徐静_诊断学讲义
第一篇 常见症状症状（symptom）:病人能够主观感受到的不舒适感、异常感觉或病态改变。
体征（sign）: 医师或他人能够客观检查到的异常改变。
症状学（symptomatology）是广义的症状，包括体征。
第一节 发 热（fever）
一.定义
当机体在致热原（pyrogen）作用下或体温调节中枢的功能障碍时，使产热过程增加，而散热减少，体温升高超过正常范围,称为发热。正常人体温一般为36—37℃，有一定的波动范围，超过37.3℃为发热。
二. 原因及发热机理
（一）原因
1.感染性发热 以细菌、病毒、肺炎支原体、立克次体、真菌、螺旋体、寄生虫等。病原体及其代谢产物或渗出物等外源性致热源，在体内作用于中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞等，使其产生并释放内源性致热原而引起发热。感染性发热占发热50%--60%，其中细菌性感染占43%，病毒性感染占6%。
（一）原因
2.非感染性发热 凡是病原体以外的各种物质引起的发热均属非感染性发热，常见原因如下：
（一）原因
2.非感染性发热
1）无菌性坏死组织吸收 由于组织细胞坏死、组织蛋白分解及组织坏死产物的吸收，致无菌性炎症，常引起发热。如大面积烧伤、内出血、创伤、恶性肿瘤、白血病等。
2）变态反应 抗原-抗体复合物，激活了致热原细胞，使其产生并释放内源性致热原。如风湿热、结缔组织病等。
（一）原因
2.非感染性发热
3）内分泌与代谢疾病 甲亢产热增多，严重脱水病人散热减少，使体温升高。
4）皮肤散热减少 如性皮炎、鱼鳞癣可引起发热。
5）体温调节中枢功能失常 中暑、中度安眠药中毒、脑出血等。
6）植物神经功能紊乱 影响正常的体温调节所致，属功能性发热范畴，为低热。
（二）发热机理
在正常情况下，人体的产热和散热保持着动态平衡，如果平衡被打破，则出现发热。
（二）发热机理
外源性致热原—→中性粒细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞—→内源性致热原（白细胞介素Ⅰ）—→通过血脑屏障—→体温调节中枢—→使体温调定点上升—→发热
（二）发热机理
通过垂体内分泌因素使代谢↑或运动神经使骨骼肌阵缩（寒战），产热 ↑
通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热↓
三 临床表现
包括临床分度、发热过程和热型。
1.临床分度
）低热： 37.4~38℃
）中等度热： 38.1~39℃
）高热： 39.1~41℃
）超高热： ≥41.1℃
2.发热过程
一般分为体温上升期、高热持续期和体温下降期三个阶段
2.发热过程
1）体温上升期 常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象.该期产热大于散热使体温上升，体温上升有两种方式：①骤升型，②缓升性。
2.发热过程
2）高热持续期 体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间的长短可因病因不同而有差异。该期产热与散热在较高水平保持相对平衡。
2.发热过程
3）体温下降期 由于病因的消除，致热原的作用逐渐减弱或消失，体温中枢的体温调定点逐渐降至正常水平，产热相对减少，散热大于产热，使体温降至正常水平。体温下降分两种方式：①骤降，②渐降。
3.热型
1）稽留热：体温持续于39~40℃左右，达数天或数周，24小时，波动范围不超过1℃，见于肺炎球菌肺炎、伤寒、斑疹伤寒的高热期。由于抗生素的广泛应用，典型的稽留热临床已少见。
3.热型
2）弛张热： 体温在39℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达2℃以上，一般在体温最底时仍高于正常水平，见于败血症、化脓性疾患、重症肺结核等。
3.热型
3）间歇热： 高热期与无热期交替出现。体温波动幅度可达数度。高热时体温可达39℃以上，若干小时后降至正常，经一间歇时期（数小时或数日）后又突然升高，见于疟疾、急性肾盂肾炎等。
3.热型
4）回归热： 体温急剧升高至39℃以上，持续数天后有骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天，如此反复多次，见于回归热、何杰金病等。
3.热型
5）波状热： 体温逐渐升高达39℃或以上，数天后又逐渐下降至低热或正常水平，如此反复见于布鲁菌病。
3.热型
6）不规则热： 发热无一定规则，见于结核病、风湿热等。
四 伴随症状
伴随症状不同则见于不同的疾病，有提示诊断的意义。如：
四 伴随症状
1.寒战 见于肺炎球菌肺炎、疟疾、败血症等。
2.皮疹 见于猩红热、风疹、伤寒等。
3.结膜充血 见于流行性出血热、麻疹等。
四 伴随症状
4.出血现象 见于血液病、流行性出血热等。
5.肝脾肿大 见于传染性单核细胞增多症、疟疾、白血病、淋巴瘤等。
6.关节肿痛 见于败血症、风湿热、结缔组织病等。
第二节 疼痛（pain）
一、定义
疼痛是病人的主观感觉，目前尚无办法确定疼痛的客观存在。任何刺激达到一定强度，都能引起疼痛。致痛物质：引起疼痛的物质，包括乙酰胆碱、5-羟色胺、组织胺、缓激肽等。
二、分类
1.皮肤痛 疼痛来自体表，定位明确。
2.内脏痛 类似内脏痛：由体腔的壁层受刺激引起，这种疼痛其相应脊髓神经节段的皮肤出现痛觉或感觉过敏。真性内脏痛，其疼痛位于深部，发生较慢而持续，定位常不准确。常为钝痛、绞痛、烧灼痛等。
3.深部痛 肌肉、肌腱、筋膜与关节的疼痛。
二、分类
4.牵涉痛 是指内脏器官或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表的某一部位发生痛感或痛觉过敏区。牵涉痛与病变的内脏有一定的解剖关系，对病变部位的判断有一定的帮助。如胆囊疾病的疼痛除右上腹疼痛外可出现右肩痛，心绞痛除心前区疼痛及胸骨后的疼痛外可牵涉至左上肢内侧。
二、腹痛（abdominal pain）：
是临床极其常见症状，腹痛除见于腹部脏器疾病外，也见于胸部疾患、急性血卟啉病、铅中毒、尿毒症、过敏性紫癜等。
引起机理：
1.空腔器官平滑肌强烈收缩或腹腔内压力增高，使其膨胀或病变粘膜对刺激敏感性增高；
2.实质性器官突然肿大，包膜受牵张；
3.器官的狭窄、扭转、穿孔、破裂；
4.器官血管痉挛或阻塞，导致局部组织缺血等。
5.腹腔器官炎症波及腹膜，使腹膜受刺激。
三、腹痛临床表现 （clinical manifestation）：
1.发病经过（process）：
发病急骤者多为急性病变，有起病急，病情重，转变快的特点。如阑尾炎、肠梗阻等。发病缓慢者多为慢性疾病，起病缓慢，病程长，疼痛多为间歇的特点。如慢性胃炎、消化性溃疡等。
三、腹痛临床表现 （clinical manifestation）：
2.腹痛部位（position）：
上腹部疼痛提示食管、胃、12指肠、胆道、胰腺等器官的病变；下腹部疼痛提示结肠和盆腔疾病；全腹疼痛提示腹腔的弥漫性疾病。
三、腹痛临床表现 （clinical manifestation）：
3.腹痛的性质（property）：
阵发性腹痛提示空腔脏器梗阻或痉挛；持续性钝痛提示实质性脏器的病变。如突然发生的中上腹部剧烈刀割样、烧灼样痛多为胃、12指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加重应考虑急性胰腺炎。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。慢性、周期性、节律性上腹部烧灼样疼痛为消化性溃疡病。
三、腹痛临床表现 （clinical manifestation）：
4.腹痛与体位的关系 （posture）：
如左侧卧位可使胃粘膜脱垂病人的腹痛减轻；前倾位可使胰腺疾病患者腹痛减轻。
四、腹痛伴随症状 （accompany symptom）：
伴发热提示炎症、肿瘤、结缔组织疾病；伴呕吐提示胃肠和胆道疾病；伴腹泻提示肠道和胰腺疾病；伴便血提示过敏性紫癜、急、慢性痢疾、肠道肿瘤等；伴血尿提示泌尿系统疾病。
第三节 水肿（edema）
一、定义
人体组织间隙有过多的液体积聚而肿胀称为水肿。水肿可分为全身性和局部性。
二、发生机制（mechanism）：
简述影响血管内外液体平衡的4个因素。水肿的发生机制包括钠水潴留、毛细血管滤过压增高、毛细血管通透性增高、血浆白蛋白浓度降低、淋巴管或静脉回流受阻。
三、全身性水肿病因及临床特点 （pathogeny & clinical feature）
1.心性水肿 （cardiac edema）：
其发生机制主要是静脉压高和钠水潴留。其特点是由下向上发展的压陷性水肿，常合并有脏器淤血的表现。
2.肾性水肿（renal edema）：
其发生机制主要是钠水潴留和低白蛋白血症。其特点是组织疏松部位先肿，常伴有高血压、血尿、蛋白尿。
3.肝性水肿 （hepatic edema）：
其发生机制包括门脉高压、低白蛋白血症、肝淋巴液生成增多、钠水潴留等。其特点是往往先有明显的腹水，而头面部一般无水肿，可伴有腹壁静脉曲张、肝功能障碍。
4.营养不良性水肿 （malnutrition edema）：
发生机制是低白蛋白血症。常伴有消瘦、贫血等表现。
5.内分泌性水肿 （endocrine edema）：
如甲减、性激素和皮质激素分泌或使用过多等均能引起水肿。
四.伴随症状
水肿伴肝大见于心原性、肝原性疾病；伴重度蛋白尿、管型尿常为肾原性疾病；伴呼吸困难与紫绀由心脏病、上腔静脉阻塞综合征所致。
第四节 咳嗽与咳痰
一 定义
咳嗽（cough）是一种保护性反射，通过咳嗽清除呼吸道的分泌物或异物。如长期、频繁咳嗽影响工作与休息，则属病理现象。引起咳嗽的原因包括呼吸道疾病、胸膜疾病、心血管疾病、中枢神经疾病等。
咳痰（expectoration）是借咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。
二 临床表现
1.咳嗽的性质 咳嗽无痰或痰量甚少，称为干性咳嗽，见于急性咽喉炎、胸膜炎等。咳嗽伴有痰液，称湿性咳嗽，见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张、空洞型肺结核等。
二 临床表现
2.咳嗽的时间 ①突然发生的咳嗽，多见于急性上呼吸道炎症、气管或支气管内异物引起；②晨咳，常见于慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿等。③夜咳，常见于肺结核及左心功能不全等，与夜间迷走神经兴奋性增高有关。
二 临床表现
3.咳嗽的音色 指咳嗽时声音的色彩和特点。①嘶哑咳嗽，是声带发炎或肿瘤浸润压迫所致，见于喉炎、喉癌等；②犬吠样咳嗽，多见于会厌喉头炎症或水肿或气管受压；③金属声咳嗽，见于支气管癌、纵隔肿瘤等直接压迫气管所致；④无声（或无力）咳嗽，见于声带麻痹、极度衰竭者。
二 临床表现
4.痰的性质和痰量 痰的性质可分为粘液性、浆液性、脓性等;慢性支气管炎咳粘液性痰，支气管扩张、肺脓肿咳脓性痰，肺癌、肺结核咳血性痰，急性左心衰咳粉红色泡沫痰。
二 临床表现
支扩、肺脓肿痰量较多，往往为大量脓性臭痰，将痰液放置于玻璃容器内痰液可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物质。
三 伴随症状
咳嗽伴发热见于呼吸道感染、支扩伴感染、肺炎、胸膜炎；咳嗽伴胸痛见于肺炎、胸膜炎；咳嗽伴呼吸困难见于肺气肿、大量胸腔积液；咳嗽伴体重减轻见于肺结核、支气管癌；咳嗽伴咯血见于肺结核、支扩、肺癌、风心病二尖瓣狭窄；咳嗽伴哮鸣音见于支气管哮喘、心源性哮喘、喘息性支气管火；咳嗽伴杵状指见于支扩、慢性肺脓肿、肺癌。
第五节 咯 血（hemoptysis）
一 定义
是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。应与口腔、鼻、咽部出血或消化道呕血相鉴别。
二 病因与机制
1. 支气管疾病 常见于支扩、支气管肺癌、支气管内膜结核等，出血机制主要由于炎症或肿瘤损害支气管黏膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致。
二 病因与机制
2. 肺部疾病 常见于肺结核、肺炎、肺脓肿等，出血机制以肺结核为例主要由于病变使毛细血管渗透性增高，血液渗出，表现痰中带血丝、血点或小血块；如病变侵蚀小血管，使其破溃时，则引起中等量咯血，如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的小动静脉瘘破裂，则引起大量咯血。
二 病因与机制
3. 循环系统疾病 较常见的是二尖瓣狭窄，出血原因是：
左心房高压→ 肺V高压→ 肺淤血→ 支气管粘膜下V压力增加→ 血管曲张、破裂→ 咯血
二 病因与机制
4.其他 血小板减少性紫殿、白血病、再障、肺出血型钩端螺旋体病、肺出血肾炎综合征等均可引起咯血。
三 临床特点
1.年龄 青壮年咯血多见于肺结核、支扩、风心病二尖瓣狭窄等，40岁以上有长期大量吸烟史者，要警惕支气管肺癌。
三 临床特点
2.咯血量
小量：100ml/日以内。
中等量：100~500 ml/日；
大量：500 ml/日以上（或一次300~500 ml）；大量咯血见于肺结核空洞、支扩、慢性肺脓肿。肺癌咯血为持续或间断痰中带血。
三 临床特点
3. 咯血的颜色和性状 咯血颜色鲜红见于肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病；咯铁锈色血痰见于大叶性肺炎、；咯砖红色胶冻样血痰见于克雷白杆菌肺炎；粉红色泡沫痰见于急性左心衰。
四 伴随症状
1.伴发热 见于肺结核、支扩、肺脓肿；
2.伴脓痰 见于肺脓肿、支扩、空洞型肺结核伴感染；
3.伴皮肤粘膜出血 血液病、钩体病；
4.伴胸痛 见于大叶性肺炎、肺结核、肺癌。
5.伴黄疸 钩体病。
第六节 呼吸困难（dyspnea）
一 定义
指患者感到空气不足、呼吸费力；客观表现呼吸活动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩、甚至出现紫绀，呼吸辅助肌也参与活动，有呼吸频率，深度和节律的改变。
二 病因
主要由呼吸系统和循环系统疾病引起。如
二 病因
1.呼吸系统疾病
①气道梗阻：支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤、异物所致狭窄或梗阻。
②肺部疾病：肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺不张、弥漫性肺间质纤维化等。
③胸廓疾病：严重胸廓畸形、气胸、大量胸腔积液、胸廓外伤等。
二 病因
1.呼吸系统疾病
④神经肌肉疾病：急性多发性神经根神经炎、药物致呼吸肌麻痹、脊髓灰质炎病变累及颈髓。
⑤膈运动障碍：膈麻痹、大量腹水、妊娠末期。
2.循环系统疾病
各种原因所致的心力衰竭。
3.中毒
尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒、亚硝酸盐中毒、一氧化碳中毒等。
4.血液病
重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。
5.神经精神因素
颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、致呼吸中枢障碍、癔病。
三 临床表现
1.肺原性呼吸困难
是肺的通气、换气功能障碍，导致氧气和（或）二氧化碳潴留引起。
1.肺原性呼吸困难
1）吸气性呼吸困难：
特点是吸气显著困难，重者呼吸肌极度用力，吸气时出现“三凹征”，即锁骨上凹、胸骨上凹、肋间隙明显凹陷。常伴有干咳高调吸气喉鸣。见于各种喉、气管、大支气管的狭窄和梗阻。如：
①喉部疾病，急性喉炎、喉水肿、喉癌
②气管疾病，气管肿瘤、异物等。
1.肺原性呼吸困难
2)呼气性呼吸困难：
特点是呼气费力，呼气时间延长， 常伴哮鸣音。是由于肺泡弹性减弱和（或）小支气管狭窄阻塞（痉挛或炎症）所致。见于支气管哮喘、喘息型慢支炎、慢阻肺。
1.肺原性呼吸困难
3)混合性呼吸困难：
特点是吸气与呼气均费力，呼吸频率增快、变浅、常伴呼吸音异常（减弱或消失）可有病理性呼吸音。其原因是由于肺部病变广泛，呼吸面积减少、影响换气功能所致。见于重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液、气胸、弥漫性肺间质纤维化等。
2.心原性呼吸困难
主要由心衰引起，以左心衰竭所致呼吸困难较严重。呼吸困难是左心功能不全的最早期症状。
左心功能不全—→肺淤血—→肺组织弹性↓—→毛细血管换气功能↓—→呼吸困难
右心功能不全主要是体循环淤血
2.心原性呼吸困难
心原性呼吸困难特点
劳力性呼吸困难 劳动时发生或加重，休息时缓解或减轻，仰卧位时加重，坐位或半坐位时减轻。
2.心原性呼吸困难
心原性呼吸困难特点
急性左心功能不全 急性肺淤血常表现为阵发性呼吸困难，多在夜间睡眠中发生，称为夜间阵发性呼吸困难。其原因：
2.心原性呼吸困难
①夜间迷走神经兴奋性↑
→ 冠脉收缩，心肌缺血
②仰卧位肺活量↓ 心原性哮喘
③回心血量↑肺淤血
2.心原性呼吸困难
心原性呼吸困难特点
心原性哮喘发作时患者常在睡眠中突然呼吸困难而憋醒，被迫坐起。轻者十多分钟后症状消失，重者表现气喘、哮鸣音、面色苍白、出汗、紫绀、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、两肺湿罗音、心率加快。见于高心病、冠心病。
3.中毒性呼吸困难
1）代谢性酸中毒
见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒，呼吸深快，常伴有鼾声，称酸中毒大呼吸，(Kussmaul)系因血中酸性代谢产物增多强烈刺激呼吸中枢所致。
3.中毒性呼吸困难
2）急性感染时呼吸加快
是因体温升高和血中毒性代谢产物刺激呼吸中枢所致。
3.中毒性呼吸困难
3）吗啡、巴比妥类药物急性中毒时
呼吸中枢受到抑制致呼吸缓慢，节律异常，呈潮式呼吸，又称陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸，或毕欧(Biots)呼吸。
4.血原性呼吸困难
由于红细胞携氧减少，血含氧量减低，引起呼吸快而深，心率加快。见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。
5.神经精神性呼吸困难
1）重症颅脑疾病（如脑出血、颅内压增高、脑外伤）时呼吸深慢，出现节律改变，因呼吸中枢受压力刺激或供血减少所致。
2）癔病患者的呼吸困难发作，特点为呼吸表浅，频速60~100次/分，常因过度换气而发生胸痛与呼吸性碱中毒，出现手足搐搦症。
5.神经精神性呼吸困难
3）叹息样呼吸 特点偶尔出现一次深呼吸，伴叹气样呼吸，患者常诉呼吸困难，但无呼吸困难的客观表现，属神经官能症范畴。
四 伴随症状
1.阵发性呼吸困难伴窒息感
见于支气管哮喘，心原性哮喘。突然发生的呼吸困难，见于气管异物、声门水肿、自发性气胸、大片肺栓塞。
四 伴随症状
2.伴一侧胸痛
见于肺炎球菌肺炎、自发性气胸、胸膜炎、支气管癌、急性心肌梗塞等。
四 伴随症状
3.伴发热
见于肺炎、胸膜炎、急性咽喉壁脓肿、急性扁桃体周围脓肿。
四 伴随症状
4.伴咳嗽、脓痰
见于慢支炎、肺气肿继发感染。肺脓肿、急性左心衰。
四 伴随症状
5.伴昏迷
见于脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、肺性脑病。
第七节 紫绀（cyanosis）
一、定义
紫绀是血液中还原血红蛋白浓度超过50g/L，使皮肤、粘膜呈现青紫色的一种病理现象。异常血红蛋白衍生物引起的皮肤粘膜青紫也归属紫绀范畴。紫绀在口唇、面颊、指甲等处明显。紫绀伴杵状指见于先心病和慢性肺部疾病，紫绀伴昏迷应警惕中毒。
二、分类与临床表现 （classfication and clinical manifestation）
1.还原血红蛋白增多 （increase of reducing hemoglobin）：
由于心肺疾患如慢阻肺、气胸、胸水、右向左分流的先心病等引起的中心性紫绀，特点是全身都有紫绀；由于局部循环障碍导致的周围性紫绀，特点是局部紫绀伴皮温下降；心衰常引起混合性紫绀，兼有二者的特点。
二、分类与临床表现
2.异常血红蛋白衍生物 （abnormal hemoglobin）：
包括高铁血红蛋白血症（由伯氨喹啉、磺胺、亚硝酸盐、苯胺等中毒所致）、硫化血红蛋白血症（上述药物或毒物中毒同时合并便秘或使用含硫化合物）等，其特点是氧疗不减轻紫绀，血液暴露于空气也不能变红。
第八节 呕血与便血 （Hematemesis & Hematochezia）
一、呕血（hematemesis）
(一)、定义
呕血是由上消化道（包括食道、胃、12指肠、肝胆胰）疾病或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。鼻、咽、口、呼吸道出血吞咽入胃后再呕出，不属呕血范畴。
呕血原因中以消化性溃疡最多见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂出血及急性胃粘膜出血。
（二）、临床表现 （clinical manifestation）：
（二）、临床表现 （clinical manifestation）：
1.呕血与黑便
呕血前常有上腹不适及恶心，随后吐出血性胃内容物，呕血的颜色依出血量和在胃内停留的时间而异。呕血者均伴有黑便。
（二）、临床表现 （clinical manifestation）：
2.失血性休克
与失血量和出血速度有关，若出血量少于1000ml，可仅有头晕、乏力、心悸等全身症状；若出血量大于1000ml，则可有血压下降、烦躁、尿量减少、脉搏快弱、面色苍白等休克表现。
（二）、临床表现 （clinical manifestation）：
3.发热
大出血后，多数患者在24小时内出现低热，体温≤38.5℃，可持续3-5天。与血红蛋白分解吸收、贫血、血容量减少等有关。
（二）、临床表现 （clinical manifestation）：
4.血象
早期无明显改变，以后组织液渗出，血液被稀释才出现红细胞和血红蛋白减少。
（二）、临床表现 （clinical manifestation）：
5.氮质血症
上消化道大出血后，血红蛋白的分解产物在肠道内被吸收，血中尿素氮开始上升，24-48小时达高峰，未再出血，1-2天后降至正常。
（三）、伴随症状 （accompany symptom）：
1.伴慢性上腹痛（chronic abdominal pain）：可见于消化性溃疡、胃癌等。
2. 伴肝脾肿大（hepatomegaly and splenomegaly）：提示食道静脉曲张破裂。
3. 伴黄疸（jaundice）：见于肝胆疾病。
（三）、伴随症状
4. 伴皮肤粘膜出血（bleeding）：见于血液病和传染病。
5.伴严重创伤（trauma）：见于应急性溃疡。如大面积烧伤、脑血管意外、休克等。
二 便血（hematochezia）
（一）定义
消化道出血，血液由肛门排出称为便血。颜色可为鲜红、暗红、柏油样。
（二）病因（pathogeny）：
上消化道疾病，下消化道疾病（小肠疾病、结肠疾病、直肠肛管疾病），感染性疾病，全身疾病。
（三）临床表现 （clinical manifestation）：
最主要的表现是粪便带血，大便颜色可鲜红、暗红、黑色（类似柏油，又称柏油便(tarry stool）、或无明显颜色改变（隐血便）。短期内大量出血，可有周围循环衰竭。
（三）临床表现
少量便血多来源于直肠、乙状结肠、、降结肠，如痔、溃疡、息肉、癌等。
中等量便血多来源于肠系膜及门静脉血栓形成。
大量便血应考虑上消化道或急性出血性坏死性肠炎、伤寒病等。
（三）临床表现
儿童、青少年便血要想到肠套叠、钩虫病、急性出血性坏死性肠炎、Meckel憩室炎。
青壮年便血要考虑到消化性溃疡、伤寒、肠结核、局限性肠炎等。
中老年便血要考虑到肝硬化、直肠癌、胃癌。
（四）鉴别（distinguish）：
便血需与进食动物血和肝（大便抗人血红蛋白单抗隐血试验阴性）、服用铋剂、铁剂、炭粉、某些中药等引起的黑便加以鉴别（大便普通隐血试验阴性）。
（五）伴随症状 （accompany symptom）：
1.伴上腹痛和黄疸(epigastralgia and jaundice) ，肝、胆、胰疾病可能性大。
2.伴阵发性腹痛(paroxysmal abdominal pain)，见于肠套叠、膈疝等。
3.伴有规律的慢性上腹痛(chronic epigastralgia)、出血后腹痛减轻者，多见于消化性溃疡。
4.伴里急后重（tenesmus），多见于直肠和肛门疾病。
（五）伴随症状
5.伴发热(fever)，多见于传染病和肿瘤。
6.伴全身出血倾向(bleeding)，多见于血液病和传染病。
7.伴蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张等，多见于肝硬化。
8.伴腹部包块(abdominal phyma) ，可见于腹部肿瘤、结核、肠套叠、Crohn氏病等。
第九节 意识障碍 （disturbance of consciousness）
一、定义
意识障碍是指人脑对客观事物的感觉、分析、综合、反应功能障碍的一种病理现象。
二、发生机制（mechanism）：
意识由两个部分组成 ①意识内容 ②“开关”系统。正常意识状态的维持有赖于大脑和感觉传导系统及脑干网状结构的结构和功能的正常。这些部位的结构和功能改变均可导致意识障碍。
三、病因
包括重症急性感染、内分泌与代谢疾病、心血管疾病、水电解质和酸碱平衡失调、中毒、物理性及缺氧性损害、颅内疾病等。
四、临床表现 （clinical manifestation）：
1. 嗜睡（somnolence）：
最轻的意识障碍，一种病理性倦困，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，刺激有反应，能正确回答问题。
四、临床表现
2. 意识模糊（confusion）：
对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
四、临床表现
3.昏睡（stupor）：
是接近于不省人事的意识状态。强刺激可醒。回答问题含糊或答非所问。
四、临床表现
4.昏迷（coma）：
严重意识障碍，分为：
4.1 轻度昏迷：对疼痛刺激有退缩反应，角膜反射、瞳孔对光反射和吞咽反射存在。
4.2 中度昏迷：对激烈疼痛刺激可有退缩反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。
4.3 深度昏迷：全身肌肉松弛，各种深浅反射均消失。
四、临床表现
5. 谵妄（delirium）：
是中枢神经系统兴奋性增高的一种意识障碍，表现为意识模糊，定向障碍，感知错乱，躁动不安。多见于中毒、感染等。
五 伴随症状
伴发热：先发热，后意识障碍见于重症感染性疾病，反之为脑出血、蛛网膜下腔出血。
伴呼吸缓慢：见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药中毒。
五 伴随症状
伴瞳孔散大：颠茄类、酒精、癫痫、低血糖状态。反之为吗啡、巴比妥类、有机磷农药中毒。
伴高血压：高血压脑病、脑血管意外。
第十节 心悸（palpitation）
一 定义
心悸： 是一种自觉心脏跳动的不适感觉或心慌感，可有心率和心律的改变。心悸应与民间对胃12指肠疾患剑突下不适感觉的描述“心慌”、“心里不舒服”等相区别。心悸可发生在心脏病患者，也可发生在心脏完全正常的人，故其临床意义应具体情况具体分析。
二 病因
心悸常发生在以下几种情况：各种原因引起的心脏搏动增强，如心室肥大、甲亢、贫血、发热、低血糖、饮酒、浓茶、拟肾上腺药物等；各种原因引起的心动过缓、心动过速、心律失常；心脏神经官能症等。
三 伴随症状 （accompany symptom）
伴心前区疼痛（cardiac pain）：可见于冠心病、心肌炎、心包炎、心脏神经官能症。
伴发热（fever）：可见于风湿热、心肌炎、心包炎、心内膜炎等
三 伴随症状
伴晕厥或抽搐(syncope or twitch)：见于各种原因引起的阿-斯综合征（Adams-Stokes syndrome），如高度房室传导阻滞，室颤、室速、病窦（sick sinus syndrome）等。
伴消瘦及多汗(thin and sweat)：见于甲亢。
第十五节 黄疸（jaundice）
一 定义
黄疸 是指血中胆红素浓度增高，导致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的一种病理现象。若血中胆红素升高，而临床尚未出现肉眼可见的黄疸者，称为隐性黄疸（latent jaundice）。
二 胆红素的生成 （bilirubin metabolism）
正常人每天由衰老红细胞破坏生成的胆红素约250mg，由骨髓幼稚红细胞和肝脏含有亚铁血红素的蛋白质（如过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素氧化酶等）生成的胆红素约60mg（又称旁路胆红素，bypass bilirubin）。
二 胆红素的生成
这些初形成的游离胆红素或非结合胆红素（unconjugated bilirubin）不溶于水，与白蛋白结合而运输，不能经肾小球滤出。非结合胆红素经Disse间隙进入肝细胞的光面内质网（smooth endoplasmic reticulum），
二 胆红素的生成 （bilirubin metabolism）
在葡萄糖醛酸转移酶的催化下与葡萄糖结合，形成结合胆红素（conjugated bilirubin），从而能溶于水，再经肝细胞的高尔基氏体（Golgi‘s some）排泌到毛细胆管，随胆汁入肠道。肠道的结合胆红素在细菌的作用下脱氢，还原为尿胆原，大部分尿胆原氧化为尿胆素随大便排出，少部分经肠吸收入血，再到肝脏变成结合胆红素，形成胆红素的肠肝循环。部分吸收回血的尿胆原经肾排出。
三 正常值（normal value）
总胆红素1.7~17(mol/L（0.1~1mg/dl），结合胆红素0~6.8(mol/L（0~0.4mg/dl），非结合胆红素1.7~10.26(mol/L（0.1~0.6mg/dl）。
四 分类（classification）
溶血性黄疸
肝细胞性黄疸
胆汁淤积性黄疸
先天性非溶血性黄疸。
五 伴随症状 （accompany symptom）
1. 伴发热(fever)见于肝胆疾病，钩体病和出血热等。
2. 伴上腹部疼痛(epigastralgia)，见于肝、胆、胰腺疾病。
3. 伴肝肿大(hepatomegaly)，见于肝硬化、肝癌等。
4. 伴胆囊肿大(cholecystomegaly)，见于胆道疾病、胰腺和壶腹部癌。
五 伴随症状 （accompany symptom）
5. 伴脾大(spleenomegaly)，见于肝炎、肝硬化、钩体病、疟疾、溶血等。
6. 伴消化道出血(digestive tract bleeding)，见于重症肝炎、肝硬化、壶腹部癌等。
7. 伴腹水(peritoneal fluid)，见于重症肝炎、肝硬化、肝癌等。
第十一节 排尿异常 （abnormal urination）
一 血尿（hematuria）
1. 定义：新鲜尿离心后沉渣涂片镜检，每高倍视野超过3个红细胞，称为血尿，肉眼可见者称为肉眼血尿，肉眼观正常，显微镜下红细胞超过正常者称为镜下血尿。
2. 病因：泌尿系疾病、全身疾病、尿路临近器官疾病、中毒、其他。
一 血尿（hematuria）
3. 临床特点（clinical property）：注意与阴道和直肠血污染鉴别，与药物、染料等所致的红色尿鉴别，与血红蛋白尿鉴别。
4. 伴随症状（accompany symptom）：伴肾绞痛多为尿路梗阻，伴膀胱刺激症状多为尿路感染，伴水肿多见于肾炎，伴肾肿大多见于肾囊肿和肿瘤，伴皮肤出血多见于血液病和传染病，伴乳糜尿多见于丝虫病。
二 膀胱刺激征
尿频（frequent micturition）、尿急（urgent micturition）、尿痛（dysuria）：合称膀胱刺激征。
二 膀胱刺激征
1. 尿频 指每天排尿次数多于6次，如每次尿量正常多见于糖尿病、尿崩症等；每次尿量少多见于尿路感染、膀胱容量减少、下尿路梗阻、神经性膀胱等。
2. 尿急 指一有便意必须马上排尿，多见于尿路感染、结石、肿瘤等。
3. 尿痛 指排尿时膀胱区和尿道疼痛，多见于尿路感染、结石、肿瘤等。
三 尿失禁 （incontinence）
定义 尿液不自主地从膀胱流出。
分类
1. 真性尿失禁：由于支配膀胱的神经功能障碍所致。
2. 假性尿失禁：由于下尿路梗阻，膀胱代偿功能丧失所致。
3. 压力性尿失禁：由于尿道括约肌松弛，在腹压增加时尿液不自主流出。
4. 急迫性尿失禁：由于膀胱受刺激，突然感觉强烈尿意，而迫不及待地排尿。
四 尿潴留 （retention of urine）
膀胱胀满而不能自已排除尿液。主要见于下尿路梗阻、膀胱无力、中枢神经系统功能障碍等。
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