2004年EUA男性不育诊疗指南
[sell=1000]2004年EUA男性不育诊疗指南译者：
1、介绍
根据WHO2000定义，性功能正常、未采取避孕措施一年以上而不能使女方怀孕者，即可诊断为不育症。
大约25％的夫妇结婚后1年不能怀孕，这其中有15％会寻求医学治疗，但是最终还有不到5％的患者只能不情愿地接受不能生育的结局。
影响不育的主要预后因素有：
◆不育的持续时间；
◆女方的年龄和生育能力；
◆是原发还是继发不育；
◆精液分析的结果；
泌尿男科专家应该对所有的不育男性患者做泌尿生殖系畸形的检查，明确引起精液质量下降的原因，在开始恰当的治疗前（药物、手术或辅助生殖技术）必须先做出诊断。
2、诊断
2.1 简介
男性不育症的诊断必须注意一些常见的异常，如：精索静脉曲张、睾丸和附睾异常、生殖道的梗阻以及前列腺和精囊异常（表1）。需要注意的是即使已经明确男方有异常，女方也要同时接受检查。
表1 男性不育的主要原因
＊睾丸功能不足：
隐睾、病毒性睾丸炎、睾丸扭转、细胞毒性的治疗（化疗）、放疗、基因异常（先天性睾丸发育不全、Y染色体缺失）；
＊内分泌异常：
卡尔曼氏综合征、Prader-willy综合征、垂体腺体异常（腺瘤、感染）；
＊男性生殖道的梗阻：
先天性的附睾管或输精管缺如、苗勒氏前列腺囊肿、附睾梗阻（感染、先天性）、经腹股沟或阴囊术后；
＊抗精子抗体
＊药物、环境、应激、疾病；
＊精索静脉曲张 性功能障碍（如勃起功能障碍）
＊先天性原因（特发性不育）
2.2 精液分析
当精液分析提示有异常时（表2），详细的男科检查是必要的。因为精液分析结果仍然是做出适当治疗的前提，尤其是需要完整的标准化的实验室检查。
表2 正常精液标准（WHO 1999年制定）
体积 ≥2.0ml
PH 7.0-8.0
精子密度 ≥20×106/ml
精子总数 ≥40 ×106/一次射精
活力 射精60分钟后，快速前向运动精子≥25%；前向运动精子≥50%
精子形态 严格标准下正常形态的精子≥14%
精子活率 ≥50%的精子存活
白细胞 <1×106/ml
免疫珠实验（IBT） <50%精子有凝集
混合抗球蛋白反应（MAR） <50%精子有凝集
﹡根据Kruger和menkfeld标准。
精液分析的频率：
根据WHO1999标准，如果精液分析结果正常，那么一次检查就足够了。若精液分析有两次不正常，则需要作进一步的男科检查。
将少精（<20×106/ml）、弱精（<50%的精子存活）和畸形精子症（严格标准下正常形态的精子<14%）区别开来是十分重要的。但相当多的情况是这三种状态都存在，称为少弱畸形精子综合征（OAT）。在一些极度的OAT综合征（<100万精子/ml），如无精子症患者，很可能患有生殖道梗阻和基因缺陷。
2.3 荷尔蒙水平检查
不育患者比普通正常人更容易出现内分泌异常，但是这类患者比较罕见。荷尔蒙检查仅仅局限于FSH、LH和睾酮水平的检测。对于无精症和极度OAT综合征的患者最重要的是区别是梗阻因素还是非梗阻因素。反映梗阻的合理的预测值标准是FSH正常伴双侧睾丸体积正常，否则表明是非梗阻因素；然而仍然有约29％的FSH水平正常的男性有精子发生障碍，即有非梗阻因素存在。
2.31促性腺激素分泌升高型性腺机能减退症（FSH、LH升高）
原发性睾丸发育障碍伴促性腺激素升高是单纯的精子发生障碍，一般不会由内分泌系统破坏引起，可能的原因有：
◇ 先天性原因－克林斐特氏病（有时伴有男性女乳症）、
睾丸症、男性激素合成相关酶缺乏、隐睾；
◇ 后天性因素－睾丸炎愈后、睾丸扭转、睾丸切除、细
胞毒性治疗；
2.32促性腺激素分泌不足型性腺机能减退症（FSH、LH降低）
下丘脑或腺垂体功能障碍引起促性腺激素分泌水平降低，可能的原因有：
◇ 先天性异常-单纯FSH及LH分泌受阻（卡尔曼氏综合
征伴嗅觉缺失症）、单纯性的LH分泌受阻（可生育太监综合征）、特发性垂体功能减退及青春期迟延。
◇ 后天性因素－通常是更为复杂的下丘脑或腺垂体功能障碍的表现，或由于使用促性腺激素释放激素激动剂或抗雄激素物质导致的医源性功能障碍的表现。
如果怀疑促性腺激素分泌不足型性腺机能减退症，常规检查应该包括腺垂体MRI和LHRH刺激检查。
2.4 微生物学评价
微生物学评价的适应症是合并：尿液异常、尿路感染、副性腺感染（前列腺炎、附睾炎、无症状性的射精感染）、性传播疾病。精液标本里面白细胞的临床意义至今还不确定。然而结合射精量少，可能原因是由于前列腺或精囊的慢性炎症导致射精管道不完全梗阻。生殖道感染可以引起具有精子毒性的氧自由基的产生。淋病、沙眼衣原体可以引起附睾和输精管的梗阻。
2.5 遗传学评价
有相当数量的男性生育异常，以前常被成为特发性男性不育，事实上有遗传学的起源。通过采集广泛的家族史和进行核型分析，可以检测出许多这样的患者，这不仅可以做出诊断而且可以做出恰当的遗传学咨询，尤其是后者随着ICSI的出现，变得很重要，因为生育异常和可能相关的遗传学缺陷可以遗传给后代。
染色体异常在极度的OAT综合征和无精症患者中非常常见，最常见的性染色体异常是Klinefelter 综合症，表现为47XXY,约占无精症患者比例的10％。Klinefelter 综合症的特征是男子乳房女性化和促性腺激素分泌亢进。有时候可以表现出去势样的表现和心理异常。两个睾丸都很小，表现为管状硬化。在约60％的患者中，睾酮水平随年龄而降低，因此需要雄激素来补充。
在精液质量很差的患者中，常可以发现染色体的移位和缺失，这种染色体的异常可以遗传给下一代，也可以导致习惯性流产和后代的先天性畸形。因此对于精液计数＜1.0X109/ml的患者建议进行核型分析，适宜行ICSI.
对于无精症和极度的OAT综合征患者，可以发生Y染色体AZF区的缺失，建议进行检查。Y染色体缺失在这类患者中很明显，约占5％。如果发现Y染色体缺失说明这种缺陷将可以传递给儿子，并导致其发生不育。
当外科获取精子进行ICSI时，对于诊断为先天性输精管缺如的患者，夫妻双方需要检查是否有CFTR基因的突变，该基因除了可以导致囊性纤维化外，还跟先天性输精管缺如有关。85％的先天性输精管缺如患者可检测出1－2个突变的CFTR基因。如果性伴侣有CFTR突变基因携带，那么后代有25％的可能性是囊性纤维化或先天性输精管缺如患者，因此对这样的患者需要进行遗传学咨询。
2.6 超声检查
超声是检查附睾缺陷的有用工具。阴囊彩超多普勒检查可以检查出30％的不育患者有精索静脉曲张。0.5％的不育患者有睾丸肿瘤，5％的不育患者，特别是合并有隐睾病史的不育患者，有睾丸微钙化（潜在的癌前病变）。
经直肠超声检查可以排除那些由于中线前列腺囊肿或射精管狭窄引起射精管阻塞,从而造成射精量少的不育患者。
2.7 睾丸活检
睾丸活检的适应症是睾丸体积正常、FSH正常的无精症或极度OAT综合征患者。活检的目的就是区分睾丸功能不足还是男性生殖道梗阻。病理学分类如下：
◆ 生精小官缺如（小管硬化症）
◆ 唯Sertoli 细胞综合征
◆ 成熟障碍－精子发生不完全、精母细胞分化障碍。
◆ 精功能低下－所有的精子类型都有，但是有复制能力的精原细胞数目下降。
3 治疗
3.1 咨询
有些时候一些生活习惯也可能导致精液质量下降，如：酗
酒、合成代谢的类固醇的应用、过度运动（耐力训练、过度的力量训练）、穿保温内裤导致阴囊内温度过高、桑拿浴或热浴盆的使用或职业性的暴露于热源当中。这些因素都可以导致精液质量的下降。另外相当多的药物也可以影响精子的发生。
3.2 药物（激素）治疗
目前还没有研究证明激素治疗，如HMG/HCG、雄激素、抗雌激素（克罗米酚和它莫西酚）、泌乳刺激素抑制剂（溴麦亭）和类固醇治疗，能够提高特发性OAT综合征患者的妊娠率。但是对于一些原发性的内分泌病理异常可以使用激素药物治疗。
◆ 低睾酮水平－建议行睾酮替代治疗；如果替代治疗超
过正常的生理值，会对精子的发生产生副作用。
◆ 脑垂体性性腺机能减退－间歇性的GnRH静脉注射或皮
下注射。通常开始剂量是5ug，必要情况下可以增加
到10－20ug，每90分钟一次。
◆ 高PRL血症－多巴胺促效剂治疗；
对有自身抗精子抗体的患者不建议类固醇治疗，因为其副作用和疗效还为得到证实。
3.3 手术治疗
3.31 精索静脉曲张
精索静脉曲张的治疗是临床男科学中的一个有争议的问题。争议的焦点不仅包括精索静脉曲张的治疗必要性，也包括精索静脉曲张作为干扰精子发生原因的重要性。相当数量的非随机研究得结论支持这样一种设想－精索静脉曲张可能是不育的一个原因。然而最近的一个前瞻性的随机研究却提示精索静脉曲张治疗和咨询之间在妊娠率上没有差别。但是目前的部分研究支持精索静脉曲张积极治疗的必要性。
一系列的外科和放射学技术应用于静脉静脉曲张的治疗。通过治疗，至少44％的不育患者精液质量得到明显改善。
3.32 显微外科/输精管附睾吻合术
显微外科手术经验丰富的泌尿外科专家应该实行这种治疗，考虑到该手术对妊娠率的改善效果有限（约20－30%），建议结合输精管附睾吻合术，取冷冻精子行ICSI.输精管附睾吻合术的适应症包括先天性和后天性的附睾源性梗阻，睾丸活检精子的发生功能正常。
3.33 输精管吻合术
虽然显微外科行输精管吻合术同等程度下改善妊娠率疗效较好，但是也可以行开放手术。术后初始妊娠的可能性跟时间间隔负相关，8年后妊娠可能性降至50％以下。其中重要的预后因素是自身抗精子抗体、精液质量和性伴侣的年龄。大约20％的接受输精管吻合术的病人在一年内精子质量恶化到无精症或极度少精症程度。较差的精液质量和自身抗精子抗体的产生通常会阻止自发的妊娠率，因此在这种情况下可以行辅助生育技术。
3.34附睾精子抽取术（MESA）
当行输精管吻合术或输精管附睾吻合术重建管道失败或不
适应实行此种手术时，可以考虑MESA结合ICSI术进行治疗。一个选择就是附睾头经皮穿刺细针抽吸精子（PESA）.如果MESA或PESA手术不能获取精子或足够数量的活动精子时，可行TESE睾丸活检获取精子行ICSI.
3.35经尿道射精管或中线前列腺囊肿切除术
生殖道远端梗阻通常是由前列腺尿道和附属性腺的感染引
起或由中线前列腺囊肿引起。通过经尿道射精管或中线前列腺囊肿的切除解除梗阻可能会提高精液质量，偶尔可以自然受孕。
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