重症急性胰腺炎 病例
患者，黎某，男，43岁，汉族，务农2006.03.2 1：30pm入院
主诉： 左中上腹痛伴腹泻三天
现病史：患者三天前正常饮食情况下，无明显诱因出现咽痛、流涕、打喷嚏及咳嗽，当时无咳痰、发热，无胸闷胸痛、头晕头痛、腹胀腹痛等不适，自服阿莫西林、感冒胶囊后于当晚出现左中上腹痛伴腹泻，腹泻为黄色稀样便，量较少，无明显红色以及白色粘液，无里急后重感。腹痛为持续胀痛，初始尚可忍受，至次日晨加重，并出现左腰背放射性痛，进食后加重。遂急送当地医院诊断为“急性胃肠炎”给与庆大霉素等治疗两天后腹泻好转，腹痛不能缓解，拍腹部CT示：1，胰腺肿大，水肿性可能 ；2，肝包膜下积液。遂急送至我院。
患者患病以来神情，精神欠佳，睡眠极差，几乎未眠，近两天未进食水，小便偏少，大便如上述。体力下降。
既往史：三年前发现“十二指肠球炎”，未给与特殊治疗。否认胆系结石病史，无酗酒史。余无殊。
PE：T 36.4度 P 138bpm R 26bpm Bp 116/72mmHg
体态偏瘦。神情，精神差，焦虑面容，全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及。球结膜充血，颈软，甲状腺不大。心肺查体无明显异常。腹平，腹肌稍紧张，剑突下偏左及左中上腹压痛明显，无反跳痛。肝区叩击痛（+），肝脾肋下未及。肠鸣音减弱。余无殊。
你作为此病人的接诊医生，请给出你的初步考虑，诊断，以及要做的相关检查
这是关于一个“腹痛待查”的病人，涉及到很多方面，首先要从最常见的疾病开始考虑，结合外院CT，初步考虑：
1、急性胰腺炎 依据①青年男性患者
②急性起病，左中上腹疼痛，并且向左腰背放射
③腹肌稍紧张，剑突下偏左及左中上腹压痛明显
④外院CT提示
2、其他待排，比如心肌梗死，腹部空腔脏器穿孔、肠梗阻等（特别注意体征腹肌紧张）
结合以上的初步分析，必查项目如下：
三大常规、隐血
血生化（肝肾功能、电解质、血糖）
ESR
血尿淀粉酶
凝血常规
ECG
急诊胸片、腹部平片
结果如下
血常规
WBC 44.93*10^9
PMN 89.6% 40.24*10^9
RBC 6.48*10^12
Hb 207.4g/L
Hct 56%
MCV 85.8fL
MCH 31.9pg
MCHC 372g/L
PLT 95*10^9/L
血生化
ALT 21U/L
AST 101U/L
TP 59.2 g/L
Alb 34.9 g/L
Pre-Alb 62mg/L
TB 17.2 umol/L
DB 2.80 umol/L
ALP 39 U/L
r-GT 6 U/L
TCh 3.22 mmol/L
LDH 838 U/L
K 4.79 mmol/L
Na 133.4 mmol/L
Cl 94.0 mmol/L
Ca 2.15 mmol/L
P 1.94 mmol/L
Mg 0.92 mmol/L
BUN 21.14 mmol/L
Scr 110.40umol/L
UA 410.1 umol/L
Glu 12.69mmol/L
HCO3 20.80mmol/L
AMs 1147.0 IU/L
凝血常规
PT 14.6秒
PTA 67%
INR 1.35
Fg 5.3g/L
APTT 39.4秒
TT 11.7秒
尿常规
RBC +
WBC –
Pro +
比重 1.030
PH 5.5
尿糖 +
上皮细胞记数 32.7/uL
ESR 1 mm/L 尿淀粉酶 5417 IU/L ECG 窦性心律过速 133bpm
急诊拍胸片纹理粗糙，考虑肺部感染？ 腹部平片提示无明显异常
结合患者病情，临床表现，以及化验检查结果 综合分析考虑：
1：尚需完善的病史，体检以及检查？
2：目前诊断？依据？鉴别诊断 病因、病情轻重
3：处理原则
此患者腹痛剧烈，已经出现放射痛
查体可见精神差，已经出现焦虑、球结膜充血、腹肌紧张、压痛明显，肝区叩击痛（+），肠鸣音减弱等
ECG可以基本排除心肌梗死，腹部平片基本可以排除肠穿孔、肠梗阻等
血淀粉酶 1147U/L 尿淀粉酶5417U/L
结合以上综合分析已经可以确诊为急性胰腺炎
急性胰腺炎病因问题：急性胰腺炎的病因较多，应尽可能明确其病因，并努力去除，以防复发。
(一)常见病因：胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症。
(二)其他病因：壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症)、自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。?
(三)经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性。
应详细询问病史：包括家族史，既往病史，酒精摄入史，药物服用史等。计算体重指数（BMI）。
基本检查：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血脂测定、血糖测定，血钙测定；腹部B超。
深入检查：病毒测定，自身免疫标志物测定，肿瘤标记物测定（CEA、CA19-9）测定；CT扫描(必要时行增强CT)，ERCP/MRCP，超声内镜（EUS）检查，壶腹乳头括约肌测压（必要时），胰腺外分泌功能检测等。
此患者通过上述初步检查，暂排除胆石症、酒精、高脂血症等病因，结合患者出现腹痛前出现有咽痛、流涕、打喷嚏、咳嗽以及腹泻等情况，有病毒引起可能。另也有可能为特发性。
下一步是急性胰腺炎分型的问题
中华医学会胰腺学组颁布的重症标准如下：
定义：重症是指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症，或两者兼有。
临床表现：重症急性胰腺炎的腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失。可有腹部包块，偶有胁腹部淤斑征（Turner）或脐周淤斑征（Cullen）。可并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重代谢紊乱，包括低钙血症，血钙低于1.87mmol/L。局部并发症有坏死、脓肿和假性囊肿。重症急性胰腺炎的APACHEⅡ评分在8分或以上，Bathazar CT 分级系统在Ⅱ级或Ⅱ级以上，并按有无脏器功能障碍者分为Ⅰ级，伴脏器功能障碍者为Ⅱ级。
病理特点：绝大多数情况下，重症急性胰腺炎是胰腺坏死的临床表现，但在少数情况下，间质（水肿）性胰腺炎也可表现为重症胰腺炎。
Glasgow&Imrie 急性胰腺炎预后评分系统为：
年龄>55岁
WBC>15*10^9/L
BUN>16mmol/L
FBS>10mmol/L(除外糖尿病)
PaO2<8KPa 血钙<2mmol/L
血清白蛋白<32g/L
LDH>600U/L
AST>100U/L
*达到三项及以上为重症
Ranson评分表
入院时
Age > 55 years
WBC＞16000 /r mm3
血糖>11.1mmol/L
LDH＞350 U/L
AST ＞250 U/L
入院 48 h
BUN 增加＞1.8mmol/L
HCT下降＞10 ﹪
PaO2＜60mmHg
血钙＜2 mmol/L
碱缺失＞4 mmol/L
体液丢失或隔离＞6L
APACHEⅡ评分（略）
影像学诊断
在发病初期24 ～ 48 h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断。
推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强CT(CE-CT)或动态增强CT检查。
根据炎症的严重程度分级为A-E级。
A级：正常胰腺。
B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。
C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。
D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。
E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。
A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级?E级：临床上为重症急性胰腺炎。
结合以上的标准，此患者目前WBC 44.93*10^9；AST 101U/L；LDH 838 U/L；FBS 12.69mmol/L；BUN 21.14 mmol/L，已经达到Glasgow&Imrie 急性胰腺炎预后评分系统中九条中的五条，应该积极地按重症急性胰腺炎来处理！！！
另外要注意有没有并发症的问题，患者血液极度浓缩，WBC 、RBC 、Hb 升高显著，显示丢失大量液体，所以补液极其关键。另外WBC 44.93*10^9要考虑有没有感染问题，积极寻找感染灶，肺、肠道、胰腺局部等，早期积极处理。注意到在WBC、RBC显著升高的情况下，PLT却未升高，一方面考虑血小板被破坏，另外要注意是否发生了DIC呢？患者十分焦虑，不大配合检查及治疗，是否提示着什么呢？
一般处理原则：
一、 密切监护：1、观察T、P、R、BP、CBP、SaO2 。其中根据BP、CVP、尿量综合分析可较准确判断血容量情况，故重症患者宜尽早实施中心静脉置管。2、记录24小时液体出入量 3、监测血生化指标变化，电解质、血糖、肾功能、血常规、血气、淀粉酶等 4、观察腹部体征变化 5、监测器官损害的临床表现和体征
二、 使胰腺充分“休息”：1、禁食 重症一般多为10~20天不等，恢复进食的原则为腹痛消失、腹膜炎体征不明显、肠功能持续正常（每日均有自主排便，肠鸣活跃）。开始以碳水化合物为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。 2、保留胃管，胃肠减压 可降低腹内压，缓解腹胀、腹痛，减少胆胰分泌；及早发现有无消化道出血；同时是中药给药的重要途径。 3、药物 生长抑素类药物应该尽早使用，另外包括H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂。
三、 保持内环境稳定和代谢平衡：密切监护情况下，指导液体治疗及电解质补充，行液体疗法.。补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。；控制血糖
四、 防治胰周感染：重症胰腺炎应常规使用抗生素。应考虑1、对肠道移位细菌敏感的抗生素；2、对胰腺有较好渗透性的抗生素，并联合应用对厌氧菌有效的药物。
五、 营养支持：早期一般采用全胃肠外营养（TPN）；如无肠梗阻，应尽早进行空肠插管，过度到肠内营养（EN）。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。
六、 血管活性物质的应用：由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等。
七、 对症处理：剧烈疼痛可使Oddi括约肌痉挛、胰腺分泌增加甚至休克发生。疼痛剧烈者可给予镇痛药物治疗，如哌替啶、强痛定、吗啡等。不宜选用阿托品等解痉药，后者可抑制肠蠕动而加重腹胀，也不利于肠功能的恢复。
八、 单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清胰汤、大承气汤加减被临床实践证明有效。
九、 推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的ABP，如果符合重症指标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是单纯型胰腺炎、但在保守治疗中病情恶化的，应ERCP下行鼻胆管引流或EST。
医生A进行如下处理
上胃管，持续胃肠减压 禁食 监护 告病重
Losec 生长抑素 微泵 维持
卓必沙 2.0 iv drip 0.2% 甲硝唑 200ml iv drip
杜冷丁 50mg im st！ 其他：补充营养，维持水电平衡等 共约 4000ml液体
经过上诉处理后
3.24 0 am~1 am
HR 140bpm左右 SpO2 71~80% R 35bpm~40bpm Hp 125/72bpm~70/？bpm T 38.3~38.7度 FiO2 100%
给与BIPAP， 患者难以配合， SpO270~80%
此时已经输入3500~4000左右液体 患者小便两次 共约300ml，淡黄色
神志不清，极度烦躁，躁狂，胡言乱语，全身抖动。查体不合作。
呼吸道分泌物多，双肺呼吸音粗，布满干啰音，痰鸣音，双肺底有湿啰音。心率140bpm左右，律齐。腹平紧张，压痛？反跳痛？肠鸣音消失。
检查结果如下：
血气
PH 7.345 PaO2 68.1mmHg PaCO2 28.3mmHg
AB 15.1mmol/L SB 17.3mmol/L
BE -8.9mmol/L T-CO2 16mmol/L SaO2 93%
手指血糖 9.3mmol/L
复查血常规
WBC 49.42*109/L
RBC 6.95*1012/L
Hb 213.1g/L
Hct 57%
PLT 100*109/L 复查电解质
K 5.88 mmol/L
Na 137 mmol/L
Cl 99.6 mmol/L
Ca 2.02 mmol/L
又出现了新的情况，结合患者目前的状态，化验结果，请完整考虑目前的病情，诊断，完善处理
1：考虑ARDS
依据：
患者有发病基础（重症急性胰腺炎）
神志不清，极度烦躁，躁狂
呼吸频率 35bpm左右>30bpm
SpO270~80%左右，给与单纯吸氧，BIPAP等难以纠正
体温升高
呼吸道分泌物多，肺呼吸音粗，啰音
PaO2/ FiO2<200mmHg
急诊拍胸片提示纹理粗糙
处理原则：
一、 积极有效处理原发病——重症急性胰腺炎
二、 加强抗感染，换用更强的抗生素
三、 维持循环，检测尿量等，给与多巴胺，西地兰，硝普钠等维持血压和心输出量
四、 呼吸治疗，纠正低氧血症，改善肺泡换气功能。ARDS进展期需积极行气管插管，机械通气。一般行呼气终末正压通气PEEP或间歇性强制通气IMV。
现主张使用最佳PEEP。最佳PEEP在每个病人是不一样的，它是一个即可使大部分肺泡（包括不稳定肺泡）保持开放，最大限度改善肺顺应性和气体交换，而又不至于引起新的肺损伤的PEEP值。最佳PEEP的确定需要监测压力-容积环，一般位于此吸气相的低拐点上方2~3cmH2O处。
五、 药物治疗：①可短期使用肾上腺皮质激素。②小分子右旋糖酐或加以前列腺素E1和布洛芬，改善肺的微循环。③川穹嗪可减轻肺水肿。④肺表面活性物质雾化吸入等等。
2：胰性脑病PE
PE多发生于急性胰腺炎病程早期（1—8天），初期表现为精神运动兴奋，如兴奋多语，烦躁不安。继而出现定向力障碍，反应迟钝，神志恍惚，进一步发展为嗜睡、浅昏迷甚至深昏迷，偶尔可见抽搐或癫痫样发作。目前尚没有统一、明确的诊断标准，主要依据急性胰腺炎诊断基础上出现脑病表现，排除由肿瘤脑转移、心肺功能严重障碍、肝性脑病、肾功能衰竭以及糖尿病性昏迷等所致者可诊断PE。
本患者在重症急性胰腺炎的基础上出现神志不清，极度烦躁，躁狂不安，所以应该高度警惕PE的发生。
治疗上
一、 积极控制胰腺炎，维护重要器官功能，纠正水、电解质酸碱平衡紊乱
二、 可以早期大剂量应用糖皮质激素，颅内压增高明显者需控制补液，使用地塞米松、甘露醇、甘油果糖等消除脑水肿。
三、 对躁动不合作、谵妄的患者酎情应用镇静剂，首选安定20~60mg/d，效果差是可考虑冬眠合剂，让患者充分休息。
四、 胰岛素的使用可以促进葡萄糖的充分利用，特别是加强脑细胞对葡萄糖的有效利用，有助于病情的好转。
五、 可适当应用中枢神经系统营养药物如维生素B12、胞二磷胆碱、弥可保等。并应用营养剂（氨基酸、脂肪乳剂、脂溶维生素及水溶维生素等）。
3、 重症急性胰腺炎并发MODS
MODS的初步诊断：在急性危重病情况下，导致多器官或系统同时或一个接一个地发生功能障碍或衰竭
1〉 心：急性心力衰竭。表现心动过速，心率失常
2〉 外周循环：休克。
3〉 肺：ARDS
4〉 肾：ARF
5〉 胃肠：应激性溃疡，肠麻痹。表现时呕血、便血、腹胀、肠鸣音减弱或消失
6〉 肝：急性肝衰竭。表现进展时呈黄疸，神志异常。
7〉 脑：急性中枢神经功能衰竭。
8〉 凝血功能：DIC
此患者在重症急性胰腺炎的急础上发生呼吸加快，心率加速和血压低，神志失常、尿量减少、肠鸣音消失等，应该考虑MODS 。
处理：
一、 维持循环和呼吸，及早纠正低血容量、组织低灌流和缺氧。ARDS处理同上
二、 防治感染，合理应用抗生素，胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指证。
三、 及早治疗任何一个首先继发的器官功能障碍。急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。低血压与高动力循环相关，处理包括密切的血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物。弥散性血管内凝血(DIC)时应使用肝素。上消化道出血，可应用制酸剂，如H2受体阻断剂、质子泵抑制剂等等。
四、 改善全身情况，维持水电酸碱的平衡以及营养状况。
五、 维护肠粘膜屏障功能，防治细菌和内毒素移位。
六、 免疫调理治疗等
结合以上综合分析
目前患者的诊疗计划如下
诊疗计划
禁食 胃肠减压 监护
定期复查 血常规、肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、血气等（3~4/d）
抑酶、制酸
保持呼吸道通畅，持续呼吸机支持，镇静
维持血压 多巴胺、间羟胺等
抗感染 注意二重感染
降糖 胰岛素微泵维持
护肝
激素 甲强80mg
脱水 甘露醇、甘油果糖、速尿
输新鲜血浆，补充白蛋白
大量补液，维持水电平衡，能量营养 4000~5000ml/d
其他：促醒（必存、醒脑静）、中药（大承气汤）胃管灌入，必要时血透
经过以上处理后，患者各检查指标动态变化如下，病情稍好转
3.24——〉3.27 血生化
K 6.14 ----〉3.75 mmol/L
Na 120.9 ----〉140.9 mmol/L
Cl 91.1 ----〉106.6 mmol/L
Ca 1.84 ----〉1.97 mmol/L
BU 20.24 ----〉16.89 mmol/L
Scr 197.60 ----〉102 umol/L
UA 718.2 ----〉102 umol/L
Glu 33.71 ----〉12 mmol/L
HCO3 22.10---〉23.3 mmol/L
3.25——〉3.28 血常规
WBC 20.45 ---〉10.44 *10^9
PMN 91.7% ----〉86% 18.77 ----〉8.98 *10^9
RBC 4.3 ----〉3.29 *10^12
Hb 132 ----〉 103g/L
Hct 38% ----〉32%
PLT 41 ----〉 63*109/L
3.26 血气
PH 7.440
PaO2 153.1mmHg
PaCO2 34.5mmHg
AB 22.9mmol/L
SB 24.0mmol/L
BE -0.6mmol/L
T-CO2 24.0mmol/L
SaO2 99.1%
本病例通过对一位重症急性胰腺炎患者的诊疗，比较系统的介绍了对重症急性胰腺炎的诊断、病因、病情评估、处理步骤，以及相关的主要并发症。
如何早期敏感地对病情进行正确判断，及时果断地处理病症，阻断疾病恶化进程，仍然是我们积极关心的问题。
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