膀 胱 癌
膀 胱 癌膀胱癌是我国泌尿外科最常见的肿瘤，移行细胞癌最为常见，占90％以上，鳞癌和腺癌占约2％~3％。膀胱癌男性：女性约为3：1，高发年龄为40~60岁。多为单发，部分为多发，呈多中心性发生。可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。
临床表现
无痛性肉眼血尿是膀胱癌最典型的症状。可单纯血尿或伴有膀胱刺激症(尿频、尿急和排尿困难)，膀胱刺激症可在大约30％的病例中单独发生，通常伴浸润癌或原位癌。其它的症状包括肋腹部痛(输尿管阻塞)，盆腔痛(肿瘤侵及膀胱以外)，下肢浮肿(发生淋巴转移)，异常排尿（肿瘤或血块堵塞膀胱颈部）。
除非是晚期的疾病，体检通常不被注意，在膀胱检查前总是进行双手检查，可触及的肿瘤通常说明肿瘤已经侵及膀胱壁的肌层。
诊断
任何出现无痛性血尿的老年人均应考虑膀胱癌的可能，对长期不能治愈的“膀胱炎”应警惕膀胱癌的可能。
一、实验室检查：尿常规和尿脱落细胞学检查可作为血尿病人的初步筛选。尿脱落细胞学检查取材方便、简单易行，是较好的诊断方法，但对于早期膀胱癌敏感性差。
二、内窥镜检查
1. 膀胱镜检查：
a. 膀胱镜检查是对膀胱癌确证的检查方法，严格地说对于成人的血尿必须进行该项检查，要仔细地检查无柄的或乳头状的生长物。轻微降起，红色的丝绒样的粘膜斑意味着有原位癌发生。如果有可能，应尝试进行憩室内部检查约2％~3％的病例在憩室内部发现癌。
b. 细胞学检查有助于诊断：由膀胱镜检查获取的尿液标本混合50ml的盐水的膀胱冲洗液(为保存细胞的完整性)，检查会获得很好的结果。95％以上患有高级别分级的肿瘤具有阳性的细胞学特性，而对早期肿瘤只有50％~75％具有阳性的细胞学特性。
c. 活检：如发现病灶且病人处于麻醉状态，应该进行活检。深部切除整个肿瘤及其下的肌肉组织此用水冲洗，这将溶解掉游离细胞从而防止种植。切除后，应从膀胱前壁或膀胱底，膀胱侧壁(两侧)，膀胱后壁，三角区及前列腺尿道(男性)处分别进行表浅的随机活检，来寻
找有原位癌部位的改变。发生在憩室内的肿瘤应采用外科手术切除。
2. 输尿管镜检查
输尿管镜检查可以观察上尿路损害及进行活检，并可以对上尿路的肿瘤进行电灼疗法治疗。如果怀疑有上尿路肿瘤，应进行输尿管冲洗，并将冲洗物行细胞学检查。
三、X线检查：对所有出现血尿的患者应进行经静脉的尿路造影(IVU)，尤其在膀胱镜检查前，而进行逆行性检查可更好的描绘出下尿路的充盈缺损。输尿管堵塞或膀胱移位提示有肿瘤侵及。对碘造影敏感的病人．在膀胱镜检查时需进行双侧逆行性肾盂造影检查。极少膀胱癌肿瘤患者同时伴发上尿路损害．但有1／3的上尿路肿瘤患者可并发膀胱癌。
四、CT及MRI检查：CT 扫描可估计肿瘤的部位、大小及浸润深度，肝、脑等脏器有无转移。CT对膀胱内和盆腔内大于1.5cm的肿大淋巴结是有用的。有40％的假阴性率是由于转移不足以造成淋巴结的肿大有关。对于可疑的淋巴结可以采用经皮针刺活检。MRI能提供盆腔和腰部准确的解剖图像，可判断膀胱壁炎症，也可判断膀胱癌的大小、范围、浸润深度、淋巴结及远处脏器转移。
五、B超：能显示膀胱液体暗区内膀胱癌的突起团块，回声较强。经腹壁或尿道作B超，可发现直径0.5~1cm以上的膀胱癌，并可显示肿瘤浸润的深度，对肿瘤的临床分期有帮助。
六、分类及分期
1．分类：一般分为表浅膀胱癌和浸润性膀胱癌
2．TNM分期
T ：Ta 非浸润性乳头状癌；Tis 原位癌；T1 侵及上皮下结缔组织；T2 侵及浅肌层(内侧半)；T3 侵及深肌层或胳肮周围脂肪； T3a侵及深肌层(外侧半)； T3b从侵及膀胱周围脂肪； T4侵及邻接组织： T4a 侵犯前列腺；子宫、阴道；T4b 侵犯盆壁、腹壁
N：N1 单一，≤2cm 淋巴结转移；N2 ＞2 ~5cm，或都是≤5cm多发淋巴结转移；N3 有，＞5cm淋巴结转移
M：M0无远处转移；M1有远处转移
分期
0a期 Ta N0 M0
0is期 Tis N0 M0
Ⅰ期 T1 N0 M0
Ⅱ期 T2a~b N0 M0
Ⅲ期 T3a~4a N0 M0
Ⅳ期 T4b N0 M0
任何T N1-3 M0~1
鉴别诊断
血尿为膀胱癌的主要症状，其鉴别诊断主要是血尿的鉴别。膀胱癌血尿可能伴有膀胱刺激症状或影响排尿，血尿在排尿的开始或终末时有加重，可能伴有血块或“腐肉”。肾、输尿管肿瘤无膀胱刺激征，排尿无影响，血尿全程均匀，可能伴有血丝，无“腐肉”。B超、CT、MRI、IVU也有助于鉴别。
能引起血尿的泌原系其他疾病还有：1．非特异性膀胱炎：多发生于已婚妇女，尿频、尿急、尿痛症状较重，血尿多在膀胱刺激症状后发生。 2．泌尿系结核：尿频时间较长，尿量少．尿中有结核杆菌，膀胱内有肉芽肿，可通过活检与膀胱癌相鉴别。 3．腺性膀胱炎：为癌前病变，活捡可以与膀胱癌鉴别。4．尿石症：血尿较量，发作时伴有绞痛。5．前列腺增生：血尿为一过性，间歇期长，尚有其他排尿异常症状。6．前列腺癌：经B超、CT、MRI可以鉴别。7．其他：如肾炎、出血性疾病、药物反应等均有不同的症状及病史可以鉴别。
诊断标准
1．临床出现无痛性、间歇性的肉眼血尿，有时伴有血块及“腐肉”。
2．B超、CT、MRI 、IVU证实膀胱内占位性病变。
3．膀胱镜检及活捡证实。
治疗
膀胱癌的治疗方法很多，但仍以手术治疗为主。治疗方法的选择必须谨慎的个体化。主要影响预后的因素包括肿瘤的分期、分级、大小、数量，复发率及原位癌的存在情况。
一、手术治疗
（一）表浅的膀胱癌（Ta－Tl）：应首选经尿道电切术（TURBT）,也可以选用Nd：YAG激光、SLT激光治疗或激光卟啉衍生物（HPD）光动力学疗法。
（二）浸润性膀胱癌（T2－T3）：应根据肿瘤大小、数目、部位、浸润深度及恶性程度等选择膀胱部分切除术或全膀胱切除术。
1．对于单个较小T2期、分级在G2以下的肿瘤，也可以行TURBT术。
2．对于单个基底较广、不能经TURBT切除的较大的肿瘤（T2－T3a）、憩室内癌，可行膀胱部分切除术。切除范围包括肿瘤在内连同其周围2cm处的正常膀胱壁组织。若输尿管口在切除的范围，则应将其一并切除，并行输尿管膀胱再植术。
3．对于广基、高分级、多发、反复复发、癌肿靠近颈部及三角区的T2－T3期肿瘤，应行全膀胱切除术，切除范围在男性应包括整个膀胱、双侧输尿管下段以及精囊、前列腺和尿道，同时利用肠管进行尿流改道。
（三）膀胱鳞癌或腺癌，由于恶性程度高，一旦确诊，应积极争取作全膀胱切除术，并行尿流改道术。
（四）晚期膀胱癌，肾功能较差、难以耐受利用肠道的尿流改道者，可行输尿管皮肤造口术。
二、化疗
除全膀胱切除术外，所有膀胱癌患者术后均应行膀胱灌注化疗以预防复发，常用药物有膀胱灌注卡介苗120mg、丝裂霉素20~40mg、噻替派60mg、羟基喜树碱10mg、多柔米星40mg、吡柔比星40mg和米西宁12mg等，可选一种，加入5％葡萄糖液或生理盐水40~60ml注入膀胱，除吡柔比星膀胱保留时间为0.5h外，其余均为2h，每周一次，10~12次后改为每月一次，共两年。
转移性膀胱癌（T4），预后不佳，病变常不能彻底清除，治疗仅局限于放疗和化疗，如髂内动脉或腹壁下动脉插管注入抗癌药物等。全身化疗可试用甲氨蝶呤、硫酸长春碱（长春花碱）、多柔比星及顺铂组成的M－VAC方案。
三、放射治疗
对于不可能或不宜进行手术的浸润性移行细胞癌可进行化疗，辅助手术的术前照射存在争议，现已少用。通常对腹腔及盆腔淋巴结以50~70Gy剂量进行。并发症：尿路并发症8％、消化道并发症可达23％以上。放射治疗cR(完全缓解)者即使完全消退时。5年生存率50％~70％，治疗无反应者5年生存率<8％。
四、膀胱癌大出血的处理
膀胱癌或放射性膀胱炎可能引起腹腔内大比血．难以控制。可以向膀胱内灌注1％明矾液或1％~4%福尔马林在膀胱内保留10分钟。无效则可经皮髂内动脉栓塞术、或手术结扎髂内动脉，不得已时，为急救切除膀胱。膀胱灌注药物时应注意明矾可引起铝中毒、福尔马林灌注需麻醉，可引起输尿管口及膀胱壁纤维化。
良 性 前 列 腺 增 生
良性前列腺增生，也称前列腺增生症是人类最常见的良性肿瘤，多年来称之为前列腺肥大。近年强调该病组织学表现为细胞增生，不是细胞肥大。所以正确命名应为良性前列腺增生，有人称之为前列腺纤维腺肌瘤，强调为一良性肿瘤。
临床表现
一、 症状一般在50岁以后出现。
二、 梗阻症状：排尿踌躇，尿线中断，终末滴尿，排尿时间延长，排尿不尽，充溢性尿失禁。
三、 刺激症状：尿频、尿急，夜尿多，尿量小。
四、 逼尿肌功能不稳定或失调。
五、 前列腺增大、梗阻、刺激症状三者之间可以不一致。
六、 可合并膀胱结石、血尿、泌尿系感染、慢性肾功能减退、腹股沟疝、脱肛、痔。
诊断
一、 病史：除外神经系统疾病、糖尿病、精神病药物等引起的排尿病状。
二、 体格检查
1．有无贫血、嗜睡、呼吸深等尿毒症病状。
2．双肾是否积水。一般很难触及。
3．膀胱是否充胀。
4．有无尿道口和包皮狭窄。
5．直肠指诊：肛门括约肌张力是否正常。前列腺是否增大、中间沟的存在。前列腺有无结节(癌)。
三、 化验检查：血尿常规、肝肾功能、血电解质。
四、 尿流率测定：尿量不得少于150ml；最大尿流率Qmax＞15ml/s为正常。
五、 膀胱残余尿：一般采用B超、导尿的方法，残余尿量50ml以上者，提示膀胱逼尿肌已处于早期失代偿状态，可考虑手术治疗。超声还可检查前列腺、膀胱内有无结石。
六、 血清前列腺特异抗原(PSA)：如前列腺有结节或体积过大．应查血清PSA正常值≤4ng/ml。
七、 影像学检查：B超检查双肾、膀胱、前列腺和残余尿。必要时行尿路造影、CT、MRI检查，膀胱镜仅在怀疑膀胱内有结石、肿瘤时进行。
鉴别诊断
一、神经性膀胱功能障碍。
二、糖尿病周围神经病变。
三、膀胱颈挛缩。
四、前列腺癌。
五、前列腺炎。
六、包茎、尿道狭窄。
七、逼尿肌病变：配合尿流动力学校查。
治疗
一、等待观察
许多良性前列腺增生病人可以长期没有什么发展，而个体耐受性又极不相同，因此如果没有手术指征、症状又很轻可以等待观察，不必进行治疗。但每年应重复一次检查尿流率、直肠指诊，以及前列腺症状评分，必要时检查血PSA(疑有前列腺癌时)。
二、肾上腺亲受体阻滞剂
主要解决前列腺、膀胱颈处平滑肌张力同时降低血压。
（一）兼有1及2肾上腺素受体阻滞剂：以酚苄明为代表，10mg每日1—2次。对症 状和尿流率均可明显改善，但副作用体位性低血压、头晕发生率在30％左右，目前常选择1受体阻滞剂。
（二）1肾上腺素受体阻滞剂：可以分为短效和长效两种。
1．短效：哌唑嗪1mg，每日2~3次。阿夫唑嗪2.5mg，每日2~3次。
2．长效：以特拉唑嗪(hytrin, 高特灵)应用较广，夜间睡前服用，起始lmg每晚连服4天，如无明显头晕、体位性低血压，可每晚2mg，有时可用每晚5mg。1A选择性阻滞剂哈乐(tamsulosin)0.2mg每晚一次，其副作用更少，效果好。
三、5—还原酶抑制剂
目前应用最广的是非那甾胺(商品名保列治)，是一种5还原酶抑制剂，在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，可以使前列腺缩小。该药作用时间缓慢，一般在服药二三个月之后见效，且需终身服用为其缺点。此外应用此药后PSA值可下降一半，医师应有认识，以避免对前列腺癌诊断的延误。
四、其他药物
植物药亦常应用于治疗良性前列腺增生，作用机制不完全清楚，但可能减轻症状，其疗效尚需进一步证实。
植物药有星形花根、非洲李子树皮、花粉提取物、南瓜子、紫苑球根、欧洲山杨叶等。
降低胆固醇的甲帕霉素亦可以用于治疗良性前列腺增生。
五、前列腺切除术
前列腺切除术无论是开放性前列腺切除术或经尿道前列腺切除术都是良性前列腺增生最有效的治疗方法。尤其是症状严重和有并发症的病例。这一名称源于外语，实际不是前列腺切除而是前列腺增生腺体切除术。
（一）术前检查
1．病史
(1) 泌尿和生殖系病史。
(2) 手术史，尤其是与泌尿生殖系有关的手术。
(3) 一般健康状况。
(4) 正在服用何种药物。
(5) 病人耐受手术的可能性。
2．排尿症状的评估，症状是否因前列腺增生引起。
3．化验检查
（二）术前发现以下情况时，选择前列腺增生手术需格外慎重：1．年龄小于50岁；2．以往治疗前列腺增生失败者；3．伴前列腺癌；4．难以控制的糖尿病和糖尿病神经病变；5．体检发现神经系统病变；6．骨拉手术和外伤史；7．服用可能影响膀胱功能的药物。
（三）手术适应证：1．尿储留：至少一次拔除尿管后仍不能排尿；2．前列腺增生反复出现肉眼血尿；3．前列腺增生导致肾功能不全；4．继发膀胱结石和尿路感染；5．大的膀胱憩室
（四）手术方法选择：除病情外尚应考虑术者具备的手术经验和手术设备。
1．经尿道前列腺切除术(TURP)；适用于绝大多数良性前列腺增生需手术治疗者，但需要特殊的设备和经验。近年有汽化手术。
2．良性前列腺增生开放手术；耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除术，膀胱内有结石、憩室宜行经膀胱手术。
3．经尿道前列腺切开术；适用于前列腺增生不严重或正常大小者。
（五）手术并发症：1．早期可有出血、排尿困难、尿路感染等，发生率较低。2．远期并发症：阳痿、逆向射精、尿失禁、膀肮挛缩等。逆向射精发生率高。
（六）手术效果：绝人多数术后排尿异常症状解除，恢复良好，但有5％左右五年之内可能复发需再次手术。值得注意的是前列腺增生手术切除的是围绕尿道的移行带，而外周带被压扁呈假包膜状、外周带是前列腺癌的起始部位，因此，前列腺增生手术以后仍然有可能发生前列腺癌。
六、激光治疗
（一）凝固：激光侧发射装置，其特点：①热效应深；②止血是由于组织凝固收缩；⑤组织坏死、最后脱落。
（二）组织内凝固：探头做成针状插入前列腺组织形成“泪滴”状凝固，可保留尿道上皮。
（三）汽化：有特制接触式激光头，可立即使前列腺组织消融，解决梗阻．深度比较浅，操作时间长．适用于较小的增生腺体。
七、高强度超声聚焦
常用经直肠超声聚焦，使前列腺发生凝固坏死，其周围温度不足以损伤直肠。
八、热疗
（—）高温42℃~50℃时组织的变化是可逆的，脑细胞和肿瘤细胞除外。
（二）热疗是99℃以上可使组织凝固、坏死，100℃以上为热消融，可使组织炭化及汽化。目前认为50℃以下热治疗对前列腺增生无效，70℃以上效果较好，但需保护周围组织，器械复杂。
（三）热疗常用微波，也可用射频、激光、聚焦超声也属此范围。
九、球囊扩张术
（一）优点：①使前列腺体联合部裂开；③压迫腺体挤出分泌液使其脱水萎缩；②扩张尿道腔；④伸展前列腺包膜纤维环；⑤破坏或改变前列腺尿道和膀胱颈的肾上腺索受体；⑧方法安全、康复迅速；⑦极少影响性功能和逆向射精。
（二）适应证：①顺应性膀胱②无中叶肥大③腺体小于40g④无尿潴留。
此项治疗后易于复发。
十、前列腺支架
（一）可分暂时性和永久性。放入后即有效。
（二）镍钻合金(记忆金属)。
（三）主要适用于前列腺增生尿道严重梗阻而全身状况不允许手术者。
（四）存在问题：①支架可移位；②血尿；⑦感染；④结石形成。
（五）现在应用比较多的是永久性网状支架．可深入上皮内，支架不易移位，也很少发生血尿、感染和结石。支架系编织，牵其一头即可取出。
前 列 腺 癌
临床表现
大多数前列腺癌病人无症状，常在体检时偶然发现，也可在良性前列腺增生手术标本小发现。可以有排尿困难、尿潴留、血尿或尿失禁。前列腺癌容易发生骨转移，开始可无症状，也有因骨转移引起神经压迫或病理骨折就医时始发现前列腺癌。
诊断
前列腺癌的诊断应包括直肠指诊、经直肠超声检查和血液前列腺特异抗原PSA测定,进一步确诊需行前列腺组织学或细胞学检查，淋巴结和转移灶需通过全身骨扫描、CT、MRI、胸片等。
一、直肠指诊：前列腺癌最常见起始部位为外周带，经直肠指诊容易摸到结节。可以是清楚的单个结节，也可成团块状，坚硬如石。
二、超声检查：经直肠优于经腹壁超声检查，可发现肿瘤为低回声区，肿瘤是否穿透包膜或侵犯精囊。超声不能发现盆腔肿大淋巴结。
三、CT和MRI亦可发现前列腺内肿瘤，并可检查有无盆腔淋巴结转移。
四、血清PSA测定：PSA升高可能有前列腺癌，但PSA为前列腺特异抗原，不是前列腺癌特异抗原。因此尚需其他检查如：影像学、活检配合方可诊断。
直肠指诊十分重要，如指诊前列腺正常：PSA<4ng/ml，有前列腺癌2.5％；PSA 4.1~10ng/ml，有前列腺癌6.6％；PSA>10ng/ml,有前列腺癌31.3％。
直肠指诊前列腺结节，则PSA值与前列腺癌的发生率依次为：PSA<4ng/ml，10.3％；PSA4.1~10ng/ml，38.1％；PSA>10ng/ml, 65.6%。
PSA与肿瘤范围的关系：PSA<10 ng/ml，一般没有淋巴结和骨转移；PSA>10 ng/ml，肿瘤可能穿破包膜浸及精囊；PSA>20ng/ml，发生淋巴结转移和骨转移随数值增高而增多。
PSA测定也可作为治疗效果、复发和恶化的指标。
五、全身骨扫描：PSA>20ng/ml时应做全身骨扫描检查。应注意骨关节病、外伤、Paget病可出现阳性结果。
六、前列腺活组织检查：是确诊前列腺癌所必需的，有时多次活检方可确诊。经直肠针吸细胞学或经会阴穿刺活检，如无明确肿瘤结节则前列腺两侧扇状各穿刺3针，如有明确结节，则超声指引下活检更为可靠。
七、临床分期：A期，直肠指诊扪不到结节；B期，直肠指诊扪到结节，但限于前列腺包膜内；B1期，肿瘤<2cm,限于一叶，B2期，肿瘤>2cm；C期，肿瘤浸润超过前列腺包膜；D期，已有远处转移。
鉴别诊断
前列腺一些疾病可能和前列腺癌相似，需进行鉴别：良性前列腺增生、前列腺炎、前列腺肉芽肿、纤维化、囊肿、结石等。
诊断标准
1．明显的临床症状，如排尿困难、血尿及转移引起的症状。
2．经直肠指诊、B超、CT、MRl等发现肿块。
3．穿刺后活组织检查证实。
4．肿瘤标记物证实。
治疗
前列腺癌治疗可分为等待观察、根治性前列腺切除术、内分泌治疗、放射治疗、化疗等。
一、根治性前列腺切除术
适用于A、B期患者。患者应可能生存10年以上，即70岁以上。可经耻骨或会阴进行，手术切除前列腺、精囊、盆腔淋巴结。临床分期可能低于病理期。手术并发症：阳痿(25％~95％，改进手术后可降至2％)、尿失禁(1％~5％)、切口感染(2％~10％)。
二、 放疗
放疗可以用外照射或组织内125I治疗，组织内照射量可以超过外照射而对前列腺以外组织损伤小。但组织内照射125I可以移位、丢失或照射不该照的部位。放疗可用于局部有扩散的前列腺癌，转移淋巴结和转移病灶，尤其适用于激素治疗无效者。
三、 内分泌治疗
是前列腺癌主要治疗方法之—，尤其是已有转移病灶时，可以使40％肿瘤消退、40％稳定，仅20％继续发展。
（一）睾丸切除术：可以使多数前列腺癌消退或稳定，手术简单，疗效好．应用较广。存在的问题是心理上不易接受、阳痿、阵发性发热、出汗等，多数是暂时的。可短期应用环丙氯地孕酮或乙菧酚(1mg/d)，可能改善症状。
（二）雌激素；乙菧酚2mg/d，抑制垂体LH释放、阻止睾酮产生，可达到去睾水平。主要并发症为容易发生心血管意外，乳腺肿痛、浮肿、阳痿等。有报告加用肠溶阿司匹林片，可减少心血管意外。
（三）促性腺激素类似物LHRH－A：可达到药物去睾水平，近年应用4周甚至更长时间的缓释制剂，其并发症同睾丸切除术。
（四）抗雄激素：常用氟硝丁酰胺即氟肽氨，与双氢睾酮争夺前列腺内受体，不降低血液内睾酮水平，因此不发生阳痿。与睾丸切除术或LHRH－A合用时可延长生存，单独应用亦可控制前列腺癌生长。主要副作用为乳腺肿痛或消化道不适等，极少数病人对肝脏可发生严重损害，甚至危及生命，如出现上述情况必须立即停止。
五、化疗
对选用化疗药物如阿霉素、5－Fu、环磷酰胺、顺铂等，各种组合，总的疗效不理想。
磷酸雌二醇氮芥(estracyt)是内分泌＋化疗，副作用比一般化疗小，雌二醇280~560mg,bid可以将氮芥选择性带人前列腺内。副作用有胃肠道反应，乳腺肿痛，心血管并发症，是目前化疗药物中应用较广的药物。
六、激素抵抗前列腺癌的治疗
治疗很困难，效果也不理想。Liarozole、苏拉明、磷酸雌二醇氮芥+长春花碱、干扰素、VP－16等有部分有效率。
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