内科学习题
一、名词解释
1.ZollingerEllison Syndrome(华西医大2001)
即卓艾综合征，参见以下题目答案。
2.球后溃疡(华西医大2001)
要点： 指发生于球部以远（十二指肠第一段纵行皱裂与环行皱襞移行部以后）的十二指肠溃疡。其极大多数位于球部后与Vater氏壶腹水平间的十二指肠后内侧壁上。易引起肠腔局限性环形狭窄及穿透入胰腺。球后溃疡的临床症状可不同于典型的十二指肠溃疡。疼痛持续且严重，向背部放射。胃肠钡餐造影时以球后段出现的充钡龛影，及龛影上、下肠曲严重痉挛所造成的限局性肠腔狭窄的特征性表现作出诊断。但有时高度痉挛收缩而狭窄的肠腔，使龛影无法充钡而加以显示。球后溃疡约占十二指肠溃疡的5％，症状与典型的十二指肠溃疡相同，但疼痛更严重而顽固，夜间痛和背部放射更多见，出血率比一般球部溃疡高约3倍。球后溃疡常易漏诊，对有典型而严重的十二指肠溃疡表现的患者，经钡餐透视及内镜检查未发现球部溃疡时，应注意观察十二指肠降段，防止漏诊。
3.卓艾综合征(同济医大2000)见上题要点。
4.肝肾综合征(湖南医大2000)
要点： 肝硬化有大量腹水时，由于有效循环血容量不足等因素，可出现功能性肾衰，又称肝肾综合症。其特点为自发性少尿或无尿、稀释性低钠血症、低尿钠和氮质血症。患者肾脏缺乏器质性改变，将其移植给他人可发挥正常的肾功能，说明肾衰是功能性的，而非器质性损害。上消化道出血、休克、大量的腹水和强烈利尿、内毒素血症和钠水代谢紊乱等与本病密切相关。
5.Barrett’sesophagus(协和医大1999)
要点：指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮替代、是食管癌的一种癌前病变。全周型：齿状线以上2厘米，出现酷似胃粘膜样上皮、可见充血、水肿、糜烂、溃疡。病理为单层柱状上皮。 岛型： 在齿状线以上的食管下段可见稍突起的斑片状红色粘膜与粉红色的磷状上皮形成明显的界线，可单发或多发。Barrett食管这种由于慢性胃食管反流及食管炎形成的粘膜腺体化生，有远端食管柱状线的患食管癌的发生率高出40倍。腺癌来自于腺上皮化生。与鳞癌不同，食管腺癌呈上升趋势。
6.BuddChiariSyndrome(协和医大1999)
要点：布加氏综合征指肝段下腔静脉、肝静脉部分或完全性阻塞引起下腔静脉高压和门静脉高压的综合征。随着彩超的不断发展，超声已经取代X线成为临床诊断的首选方法。临床症状与肝硬化相似， 病因大致概括为以下三种：（1）肝静脉一支或多支在肝静脉入口处呈节段性膜状狭窄、梗阻、血栓形成或闭塞，从而造成肝静脉回流受阻，肝肿大，肝静脉粗细不均，肝血窦充血或出血，最后可导致肝细胞坏死。（2）下腔静脉狭窄、闭塞、血栓形成。①下腔静脉上段右心房入口处有隔膜状物向腔内凸出，形成隔膜样狭窄；或膜状物呈环状与管壁周边相连，中心有孔，造成下腔静脉管腔局部狭小，形成不完全性或完全性阻塞；也可因管壁局部增厚占据管腔，造成狭窄（肝外型）。②下腔静脉肝段梗阻（肝内型），腔壁增厚，内腔狭窄，范围长短不定，严重者肝段下腔静脉闭塞。如果累积第二肝门处，可使肝静脉回流受阻、肝脾肿大。③原发性或继发性血栓形成，造成下腔静脉狭窄或闭塞。（3）其他原因引起下腔静脉狭窄。例如受肝、肾较大肿瘤压迫，恶性肿瘤直接浸润或转移性癌栓阻塞下腔静脉。
7.肝性脑病(中山医大1999)
肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）肝性昏迷（hepatic coma）是严重肝病引起的、 以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。门体分流性脑病（porto-systemic encephalopathy，PSE）由于门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，大量门静脉血未经肝解毒而绕过肝流入体循环，是引起肝性脑病的主要原因。亚临床肝性脑病（subclinical or latent HE）无明显的临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和电生理检测才可能诊断的肝性脑病。机制是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有自然形成或手术造成的侧支循环，来自于肠道的有毒代谢产物，未经肝解毒和清除，经侧支循环进入体循环，透过血脑屏障到达脑部，引起大脑功能紊乱。
8.早期胃癌(二医大1997)
指癌浸润达粘膜层和／或粘膜下层，而不论有无淋巴结转移，癌病灶在10mm内的称小胃癌，在5mm内的称微小胃癌。
9.倾倒综合征(二医大1997)
倾倒综合症是胃大部分切除术后比较常见的并发症。在毕罗氏Ⅱ式吻合法发生机会更多。根据症状在术后和进食后发生的迟早，临床上将倾倒综合症分为早期倾倒综合症和晚期倾倒综合症二类。一般认为此二种表现不同，性质各异的倾倒综合症，有时同时存在，致临床表现混淆不清。（1）早期倾倒综合症 表现为进食后上腹胀闷、心悸、出汗、头晕、呕吐及肠鸣腹泻等。患者面色苍白，脉搏加速、血压稍高。上述症状经平卧30～45分钟即可自行好转消失，如患者平卧位进食则往往不发生倾倒症状。症状的发生与食物的性质和量有关，进甜食及牛奶易引起症状，过量进食往往即引起症状发作。关于这种症状发生原因尚不十分清楚，但根据临床表现，一般认为早期倾倒综合症的原因有二种：一是残胃缺乏固定，进食过量后，胃肠韧带或系膜受到牵拉，因而刺激腹腔神经丛引起症状，所谓机械因素；二是大量高渗食物进入空肠后，在短期内可以吸收大量的液体，致使血容量减少，即透渗压改变因素。
（2）晚期倾倒综合症性质与早期综合症不同，一般都发生在手术后半年左右，而多在食后2～3小时发作，表现为无力、出汗、饥饿感、嗜睡、眩晕等。发生的原因由于食物过快地进入空肠内，葡萄糖迅速被吸收，血糖过度增高，刺激胰腺产生过多胰岛素，而继发生低血糖现象，故又称低血糖综合症。
预防倾倒综合症的发生，一般认为手术时胃切除不要过多，残胃适当固定，胃肠吻合口不要太大。术后早期应少食多餐，使胃肠逐渐适应。一旦出现症状多数经调节饮食，症状逐渐减轻或消失。极少数病人症状严重而经非手术治疗持续多年不改善者，可考虑再次手术治疗。行胃肠吻合口缩小，或毕罗氏Ⅱ式改为毕罗氏I式，或行空肠代的胃、空肠、十二指肠吻合术。
10.胃泌素瘤(二医大1997)
胃泌素瘤（ｇastrinoma）是一种具有分泌胃泌素功能的肿瘤，其临床表现为胃液、胃酸分泌过多，高胃泌素血症，多发、非典型部位难治性消化性溃疡和或腹泻等综合征群。上述综合征群由Zollinger和Ellison于 １９５５年首先报道，故命名为Zollinger-Ellisoｎ综合征。 此征可由分泌胃泌素的肿瘤（胃泌素瘤）或胃窦Ｇ细胞增生所致。由前者引起的则称之为Zollinger-Ellisoｎ综合征Ⅱ型，而由后者引起的则称为Ⅰ型。约２０％的胃泌素瘤患者可表现为多发性内分泌肿瘤Ⅰ型的症候群（multiple endocrine neoplasia type-Ⅰ，MEN-Ⅰ），或称Ⅰ型多发性内分泌腺瘤病。胰腺非β细胞瘤，能分泌大量促胃液素，刺激壁细胞分泌大量胃酸，导致胃和十二指肠球部和不典型部位（十二指肠降部、横部、或空肠近端）发生多发性溃疡，胃酸分泌过高，空腹血清促胃液素＞200pg/ml（常＞500pg/ml），肿瘤往往很小，生长很慢，半数为恶性，治疗困难。
二、填空题
1.与幽门螺虷菌感染有确切关系的上消化道疾病有：①慢性胃炎、②胃溃疡、③胃癌；可能有关的疾病有：①十二指肠溃疡、②急性胃炎。(华西医大2001)
2.肝昏迷. 分为：①前驱期、②昏迷前期、③昏睡期、④昏迷期四期。(湖南医大2000)
3.十二指肠溃疡的发病机制与胃溃疡不同，请写出两者之间的区别：①与幽门螺虷菌关系不如GU密切、②主要是胃酸／胃蛋白酶侵袭作用、③胃溃疡时粘膜防御力量减弱是主要原因。(协和医大2000)
4. 肝昏迷的诱因包括：①上消化道出血、②大量排钾利尿、③放腹水、④高蛋白饮食、⑤安眠镇静药、⑥麻醉药、⑦外科手术、⑧尿毒症和感染。(协和医大2000)
5.男56岁，急性胰腺炎后3周，假性胰腺囊肿形成，血清淀粉酶持续升高(3倍于正常值)，全胃肠外营养治疗。请回答下列问题，并简述理由。
①是否继续全胃肠外营养治疗?继续胃肠外营养，病人病情未缓解，继续胃肠减压可减少食物刺激胰液分泌，稳定病情。
②能否改为胃肠内营养?如何进行(方式，食物性质)?不能。(协和医大2000)
6.目前认为与慢性胃炎和消化性溃疡关系密切的细菌为幽门螺虷菌(HP)。(中山医大1999)
7.肝硬化患者出现全血细胞减少最常见的原因是脾功能亢进。(中山医大1999)
8.胃癌检查结合胃粘膜活检是目前最可靠的诊断手段，为要达到极少误诊的目的，活检标本必须达7块以上。(首都医大1999)
9.消化性溃疡的临床特点有慢性病程反复发作、发作周期性、发作时上腹痛呈节律性。(湖南医大1999)
10.肝硬化腹水病人的基本治疗是改善肝动能及加强支持疗法，利尿剂首选螺内酯。(湖南医大1999)
11.上消化道出血前三位原因是：①胃十二肠溃疡出血、②门静脉高压症引起食管、胃底静脉曲张破裂出血、③胆道胰腺疾病。(湖南医大1998)
12.胰腺癌的主要转移途径为直接蔓延、淋巴转移、血液转移。(首都医大1998)
13.上消化道出血的特征性表现是：①呕血、②黑粪。(湖南医大1997)
14.诊断胃癌最可靠的手段是：①胃镜检查、②胃粘膜活检，胃液细胞学分析。(湖南医大1997)
三、选择题
1.急性胰腺炎一般在起病后几小时血清淀粉酶开始升高?( C )(协和医大2000)
A. 半小时内
B. 1~2小时
C. 6~12小时
D. 12~24小时
E. 24~48小时
解析：急性胰腺炎病后8小时血清淀粉酶可升高，48~72小时可下降，历时3~5天。
2.肝性脑病出现扑翼样震颤是由于假性神经递质取代了下列哪种神经递质所致?( E )(协和医大2000)
A. 5羟色胺
B. γ-氨基丁酸
C. 谷氨酰胺
D. 多巴胺
E. 去甲肾上腺素
解析：假性神经递质指β羟酪胺和苯乙醇胺，与去甲肾上腺素结构相似，但不能传导神经冲动。
3.在检查胃排空的诸多方法中，你认为以下哪项最为可靠?( E )(协和医大2000)
A.不透X线标记物
B. 钡剂
C. 插管法
D. 型超声或彩色超声
E. 双核素标记液体+固体排空
4.患者，女，30岁，低热、右下腹痛4个月伴腹胀，近1月来加重，出现右下腹绞痛、便秘。体检：T38℃，右下腹微隆起，似见肠型，肠鸣音亢进，未及包块。为明确诊断，应首先选下列哪项检查?( C )(协和医大2000)
A. 胃镜
B. 全消化道造影
C. 钡灌肠
D. 腹部B超
E. 乙状结肠镜
解析：本患者疑为右侧结肠癌，或肠结核，钡灌肠无疑为较合适方法。
5.男性，22岁，大学生，主诉呕吐咖啡液2次，黑便3次。既往无胃病及肝炎史。患者半个月来因应付考试，体力和精神均高度紧张，饮食不规律，上腹经常不适，有烧灼感，入院时查体：一般状况佳，面色稍苍白，血压13.3／8.0kPa(100／60mmHg)，心率92次／分，齐，腹软，肝脾未触及，腹部无压痛，肠鸣音稍活跃。(首都医大2000)
①为明确诊断和采取治疗措施，应( C )。
A.立即做钡餐检查
B.B超检查
C.胃镜检查
D.查肝功能、HBsAg
E.查凝血机制
解析：该学生可能是发生上消化道出血，胃镜立即检查有望确诊，利于进一步治疗。
②在采取上述措施的同时，应立即采取的措施是( A )
A.禁食、输液、胃管抽吸并观察出血情况B.立即三腔管压迫
C.立即给患者服凝血酶
D.准备外科剖腹探查术E.补充电解质
解析：A项为基本治疗措施，严密观察病情，如有必须，则加用三腔管压迫止血，外科剖腹探查暂不考虑。
③该患者最可能的诊断是( B ).
A.肝硬化食管静脉曲张破裂出血
B.十二脂肠溃疡并发出血
C.卓艾综合征
D.急性胃粘膜糜烂
E.胆道出血
解析：该患者有饮食不规律，上腹不适，有烧灼感又因精神紧张故发生溃疡病的机率较多。
6.男性，45岁，有慢性肝炎病史，近4个月肝区持续胀痛，体检：消瘦明显，贫血貌，巩膜黄染，右肋弓下及剑突下能触及肿大肝脏，边缘不整，质硬结节多个。(首都医大2000)
①下述哪项检查对定性诊断最有意义?( D )
A.乳酸脱氢酶
B.碱性磷酸酶
C.转氨酶
D.甲胎球蛋白
E.癌胚抗原
解析：该患者可能是慢性肝炎并发肝癌，AFP对确定诊断有意义。
②病史及体检所见哪项最支持原发性肝癌的诊断?( E )
A.消瘦明显
B.贫血貌
C.肝区疼痛
D.巩膜黄染
E.肝脏质硬有结节
③该病人最后诊断为原发性肝癌，剖腹探查见肝脏弥漫性肿大，左右叶均有多个癌结节，进一步治疗选择哪种方法最好?( D )
A.肝切除
B.肝动脉结扎
C.全身化疗
D.肝动脉插管化疗
E.肝局部放疗
肝动脉插管化疗，有望缓解病情，延长寿命。
7.关于上消化道出血，下列哪一项是错误的?( E )(协和医大2000)
A.上消化道大出血一般指在数小时内失血量＞1000ml
B.呕血提示胃内出血量＞250~300ml
C.粪隐血试验阳性，失血量＞5ml
D.黑便提示出血＞50ml
E.大于250ml／次出血可有急性失血表现
解析：考生对小细节也要熟悉，本题几个指标考生要牢记。
8.关于甲氰咪胍，下列哪项不正确?( D )(首都医大2000)
A.主要用于治疗十二指肠溃疡
B.每日3次，每次200mg，睡前400mg；或每晚睡前800mg
C.为组织胺受体拮抗剂
D.疗程为4~6周，复发率低
E.抑制胃酸、胃蛋白酶分泌
解析：甲氰咪胍在治疗DU时疗程为4~6周，但复发率并不低，现多采用三联疗法。
9.下列哪项不是肠结核手术适应征?( E )(首都医大2000)
A.完全性肠梗阻
B.急性肠穿孔
C.慢性肠穿孔引起粪瘘
D.肠道大出血
E.合并结核性腹膜炎
解析：ABCD均为肠结核手术适应征，考生要牢记，合并结核性腹膜炎可继续抗结核治疗。
10.肝硬化诊断下列哪项最有价值?( E )(首都医大2000)
A.脾肿大
B.蜘蛛痣
C.肝功能不正常
D.超声波有密集微小波
E.食管钡餐检查食管下段有蚯蚓样充盈缺损
解析：以下各项均可在肝硬化时出现，但以食管下段有蚯蚓样充盈缺损(提示食管胃底静脉曲张)最有价值。
11.慢性胰腺炎患者，再发上腹胀痛伴恶心5天，经保守治疗症状好转，但进流食后血尿淀粉酶又明显升高，B超示：慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿(直径达10cm)，最佳治疗方案是( E )。(首都医大2000)
A.继续禁食
B.抑肽酶静脉滴注
C.肾上腺糖皮质激素静脉滴注
D.羟氨苄青霉素静脉滴注
E.手术治疗
解析：慢性胰腺炎的治疗，该患者有手术指征。
12.女性，26岁，被民警发现昏睡在公园的长椅上，送来急诊时患者神志朦胧，大汗，瞳孔缩小，呼吸急促，口唇紫绀，两肺布满水泡音及哮鸣音，口腔内发特殊大蒜味。该患者上述症状形成的机理是( E )。(首都医大2000)
A.有机磷中毒引起胆碱能神经传递介质老化
B.M受体敏感性降低
C.毒素直接刺激心脏导致急性左心功能不全
D.交感和副交感神经节前纤维被过度兴奋
E.副交感神经节后纤维和部分交感神经节后纤维被过度兴奋
考点：磷中毒毒蕈样症状。
13.男性，26岁，被送至急诊室抢救，深昏迷状态，呼吸浅慢，瞳孔针尖样大小，四肢肌张力低，腱反射消失，腹壁反射消失，血胆碱酯酶活性80％，诊断为( B )。(首都医大2000)
A.一氧化碳中毒
B.有机磷中毒
C.巴比妥类中毒
D.亚硝酸盐中毒
E.阿托品中毒
F.氰化钾中毒
G.异烟肼中毒
14.男性，50岁，有高血压病史，平时偶有心绞痛和头痛症状，清晨家属发现患者摔倒在床边，昏迷不醒，大小便失禁，查体：呼吸浅，面部及大腿内侧皮肤发红，肢体受压部位皮肤发红起水泡，四肢肌张力较高，诊断为( A )。(首都医大2000)
A.一氧化碳中毒
B.有机磷中毒
C.巴比妥类中毒
D.亚硝酸盐中毒
E.阿托品中毒
F.氰化钾中毒
G.异烟肼中毒
解析：患者出现CO中毒症状。
15.女性，45岁，服敌敌畏30ml，2小时后送来急诊，经洗胃、静脉滴注氯磷定和静脉推注阿托品10mg，每隔10~20分钟一次，共推2小时后患者出现谵妄，躁动，面部潮红，瞳孔散大，心率120次／分，肺部口罗音消失，诊断为( E )。(首都医大2000)
A.一氧化碳中毒
B.有机磷中毒
C.巴比妥类中毒
D.亚硝酸盐中毒
E.阿托品中毒
F.氰化钾中毒
G.异烟肼中毒
解析：考生要牢记“阿托品化”和“阿托品中毒”。
16.无痛性溃疡约占溃疡病的10％，常以并发症首诊，多见于( C )。(协和医大2000)
A.青少年
B.老年人
C.服用NSAIDs者
D.不规律用抑酸药复发者
17.检测胃内HP是否存在的方法有( A B C D E )。(协和医大2000)
A.13C尿素呼气试验B，胃粘膜快速尿素酶
C.胃粘膜银染
D.血清HP抗体
E.胃黏膜微需氧培养
18.急性上腹痛发热患者，血淀粉酶不高，可能见于以下哪几种情况?( A B C D )。(协和医大2000)
A.急性胰腺炎发病初始期
B.高血脂致急性胰腺炎
C，非胰腺疾病
D.出血坏死性胰腺炎
解析：出血坏死胰腺炎由于严重坏死而淀粉酶正常。
19.中年女性，慢性上腹胀痛两年，食欲差，有时伴表皮蚁走感，可能的诊断是( C )。(协和医大2000)
A.胃食管反流病
B.心肌梗塞
C.神经官能症
D.胃癌
E.胆道蛔虫
20.肥胖男性，夜间胸骨下段后闷痛三天，含硝酸甘油不缓解，可能的诊断是( A )。(协和医大2000)
A.胃食管反流病
B.心肌梗塞
C.神经官能症
D.胃癌
E.胆道蛔虫
21.36岁女性，突发上腹剧痛，伴冷汗，呕吐，持续30分钟逐渐缓解，可能的诊断是( E )。(协和医大2000)
A.胃食管反流病
B.心肌梗塞
C.神经官能症
D.胃癌
E.胆道蛔虫
22.增生性肠结核最重要的X线表现是( B )。(协和医大2000)
A.肠壁铺路石样充盈缺损
B.肠段狭窄、收缩与变形
C.线样征
D.铅管征
E.跳跃征
解析：线样征和跳跃征铺路石充盈缺损为克隆病的X线表现，铅管征为溃疡性结肠炎X线表现。
23.溃疡型肠结核最重要的X线表现是( E )。(协和医大2000)
A.肠壁铺路石样充盈缺损
B.肠段狭窄、收缩与变形
C.线样征
D.铅管征
E.跳跃征
24.HP感染与下列疾病有关，除了( C )。(协和医大2000)
A.胃炎
B.胃溃疡
C.胃平滑肌瘤
D.溃疡病
E.胃癌
F.胃黏膜相关性淋巴瘤(MALT)
25.以下表现可见于胃癌，除了( F )。(协和医大2000)
A.Virchow淋巴结
B.穿孔
C.Krukenberg瘤
D.匙状指征
E.Trousseau征
F.高胃酸分泌
解析：Virchow 淋巴结，Kruktnderg瘤Trousseau征均为很重要的名词解释。
26.男，40岁，不规则发热3个月，伴右肋下胀痛。查：颈部可见蜘蛛痣，肝右肋下4cm，质硬，稍触痛，表面可闻血管杂音，脾左肋下1.5cm，WBC4.8×109／L，中性60％，AFP＜50ng／ml，ALT60u／L，HBsAg(+)。最可能的诊断是( D )。(协和医大2000)
A.肝脓肿
B.肝炎后肝硬化
C.慢性活动性肝炎
D.肝硬化合并肝癌
E.肝豆状核变性
27.溃疡性结肠炎的病变( BC )。(首都医大2000)
A.轻症者仅见于直肠、乙状结肠
B.重症者可见于全结肠
C.重症者回肠末段亦有病变
D.病变深度常累及结肠全层
解析：UC多见于乙状结肠、直肠，少数累及全结肠，重症累及回肠末端称“倒灌性回肠炎”。病变常局限在粘膜和粘膜下层。
28.患者，男性，65岁，有15年吞咽困难的病史，2个月前的钡餐显示多发食管憩室和食管下端狭窄，治疗不宜采用( B )。(协和医大1999)
A.食管扩张
B.抗反流治疗
C.钙通道拮抗剂
D.硝酸盐
29.下列哪种是食管最常见的良性肿瘤?( C )(协和医大1999)
A.血管瘤
B.脂肪瘤
C.平滑肌瘤
D.乳头状瘤
30.下列除了哪项以外是食管静脉曲张破裂出血的危险征象?( B )(协和医大1999)
A.门脉压力升高(如由14mmHg升至20mmHg)
B.曲张静脉的大小
C.肝硬化的严重程度
D.曲张静脉球壁可见红色征
31.关于消化性溃疡的发病机制，与下列哪项关系不密切?( A )(协和医大1999)
A.H+、K+-ATPase的产生过度
B.遗传因素
C.幽门螺虷菌
D.精神紧张
32.与维生素B12吸收有关的内因子是哪种细胞产生的?( A )(中山医大1999)
A.胃壁细胞
B.小肠黏液细胞
C.胰C细胞
D，贲门腺细胞
E.主细胞
33.患者上腹部不适、食后饱胀、无力2个月，自觉消瘦，未测体重，查体，巩膜明显黄染、皮肤有抓痕、腹软、胆囊可触及，血总胆红素333.2mmol／L，直接胆红素为238mmol／L，尿胆红素阳性，尿胆原(±)，B型超声检查提示肝内外胆管扩张，胆囊肿大，胰管稍扩张，你的初步印象为( E )。(中山医大1999)
A.肝细胞黄疸
B.先天性非溶血性黄疸
C.胆石症
D.原发性硬化性胆管炎
E.胰头癌
解析：肝内外胆管扩张，排除肝细胞黄疸，患者消瘦，出现胆汁淤积性黄疸表现，胰管也扩张，首先考虑胰头癌，壶腹周围癌。
34.慢性肾功能不全伴腹泻患者，同时并发胃溃疡，最好选用( B )。(华西医大1999)
A.阿托品
B.生胃酮
C.碳酸氢钠
D.氢氧化铝凝胶
E.甲氰咪胍
解析：氢氧化铝因铝少量吸收，对肾功能有影响。
35.消化性溃疡病患者，多年反复服药治疗，近服用某药后腹痛有缓解，惟大便次数增多，少成形，无黑便。此为何种药物引起的副作用?( D )(华西医大1999)
A.硫糖铝
B.得乐冲剂
C. 洛赛克
D.前列腺素
E.生胃酮
36.慢性胃炎患者，有明显胆汁返流，治疗上最好用( A )。(华西医大1999)
A.吗丁啉或消胆胺
B.肾上腺皮质激素
C.生胃酮
D.三矽酸镁
E.口服庆大霉素
37.萎缩性胃炎( A )。(首都医大1999)
A.黏膜失去正常桔红色，皱襞变细平坦，黏膜下血管透见如树枝状或网状。
B.黏膜充血水肿，呈花斑状红白相间的改变
C.常有簇状出血病灶，可见于全胃或累及一部分
D.病变可呈弥漫性改变，也可见于胃窦部黏膜的卡他性炎症
E.胃黏膜出现膨大皱襞或丘疹样凹陷
38.急性糜烂性胃炎( CD )。(首都医大1999)
A.黏膜失去正常桔红色，皱襞变细平坦，黏膜下血管透见如树枝状或网状。
B.黏膜充血水肿，呈花斑状红白相间的改变
C.常有簇状出血病灶，可见于全胃或累及一部分
D.病变可呈弥漫性改变，或仅见于胃窦部黏膜的卡他性炎症
E.胃黏膜出现膨大皱襞或丘疹样凹陷
39.浅表性胃炎( B )。(首都医大1999)
A.黏膜失去正常桔红色，皱襞变细平坦，黏膜下血管透见如树枝状或网状。
B.黏膜充血水肿，呈花斑状红白相间的改变
C.常有簇状出血病灶，可见于全胃或累及一部分
D，病变可呈弥漫性改变，也可仅见于胃窦部黏膜的卡他性炎症
E.胃黏膜出现膨大皱襞或丘疹样凹陷
40.幽门螺虷菌感染与下列哪一项无关?( A )(协和医大1999)
A.胃酸增多
B.浅表性胃炎
C.短暂的腹痛、恶心与呕吐
D.血幽门螺虷菌抗体升高
解析：幽门螺虷菌感染可使机体产生特异抗体，主要是导致胃粘膜受损，抵御能力下降，发生溃疡病，和胃酸增多无关系。
41.下列哪一种影像检查最有助于对小肠肿瘤的诊断?( D )(协和医大1999)
A.胃镜
B.血管造影
C.腹部CT扫描
D.小肠气钡
42.患者，男性，52岁，肝硬化住院病人，发生肝昏迷，用乳果糖治疗，其作用机制主要是(C )。(协和医大1999)
A.增加肠道内渗透压，抑制细菌繁殖
B.导泻减少肠道内毒素吸收
C.改变肠道pH，减少氨的形成和吸收
D.保肝药物，促进肝细胞再生
43.40岁男性患者，腹痛、腹胀、发热伴少尿，双下肢浮肿一周入院，既往有乙型肝炎病史多年，查体：面色略暗，可见肝掌及蜘蛛痣，腹部饱满，腹壁可见静脉曲张，全腹压痛，压痛可疑，肝肋下未及，脾肋下3cm，移动性浊音(+)。(协和医大1999)
①患者发生上述并发症的最直接原因是( C )。
A.肝脏合成白蛋白的能力下降
B.脾功能亢进
C肾脏水钠储留增加
D.肠道黏膜屏障作用减弱，下消化道细菌经淋巴系统等进入腹腔
②人院后第三天，病人出现烦躁不安，吸烟时反复点不着烟，误将皮鞋当尿盆。下述哪项检查对明确诊断最有帮助?( B )
A.血气B.血氨
C.血K+、Na+、Cl-D.血糖
③为防止病情进一步发展，下列哪项措施不合适?( D )
A.加强抗感染
B.尽量避免大剂量应用利尿剂
C.静脉给予谷氨酸钠／钾
D.病人躁动时予以鲁米那
解析：镇静剂为诱发肝性脑病诱因之一。
44.血清胃泌素减少见于下列哪种疾病?(华西医大1999)( E )
A.慢性十二指肠球炎
B.胃溃疡
C.浅表性胃炎
D.十二指肠溃疡
E.慢性萎缩性胃窦胃炎
45.血清壁细胞抗体阳性多见于( C )。(华西医大1999)
A.慢性浅表性胃炎
B.慢性萎缩性胃窦胃炎
C.慢性萎缩性胃体胃炎
D.胃溃疡
E.急性糜烂性胃炎
46.急性糜烂性胃炎的发病原因主要是( A )。(华西医大1999)
A.胃黏膜缺血，胃酸分泌较多
B.肾上腺皮质激素分泌增加
C.黏液分泌不足
D.前列腺素合成减少
E.血栓素、白三烯合成增加
47.促进胃泌素分泌的是( E )。(湖南医大1999)
A.胃液pH＜2.0
B.胃窦充盈膨胀
C.前列腺素增多
D.生长激素增多
E.胰泌素增多
48.可进行胃液检查的疾病是( A )。(湖南医大1999)
A.癔病
B.急性胃穿孔
C.严重心肺疾病
D，溃疡病出血伴休克
E.食道静脉曲张破裂出血生命体征平稳
49.治疗肝昏迷时，左旋多巴的作用是( B )。(中山医大1998)
A.降低血氨
B.取代脑组织中假性神经递质
C.减少肠道氨的吸收
D.抑制肠内细菌，减少氨的形成
E.以上均不是
50.治疗肝昏迷时，口服乳果糖的作用是( C )。(中山医大1998)
A.降低血氨
B.取代脑组织中假性神经递质
C.减少肠道氨的吸收
D.抑制肠内细菌，减少氨的形成
E.以上均不是
51.治疗肝昏迷时，精氨酸的作用是( A )。(中山医大1998)
A.降低血氨
B.取代脑组织中假性神经递质
C.减少肠道氨的吸收
D.抑制肠内细菌，减少氨的形成
E.以上均不是
52.肝硬化上消化道出血后，为预防肝昏迷的发生最需采取的措施为( D )。(湖南医大1998)
A.积极大量输血
B.左旋多巴
C.复方氨基酸静滴
D.弱酸液灌肠
E.对症治疗
53.关于急性糜烂性胃炎的论述，哪项不正确?( E )(湖南医大1998)
A.外源性刺激因子破坏胃黏膜屏障
B.严重疾病所致的应激状态
C.去甲基肾上腺素及糖皮质激素增加
D.黏液分泌不足
E.前列腺素合成增加
54.幽门梗阻伴持续性呕吐可造成( E )。(中山医大1998)
A.低Cl-高钾碱中毒
B.低钾性碱中毒
C.低Cl-低钾酸中毒
D.低Cl-高钠碱中毒
E.低Cl-低钾碱中毒
55.关于肝硬化食管静脉曲张破裂大出血后发生的变化，下列哪项不正确?( B )(湖南医大1998)
A.脾脏缩小
B.腹水减少
C.BUN升高
D.诱发肝昏迷
E.出现肝肾综合征
56.克隆病最常发生的部位是( B )。(湖南医大1998)
A.空肠
B.回肠末端
C.升结肠
D.降结肠
E.直肠
57.上消化道出血患者，下列哪种情况无需作选择性动脉造影?( B )(湖南医大1998)
A.十二指肠球部憩室反复出血
B.出血量低于5ml／分
C.为了解周围循环衰竭情况
D.纤维胃镜检查后，仍未能明确病变
E.可作为首选的诊断方法
58.女性，24岁，晕车剧烈呕吐，继之呕鲜血50ml，无腹痛及发热。既往体健。体查：无明显贫血征、无黄疸、血压13.8／8.0kPa(90／60mmHg)、心肺无异常、腹软、肝脾未扪及，最可能的诊断是( B )。(湖南医大1997)
A.消化性溃疡
B.急性糜烂性胃炎
C.肝硬化、食道静脉曲张破裂
D.胃癌
E.贲门黏膜撕裂症
59.最易发生幽门梗阻症状的溃疡是( C )。(湖南医大1997)
A.胃角溃疡
B.胃窦溃疡
C.幽门管溃疡
D.球后溃疡
E.胃多发性溃疡
60.原发性肝癌，下列临床表现哪项最重要?( B )(湖南医大1997)
A.食欲减退，消瘦
B.黄疸进行性加深
C.肝脏持续性疼痛
D.肝硬化表现
E.发热
61.上消化道出血后可发生( ABCD )。(二医大1997)
A.休克
B.发热
C.腹痛
D.氮质血症
62.好发于回盲部的疾病有( BC )。(二医大1997)
A.结肠癌
B.肠结核
C.克隆病
D.溃疡性结肠炎
63.下述哪些属难治性溃疡?( ABCD )(二医大1997)
A.高位溃疡
B.多发性溃疡
C.穿透性溃疡
D.线状溃疡
64.男性43岁者，间断上腹胀痛感五年，食后明显，伴有上腹痛和反酸，胃镜检查示：胃部黏膜红白相间，黏膜染胆汁色，黏液池内有胆汁混合，幽门呈开启状态，可见胆汁返流，最适宜用的治疗药物为( D )。(二医大1997)
A.乐得胃
B.山莨菪碱(654-2)
C.庆大霉素
D.吗丁啉+乐得胃
E.甲氰咪(胍)
65.发作性吞咽困难三年，临床上应首先考虑的哪一种疾病?( C )(二医大1997)
A.食道癌
B.食管平滑肌瘤
C.反流性食管炎
D.贲门失弛缓症
E.食管狭窄
解析：食管癌的症状是进行性吞咽困难。
66.下述哪项不是胃癌的癌症状态?( E )(二医大1997)
A.萎缩性胃炎
B.胃溃疡
C.恶性贫血
D.胃息肉
E.糜烂性胃炎
67.下述哪项对门静脉高压诊断最有帮助?( E )(二医大1997)
A.CT
B.胃肠X线检查C血管造影
D.静脉压测定
E.食管镜检查
68.对壁细胞抗原所产生的自身抗体常见于下列哪种疾病?( B )(中山医大1997)
A.糜烂性胃炎
B.慢性萎缩性胃炎
C.浅表性胃炎
D.Zollinger-Eltimn综合征
E.麻痹性胃炎
69.近年来强调肝硬化产生顽固性腹水的主要机理是( A )。(协和医大1996)
A.门脉高压
B.肝静脉流出道受阻，肝淋巴管增加及回流障碍
C.醛固酮增多症
D.肾脏因素
E.碱性激素增多
70.克隆氏病出现下列哪种改变时，应用肾上腺糖皮质激素?( E )(协和医大1996)
A.节段性病变
B.非感染性炎症性肠道病变
C.非感染性肉芽肿
D.瘘管形成
E.肠外表现
71.溃疡性结肠炎合并结肠癌大多发生于( C )。(协和医大1996)
A.发病半年之内
B.发病5年之内
C.发病10年之内
D.发病10年之后
E.发病30年之后
72.分泌型腹泻与渗透型腹泻的鉴别点在于( C )。(协和医大1996)
A.前者大便为中性而后者偏碱性
B.前者是粪便溶质差(solutegap)＞50mEg／L，后者＜50mEq／L
C.禁食72小时后，前者大便仍＞500ml／H，后者500＜ml／H
D.前者每日大便量＞500ml，后者＜500ml
E.足量止泻剂能使前者大便量减少500ml／H以下而对后者无效
（考生要结合全国统编教材把腹泻有关知识加以复习）。
73.幽门梗阻出现持续性呕吐，可引起( D )。(中山医大1996)
A.低钾性酸中毒
B.低Cl-高钾性酸中毒
C.低Cl-低钾性酸中毒
D.低Cl-低钾性碱中毒
E.低Cl-高钠性碱中毒
74.胃肠道中起消化作用的是( C )。(中山医大1996)
A.胃液
B.小肠液
C.胰液
D.胆汁
E.唾液
75.最能反映肝纤维化及其程度的酶是( B )。(中山医大1996)
A.谷草转氨酶
B.谷丙转氨酶
C.乳酸脱氢酶
D.单氨氧化酶
E.碱性磷酸酶
76.下列哪项对诊断急性胰腺炎最有价值?( E )(中山医大1996)
A。腹痛、休克、白细胞增高
B.发热、黄疸、腹部阵发性疼痛
C.上腹部剧烈疼痛及低血压
D.上腹部剧痛合并血性腹水
E.以上都不是
77.胰腺β细胞使血清中哪种消化道激素明显升高?( A )(中山医大1996)
A.胰泌素
B.胰岛素
C.胰高血糖素
D.胃泌素
E.胰多肽
78.卓艾综合征是( A )。(中山医大1996)
A.β胰腺的细胞瘤
B.胃肠道多发溃疡
C.胃次全切疗效佳
D.伴顽固性便秘
E.空腹胃酸分泌减少
四、判断题
1.球后溃疡系指发生于十二指肠球部后壁的溃疡。( × )
DU发在距幽门3cm以外者，常发生在十二指肠乳头近端后壁。症状比球部溃疡严重持续易出血。(湖南医大2000)
2.再生结节不明显性肝硬化，此型在我国多由病毒性肝炎所引起的。( × )(湖南医大1998)
再生结节不明显肝硬化，又称不完全分隔肝硬化，特点是纤维分隔显著，向肝小叶内延伸，但肝小叶不完全被分隔，纤维组织包绕多个肝小叶，形成较大多小叶结节，结节内再生不显著，我国多由血吸虫病引起病毒性肝炎引起门脉性肝硬化。
五、问答题
1.试列举食管吞咽障碍的四种疾病，说明应从哪些方面进行诊断和鉴别诊断。(华西医大2001)
四种食管吞咽障碍疾病：
(1) 食管癌：进行性吞咽困难，晚期多有癌性恶病质，可出现转移症状，食管镜活检可确诊。
(2)贲门失驰缓症：由于迷走神经与肠肌神经丛退行病变，使食f管蠕动减弱与食管下端括约肌失驰缓，食物不能正常通过贲门，咽下困难多为间歇性发作，病程长，但无进行性发展。食管下段扩张更明显，食管反流常见。无进行性消瘦。X线钡剂检查贲门梗阻呈鸟嘴状，边缘光滑，这是很重要的鉴别要点。吸入亚硝酸异戊酯或舌下含消心痛，贲门可驰缓，钡剂顺利通过。
(3) 反流性食管炎：食管下段括约肌功能失常，胃十二指肠内容物经常反流进入食管，导致食管粘膜炎症，形成溃疡。临床表现可有咽下困难，但主要是胸骨后灼痛，食管镜检可明确诊断。
(4)食管良性狭窄：多由腐蚀性或反流性食管炎引起，也可由长期留置胃管，手术损伤引起。如由瘢痕狭窄导致咽下困难，病程很长，X线钡餐见管腔狭窄，边缘整齐，无钡影残缺征象。食管活检可确诊。
(5) 癔球症：吞咽时咽部可有团块感，多发生在有植物神经功能紊乱患者。本题考的是以食管癌为代表的食管吞咽障碍疾病。考生还可列表比较，从病因，临床表现(症状和体征)，X线，食管镜，治疗等方面进行鉴别，亦不失为一清楚明了的答法，但要求考生对各种疾病能熟练理解。
2.根据消化性溃疡发病机制研究的进展，简要评价外科治疗的地位及指征。(华西医大2001)
消化性溃疡的发病过程十分复杂，但可概括为两种力量之间的抗衡，一是损伤膜的侵袭力，另一是粘膜自身的防卫力，侵袭力过强、防卫力过低或侵袭力超过防卫力时，就会产生溃疡。此在不同患者不尽相同，GU和DU之间也不相同。
所谓损伤粘膜的侵袭力，主要是胃酸／胃蛋白酶的消化作用，特别是胃酸，因为胃蛋白酶的活性与酸度有关，只在pH＜3以下时才具活性。其他如胆盐、胰酶、药物(NSAID)、乙醇等，也具侵袭作用。粘膜防卫因子包括粘膜屏障、粘液HCO3屏障、前列腺素的细胞保护、细胞更新、表皮生长因子和粘膜血流流量等，均能促进损伤粘膜之修复。正常时胃酸并不损伤粘膜，主要因粘膜屏障阻止了H+的反弥散，只是在粘膜因某种情况发生病损后胃酸／胃蛋白酶才起自身消化作用。
十二指肠溃疡：（1）胃酸／胃蛋白酶的侵袭作用很重要。在DU发生过程中，胃酸／胃蛋白酶的侵袭力起主要作用。(2)前列腺素PGE水平下降。(3)血液循环也受影响。
胃溃疡：粘膜防卫力不足对其起了主要作用，但也不能完全忽略胃酸的作用。
严格系统的，内科治疗、多数人溃疡病效果很好，因而，外科手术仅限于下列情况：①大出血②急性穿孔③瘢痕性幽门梗阻④严格内科治疗无效⑤疑为恶变。
3.肝硬化患者发生肝性脑病的诱因有哪些?举例说明如何预防。(华西医大2001)
肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱因：①常见的有消化道出血；②大量排钾利尿；③放腹水；④高蛋白饮食、安眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。
（1）低钾性碱中毒进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等均可导致低钾血症。低钾引起酸碱平衡失常，从而改变氨的细胞内外分布。钾从细胞外液丢失，即被细胞内钾移出而补充，移出的钾由细胞外液的钠和氢进入细胞与之交换，故使细胞外液中〔H+〕减少，有利于NH3进入脑细胞产生毒性作用。再者，钾与氢经肾的排出量呈负相关关系，低钾血症时，尿排钾量减少而氢离子排出量增多，导致代谢性碱中毒，因而促使NH3透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。
（2）摄入过多的含氮食物或药物，或上消化道出血(每100ml血液约含20g蛋白质)时，肠内产氨增多。
（3）低血容量与缺氧见于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情况。休克与缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。
（4）便秘使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触时间延长，有利于毒物吸收。
（5）感染增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重肾前性氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。
（6）低血糖葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料，低血糖时能量减少，脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。
（7）其他镇静、安眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担。
4.请列举结核性腹膜炎的主要临床表现，并简要介绍这些表现的特点和原因。(华西医大2000)
结核性腹膜炎随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同，临床表现各异。一般起病缓慢，症状较轻，常在发病后数周以至数月才就医诊治；少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现；有时起病隐匿，无明显症状，仅从和本病无关的腹部疾病如阑尾炎、疝等在手术进入腹腔时，才被意外地发现。
结核性腹膜炎的临床表现是多种多样的，可以归纳如下：
（1）全身症状结核病毒血症常见，主要是发热与盗汗。热型以低热与中等热为最多，约1／3患者有弛张热，少数可呈稽留热。高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型结核、干酪型肺炎等严重结核病的患者。后期有营养不良，表现为消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。
（2）腹痛早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，或可始终没有腹痛。痛多位于脐周、下腹，有时在全腹。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性腹痛。偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔所致。
（3）腹部扪诊一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征。腹壁柔韧感系腹膜遭轻度刺激或有慢性炎病的一种表现，因此除见于本病的各型病人外，在有血腹或腹膜癌病的患者也可出现这一体征。故不可仅凭腹壁柔韧感来诊断结核性腹膜炎。
腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，且有反跳痛，常见于干酪型结核性腹膜炎。
（4）腹水患者常有腹胀感，可由结核病毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水，少量腹水在临床检查中不易察出，一般在腹水量超出1 000ml时才可经仔细检查发现转移性浊音；结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为多，因此必须认真检查。
（5）腹部肿块多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动，容易误诊为肿瘤或肿大的腹部脏器。
（6）其他腹泻常见，一般每日不超过3～4次，粪便多呈糊样。腹泻有多种原因，除腹膜炎所致的肠功能紊乱外，可能由伴有的溃疡型肠结核、广泛肠系膜淋巴结结核导致的吸收不良、不完全性肠梗阻、干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等引起。有时腹泻与便秘交替出现。肝肿大并不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。
并发症以肠梗阻为常见，多发生在粘连型性腹膜炎。梗阻近端的肠段可发生急性穿孔，肠瘘多见于干酪型，同时有腹内脓肿形成。
5.什么是反流性食管炎?简述其发病机制的要点和主要的临床表现。(华西医大2000)
反流性食管炎是因胃内容物反流进入食管而引起的食管粘膜炎症。临床上主要表现为胸骨后灼热感与疼痛，可并发食管消化性溃疡或狭窄。
食管炎可由不同病因引起，包括感染、化学物刺激、物理性损伤及继发于食管憩室、肿瘤或贲门失弛缓症等病变。胃食管反流作为食管炎的病因，系是在40年代被发现，当时指和食管袭孔疝有关，认为可能因腹腔食管段的丧失、食管与胃之间正常锐角的消失等解剖学机械因素，导致胃食管反流。但多数食管裂孔疝并不伴有胃食管反流，而反流性食管炎患者常不能被证实有食管裂孔疝并存。胃食管交界的上方有略增厚的环形肌束，成为食管下端括约肌(LES)，长度约2～4cm，正常基础压一般为2.0～3.3kPa(15～25mmHg)，平均2.6kPa(20mmHg)，在正常人的形成超过胃内压的高压带，足以防止胃内容物反流进入食管，只有在吞咽后引起食管原发性蠕动时，LES才出现弛缓。故LES具有重要抗反流的屏障作用。
反流性食管炎的发病机制主要是LES不适当弛缓或经常处于松驰状态，并有反流物引起食管粘膜损害、食管对反流物清除功能削弱等因素所致。
临床表现：
（1）胃灼热与反胃胃灼热又称为“烧心”，是反流性食管炎的典型症状，有位于胸骨后的烧灼样不适感，多在餐后特别是饱餐后出现。可伴有反胃，反流物呈酸味或带苦味，偶含少量食物。胃灼热与反胃易发生在平卧、弯腰俯拾姿位，可于熟睡时扰醒。胃灼热经服用制酸剂后常缓解或消失。
（2）咽下疼痛与咽下困难反流性食管炎加重或并发食管溃疡时，可出现咽下疼痛，多在摄入酸性或过烫食物后发生，疼痛涉及剑突下、肩胛区，或达颈、耳部，有时辐射至臂。可有间歇性咽下困难，每发生在开始进餐时，呈胸骨后梗塞感，系由食管痉挛所致。食管狭窄的咽下困难呈持续性，对干食尤为明显。有进行性咽下困难者，应警惕食管下段癌变。
（3）其他因影响患者进食，体重可稍有减轻。食管粘膜不断少量出血可致轻度缺铁性贫血，溃疡可致大出血，由于反流物吸入，可致慢性喉炎，声带炎，哮喘发作，吸入性肺炎。
6.简述肝硬化腹水形成的机制。(湖南医大2000)
腹水，是肝硬化最突出的临床表现；失代偿期患者75%以上有腹水。腹水形成的机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：①门静脉压力增高：超过2.9kPa时(300mmH２O)，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔；②低白蛋白血症：白蛋白低于30g／L时，血浆胶体渗透压降低，致血浆外渗：③肝淋巴液生成过多，肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，致肝淋巴液生成增多(每日约7～11L，正常为1～3L)，超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔；④继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加；⑤抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加；⑥有效循环血容量不足：致肾交感神经活动增强，前列腺素、心房肽以及激肽释放酶激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。上述多种因素，在腹水形成和持续阶段所起的作用有所侧重，其中肝功能不全和门静脉高压贯穿整个过程。
7.肝硬化腹水形成的主要原因有哪些?(同济医大2000)
请参见上题。
8.分别列出肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸的特征。(华西医大2000)
(1)肝细胞性黄疸的特征①皮肤和巩膜呈浅黄至深金黄色，皮肤有时有瘙痒；②血中非结合和结合胆红素均增高；③尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，但在疾病高峰时，因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如，同样，粪中尿胆原含量可正常、减少或缺如；④血清转氨酶明显增高；⑤血中肝炎病毒标记物常阳性；⑥肝活组织检查对弥漫性肝病的诊断有重要意义。
(2)胆汁淤积性黄疸的特征①肤色暗黄、黄绿或绿褐色；②皮肤瘙痒显著，常发生于黄疸出现前；③血中胆红素增高，以结合胆红素为主，但胆红素定性试验呈直接反应；④尿胆红素阳性，但尿胆原减少或缺如；⑤粪中尿胆原减少或缺如，粪便显浅灰色或陶土色；⑥血清总胆固醇、碱性磷酸酥、γ谷氨酰转肽酶增高。
9.哪些征象提示上消化道出血患者有继续出血或再出血?(首都医大2000)
有下列迹象者，应认为有继续出血或再出血，须予及时处理：①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；②周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂进好转而又恶化，经快速输液输血，中心静脉仍有波动，稍有稳定又再下降；③红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
10.消化性溃疡的发病机制是什么?(同济医大1999)
消化性溃疡的发病过程十分复杂，但可概括为两种力量之间的抗衡，一是损伤粘膜的侵袭力，另一是粘膜自身的防卫力，侵袭力过强、防卫力过低或侵袭力超过防卫力时，就会产生溃疡。此在不同患者不尽相同，GU和DU之间也不相同。
所谓损伤粘膜的侵袭力，主要是胃酸／胃蛋白酶的消化作用，特别是胃酸，因为胃蛋白酶的活性与酸度有关，只在pH3以下时才具活性。其他如胆盐、胰酶、药物(NSAID)、乙醇等，也具侵袭作用。粘膜防卫因子包括粘膜屏障、粘液HCO3屏障、前列腺素的细胞保护、细胞更新、表皮生长因子和粘膜血流流量等，均能促进损伤粘膜之修复。正常时胃酸并不损伤粘膜，主要因粘膜屏障阻止了H+的反弥散，只是在粘膜因某种情况发生病损后胃酸／胃蛋白酶才起自身消化作用。（请参阅其他题目的答题要点。）
11.急性胰腺炎的内科治疗有哪些手段?(同济医大1999)
内科治疗，应采取综合性治疗措施，包括：重症监护、抑制胰液分泌、纠正休克与水电解质平衡的失调、镇痛、防治继发感染及各种并发症等。
(1)监护应严密观察体温、呼吸、脉搏、血压与尿量；每日至少2次进行仔细的腹部检查，了解有无腹肌紧张、压痛程序和范围、腹水；每日或不定期检查白细胞计数、血和尿淀粉酶值、电解质(K+、Na＋、Cl、Ca2+)与血气情况等；需要时急诊胸腹部X线、CT或超声检查。
(2)抗休克及纠正水电解质平衡失调应积极补充体液及电解质(钾、钠、钙离子等)，维持有效血循环量，出血坏死型患者常有休克，应给予白蛋白、鲜血及血浆代用品(如右旋糖酐)，输液速度及量应根据中心静脉压与治疗反应加以调整。若循环衰竭症状不见好转或有心力衰竭，则可加用升压药物强心剂。同时应注意弥散性血管内凝血的发生，及早给予治疗。
(3)抑制或减少胰液分泌可采用以下方法：①禁食及胃肠减压以减少胃酸与食物刺激胰液分泌，对减轻呕吐与腹胀有重要作用；②生长抑素类似物奥曲肽，为治疗急性出血坏死型胰腺炎效果较好的药物。其作用包括抑制胰液、胰高血糖素、胆囊收缩素、脂肪酶和淀粉酶的分泌，抑制胃泌素、胃酸与胃蛋白酶的释放，减少并发症与缩短病程，降低病后24小时病死率。奥曲肽100μg静脉注射，以后用每小时25μg持续静脉滴注，持续5～7d。这类药物应在禁食、胃肠减压、补充有效循环血容量等基础上尽早使用，若有胆总管梗阻、坏死病灶扩大或继发细菌感染者，仍需外科手术治疗。在急性水肿型胰腺炎因预后良好，一般无需给予生长抑素或类似物；③抗胆碱能药(阿托品，6542)与H2受体拮抗剂可抑制胃肠分泌，从而减少胰腺分泌，但有肠麻痹或高热者，不宜使用阿托品；④实验研究证明胰高血糖素、降钙素有抑制胰液分泌作用，但胰腺炎临床应用并不能作为常规。
(4)解痉镇痛阿托品或6542肌注，2～3次／d，但效果不佳，疼痛剧烈者可同时加用哌替啶(50～100mg)，吗啡不宜使用。普鲁卡因0.5～1g溶于生理盐水500～1000ml静脉滴注，可使腹痛减轻。
(5)抗生素应用于胆道疾病引起的急性胰腺炎，如青霉素、链霉素、氨苄青霉素、喹诺酮类或头孢菌素类等，可根据病情选用。
(6)肾上腺糖皮质激素仅适用于出血坏死型胰腺炎伴有休克或成人呼吸窘迫综合征的患者，每日给地塞米松20～40mg加入葡萄糖液静脉滴注，使用2～3d。
(7)抑制胰酶活性仅适用于出血坏死型胰腺炎早期。①抑肽酶溶于葡萄糖液静脉滴注；②盐酸普鲁卡因有一定抑制磷脂酶A作用。
12.炎性肠病的发病机理主要集中在哪些方面?主要的治疗药物有哪些?你知道哪些新型的药物?(华西医大1999)
认为与下列因素有关：（炎性肠疡发病机理迄今不完全清楚）
(1)遗传：Crohn病和溃疡性结肠炎在家族中交叉出现。在同卵生中患同病的人群中，克隆疡比溃疡性结肠炎为多。UC在不同种族发病也有差别，在血缘关系家族发病高。近年来，肠粘膜粘液分泌异常和遗传素质有关(对于UC)。
(2)感染：推测克隆病和溃疡性结肠炎与感染有关，但迄今未发现特异病原体。
(3)免疫反应：Crohn病的肉芽肿性反应，可能是迟发性变态反应(IV型变态反应)，Crohn病肠上皮细胞可使Th细胞增殖。对于UC，一般认为是肠粘膜正常防御机制受损，免疫调节异常。
(4)另外，氧自由基损伤，精神影响对于溃疡性结肠炎发病也有关系。
对于Crohn和溃疡性结肠炎，多以柳氮磺胺吡啶(SASP)为首选治疗药物。目前，与氨基水杨酸(5-ASA)新型制剂，如偶氧结合二个5ASA基因的奥沙拉嗪，用乙基纤维素或丙烯酸树脂作为5ASA外衣的Pentasa和asacol等，在肠道中缓慢释放，保持药物有效浓度效果好。对于重型患者可用肾上腺糖皮质激素，另外，免疫抑制剂硫唑嘌呤，硫嘌呤等可有效。
13.肝硬化门静脉高压食管静脉曲张大出血病人的止血措施有哪些?预防再出血的措施有哪些?
止血措施一般先考虑非手术治疗，主要有下列措施：
(1)药物治疗可用去甲肾上腺素8mg加入100ml水中分多次口服，或作鼻胃管滴注。也可用血管加压素(vasopressin)10U加入5%葡萄糖液200ml中，于20分钟内缓慢静脉滴注，用以降低门静脉压，对食管胃底静脉曲张破裂出血有止血效果，必要时可重复静脉滴注，但每日不超过3次为宜。在进行选择性动脉造影时，可通过插管滴注血管加压素，一般用量为0.2～0.4U／min，不仅对静脉曲张破裂出血有效，对其他出血病灶如消化性溃疡、急性胃粘膜损害或食管贲门粘膜裂等引起的出血，也有止血作用。血管加压素宜在严密监护下应用；注射不可过快，慎防引起高血压，心律失常或心肌缺血；同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。血管加压素的应用在冠状动脉粥样硬化性心脏病可诱发心肌梗塞，应属禁忌。
采用生长抑素(somatostatin)，可减少内脏血流量30%～40%，对上消化道且出血的止血效果较好。一般用奥曲肽，这是一种人工合成八肽，具有和天然生长抑素相似的作用，并且半衰期较长(1～2小时)，可用0.1mg加入10%葡萄糖静脉推注，继以25～50μg／h于10%葡萄糖1000ml滴注24小时，止血效果较好。新的14肽制剂，但药半衰期短、用量较大。
在急性胃粘膜损害或消化性溃疡引起的出血可用西咪替丁静脉滴注400mg每6～8小时一次，或雷尼替丁静脉滴注50mg每6～8小时一次，也可用法莫替丁或奥美拉唑静脉滴注，均可取得疗效。
(2)三腔气囊管压迫止血适用于食胃静脉曲张破裂出血。经口或鼻腔插入这种三腔管，进入胃腔后充气使管端的气囊膨胀，然后向外牵引，用以压迫胃底的曲张静脉。此时再充气使位于食管下段的气囊膨胀，即可压迫食管的曲张静脉，一般均获得满意的止血效果，操作中必须警惕置管引起的血液反流进入气管而致窒息。置管24小时后宜放出气囊空气，以防气囊压迫过久可能导致粘膜糜烂；必要时可再重复充盈气囊。在出血停止后24小时，可放出气囊空气，继续置管观察，如24小时内未再出血，即可拔管。
(3)内镜直视下出血可经内镜对出血灶喷洒止血药，用1%去甲肾上腺素使血管收缩，或用Monsell溶液起收敛作用，也可用凝血酶，均能暂时去血，对食管静脉曲张破裂出血，可经内镜注射硬化剂至曲张的静脉。一般采用硬化剂为无水乙醇、鱼肝油酸钠、油酸乙醇胺，也可用利多卡因、高渗盐水、肾上腺素混合液(简称LHSE)均有一定的止血效果。但硬化剂治疗必须掌握所用药物浓度、注入速度与选用药量，认真避免注射后并发症，包括局部溃疡、血肿、穿孔、瘢痕狭窄等，一般多主张在注射后用H2受体拮抗药奥美拉唑，以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡再出血的机会。
糜烂性胃炎、消性溃疡的出血约70%～80%不经特殊处理可自行止血。但当这些病人出血不止，特别是老年患者因伴有血管硬化而持续出血或再出血发生率高，宜经内镜作高频电凝止血或用氩激光、钇铝石榴石激光(Nd∶YAG)光凝或微波止血。
14.你对降低门脉高压的措施或药物的评价如何?(首都医大1999)
评价：降低门脉压力药物如注射硬化剂，静脉套扎术等降低门静脉压力可缓解症状，但由于门静脉压力升高也是一种代偿机制。完全降低门静脉压力并非无副作用。
一、另外：TIPSS(经颈静脉肝内门体静脉支架分流术，可有效缓解症状，预防上消化道大出血(胃食管静脉出血)，但由于门静脉和腔静脉系统吻合，门静脉中的毒物未经处理直接入腔静脉系统毕竟是诱发肝性脑病的一个诱因。
15.简述急性胰腺炎的病理变化。(首都医大1999)
胰腺在各种病因的作用下，胆汁或十二指肠液反流、细菌毒素、缺血与缺氧等因素参与下，其自身消化的防卫作用被削弱，胰腺消化酶被激活，即导致胰腺自身消化的病变过程。其中主要作用的消化酶有磷脂酶A、弹力蛋白酶和激肽酶等，胰蛋白酶与脂肪酶起协同损害作用。磷脂酶A使卵磷脂转变成具细胞毒的溶血卵磷脂，能使胰腺细胞和细胞膜磷脂层破坏，造成胰组织坏死与溶血；弹力蛋白酶水解，破坏血管壁的弹力纤维，致使胰腺出血和血栓形成；激肽酶使血中激肽原转变为牛血清激肽和缓激肽，导致血管扩张和血管壁通透性增加，引起微循环障碍、休克，激肽还可产生剧烈的内脏疼痛；脂肪酶参与胰腺及周围脂肪坏死、液化。上述消化酶共同作用，造成胰腺实质及邻近组织的病变，细胞的损伤和坏死又促使消化酶释出，形成恶性循环。
急性胰腺炎的病理变化，一般分为两型。
（1）水肿型(亦称间质型)肉眼见胰腺肿大，质地结实，病变累及部分或整个胰腺，胰腺周围有少量脂肪坏死。组织学检查见间质水肿、充血和炎性细胞浸润，可见少量腺泡坏死，血管变化不明显。
（2）出血坏死型胰腺肿大变硬、腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死是本型的主要病变特点。内眼可见胰腺有灰白色或黄色斑块状脂肪坏死灶，如出血严重，胰腺呈棕黑色，并有新鲜出血区；脂肪坏死可累周围组织，如肠系膜和后腹膜，称为钙皂斑。病程长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。组织学检查见胰腺坏死病变呈间隔性或小叶周围分布，坏死灶外周有炎性的细胞包绕。常见静脉炎、淋巴管炎和血栓形成。
胰液及坏死组织液扩散至腹腔或经淋巴进入腹膜腔，即可产生化学性腹膜炎与胸膜炎，并常可继发细菌感染。
16.简述HP感染相关性胃病有哪些。(湖南医大1999)
HP相关性胃病：①慢性胃体炎，关系不是很密切，②慢性胃窦炎。③急性胃炎。④胃溃疡。⑤十二指肠溃疡。⑥胃癌。
17.简述亚临床性肝性脑病的临床表现和常用诊断方法。(中山医大1999)
亚临床或隐性肝性脑病(subclinical or latent HE)指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和(或)电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。
亚临床或隐性肝性脑病患者，由于没有任何临床表现而被视为健康人，参加正常的社会活动。在驾驶各种交通工具时，有发生交通事故的危险。有人建议在临床分期上，将亚临床肝性脑病列为0期。
智力测验对于诊断早期性脑病包括亚临床脑病最有用。测验内容包括书写、构词、画图、搭积木、用火柴杆搭五角星等，而作为常规使用的数字连接试验，其结果容易计量，便于随访。
18.简述慢性腹泻的诊断步骤和方法。(中山医大1999)（结合此题复习有关腹泻内容）。
慢性腹泻的原发疾病或病因诊断主要须从病史、症状、体征、常规化验特别是粪便检验中获得依据。许多病变通过仔细分析病史和上述检查的初步结果，往往可以得出正确诊断。如诊断仍不清楚，可进一步作X线钡剂灌肠和钡餐检查，和(或)直、结肠镜检查。如仍无明确结论，则须根据不同情况选用超声、CT、内镜、逆行胆胰管造(ERCP)等影像学诊断方法以检查胆、胰疾病，或进行小肠吸收功能试验、呼吸试验、小肠粘膜活检以检查小肠吸收不良。高度怀疑肠结核、肠阿米巴病等有特效治疗的疾病，经过努力仍不能确诊时，可在一定限期内进行治疗试验。
（1）临床表现：
1)排便情况、粪便外观与腹痛性质病变位于直肠和(或)乙状结肠的患者多有便意频繁和里急后笪，每次排粪量少，有时只排出少量气体和粘液，粪色较深，多呈粘冻状，可混有血液。如有腹痛，多为持续性，位于下腹或左下腹，便后可稍减轻。小肠病变的腹泻无里急后重，粪便稀烂呈液状，色较淡，小肠吸收不良者，粪呈油腻状，多泡沫，含食物残渣，有恶臭。如有腹痛，多为间歇性发生绞痛伴肠鸣音亢进。慢性痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、直肠癌等病引起的腹泻，每日排便不过数次，粪便常带脓血。溃疡性肠结核常有腹泻与便秘交替现象。遇慢性大量腹泻伴失水、缺钾和酸中毒表现，不因禁食或抗生素治疗而止泻的病例，要怀疑少见的胰性霍乱综合征。肠易激综合症的功能性腹泻多在清晨起床后和早餐后发生，每日2～3次，粪便有时含大量粘液。影响睡眠的夜间腹泻多系器质性疾病所致。
2)其他症状和腹部体征伴随腹泻的其他表现有时可提供病因诊断的线索。慢性腹泻伴发热时，要考虑Crohn病、溃疡性结肠炎、阿米巴病、淋巴瘤和肠结核。显著消瘦和(或)营养不良要考虑引起小肠吸收不良的种种疾病、胃肠道癌和甲腺功能亢进。有关节炎症状者要考虑溃疡性结肠炎，Crohn病、Whipple病。肠易激综合征常伴头昏、失眠、健忘等神经官能性症状。腹泻伴严重消化性溃疡表现者要排除卓艾综合征。
腹块常提示肿瘤或炎性病变，炎性肿物的质地一般比肿瘤软，但压痛较显著。腹部显著压痛常见于结肠炎、结肠憩室炎、Grohn病和阑尾脓肿等。部分性肠梗阻时常有肠鸣音亢进。直肠指检对诊断直肠癌十分重要，在检查病因不明的慢性腹泻患者时不可省略。
（2）实验室检查
1)常规化验血常规和生化检查可了解有无贫血、白细胞增多和糖尿病以及电解质和酸碱平衡情况。粪便检查可发现出血、脓细胞、原虫、虫卵、脂肪滴、未消化食物等。隐血试验可检出不显性出血。粪培养可发现致病微生物。鉴别分泌性腹泻和高渗性腹泻有时需要检查粪电解质和渗透压。
2)小肠吸收功能试验
①粪脂测定粪涂征苏丹Ⅲ染色在镜下观察脂肪是最简单的定性检查方法，粪脂偏含量在15%以上者多为阳性。脂肪平衡试验是用化学方法测定每日粪脂含量，结果是最准确。131碘甘油三酯和131碘油酸吸收试验较简便，但准确性不如平衡试验。粪脂量超过正常时反映脂肪吸收不良，可因小肠粘膜病变、肠内细菌过度生长和胰外分泌不足等原因引起。
②D木糖吸收试验阳性者反映空肠疾病或小肠细菌过度生长引起吸收不良。在仅有的胰腺外分泌不足或仅累及回肠的疾病，木糖试验正常。
③维生素B12吸收试验在回肠功能不良或切除过多、肠内细菌过度生长以及恶性贫血时，维生素B12尿排泄量低于正常。
④胰功能试验功能异常时表明小肠吸收不良是由胰腺病变引起的。
⑤呼气试验14C甘氨酸呼气试验：在回肠功能不良或切除过多或肠内细菌过度生长时，肺呼出的14CO2和粪排出的14CO2明显增多。②氢呼气试验：在诊断乳糖或其他双糖及收不良，小肠内细菌过度生长，或不肠传递过速有价值。
（3）影像诊断
1)X线检查X线钡餐、钡灌肠检查和腹部平片可显示胃肠道病变、运动功能状态、胆石、胰腺或淋巴结钙化。选择性血管造影和CT对诊断消化系统肿瘤尤有价值。
2)内镜检查直肠镜和乙状结肠镜和活组织检查的操作简便，对相应肠段的癌肿有早期诊断价值。结肠镜检查和活检可观察并诊断全结肠和末端回肠的病变。小肠镜的操作不易，可观察十二指肠和空肠近段病变并作活检。怀疑胆道和胰腺病变时，ERCP有重要价值。
3)超声显像为无创性和无放射性检查方法，应优先采用。
4)小肠粘膜活组织检查对弥漫性小肠粘膜病变，如热带性口炎性腹泻、乳糜泻、Whipple病、弥漫性小肠淋巴瘤(α重链病)等，可经口插入小肠活检管吸取小肠粘膜作病理检查，以确定诊断。
19.简述上消化道大出血的处理原则。(中山医大1999)
（1）急救措施。（2）积极补充血溶量。（3）止血措施(见以上题目分析)。（4）手术止血。
20.简述胰头部病变肿大时出现黄疸的原因。(首都医大1999)
胰头部肿大出现黄疸肝外阻塞性，发生机制评述如下：
引起胆总管内阻塞的有胆石症、胆道蛔虫、胆管炎、癌肿浸润、手术后胆管狭窄；胆管外阻塞的有壶腹周围癌、胰头癌、肝癌、肝门或胆总管周围淋巴结癌肿转移等引起胆管压迫。阻塞上端的胆管内压力不断增高，胆管逐渐扩大，最后使肝内胆管因胆汁淤积而破裂，胆汁直接或由淋巴液反流入体循环，结果使血中结合胆红素增高。
21.胰腺病变时出现背痛的原因是什么?(首都医大1999)
胰腺病变出现腰痛多是牵涉痛，不评述，此处，有重要的名词解释GreyTurner征，Gullen征，考生要牢记。
22.肝硬化的并发症应如何进行治疗?(首都医大1999)
肝硬化并发症治疗：
(1)上消化道出血应采取急救措施，包括：禁食、静卧、加强监护、迅速补充有效血容量(静脉输液、鲜血)以纠正出血性休克和采用有效止血措施及预防肝性昏迷等。预防食管曲张静脉出血或止血后再发出血，可采用定期纤维内镜对曲张静脉注射硬化剂或静脉套扎术及长期服用普萘洛尔等降低门脉压力的药物。主张对急救处理仍出血不止和(或)不允许手术治疗者，可进行经颈脉肝内门体静脉支架分流术(TIPSS)。
(2)自发性腹膜炎并发自发性膜炎和败血症后，常迅速加重肝的损害，应积极加强支持治疗和抗生素的应用。强调早期、足量和联合应用抗生素，一经诊断就立即进行，不能等待腹水(或血液)细菌培养报告后才开始治疗；选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗生素，如氨苄青霉素、头孢菌素、环丙氟哌酸、氯霉素等，选择2～3种联合应用。然后根据治疗的反应和细菌培养结果，考虑调整抗生素；开始数天剂量宜大，病情稳定后减量；由于本并发症容易复发，用药时间不宜少于2周。为加强治疗可同时腹腔内注射抗生素，如腹水浓稠，还须配合腹腔冲洗疗法。
(3)肝性脑病肝硬化患者凡出现性格改变等精神症状，特别是有肝性脑病诱因存在时，应及时检查并采取治疗措施，消除病因。
(4)功能性肾衰竭目前无有效治疗。在积极改善肝功能前提下，可采取以下措施：①迅速控制上消化道大出血、感染等诱发因素；②严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡；③输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，以提高循环血容量，改善肾血流，在扩容基础上应用利尿剂；④血管活性药如八肽加压素、多巴胺可改善肾血流量，增加肾小球滤过率；⑤重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等。
23.简述肝肾综合征的发病机理、临床表现和治疗原则。(中山医大1998)
功能性肾衰竭失代偿期肝硬化出现大量的腹水时，由于有效循环容量不足等因素，可发生功能性肾衰竭，又称肝肾综合病征。其特征①自发性少尿或无尿；②氮质血症；③稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无重要病理改变。引起功能性肾衰竭的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。参与这种功能性改变的因素甚多，有：①交感神经兴奋性增高，去甲上腺素分泌增加；②肾素血管紧张素Ⅱ系统活动增强，致肾血流量与肾小球滤率降低；③肾前列腺素(PGs)合成减少，血栓素A2(TXA2)增加，前者有扩张肾血管和增加肾血流量作用，后者作用则相反；④失代偿期肝硬化常有内毒素血症，已知内毒素有增加肾血管阻力的作用；⑤白三烯产生增加，因具有强烈的收缩血管作用，在局部引起肾血管收缩。
目前无有效治疗。在积极改善肝功能前提下，可采取以下措施：①迅速控制上消化道大出血、感染等诱发因素；②严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡；③输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，以提高循环血容量，改善肾血流，在扩容基础上应用利尿剂；④血管活性药如八肽加压素、多巴胺可改善肾血流量，增加肾小球滤过率；⑤重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功有的药物等。
24.肝硬化时内分泌有哪些变化?(首都医大1998)
肝硬化内分泌紊乱主要有雌激素增多，雄激素素减少，有时肾上腺糖皮激素亦减少。肝功能减退对雌激素的灭活作用减弱，致雌激素在体内蓄积，通过负反馈抑制垂体前叶的分泌功能，从而影响垂体性腺轴或垂体肾上腺皮质轴的功能，致雄性激素减少，肾上腺糖皮激素亦减少。由于雄，雌激素平衡失调，在男性患者常有性减退、睾丸萎缩毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等。患者面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域，出现蜘蛛痣和(或)毛细血管扩张；在手掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位的红斑，称为肝掌，认为均与雌激素多有关。当肝功能损害严重时蜘蛛痣数目增多、增大，肝功能好转后则减少或缩小。
在肝功能减退时，肝对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱，致继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多。前者作用于远端肾小管，使钠重吸收增加，后者作用于集合管，致水的吸收也增加。钠水潴留使尿量减少和浮肿，对腹水的形成和加重亦起重要的促进作用。由于肾上腺皮质功能减损，患者面部(尤其眼眶周围)和其他“暴露”部位，可见皮肤色素沉着。
25.试述消化性溃疡治疗的策略。(湖南医大1998)
答：治疗策略消化性溃疡治疗的策略：对X线或胃镜检查诊断明确的DU或GU，首先要区分H.pylori感染阳性抑或阴性。如果阳性，应给抑酸剂同时的加抗菌治疗，或给粘膜防护剂加抗菌药物。制酸剂可用H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂，在DU疗程为4～6周，在GU疗程适当延长至8～12周。制酸剂也可用粘膜防护剂来替代。抗菌药物应先用一种，以2周为一疗程。如第一个疗程后仍有复发，可加用一个疗程，制酸剂与粘膜防护剂交替，如H.pylor阴性的患者，则可按过去的常规治疗，即服任何一种H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂，在DU疗程为4～6周，GU为8～12周，疗程可按溃疡的愈合情况适当缩短或延长。至于是否应服维持量长期治疗，应视复发的情况来决定，反复发作者应长期给服维持量，疗程至少一年，也可更长，制酸剂也可用粘膜防护剂来替代，但用胶体铋者，疗程不应起过8～12周，以后可用H2受体拮抗来维持。在边远缺药的地区，仍可选用氧化铝或镁乳等制酸剂。
26.试述肝硬化的内科治疗。(同济医大1997)
一般治疗：
(1)休息代偿期患者适当减少活动，注意劳逸结合，可参加轻工作；失代偿期患者应卧床休息为主。
(2)饮食以高热量、高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物为宜，肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质；有腹水的饮食应少盐或无盐。禁酒及避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物。
(3)支持治疗失代期患者食欲缺乏、进食量少，且多有恶心、呕吐，宜静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等；应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡，病情较重者应用复方氨基酸、白蛋白或鲜血。
药物治疗目前尚无特效药，品种繁多的“护肝药”不宜滥用，以少用药、用必要的药为原则。平日可用维生素和消化酶。
肝纤维化是肝硬化发生和发展的必经过程，抗纤维化的治疗有重要意义。秋水仙碱有抗炎症和抗纤维化作用，对肝储备功能尚好的代偿期肝硬化有一定疗效。由于需要长期服用，应注意胃肠反应及粒细胞减少的副作用。
中医药治疗肝硬化历史悠久，确能改善症状和肝功能。一般常用活血化瘀药为主，按病情辨证施治。
腹水的治疗腹水的产生和持续与肝功能损害的程度密切相关，故治疗腹水的基本措施应着重于改善肝功能，包括卧床休息、增加营养、加强支持治疗等。治疗腹水的方法甚多，均应在此基础上进行。
(1)限制钠、水的摄入腹水患者必须限钠，给无盐或低盐饮食，每日摄入钠盐500～800mg(氯化钠1.2～2.0g)；进水量限制的1000ml／d左右，如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内。约有15%患者通过钠、水摄入的限制，可产生自发性利尿，使腹水减退。腹水减退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。
(2)增加钠、水的排出主要通过应用利尿剂，在一定情况下采用导泻治疗，或腹腔穿放腹水加输注白蛋白疗法。
1）利尿剂通常应用的有留钾利尿剂与排钠利尿剂两种。原则上先用螺内酯(spironolactone)，无效时加用呋塞米(furosemide)或氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)。测定尿钠／尿钾比值有利于药物的选择，如尿钠／尿钾比值＜1，螺内酯效果较好；＞1则用呋塞米或与螺内酯合用。开始时用螺内酯20mg，4次／d，根据利尿反应每隔5天增加80mg／d，若效果仍不显著，则加用呋塞米，40～60mg／d。呋塞米排钠又排钾，服用时需补充氯化钾，利尿治疗以每周减轻体重不超2kg为好。
2）导泻
3）放腹水输注白蛋白。
(3)提高血浆胶体渗透压
(4)腹水浓缩回输
(5)腹腔颈静脉引流
(6)减少肝淋巴液漏出
手术治疗，并发症治疗，如有条件考虑肝移值
27.简述须与溃疡性结肠炎鉴别的疾病及其要点。(二医大1997)
溃疡性结肠炎鉴别：
(1)慢性细菌性痢疾常有急性菌痢病史，粪便培养可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查时取粘液脓性分泌物培养的阳性率较高，抗菌药物治疗有效。
(2)慢性阿米巴痢疾病变主要侵犯右侧结肠，也可以累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的粘膜多属正常。粪便检查可找到溶组织内阿米巴滋养体或包囊，通过结肠镜取渗出物作镜检更易找到阿米巴滋养体。抗阿米巴治疗有效。
(3)Crohn病
(4)结肠癌多见于中年以后，常经直肠指检可触到肿块，结肠镜与X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值，须注意和溃疡性结肠炎引起的结肠病癌变区别。
(5)血吸虫病有疫水接触史，常有肝脾肿大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性，直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒，活检粘膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。
(6)肠易激综合征伴有全身神经官能症，粪便有粘液但无脓血，显微镜检仅见少许白细胞，结肠镜检查无器质性病变证据。
(7)其他肠结核、缺血性结肠炎、伪膜性肠炎、难辨梭菌性肠炎、放射性肠炎、结肠息肉病、结肠憩室炎等应和本病鉴别。
28.溃疡症并发上消化道大出血应如何进行处理?(湖南医大1997)
①采取急救措施。②积极补充血容量。③止血措施(见以上题目分析)。④手术止血。
29.简述肝性脑病的治疗要点。(二医大1997)
（1）消除诱因某些因素可诱发或加重肝性脑病。肝硬化时，①药物在体内半衰期延长，清除减少，脑病患者大脑的敏感性增加，多数不能耐受麻醉、止痛、安眠、镇静等类药物，如使用不当，可出现昏睡，直至昏迷。当患者狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥类，可减量使用(常量1／2或1／3)安定、东莨菪碱，并减少给药次数。异丙嗪、扑尔敏等抗组胺药有时可作安定药代用。必须及时控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排钾利尿和放腹水。注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。
（2）减少肠内毒物的生成和吸收
1)饮食开始数日内禁食蛋白质。每日供给热量5.0～6.7kcal和足量维生素，以碳水化合物为主要食物，昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。脂肪可延缓胃的排空宜少用。鼻饲液最好用25%的蔗糖或葡萄糖溶液，每毫升产热量4.2kcal。每日可加进3～6g必需氨基酸。胃不能排空时应鼻饲，改用深静脉插管滴注25%葡萄糖溶液维持营养。在大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症、心力衰竭有脑水肿。神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40～60g／d。来源不同的蛋白质致昏迷的趋势有所不同，一般认为肉类蛋白致脑病的作用最大，牛乳蛋白次之，植物蛋白最小， 纠正患者的负氮平衡，以用植物蛋白最好，植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪泄。此外，植物蛋白含大量吸收性纤维，被肠菌酵解产酸有利于氨的排除，且有利通便，故适用于肝性脑病患者。
2)灌肠或导泻清除肠内积血或其他含氮物质，可用生理盐水或弱酸性溶液(例如稀醋酸液)灌肠，或口服或鼻25%硫酸镁30～60mL导泻。对急性门体分流性脑病昏迷得用乳果糖500mL加水500mL灌肠作为首先治疗特别有用。
3)抑制细菌生长口服新霉素2～4g／d或选服巴龙霉素、卡那霉素、苄青霉素均有良效。长期服新霉素的患者中少数出现听力或肾功能减损，故服用新霉毒不宜超过一个月。口服甲硝唑0.2g，4次／d，疗效和新霉素相等，适用于肾功能不良者。
乳果糖(lactulose)，口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成吸收。对忌用新霉素或需长期治疗的患者，乳果糖或乳山梨醇(lactirol)为首选药物。乳果糖是糖浆剂，剂量30～100mL／d，分3次口服，从小剂量开始，以调节每日排粪2～3次，粪pH5～6为宜。副作用为饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等。乳山梨醇是和乳果糖类似的双糖，可制成片或糖浆剂，易保存，代谢方式和疗效与乳果糖相同，日剂量30g，分3次口服。近年发现乳糖酶缺乏人群的结肠中，经细菌发酵产酸后也降低粪便pH值,减少氨含量，用以治疗肝性脑病。
（3）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱
1)降氨药物①谷氨酸钾和谷氨酸钠加入葡萄糖液中静脉滴注，1～2次／d。谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定，尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂；②精氨酸加入葡萄糖液中静滴，此药可促进尿素合成，药呈酸性，适用于血pH偏高的患者。降氨药对慢性反复发作的门体分流性脑病的疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝性昏迷无效；③苯甲酸钠可与肠内残余氮质如甘氨酸或谷氨酰胺结合，形成马尿酸，经肾排出，因而降低血氨。治疗急性门体分流性脑病的效果与乳果糖相当。④苯乙酸与肠内谷氨酰胺结合，形成无毒马尿酸氨作用。
2)支链氨基酸口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质作用较小，如患者不能耐受蛋白食物，摄入足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和安全的。
3)GABA／BZ复合受体拮抗药GABA受体的拮抗剂已有荷包牡丹碱(bicuculline)，弱安定类药的拮抗剂为氟马西尼(flumazenil)。用氟马西尼15mg静脉滴入3小时以上，45%的暴发性肝衰竭脑病、78%的肝硬化患者的症状和躯体诱发电位(SEP)有明显改善，但停药数小时后症状复发。
（4）其他对症治疗
1)纠正水、电解质和酸碱平衡失调每日入液总量不超过2500ml为宜。肝硬化腹水患者的入液量应加以控制(一般为尿量加1000ml)，以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾；碱中毒者可用精氨酸盐溶液静脉滴注。
2)保护脑细胞功能用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。
3)保持呼吸道通畅深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。
4)防治脑水肿静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑水肿。
5)防止出血与休克有出血倾向者，可静脉滴注维生素K1或输鲜血，以纠正休克、缺氧和肾前性尿毒症。
6)腹膜或血液透析如氮质血症是肝性脑病的原因，腹膜或血液透析可能有用。
（5）尚未证实的探索性治疗
1)左旋多巴(Ldopa)兴奋性递质多巴胺不能透过血脑屏障，而其前体左旋多巴却能透过血脑屏障进入脑组织。在理论上大剂量的左旋多巴可补充正常神经递质，竞争性地排斥假神经递质。早期报道此药对急性和慢性肝性脑病均有效，能使患者暂时苏醒，但在推广使用后，疗效未得充分证实。
2)溴隐亭是一种特异多巴胺受体促效剂，有助于一般内科治疗无效的慢性门体分流性脑病患者恢复神志。
3)肾上腺糖皮质激素大剂量糖皮质激素治疗暴发性肝炎的脑病有效但不肯定；对肝硬化引起的肝性脑病显然无效，权衡利弊，一般不宜应用。
4)尿素酶抑制剂(如乙酰氧肟酸等)，对尿素酶免疫治疗和嗜乳酸杆菌制剂均认为无确实疗效。
5)换血、交叉循环、体外动物肝灌注、吸附性血液灌流、结肠绕道手术、肝移植等治疗均在探索阶段，手术本身的危险性大，并发症多，目前不切实用。
30.简述反流性食管炎的临床表现、诊断方法和治疗措施。(中山医大1996)
反流性食管炎(reflux esophagitis)是因胃内容物反流进入食管而引起的食管粘膜炎症。临床上主要表现为胸骨后灼热感与疼痛，可并发食管消化性溃疡或狭窄。
反流性食管炎的发病机制主要是LES不适当弛缓或经常处于松弛状态，并有反流物引起食管粘膜损害、食管对反流物清除功能削弱等因素所致。
临床表现：
（1）胃灼热与反胃胃灼热又称为“烧心”，是反流性食管炎的典型症状，有位于胸骨后的烧灼样不适感，多在餐后特别是饱餐后出现。可伴有反胃，反流物呈酸味或带苦味，偶含少量食物。胃灼热与反胃易发生在平卧、弯腰俯拾姿位，可于熟睡时扰醒。胃灼热经服用制酸剂后常缓解或消失。
（2）咽下疼痛与咽下困难反流性依管炎加重或并发食管溃疡时，可出现咽下疼痛，多在摄入酸性或过烫食物后发生，疼痛涉及剑突下、肩胛区，或达颈、耳部，有时辐射至臂。可有间歇性咽下困难，每发生在开始进餐时，呈胸骨后梗塞感，系由食管痉挛所致。食管狭窄的咽下困难呈持续性，对干食尤为明显。有进行性咽下困难者，应警惕食管下段癌变。
（3）其他因影响患者进食，体重可稍有减轻。食管粘膜不断少量出血可致轻度缺铁性贫血，溃疡可致大出血，由于反流物吸入，可致慢性喉炎，声带炎，哮喘发作，吸入性肺炎。诊断和治疗略。
31.简述肝硬化腹水形成的机制。(湖南医大1999)
请参见第6题。
32炎症性肠病是指什么病?其在症状和体征方面有何不同?诊断标准是什么?(同济医大1996)
答：炎症性肠病是指克隆病和溃疡性结肠炎：现将其诊断标准列如下：考生要注意二者的鉴别点。多有临床分析题目出现：克隆病诊断标准：①非连续性或区域性肠道病变；②肠粘膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡；③全层性炎性肠道病变，伴有肿块或狭窄；④结节病样非干酪性肉芽肿；⑤裂沟或瘘管；⑥肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。凡具备上述①②③者为疑诊；再加上④⑤⑥之一者可以确诊；如具有④，再加上①②③中的二项者，也可确诊。确诊的病人均须排除有关疾病。
溃疡性结肠炎诊断标准：
(1)临床表现有持续性或反复发作粘液血便、腹痛、不同程度的全身症状，不应忽视少数只有便秘或无血便的患者。既往史及体检中要注意关节、眼、皮肤、口腔、肝脾等肠外表现。
(2)结肠镜所见①粘膜有多发性浅溃疡，伴充血、水肿，病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布；②粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊，脆易出血，或附有脓血性分泌物；③可见假性息肉，结肠袋往往变钝或消失。
(3)粘膜活检组织学检查呈炎性反应，同时常可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。
(4)钡剂灌肠所见①粘膜皱襞粗乱或有细颗粒变化；②多发性浅龛影或小的充盈缺损；③肠管缩短，结肠袋消失可呈管状。
在排除菌痢、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染结肠炎及Grohn病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等的基础上，可按下列标准诊断：
(1)根据临床表现结肠镜所见①②③三项中之一项和(或)粘膜活检，可以诊断本病。
(2)根据临床表现、钡剂灌肠所见①②③三项中之一项，可以诊断本病。
(3)临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠所见者，可以诊断本病。
(4)临床表现有典型症状或典型既往史，而且前结肠或钡剂灌肠所见无典型改变者，就列为“疑诊”。
一个完整的诊断应包括其临床病程、病变程度、病变范围及疾病分期。
33.肝性脑病的病理生理基础是什么?发病机理的主要学说有哪些?何谓亚临床型肝性脑病?(同济医大1996)
亚临床型肝性脑病请参阅以上题目。肝性脑病大多为严重肝病的晚期，以代谢紊乱为基础，出现CNS障碍，多因门体静脉间有侧支循环，使大量门静脉血绕过肝而入体循环，这是发病主要的病理生理学基础，多有明显诱因。目前有以下学说：(1)肝中毒学说。(2)氨、硫醇、短链脂肪酸协同毒性作用。(3)神经递质学说。(4)氨基酸代谢不平衡学说。这题为重要考点，限于篇幅，不评述，考生要透彻理解，牢固记忆。
34.萎缩性胃黏膜出现什么病理变化时才需要外科手术治疗?早期胃癌的定义是什么?(协和医大1996)
慢性胃炎的进展可使胃腺细胞发生形态上的变化。肠腺化生(intestal metaplasia)是指胃腺转变成肠腺样含杯状细胞。假性幽门腺化生是指胃体腺转变成胃窦幽门腺的形成。假性幽门腺化生常沿胃小弯向上移行，此不但见于萎缩胃炎，亦见于老年人，使胃的两种粘膜界上移。假性幽门腺化生也可下移至十二指肠球部，为幽门螺虷菌在那里寄居创造条件。胃小凹处上皮常可发生增生，增生的上皮有肠化上皮可发生发育异常，形成所谓不典型增生，表现为不典型的上皮细胞，核增大失去极性，增生的细胞拥挤而分层现象，粘膜结构紊乱，有丝分裂象增多，中度以上不典型增生被认为可能是癌前病变。最好早期手术治疗。
早期胃癌是深度不超过粘膜下层的胃癌，不论是否有无局部淋巴结转移。(很重要的考点，考生要牢记)。
35.类癌综合征的主要临床表现(包括症状及体征)是什么?如何诊断?(协和医大1996)
类癌或伴癌综合征是指在出现原发肿瘤同时可伴发内发泌紊乱，是某些物质，主要是5羟色胺分泌过多而出现的症状。如肺癌，和胃癌肝癌中均可出现。
在燕麦细胞癌和腺癌中可见到5羟色胺分泌过多所造成的类癌综合征，表现为哮鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。还可有黑色的棘皮症及皮肌炎、掌跖皮肤过度角化症、硬皮症，以及栓塞性静脉炎、非细菌性栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗血性贫血等肺外表现。
在胃癌中，主要出现：①反复发作血栓性静脉炎(Trousseau征)；②黑棘皮病，皮肤皱摺色素沉着，尤在两腋，四肢肌炎。
病例分析题
患者男性，27岁，反复腹泻2年，为稀便带脓黏液血，有里急后重。曾予氟哌酸、灭滴灵等
药物治疗，症状无改善。(协和医大1999)
问：
(1)本例最可能诊断?
(2)列出需鉴别的疾病。
(3)为明确诊断需进行的实验室检查及其他检查。
(4)如果检查已排除其他疾病，应首选何种治疗(包括用药方法)?
解答：(1)诊断：溃疡性结肠炎；
(2)鉴别：①慢性菌痢；②慢性阿米巴痢疾；③克隆病；④结肠癌；⑤血吸虫病；⑥肠易激综合征；⑦其他：如肠结核，缺血性结肠炎，伪膜性肠炎，放射性肠炎，结肠息肉病，结肠憩室炎等。(鉴别要点请参阅本章其他题目)。
(3)所需检查：① X线钡剂灌肠；②结肠镜粘膜活检。
治疗：主要选用柳氮磺胺吡啶(SASP)，在结肠内分解成5氨基水杨酸，抑制由黄嘌呤氧化酶或白细胞介导的氧自由基形成，消除炎症。用法：在发作期4~6g／d，四次口服，病情稳定后改为2g／d，分次口服，维持1~2年。
若病情进展快，用肾上腺糖皮质激素，用氢化可的松200~300mL静滴，一周后改为泼尼松40~60mg／d，分次口服，再逐减至10~15mg／d，维持数月，逐渐减量，后用水杨酸偶氮磺胺吡啶维持。
一、填空题
1.肠结核多由结核杆菌引起，主要位于，病理学将其分为、和混合型。它和的临床表现酷似，但坏死仅见于肠结核。
2.慢性肝炎的组织病理学分类为、和；而1994年洛杉矶世界消化病学术会议建议以上分类名称不再使用，而以进行分级、分期，分类时尽可能按命名。
3.慢性胃炎病理特点是以和浸润为主。
4.在做胃镜前可检测Hp的方法有和。
5.肝肾综合征的特征是、、、。
二、名词解释
1.肥厚性胃炎
2.早期大肠癌
3.碎屑样坏死
4.肝肾综合征
5.MalloryWeiss综合征
三、选择题
A型题
1.关于消化性溃疡，以下哪一个不正确
A.十二指肠溃疡较胃溃疡多见
B.绝大多数病例病变位于胃和十二指肠
C.男性发病多于女性
D.全世界均多见
E.童年和老年均罕见
2.下列哪种疾病门静脉高压最显著
A.慢性活动性肝炎
B.坏死后性肝硬化
C.血吸虫病性肝硬化
D.胆汁性肝硬化
E.原发性肝癌
3.慢性肝昏迷时中枢神经系统的病理改变，下列哪项不正确
A.大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失
B.小脑、基底部可受累
C.脑下垂体可受累
D.锥体束及皮质脊髓前束可有脱髓鞘改变
E.以上都不正确
C型题
1.Crohn病
A.并发脂肪肝、胆管周围炎、关节炎
B.并发中毒性结肠扩张
C.两者均有
D.两者均无
X型题
1.高钙血症引起急性胰腺炎的可能原因
A.胰管内易发生结石引起梗阻
B.钙离子促使胰腺分泌
C.钙离子与胰蛋白酶原的激活有关
D.钙离子不能激活胰淀粉酶
四、问答题
1.简述Hp在溃疡病发病中的作用及其可能机制。
2.简述SASP的药理作用及其适应症。
3.简述出血坏死性胰腺炎低钙的原因。
4.简述腹泻的病理生理分类。
5.简述门脉高压性胃病的发生机理。
答案与题解
一、填空题
1.人型回盲部溃疡型增生型Crohn病干酪样
2.慢性迁延性肝炎慢性活动性肝炎慢性小叶性肝炎组织学活动指数病因
3.淋巴细胞浆细胞
4.13C呼气试验抗-Hp
5.少尿或无尿氮质血症低血钠低尿钠
二、名词解释
1.肥厚性胃炎：粘膜肥厚，皱壁加深变宽似脑回状，包括Menetrier病和肥厚性高酸分泌性胃病，炎症浸润不明显。
2.早期大肠癌：局限于粘膜层或仅浸润粘膜下层的大肠癌而无论有无淋巴转移。
3.碎屑样坏死：慢性活动性肝炎时，大量淋巴细胞和浆细胞浸润汇管区，炎症浸润至门脉周围，侵入肝小叶，肝界板坏死。
4.肝肾综合征：失代偿性肝硬化患者发生的功能性肾衰竭，主要由于肾脏有效循环血容量不足等因素所致，肾脏无明显的病理改变，表现为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠。
5.Mallory-Weiss综合征：剧烈干呕、呕吐和其他导致腹内压突然增加的情况下造成胃贲门-食管远端粘膜及粘膜下层撕裂，并发大量出血。
三、选择题
A型题
1.C2.E3.E
C型题
1.A
X型题
2.ABC
四、问答题
1.简述Hp在溃疡病发病中的作用及其可能机制。
(1)Hp是消化性溃疡的重要致病因子，消化性溃疡多伴有Hp感染。
(2)Hp根治后可防止溃疡复发是有力证据。
(3)目前认为Hp感染导致慢性胃炎，进一步发展为溃疡。
(4)Hp产生尿素酶，分解尿素产生NH3，损伤上皮细胞；还产生蛋白酶、细胞毒素等破坏上皮细胞，引起中性粒细胞浸润导致活动性炎症。
2.简述SASP的药理作用及其适应症。
SASP在结肠内经肠菌分解5-ASA活性成分和磺胺吡啶，5-ASA抑制由黄嘌呤氧化酶或白细胞介导的氧自由基形成，消除炎症。适用于结肠Crohn病和溃疡性结肠炎轻、中型。
3.简述出血坏死性胰腺炎低钙的原因。
(1)脂肪组织分解产生的脂肪酸和钙结合形成脂肪酸钙。
(2)胰高血糖素释放刺激甲状腺分泌降钙素。
4.简述腹泻的病理生理分类。
(1)高渗性：高渗性药物或食物等引起血浆中的水分大量进入肠腔，刺激肠运动而致腹泻。
(2)吸收障碍性：由于病毒或细菌性肠炎、炎症性肠病、放射性肠损伤等引起的肠粘膜弥漫性损伤，导致肠粘膜吸收水分减少和炎性渗出增加。
(3)分泌性腹泻：在刺激肠粘膜分泌的因子作用下导致的腹泻，包括细菌的肠毒素、神经体液因子、免疫炎性介质和去污剂。
(4)运动性：由于药物、疾病、手术等引起的肠蠕动过快，肠内容物过快通过肠腔而导致的腹泻，包括药物性、神经性、胃肠切除后、类癌综合征和肠易激综合征。
5.简述门脉高压性胃病的发生机理。
(1)高胃泌素血症及组胺刺激胃酸分泌增加。
(2)门脉压力升高，胃粘膜淤血、水肿。
(3)白蛋白降低，胃粘膜修复能力下降。
(4)内毒素血症：血管收缩，组织缺氧。
一、名词解释
1.高血压危象(同济医大2000)
高血压危象：是指高血压患者在短期内，血压明显升高，并出现头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等征象。高血压危象发生的机制是交感神经活性亢进和循环儿茶酚胺过多。收缩压可高达33.8kPa(260mmHg),舒张压15.6kPa(120mmHg)以上。
2.变异型心绞痛(湖南医大2000)
变异型心绞痛(Prinzmetal's variant angina pectoris)：临床表现与卧位型心绞痛相似，但发作时心电图示有关导联的ST段抬高，与之相对应的导联则ST段可压低。为冠状动脉突然痉挛所致，病人迟早会发生心肌梗塞。
3.猝死(中山医大1999)
sudden cardiac death,由心脏原因引起的无法预测的自然死亡，病人过去可有或无心脏病史，在急性症状开始的1小时内发生心脏骤停，导致脑血流突然中断，出现意识障碍，进而发生生物学死亡。大致分前驱期，终末期开始，心脏骤停和生物学死亡。需立即抢救。
4.舒张性心力衰竭(中山医大1998)
由于舒张期心室主动松驰能力受损和心室顺应性下降，致心室在舒张期充盈受损，心室压力容积曲线左上移位。因而心搏出下降，左室舒张末期压升高致心力衰竭。而代表收缩功能的射血分数正常。机制可有：①左室松弛受损；②心肌肥厚心肌僵硬。常见于高血压心脏病的向心肥厚期，主动脉瓣狭窄，肥厚性心肌病，缺血性心肌病等疾病。
5.室性并行心律(二医大1997)
室性并行心律(ventricular parasystole)心室的异位起搏点独立地规律发放冲动，并能防止窦房结冲动入侵。其心电图表现为：①配对间期不恒定，与室早的配对间期恒定不同；②长的两个异位搏动之间期，是最短的两个异位搏动间期的整倍数；③当主导心室的心律的冲动下传与心室异位起搏点的冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波，其形态介于以上两种QRS波群之间
6.尖端扭转型室性心动过速(湖南医大1997)
尖端扭转(torsades de pointes)是多形性室性心动过速的一个特殊类型，因发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕着等电线连续扭转而得名。频率200～250次／min。其他特征包括，QT间期通常超过0.5s，U波显著。当室早发生的舒张晚期，落在其前面延长的T波的终止时，QRS波群逐渐增宽、振幅增高、亦越发有别于开始时的形态，最后发作终止，恢复至基础心律，或出现短暂的心室停顿，或再引起另一次发作。尖端扭转亦可进展为心室颤动和猝死。临床上，无QT间期延长的多形性室速亦有类似尖端扭转的形态变化，但并非真正的尖端扭转，两者的治疗原则完全不同。
7.触发活动(湖南医大1998)触发活动(triggeredactivity)是心肌电冲动形成异常的机制之一，不是细胞膜的4相自动除极活动，而是在动作电位的复极过程中，或复极完了后，出现的膜电位震荡，称为震荡性后电位（oscillatoryafterpotential）或称后除极。后除极达到阈电位也可产生兴奋，形成触发活动。按照后除极的发生时相，可分为早期后除极（EAD）及延迟后除极（DAD）两类。
二、填空题
1.收缩压高低主要取决于心射血能力和心室舒张末期容积；舒张压主要取决于大血管阻力。(湖南医大2000)
2.列举五种继发性高血压的病因：①肾实质性高血压如慢性肾小球肾炎；②肾血管性高血压；③原发性醛固酮增多症；④嗜铬细胞瘤；⑤皮质醇增多症。(协和医大2000)
3.急性心肌梗塞溶栓治疗在发病后小时内为宜。3~6小时内为宜(中山医大1999)
4.急性广泛下壁心肌梗塞患者于起病后三天在心尖区闻及收缩中晚期喀喇音和吹风样粗糙收缩杂音，应考虑合并乳头肌功能失调或断裂。(湖南医大1999)
5.感染性心内膜炎的周围体征包括：①瘀点；②Roth斑；③Osler结节；④Janeway损害；⑤指和趾甲下裂片状出血；⑥杵状指和趾。(湖南医大1999)
6.心脏压塞征象的主要临床表现为血压突降或休克；颈静脉显著怒张；心音低弱遥远；奇脉(首都医大1999)
7.一男性60岁患者，因急性心肌梗塞人院后的第三天突发呼吸困难、面色青紫、神志不清伴四肢抽搐，听诊心音消失，颈动脉搏动消失，此时应首先采取的措施为心肺复苏术。(中山医大1999)
8.心房纤颤临床听诊特点为。第一次心音强度变化不定，心律极不规则。(湖南医大1998)
9.肥厚性心肌病在胸骨左缘34肋间可闻及粗糙喷射收缩期杂音。(湖南医大1998)
10.引起充血性心力衰竭的病因在我国以为瓣膜疾病首，其次为高血压和冠心病。(湖南医大1998)
11.急性心肌梗塞发病后6小时酶学检查以CPKMB酶升高最早。(湖南医大1998)
12.心房颤动的心电图特征为：①P波消失，心房除极混乱，呈小而不规则基线波动，形态和振幅变化不定，为f波频率为350~360次／min；②心室率极规则，QRS波群多数正常。(湖南医大1998)
13.预激综合征的主要心电图情况为①窦性心搏的PR间期短于0.12s；②某些导联QRS波群超过0.12s，QRS波群起始部分粗钝，终末部分正常；③ST-T波继发性改变，与QRS波群相反。(首都医大1998)
14.心室负荷在无主动脉瓣狭窄时，最重要的决定因素是血管阻力。(湖南医大1997)
15.采用刺激迷走神经的方法可以纠正的心律失常是阵发性室上性心动过速。(湖南医大1997)
16.根据临床表现高血压急症可分为：①恶性高血压；②高血压危象；③高血压脑病。(湖南医大1997)
三、选择题
A.心尖部收缩期杂音
B.出现奇脉
C.心尖部第一心音亢进
D.毛细血管搏动征阳性
E.胸骨右缘第二肋间收缩期喷射性杂音
1.(1)主动脉瓣狭窄时( E )。
(2)二尖瓣狭窄时( C )。
(3)主动脉瓣关闭不全时( D )。
(4)二尖瓣关闭不全时( A )。(首都医大2000)
解析：各类风心病杂音特点为很重要诊断依据，也是很重要考点，考生应牢记。
2.血清脂质检查结果：总胆固醇220mg／dl，HDL胆固醇40mg/dl，甘油三酯100mg／dl。估计该患者血清LDL胆固醇含量为( E )。(协和医大2000)
A.100mg／dlB.120mg／dl
C.140mg／dlD.160mg／dl
E.180mg／dl
3.一66岁男性患者，长期吸烟史，近3个月来进行性加重，活动后呼吸困难，伴轻度浮肿。体格检查发现双下肺细湿口罗音，咳嗽后口罗音不消失。目前患者因慢性胆囊炎拟行择期手术，最合适的术前评价方法为( B )。(协和医大2000)
A.心导管和冠状动脉造影B.超声心动图
C.潘生丁201铊心肌显像D.活动平板运动试验
E.无需进行进一步的术前检查
4.预激综合征合并快速房颤时，静脉注射下列哪种药物是错误的?( A )(协和医大2000)
A.西地兰B.利多卡因
C.心律平D.普鲁卡因酰胺
E.乙胺碘呋酮
解析：预激综合症合并房颤，西地兰可缩短旁路不应期而致心室颤动。
5.出现二尖瓣开放拍击音，其临床意义主要在于( D )。(协和医大2000)
A.说明患者存在器质性二尖瓣狭窄
B.说明同时存在瓣膜的狭窄和关闭不全
C.说明瓣膜存在严重的钙化后纤维化
D.说明二尖瓣狭窄，瓣膜仍具有一定的弹性
E.二尖瓣狭窄患者左室开始充盈的标志
解析：拍击音是临床上选择手术方式的很重要的参考指标。
6.活动平板运动试验用于帮助确定有无具有临床意义的冠状动脉狭窄时，下列哪种患者诊断意义最大?( D )(协和医大2000)
A.62岁男性吸烟患者，伴不典型心前区痛
B.70岁男性患者，冠状动脉成形术后6个月，目前无症状
C.31岁女性患者，本人要求平板运动试验
D.55岁男性患者，出现休息时心绞痛伴一过性心电图改变
E.69岁无症状女性，伴长期严重高血压
7.超声心动图检查发现下列哪种情况时，可能明显影响患者预后，需要进行进一步的检查?( D )(协和医大2000)
A.在老年人二尖瓣血流频谱示A峰大于B峰
B.二尖瓣轻度脱垂不伴二尖瓣返流及瓣叶增厚
C.老年人左心室肥厚
D.彩色多普勒发现轻度三尖瓣或二尖瓣返流
E.左心室后壁少量心包积液
8.患者，女性，26岁，劳动后心悸、气短10年，两天前加重入院。血压120／40mmHg，心率120次／分，颈静脉怒张、搏动，心尖搏动位于第六肋间锁骨中线外2cm，呈抬举型，叩诊腰部膨出，心界向双侧扩大，听诊心尖部Ⅲ级局限舒张期隆隆样杂音，伴舒张期震颤，S1钝；胸骨左缘第四肋间Ⅲ级舒张期吹风样杂音，向胸骨下端传导；剑突下Ⅲ级局限性收缩吹风样杂音，不粗糙，P2亢进。肝脏肋下4cm，触痛，双下肢可凹性浮肿。(协和医大200①根据上述病情介绍，患者最可能为下列哪一种诊断?( D )
A.左心功能不全B.右心功能不全
C.全心功能不全D.肺心病合并右心衰竭
E.缩窄性心包炎
②根据上述病情介绍，患者S1减低的主要原因是( C )。A.存在主动脉瓣关闭不全
B.器质性二尖瓣狭窄合并关闭不全
C.存在左心功能衰竭
D.心包缩窄造成心音低钝
E.存在肺气肿
9.患者，女性，42岁，以低热、伴进行性胸闷、气短1月就诊。体查：BP(吸气时)75／50mmHg(呼气时)90／62mmHg，心率122次／分，颈静脉怒张，叩诊心界向双侧扩大，心律齐，心音而遥远，肝肋下1.5cm，肝颈回流征阳性。下肢可凹性浮肿。(协和医大2000)
①根据上述体格检查结果，应考虑患者存在下列何种情况?( D )
A.右心功能不全
B.左心功能不全
C.左、右心功能不全
D.大量心包积液
E.腔静脉阻塞综合征
②仔细查体时，还可能在此患者发现下列何种体征?( A )
A.Kussmaul征B.Cheyne-Stokes 呼吸
C.Biots呼吸D.Scoda叩响
E.Coin征
③进行下列哪一项检查手法，更有助于明确上述的诊断?( B )
A.嘱患者变化体位，听诊心音变化
B.嘱患者变化体位，叩诊心界变化C，嘱患者深吸气，听诊心音变化
D.嘱患者深呼气，听诊心音变化
E.嘱患者变化体位，观察颈静脉充盈情况
10.下列哪一项不会是长期应用胺碘酮的副作用?( D )(协和医大2000)
A.甲状腺功能亢进
B.甲状腺功能低减
C.药物性肝炎
D.狼疮样综合征
E.肺纤维化
解析：长期应用胺碘酮心外毒性最严重为肺纤维化，可致药物性肝炎，甲亢和甲低。
11.有关以下的研究结论，下面哪一项是正确的?( E )(协和医大2000)
A.急性心肌梗死患者应用β受体阻滞剂，可以显著降低病死率
B.稳定性心力衰竭患者应用β受体阻滞剂，可以显著降低病死率
C.恶性心律失常患者应用ICD，可以改善患者长期预后
D.心力衰竭患者应用钙拮抗剂，可以显著降低猝死发生率。
E.高血压患者积极的降血压治疗可以降低心脑血管疾病的发生率
12.有关DIG的研究结论，下列哪一项是正确的?( E )(协和医大2000)
A.慢性心力衰竭患者，长期应用地高辛可以显著降低患者的病死率
B.慢性心力衰竭患者，应常规接受ACEI治疗
C.慢性心力衰竭患者，地高辛可以提高生活质量，减少入院次数
D.慢性心力衰竭患者，应常规接受β受体阻滞剂治疗
E.慢性心力衰竭患者，应首选强心甙类正性肌力药物治疗
13.在1999年世界卫生组织公布的高血压治疗指南中，理想血压的定义为( D )。(协和医大2000)
A.收缩压＜130mmHg；舒张＜85mmHg
B.收缩压130~139mmHg；舒张压85~89mmHg
C.收缩压＜140mmHg；舒张压＜90mmHg
D.收缩压＜120mmHg；舒张压＜80mmHg
E.收缩压＜110mmHg；舒张压＜70mmHg
14.患者，女性，80岁，因突发剧烈胸骨后疼痛5小时被送至一基层医院。否认中风、TIA史及出血倾向。心率80／分，血压160／95mmHg，四肢温暖，双肺未闻及干湿口罗音。ECG示前壁导联ST段抬高4mm。该医院无导管室。首选的最适宜的治疗是投予( A )。(协和医大2000)
A.阿司匹林、链激酶和静脉肝素
B.阿司匹林和链激酶
C.阿司匹林、加速的tPA静脉滴注和静脉肝素
D.阿司匹林、tPA和皮下肝素
E.阿司匹林和硝酸酯类药物
15.下列哪项提示左心室功能衰竭?( A )(协和医大2000)
A.交替脉
B.水冲脉
C.脉搏短绌
D.奇脉
E.脉细速无力
16.下列各种心音改变中，哪种是二尖瓣狭窄时最具特征的改变?( E )(协和医大2000)
A.收缩期杂音
B.Austin-Flint杂音
C.第一心音亢进D。舒张期隆隆样杂音
E.开瓣音
17.患者男性，35岁，发热，胸部持续钝痛两天，胸痛于仰卧时加剧，向左臂放射，含服硝酸甘油无效，心音低，BPll0／80mmHg，下肢轻度浮肿，肘静脉压180mm水柱，心电图：ST段呈弓背向下抬高，未见病理性Q波，诊断为( B )。(协和医大2000)
A.急性心肌梗塞
B.缩窄性心包炎
C.变异型心绞痛
D.稳定型心绞痛
E.急性渗出性心包炎
18.在下列哪种情况下，通常不会出现第二心音分裂?( B )(协和医大2000)
A.房间隔缺损
B.动脉导管未闭
C.完全性右束支传导阻滞
D.完全性左束支传导阻滞
E.健康青少年，呼气末
解析：房间隔缺损胸骨左缘第二肋间收缩期杂音，第二心音亢进，并有固定性分裂(分裂间隙不受呼吸影响)。
19.女性，22岁，低热1个月，伴心悸、气促、下肢浮肿1周，查体：血压12／9。3kPa(90／70mmHg)，颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心音弱，肝大肋下2cm，双下肢浮肿，超声心动图：心包腔内液性暗区1.0cm，X线区心影向两侧扩大；(首都医大2000)
①上述病例心包腔穿刺液检查结果为：比重1.018，蛋白30g／L，细胞总数500个，红细胞250个，白细胞250～1，中性粒细胞20％，单核细胞80％。结合临床特点，此病人病因诊断最可能为( E )。
A.化脓性B.风湿性
C.结核性D.肿瘤性
E.病毒性
②上述病例确诊病因应做何检查?( D )
A.超声心动图B.心电图
C.血培养D.心包穿刺抽液检查
E.血生化检查
③最可能诊断是( 病毒性心肌炎并发心包积液 )。
A.充血性心力衰竭B.肝硬化
C.扩张型心肌病D.心包积液
E.病毒性心肌炎
20.女性，35岁，风心病心力衰竭人院，人院前1周末用洋地黄，人院后开始用地高辛0.25mg，每天2次，用3天，第4天起改为0.25mg，每天1次，用4天，症状显著好转，心电图示：心率76次／分，ST段鱼钩状压低。(首都医大2000)
①提示：( C )。
A.洋地黄不足B.洋地黄过量
C.洋地黄作用D.心肌损害
E.低血钾表现
②上述病例目前处理应为( C )。
A.增加地高辛用量B.停地高辛
C.继续用地高辛维持量D.停地高辛，加氯化钾
E.改用β受体阻滞剂
21.产生前间壁心肌梗塞是由于( D )。(首都医大2000)
A.左冠状动脉主干阻塞
B.右冠状动脉阻塞C左冠状动脉后降支阻塞
D.左冠状动脉前降支阻塞
E.以上都不是
22.关于风湿性二尖瓣狭窄和关闭不全的并发症，正确的是( E )。(首都医大2000)
A.两者的并发症完全相同
B.急性肺水肿发生频率两者相同
C.亚急性感染性心内膜炎在二尖瓣狭窄更多见
D.心律失常以室性为多见
E.肺动脉栓塞多发生在右心衰竭的晚期
23.关于冠心病猝死，下列哪项不正确?( D )(首都医大2000)
A.半数的人心脏骤停前无症状
B.冬季为好发季节，病人年龄多不太大
C.心脏骤停是由于在动脉粥样硬化的基础上，发生冠脉痉挛或微循环栓塞，导致心肌急性缺血引起室颤等恶性心律失常所致
D.现场第一个抢救措施是立即用非同步电击除颤
E.实施非同步电击除颤前，不必常规作心电图检查
24.二尖瓣狭窄引起肺水肿的原因主要是( A )。(首都医大2000)
A.左室衰竭B.右室衰竭
C.全心衰竭D.左房衰竭
E.右房衰竭
25.治疗急性左心衰时通常不宜选用( C )。(中山医大1999)
A.速尿B.吗啡
C.心得安D.氨茶碱
E.安定
26.心房颤动药物转复应首选( A )。(中山医大1999)
A.利多卡因B.苯妥因钠
C.洋地黄D.心得安
E.奎尼丁
27.风湿性心脏病二尖瓣狭窄最常见并发症是( D )。(中山医大1999)
A.脑栓塞B.阵发性心动过速
C.感染性心内膜炎D.心房颤动
E.过早搏动
28.急性心肌梗塞发病后1~2周时哪种血清酶的改变仍具有诊断价值?( D )(中山医大1999)
A.GOTB.CPK
C.CPK·MBD.LDH１
E.DPT
29.一风湿性心脏病二尖瓣双病变患者长期服用地高辛0.25mg／fl，近几日因出现发热伴咳嗽，心率增快110次／分，改服地高辛0.25mg／次，每日2次，来诊时查心电图为阵发性房性心动过速，伴2：1房室传导阻滞，心室率120次／分，应采用( E )。(中山医大1999)
A.增加地高辛剂量
B.地高辛剂量退至0.25mg／次，每日1次
C.停用地高辛
D.加用苯妥英钠口服
E.停地高辛，静脉注射苯妥英钠
30.活动平板运动试验用于帮助确定有无具有临床意义的冠状动脉狭窄时，下列哪种患者诊断意义最大?( D )(中山医大1999)
A.62岁男性吸烟患者，伴不典型心前区疼痛
B.70岁男性患者，冠状动脉成形术后6个月，目前无症状
C.31岁女性患者，本人要求平板运动试验
D.55岁男性患者，出现休息时心绞痛伴一过性心电图改变
E.69岁无症状女性，伴长期严重高血压
31.在急性心肌梗塞合并心力衰竭时常发生的是( D )。(首都医大1999)
A.低钾低氯性碱中毒
B.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
C.两者均是
D.两者均不是
32.在肺心病急性加重期常有发生的是( B )。(首都医大1999)
A.低钾低氯性碱中毒
B.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
C.两者均是
D.两者均不是
33.男性，36岁，因气短、尿少1周来诊，体检：呼吸困难，不能平卧，全心扩大，HR134次／分，心律绝对不齐，拟诊心功能不全，原因待查。(中山医大1999)
①若考虑全心功能不全，应用哪种药物既能增强心肌收缩力，又能选择性扩张血管?( C )A.肾上腺素
B.卡托普利
C.多巴酚丁胺
D.硝苯地平
E.洋地黄
②若为快速心房颤动，应首选哪种药物?( E )
A.异搏定
B.西地兰
C.地高辛
D.心律平
E.奎尼丁
34.缩窄性心包炎时，胸腔积液形成的主要原因是( A )。(中山医大1999)
A.胸膜毛细血管内静水压增高
B.胸膜毛细血管内胶体渗透压增高
C.胸膜毛细血管壁通透性增加
D.胸膜淋巴管引流障碍
E.胸液中蛋白吸收量减少
35.诊断为肥厚性梗阻型心肌病的患者，一般不宜应用( A )。(湖南医大1999)
A.硫氮卓酮
B.心得安
C.异搏定
D.地高辛
E.硝苯吡啶
36.女性，19岁，患风心病二尖瓣狭窄三年，近半月游走性关节痛，气促，以下哪项最可能提示患者发生了风湿性全心炎(心脏炎)?( C )(湖南医大1999)
A.心脏向两侧扩大
B.心尖区收缩期Ⅲ级杂音
C.心包摩擦音
D.急性肺水肿发作
E.心电图PR间期延长
37.患者，女性，42岁，以低热、伴进行性胸闷、气短1月就诊。PE：BP(吸气时)75／50mmHg，(呼气时)90／62mmHg，心率122次／分，颈静脉怒张，叩诊心界向双侧扩大，心律齐，心音低而遥远，肝肋下1.5cm，肝颈回流征阳性，下肢可凹性浮肿。(中山医大1999)
①根据上述体格检查结果，应考虑患者存在下列哪种情况?( D )
A.右心功能不全
B.左心功能不全
C.左、右心功能不全
D.大量心包积液
E.腔静脉阻塞综合征
②仔细查体时，还可能发现此患者下列何种体征?( A )
A.Kussmaul征
B.Cheyne-Stokcss呼吸
C.Biots呼吸
D.Scoda叩响
E.Coin征
③进行下列哪一项检查手法，更有助于明确上述的诊断?( B )
A.嘱患者变化体位，听诊心音变化
B.嘱患者变化体位，叩诊心界变化
C.嘱患者深吸气，听诊心音变化
D.嘱患者深呼气，听诊心音变化
E.嘱患者变化体位，观察颈静脉充盈情况
38.超声心动图检查发现下列哪种情况时，可能明显影响患者预后，需要进行进一步的检查和评价?( D )(中山医大1999)
A.老年人二尖瓣血液频谱示A峰大于E峰
B.二尖瓣轻度脱垂不伴二尖瓣返流及瓣叶增厚
C.老年人左心室肥厚
D.彩色多普勒发现轻度三尖瓣或二尖瓣返流。
E.左心室后壁少量心包积液
39.下列哪一项不会是长期应用胺碘酮的副作用?( D )(中山医大1999)
A.甲状腺功能亢进
B.甲状腺功能低下
C.药物性肝炎
D.狼疮样综合征
E.肺纤维化
40.AMI患者的下述转归，与应用哪一种药物有关?( A )(协和医大1999)
A.洋地黄类药物
B.钙拮抗剂
C.α阻滞剂
D.ACEI
E.双香豆素类药物
41.用于力衰竭患者可增加患者的病死率( C )
减轻心室重构( B )
降低猝死的发生率( D )
男性35岁，发热，胸部持续钝痛两天，胸痛于仰卧时加剧，向左臂放射，含服硝酸甘油无效，心音低，血压110／80mmHg，下肢轻度浮肿，肘静脉压180mm水柱，心电图：ST段呈弓背向下抬高，未见病理性Q波，诊断为( B )。(中山医大1999)
A.急性心肌梗塞
B.缩窄性心包炎
C.变异型心绞痛
D.稳定型心绞痛
E.急性渗出性心包炎
42.在下列哪一种情况下，通常不会出现第二心音分裂?( B )(中山医大1999)
A.房间隔缺损
B.动脉导管未闭
C.完全性右束支传导阻滞
D.完全性左束支传导阻滞
E.健康青少年，呼气末
43.风心病二尖瓣狭窄伴快速房颤三年，地高辛治疗1月后出现下列哪种情况需立即停用洋地黄类药物?( E )(中山医大1999)
A.胸骨左缘3-4肋间出现舒张期杂音
B.肺动脉瓣区舒张期杂音增强
C.夜间尿量减少
D.心电图发现ST段呈斜形下移
E.心率70次／分，心律齐
44.血清脂质检查结果：总胆固醇220mg／dl，HDL胆固醇40mg／dl，甘油三酯100mg／dl，估计该患者血清LDL胆固醇含量为( E )。(中山医大1999)
A.100mg／dl
B.120mg／dl
C.140mg／dl
D.160mg／dl
E.180mg／dl
45.66岁男性患者，长期吸烟史，近三个月来进行性加重活动后呼吸困难，伴轻度浮肿。体检发现双下肺细湿口罗音，咳嗽后口罗音不消失，目前患者因慢性胆囊炎拟行择期手术，最合适的术前评价方法为( B )。(中山医大1999)
A.心导管和冠状动脉造影
B.超声心动图
C.潘生丁201铊心肌显像
D.活动平板运动试验
E.无需进行进一步的术前检查
46.预激综合征合并快速房颤时，静脉注射下列哪种药物是错误的?( A )(中山医大1999)
A.西地兰B.利多卡因
C.心律平D.普鲁卡因酰胺
E.乙胺碘呋酮
47.出现二尖瓣开放拍击音，其临床意义主要在于( D )。(中山医大1999)
A.说明患者存在器质性二尖瓣狭窄
B.说明同时存在瓣膜的狭窄和关闭不全
C.说明瓣膜存在严重的钙化或纤维化
D.说明二尖瓣狭窄，瓣膜仍具有一定的弹性
E.是二尖瓣狭窄患者左室开始充盈的标志
48.患者，女性，26岁，劳动后心悸、气短10年，两天前加重入院。查体：BP120／40mmHg，心率120次／分，颈静脉怒张、搏动，心尖搏动位于第六肋间锁骨中线外2cm，呈抬举型，叩诊心腰部膨出，心界向双侧扩大，听诊心尖部Ⅲ级局限性舒张期隆隆样杂音，伴舒张期震颤，S1低钝；胸骨左缘第四肋间Ⅲ级舒张期吹风样杂音，向胸骨下端传导；剑突下Ⅲ级局限性收缩期吹风样杂音，不粗糙，P2亢进。肝脏肋下4cm，触痛，双下肢可凹性浮肿。(中山医大1999)
①根据上述病情介绍，患者最可能为下列哪一种诊断?( D )
A.左心功能不全
B.右心功能不全
C.全心功能不全
D.肺心病合并右心衰竭
E.缩窄性心包炎
②根据上述病情介绍，患者S1减低的主要原因是( C )。
A.由于存在主动脉瓣关闭不全
B.器质性二尖瓣狭窄合并关闭不全
C.由于存在左心功能衰竭
D.由于心包缩窄造成心音低钝
E.由于存在肺气肿
49.患者，女性，80岁，因突发剧烈胸骨后疼痛5小时被送至一基层医院。否认中风、TIA史及出血倾向。心率80／分，血压160／95mmHg，四肢温暖，双肺未闻及干湿罗音。心电图示前壁导联ST段抬高4mm。该医院无导管室。首选的最适宜的治疗是( A )。(中山医大1999)
A.阿司匹林、链激酶和静脉肝素
B.阿司匹林和链激酶
C.阿司匹林、加速的tPA静脉滴注
D.阿司匹林、tPA和皮下肝素
E.阿司匹林和硝酸酯类药物
50.下列哪项提示左心室功能衰竭?( A )(中山医大1999)
A.交替脉B.水冲脉
C.脉搏短绌D.奇脉
E.脉细速无力
51.18岁男性，半月前曾低热，体温37.8℃，稀糊便，3~4次／天，3天后自愈。近2天感心悸入院。查心界不大，心率38次／min，有大炮音，查心电图示Ⅲ’房室传导阻滞。目前首选治疗方法是( E )。(华西医大1999)
A.青霉素大剂量静滴
B.异丙肾上腺素静滴
C.阿托品肌注
D.地塞米松静滴
E.临时人工心脏起搏
解析：阿托品和异丙肾上腺素应用数天可发生严重不良反应，故还是及早安装永久性心脏起搏器。
52. 56岁男性，因劳累胸闷、胸痛就诊，测血压136／83mmHg，心尖部内侧收缩期杂音，心电图V4、V5导联上有异常Q波，T波直立，超声心动图示左室腔不大，室间隔不对称性肥厚，应给予下列哪项治疗?( C )(华西医大1999)
A.洋地黄制剂
B.硝酸酯制剂
C.β受体阻滞剂
D.血管舒张剂
E.利尿剂
53.63岁男性，有高血压病史，长期服用利血平降压，突然呕吐咖啡样胃内容物2小时，用以下哪种止血措施最适当?( B )(华西医大1999)
A.胃内灌注去甲肾上腺素
B.静脉滴人垂体加压素
C.胃镜下止血治疗
D.静滴甲氰咪胍
E.胃内灌人冰盐水
54.男性，25岁，心悸气促，反复咯血，坐势呼吸，心尖区有舒张期隆隆性杂音，肺动脉瓣第二心音亢进、肺底部有湿口罗音，此次就诊时大咯血，血压20／12kPa(150／90mmHg)，治疗应选( D )。(湖南医大1998)
A.西地兰B.阿托品
C.速尿D.垂体后叶素
E.止血敏
55.下列哪项是患心肌梗塞(AMl)溶栓疗法的禁忌证?( B )(湖南医大1998)
A.68岁女性B.近期有手术史
C.有心肌梗塞史D.有扩展病变
E.发病6小时
56.男性，70岁，突然心悸发作持续1天，心率150次／分，心电图：P波消失，代以形态间距及振幅均绝对不均匀的f波，(频率360次／分)QRS波群时限正常，间距绝对不规则，治疗应首选( B )。(中山医大1998)
A.奎尼丁(quinidine)B.普萘洛尔(propranol)
C.西地兰(cedilanid)D.利多卡因(1idocayine)
E.速尿({urosemide)
57.根据血流动力学改变，第二孔未闭型房间隔缺损不应出现的表现是( A )。(中山医大1998)
A.左心房和左心室增大
B.右心房和右心室增大
C.肺循环血量增多
D.体循环血量增多
E.以上都不是
58.心脏骤停使用肾上腺素时，用药途径应首选( C )。(中山医大1997)
A.气管内B.心内
C.静脉内D.皮下
E.肌肉
59.二尖瓣狭窄的并发症为( ACD )。(中山医大1997)
A.栓塞B.昏厥
C.肺部感染D.心律失常
60.左心功能不全最早出现和最常见的症状是( E )。(中山医大1997)A.无症状
B.舌燥C.呼吸困难
D.肝火E.血丝症
61.心房颤动最常见于( C )。(中山医大1997)
A.甲亢B.冠心病
C.二尖瓣疾病D.心肌病
E.高血压引起的心脏病变
62.风心病二尖瓣狭窄大咯血，治疗应首选( C )。(湖南医大1997)
A.吗啡B.止血散
C.垂体后叶素D.西地兰
E.速尿
63.某患者听诊心率60次／分，律齐。如作心电图检查，不可能出现以下何种改变?( B )(；南医大1997)
A.窦性心律B.心房颤动伴第三度房室传导阻滞
C.心房扑动4：1传导D.阵发性房性心动过速2：1传导
E.完全性左束支传导阻滞
64.高血压病患者的肾功能受累以何者为最早表现?( E )(湖南医大1997)
A.尿比重固定为1.010B.尿蛋白(等)
C.夜尿增多D.尿中α微球蛋白增多
E.血尿素氮增高
65.男性，60岁，肥胖哮喘患者，近1个月来反复发作心绞痛，用硝酸甘油治疗效果不满意，好加用( D )。(湖南医大1997)
A.心得安B.消炎痛
C.塞利心安D.硝苯吡啶
E.维生素E
66.下列哪些药物可以用来治疗阵发性室上性心动过速?( B )(二医大1997)
A.新斯的明B.异搏定
C.乙胺碘呋酮D.多巴胺
67.确诊高血压性心脏病的依据是( D )。(二医大1997)
A.有持续高血压病史B.眼底动脉呈银丝状
C.心绞痛反复发作D.X线或心电图示左心室肥厚
68.下列哪种药物能增强心肌收缩力并选择性扩张周围血管?( A )(二医大1997)
A.多巴胺B.肾上腺素
C.硝酸甘油D.苄胺唑啉
E.硝普钠
69.变异型心绞痛最主要的特点是( C )。(二医大1997)
A.心绞痛位于剑突下
B.心绞痛在情绪激动时诱发
C.心绞痛发作时ST段明显抬高
D.心绞痛发作时ST段明显下移
E.心绞痛发作时，出现病理Q波
70.主动脉瓣狭窄时，心功能代偿反应最早期的病理生理表现是( D )。(二医大1997)
A.心率加快B.左心室肌肥厚
C.左心室腔扩大D.左室收缩力增加
E.左房收缩力增强
71.诊断心脏病的依据是( B )。(中山医大1996)
A.心脏有杂音B.心脏有三音律
C.心脏增大D.心律失常
E.心电图有不完全性右束支传导阻滞
72.男性，72岁，心率52次／min，突然心律失常一天，心电图示房颤，治疗应首选( A )。(中山医大1996)
A.奎尼丁B.西地兰
C.异博定D.心得安
E.慢心律
73.亚急性细菌性心内膜炎的主要病原菌是( E )。(中山医大1996)
A.溶血性链球菌B.肠球菌
C.白色葡萄球菌D.产碱杆菌
E.以上都不是
74.下列哪种情况最具有洋地黄治疗指征?( D )(中山医大1996)
A.预激综合征合并快速房颤B.甲亢伴心动过速
C.缩窄性心包炎伴肝肿大、腹水D.房颤伴心室率快及心功能不全
E.肺心病伴右心功能不全
75.男性，18岁，患病毒型心肌炎伴心功能不全入院，在应用洋地黄过程中出现Ⅲ°房室传导阻带，室率36次／min，除应用洋地黄外，采取下列哪项措施最有效?( A )(中山医大1996)
A.苯妥英纳注射B.KCl静滴
C.利多卡因静滴D.临时人工起搏
E.电复律
76.下列哪种心绞痛情况不宜用硝酸甘油?( E )(中山医大1996)
A. 冠心病B.主动脉瓣关闭不全
C.心梗后心绞痛D.风湿性冠状动脉炎
E.心绞痛合并低血压
77.高血压病最早期的并发症是( E )。(中山医大1996)
A.尿毒症B.高血压危象
C.心衰D.冠心病
E.左心室肌肥厚
78.下列哪项最有力支持早期休克?( E )。(中山医大1996)
A.血压80／50mmHgB.尿量显著减少
C.全身出汗Ｄ.面色苍白
E.脉搏细速
79.8岁女性患者，因遇冷后双手手指皮肤变白，转瞬后皮肤转为红紫，继而恢复正常皮肤颜色。最可能想到的是( A )。(中山医大1996)
A.雷诺现象B.冻疮
C.荨麻疹D.过敏性皮炎
E.Burger病
80.如果病人同时出现双手手指皮肤发紫，逐渐延展到双手臂，想到的疾病是( E )。(中山医大1996)
A.MCTDB.系统性硬皮病
C.系统性红斑狼疮D.干燥综合征
E.巨细胞动脉炎
81.下列各种心音改变，哪种是二尖瓣狭窄时的心音听诊最具特征性的改变?( E )(中山医大1996)
A.收缩期杂音B.Austin-Flint杂音
C.第一心音亢进D.舒张期隆隆样杂音
E.开瓣音
82.患者，男性，36岁，以突发心前区疼痛3小时人院，ECG显示STV1-V4弓背向上抬高，拟诊为冠心病，急性前壁心梗，溶栓治疗未获再通， 入院次日在解大便时突发抽搐，呼之不应，考虑心脏性猝死，早期确立患者猝死主要的依据是( C )。(中山医大1996)
A.角弓反张，呼之不应,二便失禁B.双侧瞳孔散大
C.心电图示心室停搏D.脉搏消失，昏迷
E.心音消失
83.女性，26岁，售货员，3个月来经常头晕，感左上肢乏力，发胀，门诊检查：右上肢血压190／100mmHg，左上肢100／50mmHg，左侧颈部闻及血管性杂音，颈部杂音处疼痛，中上腹及背部闻及血管性杂音。下述何项检查对明确诊断最有帮助?( C )(中山医大1996)
A.24小时动态血压监测B.血尿肌酐及肌酐消除
C.肾上腺素，去甲肾上腺素水平D.X线血管造影
E.酚妥拉明试验
84.高血压伴有低钾血症最可能的原因是( B )。(协和医大1996)
A.嗜铬细胞瘤B.原发性醛固酮增多症
C.肾动脉狭窄D.妊娠毒血症
E.库欣综合征
85.心室前负荷指( A )，心室后负荷指( D )。(协和医大1996)
A.心室舒张末期室壁承受的张力B.心室搏出容积
C.心室收缩时室壁应力D.心室收缩时克服的阻力
86.病窦综合征的心电图表现为( ABCD )。(协和医大1996)
A.阵发性的房颤B.经常的窦房阻滞
C.阵发性窦性停搏D.持续性心动过缓
87.Ⅰ度房室传导阻滞的典型心电图特点是( A )。(协和医大1996)
A.P~R间期进行性延长B.P~R间期进行性缩短
C.P~R间期进行性缩短伴QRS综合波脱漏D.固定的3：1传导阻滞
88.心脏指数CI＞2.2L／分／m2，肺毛压(PLWP)18mmHg时，其临床表现为( A )。(协和医大1996)
A.肺淤血B.低血压、肺淤血
C.低血压D.正常
89.男性患者26岁，2周来腹泻，昨起感胸闷痛、伴气促、心悸，体检呼吸24次／分，心率110次／分，心尖区可闻及Ⅲ°收缩期吹风杂音及心包摩擦音，心电图示多数导联ST段上抬，乳酸脱氢酶(LDH)与肌酸激酶(CK)均增高，最可能的诊断是( B )。(中山医大1996)
A.病毒性心肌心包炎B.急性心肌梗塞
C.扩张型心肌病D.限制型心肌病
E.风湿热
90.某男性，因急性心内膜下心肌梗塞住院，医师嘱长期服用小剂量阿司匹林，为什么?( C )(中山医大1996)
A.消炎止痛B.降低心肌耗氧
C.抑制血小板聚集D.降低血脂
E.以上都不对
91.男性患者50岁，发现高血压5年，治疗随访中出现下列哪项改变最适合应用β受体阻滞剂治疗?( B )(中山医大1996)
A.高血压伴心功能不全B.高血压伴肾功能受损
C.高血压合并支气管哮喘D.高血压合并心绞痛
E.高血压伴心动过缓
92.男性64岁患者，近一个月以来经常夜间出现心前区痛，每次发作持续15~20min，发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，ST段抬高，发作后心电图恢复正常，此病人最可能的诊断是( E )。(中山医大1996)
A.急性心包炎B.心脏室壁瘤
C.心肌梗塞超急期D.心肌梗死后综合征
E.变异型心绞痛
93.长期发热患者，下列体征对诊断亚急性感染性心内膜炎最具有特征性( E )。(中山医大1996)
A.进行性贫血B.脾肿大
C.杵状脂D.主动脉瓣区突然出现舒张期杂音
E.皮肤黏膜淤点
四、判断题
1.奇脉为吸气时脉搏强，呼气时脉搏弱或消失。( × )(协和医大2000)
奇脉是吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多。而正常人吸气时，收缩压也下降，但不超过10mmHg。
2.二尖瓣狭窄典型的听诊特点是心尖区第一心音减弱及全收缩期吹风性杂音。( ×)(湖南医大2000)
二尖瓣狭窄时心尖区听及第一心音亢进(而不是减弱)，还可听到开瓣音，若前叶瓣钙化僵硬，则第一心音减弱开瓣音消失。心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期，而不是全收缩期杂音，常伴有舒张期震颤。
3.使用洋地黄类药物的适应征包括：①中、重度收缩性心力衰竭患者；②预激综合征合并心房纤颤心室率过速者。(×)(湖南医大1998)
洋地黄可用于中重度收缩性心力衰竭者，但由于其可以缩短旁路不应期而致心室颤动，故不能用于预激综合征合并房颤患者。
4.风湿性二尖瓣狭窄的杂音常传至左腋下及左肩胛下角处。(×)(首都医大1998)
二尖瓣狭窄的杂音一般无明显传导，二尖瓣关闭不全杂音(全收缩期吹风样高调一贯杂音)可向左腋和左肩胛下区传导。
5.变异性心绞痛应使用β受体阻滞剂治疗。(×)(湖南医大1998)
变异型心绞痛治疗以钙通阻滞剂为首选。而不是β受体滞剂。
五、问答
1.急性心肌梗塞病人溶栓治疗的适应证和禁忌证有哪些?(华西医大2001)
急性心梗溶栓适应征：最好在心梗后3~6h内进行。再迟可能效果不佳。对于梗塞范围广、复发性梗塞更应提早应用，挽救生命。对于有出血倾向，年龄过大(大于70岁)，严重肝肾功能不全，活动性消化溃疡，血压过高，新近手术而创口未愈禁忌。
2.引起肥厚型心肌病死亡的主要原因是什么?目前有哪些治疗方法?如何选择?(华西医大2001)
肥厚型心肌病是以心肌不对称性肥厚，心室腔变小为特征，以左室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病态的心肌病。成人以猝死为主要死亡原因，小儿死因以心力衰竭为最，其次为猝死。猝死原因多为室性心律失常特别是室颤。
治疗原则是驰缓肥厚心肌，防止心动变速；维持正常窦性心律，减轻心室流出道狭窄对抗性心律失常。常用普萘洛尔，硝苯吡啶，维拉帕米，地尔硫艹卓，普罗帕酮，和洋地黄合理配合治疗。常用普萘洛尔：①对于室上性心律失常，使用维拉帕米。但对于梗阻型肺动脉楔嵌压高者，病态窦房结综合征，房室传导阻滞者慎用。②重症梗阻病人可切开或切除肥厚室间隔心肌。
3.主动脉瓣狭窄的临床特点是什么?在药物治疗上，哪些药物应慎用?为什么?(华西医大2001)
主动脉瓣狭窄的临床特点：多为风心病，也有为先天性畸形所致，症状出现晚，有典型的呼吸困难，心绞痛，晕厥三联征，第一心音正常，在第一心音稍后，紧随喷射开始，终于第二心音之前的在胸骨右缘第二或左缘第3肋间最响的吹风样粗糙，递增-递减杂音，传向颈动脉，胸骨左下缘，心尖区，伴震颤。过度利尿因低血容量致左室舒张末压降低和心排减低，故利尿剂要慎用，作用于小动脉的血管扩张剂，可致血压过低，避免使用。洋地黄类药物在主动脉瓣狭窄时也不宜使用。
4.心房颤动的常见原因有哪些?试述持续心房颤动的处理原则。(华西医大2000)
颤动的发作呈阵发性或持续性。阵发性房颤可见于正常人，在情绪激动、手术后、运动或急性酒精中毒时发生。心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现房颤。持续性房颤发生于原有心血管疾病者，常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎、心力衰竭以及慢性肺原性心脏病等。房颤发生在无已知心脏病变基础者，称为孤立性房颤，是心动过缓心动过速综合征的心动过速期表现。
（1）急性心房颤动对于新发病例，应努力寻找原疾病和诱发因素，作出相应的处理。同时，按照病人的不同临床状况，决定治疗对策。若病人心室率很快，已出现急性心血管功能代偿不全症状与体征，应首选电击复律。心力血管功能尚好者，最初的治疗目标为减慢运动后，心率加快不超过100次／min。洋地黄可单独应用，亦可根据需要，与β阻滞剂或钙抗剂联合应用。心力衰竭与低血压者忌用β阻滞剂与维拉帕米，预激综合征合并房颤者忌用洋地黄与维拉帕米。
房颤持续时间短于12个月者，复律后维持窦性心律的机会较大。药物与同步直流电均可用作复律治疗。IA类药物中以奎尼丁为最常用和有效，但可能导致室性致命性心律失常。普鲁卡因胺亦很有效。应用IA类药物复律前，应给予β阻滞剂减慢房室结传导，否则，在房颤转为房扑时，房室结隐匿性传导减弱，易导致心室率加速。IC类药物如氟卡尼、普罗帕酮转复心房颤动的疗效时，可尝试电复律。
（2）慢性心房颤动在决定对慢性房颤病人进行复律治疗前，应充分考虑房颤转复为窦性心律后能否长久维持。房颤病程的长短(病程越长，复律后越难维持)、心房扩张的程度(心房越大，成功率越低)和病人年龄(老年病人成功率较低)均是影响复律后窦性心律能否维持的重要因素。
慢性房颤病人有较高的栓塞发生率，特别既往有栓塞病史、超声诊断左心房内有血栓、严重二尖瓣狭窄、接受人工心脏瓣膜置换术者均属高危患者。原先无心脏病史、年龄在60岁以下者属低危患者。对于高危患者，无论是否接受复律治疗，一般主张应给予长期抗凝药物(肠溶阿司匹林每日300mg或华法林)，低危病人则不必长期应用。无论用药物或直流电复律的房颤病人，病期超过3天者，复律前均受为期3周华法林治疗(使凝血酶原时间延长1.3～1.5倍)，并持续至复律后2～4周。如需紧急复律，可用肝素抗凝。对于房颤的长期抗凝治疗，尚无一致见解。即使需要长期应用抗凝治疗的患者，亦应注意针对个体不同的情况，权衡利弊，并应充分考虑药物可能增加潜在出血的危险。
5.述先天性心脏病Ebstein畸形的体征。(华西医大2000)
Ebstein畸形即三尖瓣下移畸形，主要是因为三尖瓣后瓣叶和隔瓣叶下移至心室部，使右房压增高，经缺损进入左房。主要体征有：三尖瓣区有收缩区杂音，可有舒张期隆隆样杂音，第一、二心音分裂，有三音律或四音律，紫绀型者有杵状指(趾)。
6.目前常用一线降压药物分为哪几类?每一类中列举两种药名。(华西医大2000)
目前常用一线降压药物：(1)利尿剂：噻嗪类如氢氯噻嗪，袢利尿剂如呋塞米。
(2)β受体阻滞剂：以阿替洛尔，美托洛尔为代表。
(3)钙离子通通阻滞剂：以硝苯地平，维拉帕米为代表。
(4)血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-Ⅰ)常用卡托普利，依那普利。
(5)α1受体阻滞剂：如哌唑嗪，多沙唑嗪。
7.试述PSVT的ECG表现及临床表现。(同济医大2000)
房室结折返性心动过速ECG：①心率150~250次／min，节律规则②QRS波群形态和时限均正常，但发生室内差异传导或原来存在束支传导阻滞时，QRS波群可不正常。③P波递行(Ⅱ.Ⅲ.aVF导联倒置)，常理藏于QRS波群内或位于其终末部分，P波和QRS波群保持恒定关系。④起始突然，通常由一个房性早搏触发，下传的PR间期显著延长，随之发作心动过速。
房室折返性心动速ECG：QRS正常，逆行P波位于QRS波群终结后，落在ST段或T波起始部分。
8.心室颤动前有哪些预兆?(首都医大2000)
发生室性早搏，室性早搏频发(每分钟5次以上)，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期(R在T波上)常是心室颤动的先兆。
9.试述高血压病的分期标准。(湖南医大2000)
一期：无器官损害客观表现
二期：至少有一项器官损害表现
左心室肥厚(X线、心电图、超声)
视网膜动脉变窄蛋白尿和(或)血肌酐轻度升高(106～177mmol／L)
超声或X线示有动脉粥样硬化斑块(颈、主、骼、股动脉)
三期：出现器官损害的临床表现
心：心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭
脑：短暂脑缺血发作(TIA)、脑卒中、高血压脑病、脑栓塞、脑水肿
眼底：视网膜出血，渗出物伴或不伴视乳头水肿
肾：血肌酐＞177mmol／L、肾功能衰竭
血管：动脉夹层、动脉闭塞性疾病
10.简述AMI静脉溶栓疗法的禁忌证和再通指征。(同济医大1999)
年过70岁或有出血倾向等如严重肝肾功不全，活动性溃疡病，血压过高，新近手术伤口未愈等情况不宜用。用链激酶时，宜于治疗前半小时用异丙嗪25mg肌肉注射，并与少量的地塞米松(2.5～5mg)同时滴注可防止其引起寒战发热的副作用。根据冠脉造影直接判断，或根据：①心电图抬高的ST段于2小时内回降＞50%；②胸痛2小时内基本消失；③2小时内出现心律失常(再灌注性心律失常)；④血清CPKMB酶峰值提前出现(14小时内)间接判断血栓溶解。
11.简述PBMV的操作过程及其适应证。(同济医大1999)
经皮穿刺球囊二尖瓣交界分离术(percutaneous ballon mitral valve commissurotomy,PBMV)是治疗风湿性单纯二尖瓣狭窄的一种非外科手术方法。本手术可作为一项替代外科手术的措施，对病人创伤性小，疗效也较好。
操作过程用穿刺心房间隔在左心导管检查相应的操作，将带球囊的心导管送入左心房，到达二尖瓣以扩张狭窄的瓣口。加压至101～405kPa，维持3s左右。使用不同类型的球囊导管，操作方法略有不同。
适应证和禁忌证治疗中至重度二尖瓣狭窄而瓣叶较柔软，无明显钙化，心功能Ⅱ～Ⅲ级，且左心房无血栓者最为理想。外科二尖瓣交界分离术后再狭窄者，疗效可能更差。伴有二尖瓣关闭不全和风湿活动、左心房巨大、严重心脏或大血管位置转变、升主动脉明显扩大、左心房小、脊柱畸形、在用抗凝治疗中和最近有体循环栓塞史者应视为禁忌。
12.试述洋地黄应用的适应证、禁忌证、毒性反应、注意要点。(中山医大1999)
适应征：适用于中、重度收缩性心力衰竭患者。对轻度者疗效不太肯定。对伴有心房颤动而心室率快的患者特别有效。亦适用于窦性心律者。
不宜应用的情况：①预激综合征合并心房颤动。洋地黄或缩短旁路不应期而导致心室颤动。②二度或高度房室传导阻滞。③病态窦房结综合征，特别在老年人。④单纯舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病，尤其伴流出道梗阻者。洋地黄不仅不能改善舒张功能，反可使流出道梗阻加重。这类患者伴发心房颤动时，洋地黄虽可减慢心室率，但β受体阻滞剂、维拉帕米或胺碘酮等更为有效。⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者。⑥急性心肌梗塞心力衰竭，除非合并心房颤动或(和)心腔扩大，或梗塞前已在用洋地黄者，一般不用洋地黄治疗，尤期在最初24小时内。
洋地黄类毒性反应主要见于应用大剂量者
影响剂量的因素：老年人，心肌缺血缺氧或有急性病变(如急性心肌梗塞、肺心病、急性弥漫性心肌炎)，重度心力衰竭，低钾血症或(和)低镁血症，肾功能减退等情况，对洋地黄类较敏感，应予减量应用，上述情况可以纠正的应及时加以纠正。甲状腺功能亢进合并心房颤动者，对洋地黄的耐受性增加，可用β受体阻滞剂和(或)维拉帕米。
与其他药物的相互作用：很多药物如奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮等与地高辛合用时，可使其血清浓度升高70%～100%，宜将地高辛的作用加大，引起毒性反应，宜将两药分开服用。
洋地黄类的毒性反应的临床表现有：
(1)胃肠道反应：食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐，属中枢性。
(2)神经系统表现：如头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等。
(3)心脏毒性：表现为各种类型的心律失常。室性早搏二三联律、交界处逸搏心律和非阵发性交界处心动过速伴房室分离共约占2／3。房性心动过速伴房室阻滞半数系洋地黄类中毒所致。洋地黄类中毒可致心房颤动，此时心率＜50次／min，同时伴有室性早搏。慢性心房颤动患者在应用洋地黄期间心室律突然变为规则时，应警惕中毒的可能。常见的是心房颤动伴完全房室阻滞，心室率50次／min左右。
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