖控制：近期低血糖的发作可造成“低血糖不感知”（hypoglycemia unawareness）和“低血糖－联合的自主神经衰竭（hypoglycemia-associated autonomic failure）。二者是运动－相关的和睡眠相关的（exercise-related and sleep-related）。
（六）肥胖
一般说肥胖易发中风和心血管疾病，特别是合并有高血压、高血糖和高血脂时，以及睡眠呼吸暂停综合征。肥胖的疾病危险性(高血压、脑血管病和2型糖尿病)，不只决定于BMI（body mass index ＝ 体重/身高2 = kg/m2），更决定于腰围，以此为指标将超重和肥胖分成不同的级别以指导采用不同的治疗方案，包括改善生活方式，特别是饮食和运动，以及手术治疗。
(七)代谢综合征
也曾称作胰岛素抵抗综合征（insulin resistance syndrome）和X综合征（syndrome X)：原有动脉硬化血管性疾病的患者，不论有无糖尿病，若有代谢综合征都将增加TIA和缺血性卒中的危险。女性似更明显。 [/sell]
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