先兆子痫并发症的诊断与处理
先兆子痫并发症的诊断与处理北京大学第一医院 杨慧霞
（一） HELLP 综合征
1. HELLP综合征的定义
• HELLP综合征是指妊娠高血压综合征伴有溶血（Hemolysis）、肝酶升高(Elevated liver function)以及血小板减少（ Low platelet count）的一组临床综合征，为严重并发症。
• 1954年，Pritchard等首次进行报道。
• 1982年Weinstein对其正式命名。
2. HELLP综合征的分类
完全性HELLP综合征：三项指标均异常
部分性HELLP综合征：一项或两项指标异常
根据血小板（Martin）分类
Ｉ类：BPC<50,000/mm3
II类：BPC<100,000/mm3
III类: BPC<150,000/mm3
3. HELLP综合征的发病率
• 多见于白人、经产妇、>35岁等
• 国外文献报道：5~15%妊高征合并HELLP,10~20%重度妊高征。
北大医院近十年，HELLP占重度妊高征6.1%。
4．HELLP综合征病因、发病机制
• HELLP综合征病因和发病机制目前尚不完全清楚。
• 血管内皮损伤导致纤维蛋白沉积、血管痉挛和血小板激活、局部聚集增加。
• 近年研究表明:LCHAD缺乏
(long chain 3-hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase, LCHAD；长链3羟酰基辅酶A脱氢酶）
• 全身血管痉挛、狭窄和纤维蛋白的沉积使红细胞在通过血管时发生变形和破坏，造成血管内溶血。由于红细胞内富含LDH，在红细胞发生变形和破坏时，血中LDH升高。
• 血小板激活而粘附于血管内皮细胞的表面，同时血管的收缩痉挛也使血小板进一步聚集，使得血液中血小板消耗增加、数量减少；
• 肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝脏血管内压力增加等，肝脏细胞缺血、坏死而使肝酶（ALT、LDH）释放入血，血中肝酶升高。
• 肝被膜下出血、肝脏内出血、肝脏破裂
5．HELLP综合征临床表现
• 发生在妊高征的基础上，大部分患者为重度妊高征，少数 (20%)无明显高血压和蛋白尿。
• 多数发生在产前；1/3HELLP发生产后。
• 临床症状各异，80%以上患者右上腹部或上腹部不适、疼痛；恶心、呕吐以及体重增加过快等；少数严重HELLP孕妇合并血尿、黄疸。
6．HELLP综合征实验室检查
实验室检查为HELLP综合征确诊的依据
• 血常规检查：血小板减少、红细胞形态异常、Hb下降和网织红细胞增加
• 肝功检查：肝酶和胆红素异常升高
• LDH升高（敏感指标）
7．HELLP对孕、产妇和围产儿的影响
孕产妇合并症明显增加，Ｉ类HELLP综合症的患者合并症最多；
DIC 21%， DIC出现预示病情预后不佳，胎盘早剥16%。
急性肾衰7.7%、肺水肿6%。
肝被膜下出血、肝破裂。
视网膜剥离、肺栓塞、脑血管意外。
产后并发HELLP者，易并发肺水肿、肾衰，多脏器衰竭等。
孕产妇死亡高（0~24%）主要死于：肝脏破裂出血、DIC、急性肾衰、肺水肿等。
• 早产：70%以上；
动脉导管未闭、坏死性肠炎发生率高
ＦＧＲ（fetal growth restriction)或
NRDS、感染等发生率高
• 围产儿死亡率：7.7%60%
--HELLP对母儿的影响取决于：病情程度、是否得到及时诊断和处理
8．HELLP综合征的诊断
• 在确诊妊高征的基础上
• 完全性HELLP综合征的诊断：
-血管内溶血：
血涂片RBC变形、破碎、网织RBC增多；
总Bil>20.5mol/L（11.2mg/dl)；
LDH>600U/L
-肝酶异常：ALT>70U/L
-血小板减少：<100,000/mm3
• 部分性HELLP综合征的诊断：
上述三项指标中任一项或两项异常
• 重视产后HELLP综合征的诊断
9．HELLP综合征的处理
• 及早诊断HELLP、及时和恰当处理，能减少母儿严重并发症和死亡发生
• 积极解痉、必要时扩容控制妊高征、降血压、防子痫
• 糖皮质激素的应用：
--促进血小板生成、增加毛细血管抵抗力，降低血管通透性；降低ALT或LDH
--稳定病情，利于病人的转诊
--产后HELLP,立即应用
--产前地塞米松10mg／12hr、静脉；至病情平稳或终止妊娠，效果优于倍它米松，不适合长时间应用（是否对胎儿肾上腺、发育影响？）
--产后地塞米松10mg／12hr,二次
5 mg／12hr，二次
产后治疗尚缺少大规模、随机对照研究以评价其安全性和疗效
• 积极纠正凝血障碍；处理其他并发症
输入新鲜全血、血小板
小剂量阿斯匹林、肝素
血浆置换
• 妊娠终止的时机和方式
根据HELLP综合征的病情程度、病情变化、胎儿情况和孕周，个体化处理。
一般尽早终止妊娠，对于病情平稳、孕周<34周，应给予促肺成熟，严密监测病情，等48hr终止。
病情稳定、宫颈成熟者， 可以阴道分娩
• 孕周小（尤其<32周)、宫颈不成熟者剖宫产，剖宫产术中放置引流（尤其伴DIC者）。
10．HELLP 病情转归与预后
• 与HELLP综合征病情程度、处理均相关
• 产后病情逐渐好转，少数患者在产后２４～４８hr血小板仍可能持续下降并达到最低水平，肝酶进行性升高达峰值；
• 在无合并症时，产后24hr血小板开始回升，ＬＤＨ、转氨酶下降，产后４～５天血小板、肝功基本能恢复正常。
再次妊娠，HELLP syndrome再发率高约为3~27% ；
先兆子痫、早产、 FGR、胎盘早剥、剖宫产增加（19~43%）；
（二） 先兆子痫/子痫合并脑病
占先兆子痫/子痫死亡首位。
包括：脑出血及脑梗塞；
脑水肿及脑疝。
通过CT检查证实重度先兆子痫/子痫中约37.3%有脑病变。
1 先兆子痫/子痫者有以下情况应做CT：
血压急剧上升(150/100mmHg以上)、伴头痛、频繁呕吐、伴意识障碍
神经系统体征阳性
腰穿压力高，CSF有或无RBC
子痫抽搐、昏迷不醒时
2 脑血管病变临床特点及处理：
表 脑血管病变临床特点
脑出血 脑梗塞
发生比例 2 1
产前检查 无或无系统检查、
或MgSO4<10g/d
临床变化
起病急剧 缓慢
突然头痛、喷射性呕吐 嗜睡、轻头痛头晕
抽搐大发作或持续昏迷， 局限性或大发作，无
肢体瘫痪 瞳孔散大、偏瘫
血压 200/100 140~150/100
尿蛋白 +++ +~++
水肿 ++~+++ ++
腰穿(脑疝前) RBC++ RBC-
CT或MRI 脑内高密度血肿,血管畸形与出血 多发性低密度区
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3脑血管病变处理
脑出血：降颅压、消除脑水肿、禁用抑制呼吸药
血肿30ml以上应开颅术。
脑梗塞：单发或多发小梗塞，脑水肿不严重、颅压不高不用脱水
解痉、镇静、抗炎等
低右500ml/d或脑溢嗪25mg 3/d等
不必行开颅术。
一旦诊断脑血管意外，均应尽快终止妊娠！
（三） 先兆子痫/子痫合并心衰
1 心衰的诱因与预防
2 治疗的原则
3 母、儿的监测
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