新生儿败血症诊疗方案
一、诊断(一) 易感因素
1. 母亲的病史:母亲妊娠及产时的感染史(如泌尿道感染、绒毛膜羊膜炎等) ,母亲产道特殊细菌的定植,如B 组溶血性链球菌( GBS) 、淋球菌等。
2. 产科因素:胎膜早破,产程延长,羊水混浊或发臭,分娩环境不清洁或接生时消毒不严,产前、产时侵入性检查等。
3. 胎儿或新生儿因素:多胎,宫内窘迫,早产儿、小于胎龄儿,长期动静脉置管,气管插管,外科手术,对新生儿的不良行为如挑“马牙”、挤乳房、挤痈疖等,新生儿皮肤感染如脓疱病、尿布性皮炎及脐部、肺部感染等也是常见病因。
(二) 病原菌
我国以葡萄球菌和大肠埃希菌为主,凝固酶阴性葡萄球菌(CNS) 主要见于早产儿,尤其是长期动静脉置管者;金黄色葡萄球菌主要见于皮肤化脓性感染;产前或产时感染以大肠埃希菌为主的革兰阴性( G- ) 菌较常见。气管插管机械通气患儿以G- 菌如绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、沙雷菌等多见。
(三) 临床表现
1. 全身表现: (1) 体温改变:可有发热或低体温。(2) 少吃、少哭、少动、面色欠佳、四肢凉、体重不增或增长缓慢。(3) 黄疸:有时是败血症的惟一表现,严重时可发展为胆红素脑病。(4) 休克表现:四肢冰凉,伴花斑,股动脉搏动减弱,毛细血管充盈时间延长,血压降低,严重时可有弥漫性血管内凝血(DIC) 。
2. 各系统表现: (1) 皮肤、粘膜:硬肿症,皮下坏疽,脓疱疮,脐周或其他部位蜂窝织炎,甲床感染,皮肤烧灼伤,瘀斑、瘀点,口腔粘膜有挑割损伤。(2) 消化系统:厌食、腹胀、呕吐、腹泻,严重时可出现中毒性肠麻痹或坏死性小肠结肠炎(NEC) ,后期可出现肝脾肿大。(3) 呼吸系统:气促、发绀、呼吸不规则或呼吸暂停。(4) 中枢神经系统:易合并化脓性脑膜炎。表现为嗜睡、激惹、惊厥、前囟张力及四肢肌张力增高
等。(5) 心血管系统:感染性心内膜炎、感染性休克。(6) 血液系统:可合并血小板减少、出血倾向。(7) 泌尿系统感染。(8) 其他:骨关节化脓性炎症、骨髓炎及深部脓肿等。
(四) 实验室检查
1. 细菌学检查: (1) 细菌培养:尽量在应用抗生素前严格消毒下采血做血培养,疑为肠源性感染者应同时作厌氧菌培养,有较长时间用青霉素类和头孢类抗生素者应做L 型细菌培养。怀疑产前感染者,生后1 h 内取胃液及外耳道分泌物培养,或涂片革兰染色找多核细胞和胞内细菌。必要时可留清洁尿培养。脑脊液、感染的脐部、浆膜腔液以及所有拔除的导管头均应送培养。(2) 病原菌抗原及DNA 检测:用已知抗体测体液中未知的抗原,对GBS 和大肠杆菌K1 抗原可采用对流免疫电泳,乳胶凝集试验及酶链免疫吸附试验(EL ISA) 等方法,对已使用抗生素者更有诊断价值; 采用16SrRNA 基因的聚合酶链反应( PCR) 分型、DNA 探针等分子生物学技术,以协助早期诊断。
2. 非特异性检查: (1) 白细胞(WBC) 计数:出生12 h 以后采血结果较为可靠。WBC 减少( < 5 ×109/ L) ,或WBC 增多( ≤3 d 者WBC > 25 ×109/ L ; > 3 d 者WBC > 20 ×109/L) 。(2) 白细胞分类: 杆状核细胞/ 中性粒细胞(immature/total neutrophils , I/ T) ≥0. 16 。(3) C2反应蛋白(CRP) :为急相蛋白中较为普遍开展且比较灵敏的项目,炎症发生6～8 h后即可升高, ≥8μg/ ml (末梢血方法) 。有条件的单位可作
血清前降钙素(PCT) 或白细胞介素6 ( IL26) 测定。(4) 血小板≤100 ×109/ L 。(5) 微量血沉≥15 mm/ 1h。
(五) 诊断标准
1. 确定诊断:具有临床表现并符合下列任一条: (1) 血培养或无菌体腔内培养出致病菌; (2) 如果血培养标本培养出条件致病菌,则必须与另次(份) 血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。
2. 临床诊断:具有临床表现且具备以下任一条: (1) 非特异性检查≥2 条。(2) 血标本病原菌抗原或DNA 检测阳性。
二、治疗
(一) 抗菌药物应用
1. 一般原则: (1) 临床诊断败血症,在使用抗生素前收集各种标本,不需等待细菌学检查结果,即应及时使用抗生素。(2) 根据病原菌可能来源初步判断病原菌种,病原菌未明确前可选择既针对革兰阳性( G+ ) 菌又针对革兰阴性(G- ) 菌的抗生素,可先用两种抗生素,但应掌握不同地区、不同时期有不同优势致病菌及耐药谱,经验性地选用抗生素。(3) 一旦有药敏结果,应作相应调整,尽量选用一种针对性强的抗生素;如临床疗效好,虽药敏结果不敏感,亦可暂不换药。(4) 一般采用静脉注射,疗程10～14 d。合并GBS及G- 菌所致化脓性脑膜炎(简称化脑) 者,疗程14～21 d。
2. 主要针对G+ 菌的抗生素: (1) 青霉素与青霉素类:如为链球菌属(包括GBS、肺炎链球菌、D 组链球菌如粪链球菌等) 感染,首选青霉素G。对葡萄球菌属包括金黄色葡萄球菌和CNS ,青霉素普遍耐药,宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林(邻氯青霉素) 等。(2) 第一、二代头孢菌素:头孢唑啉为第一代头孢中较好的品种,主要针对G+ 菌,对G- 菌有部分作用,但不易进入脑脊液;头孢拉定对G+ 和G- 球菌作用好,对G- 杆菌作用较弱。第二代中常用头孢呋辛,对G+ 菌比第一代稍弱,但对G- 及β2内酰胺酶稳定性强,故对G- 菌更有效。(3) 万古霉素:作为二线抗G+ 菌抗生素,主要针对耐甲氧西林葡萄球菌(MRS) 。
3. 主要针对G- 菌的抗生素: (1) 第三代头孢菌素:优点是对肠道杆菌最低抑菌浓度低,极易进入脑脊液,常用于G- 菌引起的败血症和化脑,但不宜经验性地单用该类抗生素,因为对金葡菌、李斯特杆菌作用较弱,对肠球菌完全耐药。常用:头孢噻肟、头孢哌酮(不易进入脑脊液) 、头孢他啶(常用于绿脓杆菌败血症并发的化脑) 、头孢曲松(可作为化脑的首选抗生素,但新生儿黄疸时慎用) 。(2) 哌拉西林:对G- 菌及GBS 均敏感,易进入脑脊液。(3) 氨苄西林:虽为广谱青霉素,但因对大肠埃希菌耐药率太高,建议对该菌选用
其他抗生素。(4) 氨基糖苷类:主要针对G- 菌,对葡萄球菌灭菌作用亦较好,但进入脑脊液较差。阿米卡星因对新生儿易造成耳毒性、肾毒性,如有药敏试验的依据且有条件监测其血药浓度的单位可以慎用,不作为首选,并注意临床监护。奈替米星的耳肾毒性较小。(5) 氨曲南:为单环β2内酰胺类抗生素,对G- 菌的作用强,β2内酰胺酶稳定,不良反应少。
4. 针对厌氧菌:用甲硝唑。
5. 其他广谱抗生素: (1) 亚胺培南+ 西司他丁:为新型β内酰胺类抗生素(碳青霉烯类) ,对绝大多数G+ 及G- 需氧和厌氧菌有强大杀菌作用,对产超广谱β2内酰胺酶的细菌有较强的抗菌活性, 常作为第二、三线抗生素。但不易通过血脑屏障,且有引起惊厥的副作用,故不推荐用于化脓性脑膜炎。(2) 帕尼培南+ 倍他米隆:为另一种新型碳青霉烯类抗生素,抗菌谱与亚胺培南+ 西司他丁相同。(3) 环丙沙星:作为第三代喹诺酮药物,对G- 杆菌作用超过第三代头孢和氨基糖苷类抗生素,对MRS、支原体、厌氧菌均有抗菌活性,是
作为同类药物的首选。当其他药物无效并有药敏依据时可用该药。(4) 头孢吡肟:为第四代头孢菌素,抗菌谱广, 对G+ 及G- 均敏感,对β2内酰胺酶稳定,且不易发生耐药基因突变,但对MRS 不敏感。
(二) 清除感染灶
脐炎局部用3 %过氧化氢、2 %碘酒及75 %酒精消毒,每日2～3 次,皮肤感染灶可涂抗菌软膏。口腔粘膜亦可用3 %过氧化氢或0. 1 %～0. 3 %雷佛尔液洗口腔,每日2 次。
(三) 保持机体内、外环境的稳定
如注意保暖、供氧、纠正酸碱平衡失调,维持营养、电解质平衡及血循环稳定等。
(四) 增加免疫功能及其他疗法
早产儿及严重感染者可用静注免疫球蛋白( IVIG)200～600 mg/ kg ,每日1 次,3～5 天。严重感染者尚可行换血疗法。
看看先 [s:60]
页:
[1]
