UPPP及扁桃体手 术 同 意 书
有点怕怕的同意书,呵呵.UPPP及扁桃体手 术 同 意 书
姓名________性别_____年龄_____科别_____床号______住院号_____________入院日期____________ 手术日______________
术前诊断______________________________________________
手术名称_____________________________麻醉方式__________
由于目前医学技术水平的限制，尚难杜绝手术病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症：
1.麻醉意外（包括麻醉时损伤）。
2.术中周围组织损伤。
3.局麻不耐受改全麻或患者紧张虚脱停手术。
4.术中发现其他病变需改变术式，亦可能无法进行预期手术。
5.术中出血、休克、死亡。
6.病灶性疾病急性发作。
7.脂肪栓塞或血管不全栓塞可危及生命或肢体瘫痪、深昏迷。
8心律失常、心衰、休克造成呼吸循环衰竭。
9.术中因情况特殊（解剖异常、手术区域离重要组织太近）而行姑息手术。
10.术中填塞纱条脱落致气管异物、窒息、死亡。
11.术后出血不止、休克，需再次手术止血或清除血块。
12.反射性喉痉挛。
13.术后低血糖、电解质紊乱。
14.术后感染。
15.颈部皮下气肿。
16.扁周脓肿形成或复发、咽腔血肿。
17.应激性溃疡、病灶性疾病急性发作。
18.饮食呛咳、吞咽功能障碍、软腭麻痹。
19.发声改变。
20.咽、喉、气管异物。
21.扁桃体残体存留。
22.他觉性耳鸣。
23.三叉神痛。
24.渗出性中耳炎。
25.创面瘢痕,影响口腔运动
26.术后饮水,进食自鼻腔返流
27.咽部干燥、鼻咽腔狭窄、闭缩的可能。
28.术后疼痛。
29.术后呼吸困难，气管切开的可能。
30.术后症状无明显改善的可能。
31.心脑血管意外的可能。
三、其他：
以上_______________________________项已告知患者和家属（或单位）代表。患者和家属单位对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。并在本记录单签字为证。
患者（病人）意见_____________ 签名_______________
病人家属意见_____________签字__________与病人关系_________
单位代表意见签字__________签名__________单位名称___________
主管医师签名______ 副主任医师或科主任意见__________
年 月 日
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的确全面
但是这样会不会把病人吓跑了
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