重型肝炎合并感染
重肝病人合并感染的机会是很多的，因重肝病人机体防御机能已全面下降（包括单核巨嗜细胞、补体系统、调理系统和干扰素系统），同时又常用抗生素、激素等，更易促进感染的发生。今将各类细菌性及霉菌性感染分述如下：
（一） 细菌性感染
1、原发性腹膜炎 重肝患者并发原发性腹膜炎一般在8.4~24.7%之间。
1）、机理
（1）病菌侵入腹腔机会增加：Martini曾研究肝硬化及正常人小肠内细菌的分布，发现
前者在回肠、空肠及十二指肠内皆有大肠杆菌类细菌繁殖，而正常人除回肠有少数细菌外，其它部位小肠皆阴性。重肝病人肝功能损害严重，消化道功能紊乱，加之不适当使用抗生素，亦可能使肠道菌群失调及细菌分布异常。
重肝病人肠道黏膜常有充血、水肿或糜烂现象，尤其在肠道感染时，细菌易从肠道通过淋巴系统或直接通过肠壁侵入腹腔。
病人可有门脉高压，肝小叶结构破坏，肝内血窦、血管走向失去常态，故由门脉来的细菌可不通过肝脏之过滤和吞噬作用而进入体循环，形成菌血症而导致腹腔感染。
病人常有腹腔穿刺、静脉穿刺、导尿及插管等处置，感染机会很多，加之常有其他并发症如败血症、肺炎、泌尿系统等部位感染，极易继发腹膜炎。
（2）机体抵抗力降低：重肝病人肝功能严重损害，肝脏网状内皮系统过滤和吞噬作用减弱，加之有低蛋白血症、补体与免疫球蛋白浓度降低及白细胞趋化功能减弱等因素，使机体抵抗力极度减弱，为细菌侵入创造条件。此外病人常用激素治疗，使机体免疫力进一步减低，更易造成全身或腹腔内感染。
病人常有高血氨发生，高血氨可抑制补体第四因子活性，从而干扰补体的杀菌功能。
病人常有腹水。腹水的存在，为细菌繁殖提供良好的培养基。原发性腹膜炎大多是在原有腹水的基础上发生的。
2）病原学：严重肝病并发原发性细菌性腹膜炎多为大肠杆菌及其他肠杆菌科细菌所致。
重肝并发自发性腹膜炎均以大肠、副大肠杆菌多见。除肠杆菌外，链球菌、葡萄球菌及肺炎双球菌等偶可发现。近年来厌氧菌感染逐渐受到重视，必须加以注意。
3）临床症状及体征：发病前多有诱发因素，如肠道、胆道、泌尿系、肺及皮肤之感染，菌血症或败血症、上消化道出血及腹腔穿刺等。部分病人有应用激素之历史。
起病或急或缓。发病急者可突然出现寒战、发热及腹痛等症状。一般热度在38~40℃之间，多为驰张热，少数为低热。腹痛主要在脐周围或下腹，呈阵发性或持续性隐痛，恶心、呕吐症状明显，亦可有腹泻。患者无腹水时可出现腹水，有腹水者，腹水则增多。有明显的腹胀、腹肌紧张、全腹压痛、肠鸣音减弱或消失等现象。神志未达到深昏迷者有反跳痛。严重者血压可下降，甚至出现休克。
患者并发腹膜炎后，全身症状都可加重，如昏迷程度加深，黄疸加深，少尿，氮质血症或腹水急剧增多。对利尿剂及禁盐等消腹水方法反应不良，最终可死于感染性休克或出血性休克、肝肾综合征或昏迷等。
周围血象：白细胞增高至10~30×109/L之间，伴有中性粒细胞增高。
腹腔穿刺：腹水检查符合急性炎症改变，细菌培养可阳性。
4）诊断及早期诊断：重肝并发腹膜炎之标准有三项。
（1）有发热、腹痛、腹部压痛、腹肌紧张及反跳痛等症状体征。
（2）腹水检查符合急性炎症改变。
（3）腹水细菌培养阳性。
具备以上任何两项，除外继发性、结核性腹膜炎及癌性腹水即可诊断。
重肝病人并发腹膜炎时，其临床症状、体征及化验检查常不典型，应用激素后更易掩盖症状。如病人有肝昏迷、消化道出血及肝肾综合征时，腹膜炎症状更不明显。其不典型原因可能有以下几方面：在较多腹水基础上发生腹膜炎，腹膜刺激症状表现轻，故临床症状不典型；原发病严重，全身衰竭，局部反应迟钝，使症状不明显；因大量漏出液稀释了感染性腹水，致使腹水炎性改变不典型。
由于重肝并发腹膜炎症状不典型，为了早期诊断，必须注意以下几点。
（1）提高警惕性。当重肝病人病情严重，有高胆红素血症、白蛋白低下、腹水，
尤其有肝昏迷、消化道出血等严重并发症或应用激素时；或有胆道、肠道、肺部及泌尿系统感染等腹膜炎诱发因素时，应密切注意原发性腹膜炎的发生。
（2）遇有腹膜炎可疑症状时，应进一步检查确诊。如重肝时遇有原因不明的发热，突
然出现的腹部不适及轻度腹痛、腹泻，原发病恶化，腹水迅速增加，且应用利尿剂效果不佳，或尿量虽不少，但腹水有增无减，不明原因的细胞总数或中性粒细胞增高伴有血压下降、周围循环衰竭时，均应考虑有腹膜炎的可能。
因为重肝病人腹膜炎症状常不典型，故须进行腹水检查方能确诊，腹水检查之临床意义：
（1）腹水透明度：无感染的腹水应是清亮的，混浊的腹水对诊断有参考意义。混浊腹水在腹膜炎中占85~100%。
（2）比重：在腹膜炎的诊断张无意义，因多在1.014以下。比重之高低在炎性及非炎
性腹水中无明显差别。
（3）pH值：腹水pH<7.35或动脉血、腹水pH梯度>0.10，有诊断意义。
（4）立瓦他实验：阳性者有诊断意义，阳性率在92.1～95.7之间。
（5）腹水蛋白浓度：范围在9～18g/L之间，一般认为不超过25g/L，如超过此值，应考虑合并感染或肿瘤等情况。
（6）白细胞计数：腹水量大或量突增时，腹腔内漏出液可稀释渗出液，因而白细胞计数可受影响。Conn提出肝硬化合并腹膜炎时，腹水白细胞0.3×109/L，中性多核绝对数7.075×109/L，，对腹膜炎病人，尤其是早期及轻型患者有诊断价值。
（7）腹水沉渣涂片：有参考价值。
（8）细菌培养：是确诊之手段，但结果报告晚，且阳性率不高。病原菌主要为大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌及肠球菌等厌氧菌感染中以厌氧杆菌为常见，多出现在腹腔感染之晚期，且常为多种细菌混合感染。
（9）腹水的其他检查：
乳酸定量：对细菌性腹膜炎之诊断准确可靠，一般>4.5mmol/L即有诊断意义。
内毒素检测（实验）：应用珠血液及浸出液与病人腹水作凝集实验，如呈固体凝胶则提示有革兰阴性杆菌感染或内毒素血症，对提高腹膜炎之确诊率有帮助。
以上为重肝或肝硬化合并细菌性腹膜炎时腹水检查要点，在诊断上有重要意义。
2、胆道系统感染（包括胆囊与胆道的炎症及胆结石并发感染）：为病毒性肝炎最常见的并发症，机理可能有以下几方面：
（1）肝炎病毒直接侵犯胆道所致。
（2）其他细菌继发感染：肝炎病毒给胆道继发感染创造了条件：如胆汁不足、胆汁成
分改变、胆道阻塞、胆囊排空反射发生障碍等；这些情况对来自门脉的大肠杆菌及其毒素失去清除能力。此外肝炎时常有胃酸分泌减少的现象，使十二指肠内的大肠杆菌易于繁殖，而引起上行性感染。由此可见，病毒性肝炎是较容易并发胆道系统感染的。重肝病人抵抗力甚差，更易发生胆道系统感染。
胆道系统感染的主要症状为发冷、发热、恶心、呕吐、右季肋部疼痛及胆囊区有压痛等。南京传染病院报导83例重肝并发胆道系统感染者24例，其中急性发病者4例，表现为发热、右季肋部疼痛，黄疸加深，血液白细胞及中性粒细胞增多。缓慢发病者20例，表现为轻重不等的反复上腹胀痛或隐痛，并有恶心、纳差等消化系症状。平素症状较轻，无右上腹明显疼痛者14例，其中3例仅表现为长时间低热或血液白血球增高，经B超或胆囊造影仍证实有炎症。常见细菌为大肠及其它肠杆科菌。
3、肠道、呼吸道及泌尿系统感染
（1）肠道感染：重肝病人由于门脉高压、肠黏膜变形、肠道局部抵抗力减弱、尤其肠道分泌物中免疫球蛋白A的减少，均为细菌侵入造成良好的机会，故肠道感染十分多见。临床表现为腹泻，大便次数由数次至20多次不等。大便呈水样、脓样、粘糊样，个别呈血样便。大便常规有红白细胞增加，培养多为常见肠道细菌。
（2）呼吸道感染：多发生肺炎，表现为发热、咳嗽、咯痰、呼吸困难及青绀等症状。常见病原菌为链球菌、肺炎双球菌及金葡菌等。
（3）泌尿系统感染：重肝患者常可发生，尤其留置导尿管者更易发生。有发热几尿路刺激症状。因病人神志常不清，不能自述，但尿常规及培养可发现。常见细菌为大肠、副大肠杆菌。
4、败血症
重肝病人容易有呼吸道、胆道、肠道及泌尿系统等部位感染，同时经常做穿刺及插管等处理，故一般常见致病菌如链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌等常易通过肠道、呼吸道、泌尿道及插管等部位进入身体，继而至血流引起严重的败血症。必须引起高度重视，应经常作血培养，方不致漏诊。
（二）、内脏霉菌感染 霉菌为条件致病菌，常继发于严重疾病导致机体抵抗力降低的情况下。尤其抗生素及激素在重肝中使用，更增加了重肝并发内脏霉菌感染的可能性。且初期症状不典型，常不宜作出早期诊断。
1、机理
（1）机体抵抗力低下：内脏霉菌感染分为原发性及继发性两种，一般继发在恶性肿瘤、
白血病、严重结核、肝炎等慢性消耗性疾病者为多。重肝病人病情严重，机体抵抗力减低是致病的主要因素。在霉菌感染的免疫反应中，抗体效价很低，细胞免疫反应起者决定性作用，而重肝病人细胞免疫功能明显异常，故极易并发严重的霉菌感染。
（2）抗生素的应用：抗生素，尤其是广谱抗生素的长期应用，常导致霉菌感染机会增
加。因为长期大量应用抗生素，可抑制敏感细菌，使生态平衡失调，为霉菌提供入侵条件。甚至有人认为某些抗生素可直接刺激念珠菌的生长，以致引起肠道黏膜的损伤。
（3）皮质激素的应用：因激素有增强白细胞融酶体膜的稳定性、抑制机体细胞免疫功能的作用，故应用激素易诱发霉菌感染。
（4）内分泌紊乱：肝炎可伴发内分泌紊乱，如发生糖尿病等，使机体防御机能减弱，而便于内脏霉菌感染的发生。
2、病因学 一般以白色念珠菌和曲菌最为常见，其次为茀状菌、新型隐球菌，亦有少数为毛霉菌、黄曲霉菌等感染。
3、临床症状及体征 重肝并发霉菌感染，临床症状大部分均不典型，此与肝病本身症状严重，应用激素或合并其他感染有关。其起病方式或急或缓，症状之轻重与感染部位及感染之轻重程度有关。
（1）霉菌性肺炎：多有发热、咳嗽及咳痰等症状。
发热：大部分为驰张热及低热，体温在38~40℃之间，持续数日或数周。
咳嗽：多为轻咳，少数为干咳、频咳或阵咳，可伴有胸闷憋气、气短及胸痛等症状。
咯痰：多为黄白粘痰，可带血丝，或有咖啡色、铁锈色痰，少数病人可咳鲜血，多发热数日后出现。
肺部可有散在细湿罗音。X线摄片可有纹理增强型、浸润性淡片阴影型及月形结节阴影型。特点为病灶多样，散在分布，多见于两肺中下野。病灶无固定部位，变化较快，有融合趋势，在同一X片上有不同阶段的病灶存在。痰液涂片可见霉菌孢子及菌丝存在，霉菌培养阳性。
（2）霉菌性肠炎：临床表现不多，腹痛多不明显，便次增多由4~5次至10~20次不等。大便性状呈棕黄色黏液便或糊状便，镜检可见少量红、白细胞。大便涂片，可找到霉菌孢子及菌丝，霉菌培养阳性。
（3）泌尿系统感染：临床表现亦不明显。尿液检查可有微量蛋白，少量红、白细胞。尿涂片可找到孢子或菌丝，霉菌培养阳性。
（4）全身播散性霉菌感染：多发生在重肝晚期。病人多有神志不清、消化道出血、腹水及两肺有罗音等表现。发热及发冷症状有的明显，亦有的被病情掩盖不易发现，最后经尸检而证实者，血培养可为阳性。
（5）霉菌性脑膜炎：有发热、头痛、呕吐及颈强直等现象。发病隐袭，临床和脑脊液检查与结核性脑膜炎十分相似，有时难以鉴别。
4、诊断及早期诊断 重肝并发内脏霉菌感染之诊断标准有以下三项。
（1）临床出现发热，血白细胞升高以及出现各系统霉菌感染症状及体征，同时实验室
直接涂片或培养霉菌阳性者。
（2）临床症状不典型或轻微，但实验室检查霉菌多次阳性，并排除标本污染的可能，
肺部X线提示霉菌感染者。
（3）尸检时在内脏直接找到霉菌与霉菌病灶者。
重肝出现下列情况时。应考虑霉菌感染的可能：
（1） 不明原因的低热或高热，血白细胞计数中性粒细胞增高，而应用抗生素无效者。
（2） 重肝治疗后病情迁延或加重，或愈后又复加重，如黄疸复升及腹水增加等。
（3） 应用广谱抗生素或激素2周以上，同时机体状况较差，尤其是昏迷病人，要随
时警惕并发霉菌病。应密切观察，及时送痰、尿及便标本检查。
（4） 有局部霉菌感染症状或无症状，但实验室检查阳性，应采取积极预防性治疗措
施，使霉菌转为阴性。
重肝合并胰腺炎
1、 病因 机理不完全清楚，可能与以下因素有关：
（1）病毒性肝炎是全身性疾病，尤其是乙型肝炎，除肝脏病变外，身体其他各部分组织也可受到损伤。这种肝外组织的损伤，多是因乙肝病毒感染引起的自身免疫反应和免疫复合物所致。临床上常有关节炎、肾小球肾炎、风湿性多发性肌痛及结节性多动脉炎等。胰腺组织也可受到损伤，临床表现为胰腺炎症。
（2）皮质激素的治疗：类固醇性胰腺炎的发生机制可能与激素引起胰腺细胞周围脂肪坏死有关，也有认为激素引起的高脂血症是发生胰腺炎的原因。
（3）弥漫性血管内凝血：有发现重肝患者消化道可有多数急性胃肠道黏膜溃疡，认为与DIC有关，可能由于DIC微血栓引起，并考虑DIC可能与急性胰腺炎发生有关。重肝病人出血较重，出血也可损伤胰腺导致胰腺炎发生。
（4）病毒感染：
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