eswl
前言（一）目前临床上的结石病患者越来越多了，而且我发现在我们的论坛上发布关于结石问题的帖子也很多，一般的处置都是药物排石，但是对于急性发作的患者帮助是很小的，搞不好的话耽误治疗影响肾功能，还有就是建议外科手术，这个手术损伤大患者恢复慢，最重要的一点就是复发率基本在90%以上，所以我写这个帖子是希望泌外的医生能对ＥＳＷＬ有更深的了解．
ESWL对99.6%的病人是有效和安全的，但是，对于ESWL能否减少事实上的复发率和长期的并发症等问题---争论依然存在．通过15年的经验。（中国第一台碎石机的引进是在１５年前 具体是哪家医院我已经记不请清楚了．），我们可以认为ESWL对几乎所有的尿路结石病是基本的治疗，如果配合内窥镜治疗的话效果是非常安全有效的。
肾脏里长结石，这要在以前是件相当棘手的事情。它的棘手之处在于若不取出结石，不仅腰腹部疼痛，而且可能影响肾功能，甚至导致肾衰、尿毒症。要想取出结石，就要开膛破肚动手术，虽说有点小题大做，可又没有别的好办法。现在，这类患者再也不用忍受如此大的痛苦了，体外冲击波碎石术的出现，彻底免除了肾结石患者的开刀之苦。用“开山碎石”来形象地形容这种治疗手段，是很贴切的．
目前国内所使用的碎石机一共分为４类：
１ 液电冲击波碎石机 （估计是县城医院 这种机器已经很原始了）
２ 压电式
３ 电磁式 （目前大部分医院所使用的机器 第一台投入临床到现在３年时间 目前文献没有批评过次类机器的效果 本人也觉的效果很好）
４ 激光 （对此类机器了解的很少 ）
从定位上分可以分为单定位跟双定位２种，所谓的双定位就是 放射结合Ｂ超影象，有的学者也分为上定位跟下定位，其实道理差不多．这里就不做详细解释了．
（二）ＥＳＷＬ配合ＰＣＮＬ
PCNL：
在内镜法或超声法控制定位下在肾盂下穿刺一小孔；
传入尖端部柔软的导丝进入肾盂腔；
用金属的连续的扩张器将通道逐渐扩大，（Alken）或用带气囊的导管扩张直到24-30Fr
插入硬性的或软式的肾镜；
击碎结石：超声、水电式、激光、用负压泵冲洗出结石、碎片；
通过造口排出结石，关闭填塞造口。
PCNL取石治疗的成功率非常之高，对于简单的结石，治疗的成功率在97%-100%之间，而对于复杂性的鹿角状结石治疗的成功率是71.85%，并发症有出血或肠穿孔和集合系统的损伤。
（三）下面我注重讲一下特殊患者的治疗：
（1）鹿角型结石
在肾盂内鹿角型结石，单纯使用ESWL有50%失败（失败的原因在于部分结石是无法排出的，如肾盂小盏内的结石是根本无法排出的．），但应用ULL治疗成功率可以达到97.8%。
（2）泌尿系多发结石
对于复杂性尿路结石的患者来说，治疗的目标是：
完全清除结石并避免碎片的残留．
清除感染，特别是菌尿引起的突发性的感染．
修正解剖上的病变，诸如梗阻的狭窄．
（3）肾盂囊内结石
单纯的ESWL可以减轻症状但是ESWL后的碎片很难排出。需要患者采取很复杂的体位排石法跟大量的时间，在排出过程中也很有可能再次梗阻在输尿管内造成重复感染．因此PCNL是肾盂囊内结石治疗后再一次治疗的选择，
（4）结石在马蹄肾内
（本人没有治疗过这类的患者）但是在一些病例中，ESWL有60%的有效率，PCNL看上去很有效（71～89%）但安全性下降，所以，这应该成立第2种的治疗选择。希望有经验的战友能发表下自己的意见．
（5）孤立肾的结石
处理孤立肾的结石要给予特别的注意和谨慎，因为治疗过程中导致梗阻和肾损害的危险性也上升了。
结石<1cm ， 单行ESWL
结石>1cm， ESWL+其他手段
结石>2.5cm， PCNL+肾造口引流
（6）胱氨酸结石
胱氨酸结石对ESWL治疗反应很差，所以，治疗上首先要予以碱化，一些病例需要联合应用ESWL+化学溶结石+经皮取石术。ESWL经需要5～8次治疗，同时，并没有严重的并发症的发生，因此，建议提示ESWL的次数用低能量KV。
（7）输尿管结石
上段输尿管结石首选ESWL，单纯的ESWL治疗成功率大于75%，但是经各种处理后成功率可以上升到90%，不能常规行ESWL处理的结石，可以选用插管以及输尿管技术。
开放手术除了所有手段都失败，否则都是并非首选的手段。
中段输尿管结石-------可以置管ESWL，加卧位-------可以成功碎石；
PELVIC结石，-------可以用ESWL或内腔镜技术，一般来说，单纯的ESWL已经足够了，除非结石有严重梗阻，感染，或特别困难位置的结石。
（9）孕妇患尿路结石的治疗
目前临床上对孕妇的结石病最好的治疗方法一般都很慎重，大部分是保守治疗，很多病例要在麻醉下放置输尿管支架或是肾造瘘术，尽管有争议，但是在孕妇中使用ESWL治疗获得了很好的疗效并且没有发现副作用。
（四）ESWL的并发症
发生肾血肿的概率是0.1%，适用CT或MRI检查可以发现大约有8%的病人在ESWL后有局限性肾损害，一般而言，所有的病例都可以保守治疗解决问题。
另外一些导致腹腔出血的病例常常是由于ESWL后高血压进一步发展而致，这种可能性要比ESWL直接的作用更为明显。
凝血功能障碍是ESWL的绝对禁忌症。一些病人由于血管的结构异常或血小板畸形，或者使用阿斯匹林或类似药物而导致高出血的风险，特别在肝脏有病变的情况下。
还有肥胖患者在治疗的时候，效果一般都不理想．对于输尿管下段结石的ESWL对生殖力的影响，对于女性而言，没有发现对生殖力的影响。无论是体内、体外的ESWL对男性精子数量和质量均有明显不良影响，并在ESWL后三个月恢复到ESWL前的水平．
【总结】
ESWL对于尿路结石的治疗是安全的，尽管在实际的操作过程中副作用是难以避免的，但是，这些副作用是短暂和轻微的。然而，仍有一些问题值得我们远期加以关注，特别地对于一些比较特别的病例，比如：孤立肾、肾功能的损害、儿童等的ESWL治疗仍然面临着很高的风险。
另外存在的问题是有关结石的复发，ESWL并不增加结石的重现率，反而是结石的碎片倾向与结石的复发，因此，对于那些有结石复发风险病人的继续关注依然是必须的。
以上是本人多年来收集的ＥＳＷＬ对结石治疗的总结，其中包括一些书籍上的知识，此类全面的书籍现在市面上已经买不到了．写出来大家分享，希望有不同的意见加进来，大家共同进步．我也会对提出的关于ＥＳＷＬ以及结石专业问题给予回答．
页:
[1]
