妊娠期TORCH感染
[b]关于妊娠期torch感染，目前意见尚不统一，中山医蔡坚教授在总结了目前国内外的paper后，有一下讲座，希望对各位有益！[/b]妊娠期TORCH感染
中山一院妇产科
蔡坚
概念
TORCH:数种孕妇患病能够引起胎儿宫内感染，甚至造成新生儿出生缺陷的传染原（Nahmias等，1971）
T：弓形虫 toxoplasma
R：风疹病毒 rubella virus
C：巨细胞病毒 cytomegalovirus
H：单纯疱疹病毒 herpes simplex virus
O：其他 other（肝炎，尤其乙肝、梅毒等）
特点
孕妇自身症状轻微
有可能使胎儿、新生儿呈现严重症状，遗留中枢神经系统障碍，甚至死亡
感染胎儿及新生儿途径
出生前感染：
1.经胎盘感染：胎盘有/无感染灶
2.上行至宫腔感染：已/未破膜
3.经产道感染：宫颈、阴道、外阴
出生后感染：主要是哺母乳感染
1.母乳混有母血感染
2.乳头有感染灶
相关病史
既往有TORCH感染史、习惯性流产、死胎死产、无法解释的新生儿畸形或新生儿死亡史
弓形虫：孕期接触猫及其污染物，摄食生肉，孕妇淋巴结肿大
风疹：孕妇耳后或枕部淋巴结肿大，皮肤浅红色斑丘疹
CMV：患类单核细胞增多症、器官移植史或多次输血史
HSV：孕期出现在生殖器、肛门及腰部以下的皮肤疱疹史
梅毒：流产、早产、死胎、FGR、新生儿皮疹
风疹 rubella
又称德国麻疹
经呼吸道传播
风疹病毒，RNA病毒
耐寒不耐热（56℃30分钟灭活，－60 ℃稳定，低温干燥存活超过9个月）
流行病学
只对人致病，冬季流行，出疹前1周至出疹后5天有传染性。
传播途径：
1.直接传播或经呼吸道飞沫传播；
2.垂直传播（先天性风疹综合征CRS）。
CRS儿的发病率因感染风疹的孕周不同而异：
妊娠第1个月 11％～60％
妊娠第2个月 12％～81％
妊娠第3个月 8％～34％
妊娠第4个月 小于17％
妊娠第5个月及以后 偶有发生
发病机理
炎性改变和抑制胚胎、胎儿细胞的增殖和分化 某些脏器、器官的细胞数目减少和发育不良 畸形。
妊娠6周内 胎儿心脏及眼
妊娠6～10周 胎儿耳部
先天性风疹患儿细胞免疫受损，长期持续排毒，持续性、进行性损伤，与后天获得性风疹不同。
临床表现
后天获得性风疹
隐性（15％）
显性：潜伏期14～21天
初期：类似感冒，1～2天
极期：手掌、足底无疹。斑疹～
斑丘疹、2～3mm，2～3天
“3日麻疹”。多无脱屑。
先天性感染－CRS
三大主要临床表现：
CRS患儿临床表现
新生儿期一过性症状：低体重、PLT减少性紫癜、黄疸、间质性肺炎、脑脊髓膜炎
持久性障碍：心血管畸形（动脉导管未闭、肺动脉狭窄）、眼障碍（白内障）、耳聋
迟发性障碍：幼儿期至青春期发生。糖尿病 10％～20％ 20～30岁期间发病
通常在生后1年内，特别是6个月内死亡
CRS的诊断标准
1. 确诊标准：有畸形体征同时有下列3项中的1～2项者：
（1）分离出风疹病毒；
（2）血清风疹IgM阳性；
（3）血清风疹血凝抑制试验抗体持续存在并高于被动抗体应有水平。
2.符合CRS儿病例：实验室资料不充分，但有下列甲组中2项或甲、乙组各一项体征者。
甲组：先天性白内障或青光眼、先天性心脏病、听力丧失、视网膜色素变性病
乙组：紫癜、脾大、黄疸、小头症、智力迟钝、脑膜脑炎、骨质疏松
3.可疑CRS儿病例 有上述甲、乙组所列体征，但达不到符合CRS儿病例标准
4.风疹先天性感染 缺乏CRS儿体征，但有先天性风疹感染证据（实验室检查）
5. 宫内感染：绒毛活检、羊水、脐血，病毒分离、风疹IgM、RV-RNA。
治疗
至今尚无特效治疗方法
妊娠5个月内感染，在病人知情原则下，选择继续观察或终止妊娠
妊娠中、晚期患病应排除胎儿感染或畸形后方能继续妊娠。
预防
注射风疹疫苗（减毒活疫苗）。主张育龄妇女接种后避孕1个月。妊娠期接种风疹疫苗，并不是常规中止妊娠的指征（致畸率1.2％）。
保护孕妇，孕早期避免与风疹病人接触，不去公共场所。
巨细胞病毒感染cytomegalovirus，CMV
潜伏活动，潜伏感染
可因妊娠而被激活
容易发生垂直感染
CMV，DNA病毒
只感染人类
不耐酸、不耐碱
流行病学
传染源：病人、无症状CMV隐性感染者和长期慢性携带者的体液
传播途径：
母婴垂直传播：宫内感染—胎盘
产道感染—宫颈管排毒
出生后感染—唾液、乳
汁、尿液
婴幼儿、青少年：唾液接触
成年男女：性接触
发病机制及病理
原发感染 再发感染
孕妇感染CMV
1.病毒血症—胎盘—影响胎儿细胞增殖，各器官细胞数量减少，细胞缩小，分化发育推迟或中断—胎儿结构缺陷
2.绒毛膜炎及胎盘毛细血管内皮病变—胎儿供血不足—IUGR
3.宫颈排毒—临产后经软产道传播
临床表现
孕妇患原发性CMV感染，引起胎儿先天异常比再发性感染的发生率高且病情严重
先天性CMV感染
临床表现可由隐性感染、轻症、呈现明显症状和体征，直至流产、死胎、死产及新生儿死亡。
在无症状者中约有5％～15％于出生后数年可出现发育异常
有10％新生儿出现低体重、肝脾肿大、黄疸、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、小头症、昏睡、抽搐等，多数患儿于出生后数小时至数周内死亡，死亡率高达50％～80％，幸存者常有智力低下、听力丧失和迟发性中枢神经系统损害为主的远期后遗症
100例原发CMV感染孕妇
60例胎儿未感染 40例胎儿感染
36例分娩时无症候 4例分娩时有症候
无症候31例 长期后遗症5例 长期后遗症4例
91例无CMV相关问题 CMV相关问题9例
（James DK,1999）
诊断
细胞学检查（CMV包涵体）、病毒培养、电镜、CMV-Ag、CMV-DNA、CMV-IgM（持续8～18周）、IgG
先天性CMV的诊断：
1.宫内感染：出生时直至出生后2周内，取新生儿尿液、脑脊液、胃洗出液、血清查CMV－IgM（＋）或CMV－DNA（＋）。
2.产道感染：出生2周后才能从新生儿尿液中检出CMV。
A. 生后2周内从新生儿尿或唾液中分离到CMV是先天性CMV感染最可靠的诊断依据。新生儿出生1～2周内尿病毒分离（－），3～4周后分离（＋）为围生期感染，表示于分娩时或生后不久获得感染。
B. IgM抗体分子大，不能从母体经胎盘传给胎儿，所以脐带血或新生儿血IgM（＋）为先天性感染，表示胎儿有宫内感染。
C. 单份血IgG（＋）表示既往感染，无诊断意义。IgM（＋）表示近期感染，有诊断意义。
D. 急性期和恢复期双份血清IgG抗体效价呈4倍或4倍以上增长时有诊断意义，表示近期感染。
E. IgG分子小，可从母体通过胎盘传给胎儿，所以新生儿期的IgG很难区别是胎儿还是母体的抗体，需定期检查，出生5～6个月时IgG仍很高，说明是胎儿本身的抗体。
F. 由于CMV是潜伏病毒，复发感染时体内潜伏的CMV被激活，IgM可再出现。此时mRNA为阳性。
G. CMV活动或潜伏感染中DNA结果均可为阳性。
H. CMV-Ag的检测。CMV在宿主细胞内复制，周期分为前早期、早期和晚期3个阶段。在复制的头1～3小时产生前早期抗原，调控蛋白，复制3小时后产生早期抗原，持续存在20小时，此期有病毒DNA复制和非结构蛋白合成，晚期产生晚期抗原，合成病毒结构成分，完成复制过程。CMV-Ag是早期抗原。
治疗
妊娠早期确诊孕妇CMV感染，在病人知情原则下，选择继续观察或终止妊娠
妊娠中、晚期患病必须确定胎儿感染及畸形后方可终止妊娠
孕妇于妊娠晚期感染CMV，从宫颈管分离出CMV者，无需特殊处理。可经阴道分娩
乳汁中检测出CMV者，人工喂养
多数学者认为抗病毒药物对CMV感染孕妇无实际应用价值
单纯疱疹病毒
herpes simplex virus,HSV
DNA病毒 耐冷不耐热 两个血清
HSV-I型称口型或上半身型，属非性传播，主要引起上半身皮肤、口腔黏膜或器官感染，很少感染胎儿。
HSV-II型称生殖器型，属性传播，主要引起生殖器、肛门以及腰以下的皮肤疱疹。能传播给胎儿。
传染源：人类是HSV唯一的自然宿主
传播途径：疱疹病灶和HSV携带者唾液、鼻分泌物和粪便中，通过密切接触和两性接触传播；母婴主要经产道传播
易感人群：20～29岁，社会经济地位低下，多性伴侣
发病机制及病理
初次感染原发型：初次感染后1～3周血清中出现特异抗体，但不能消灭存在于细胞内的HSV及其增殖。
亚临床感染再活化（复发型）
临床表现
初次感染HSV的原发型
性接触传播 潜伏期3～6天
全身不适
局部：外阴部剧痛、痒— 水泡（1～3天） —破溃，浅表溃疡（kissing ulcer）（10天） 结痂、不留疤痕
孕妇病程长，3～4周甚至超过1个月（非孕妇2~3周）
恢复期后才能产生IgM抗体，故在症状极期时不能依靠血清学诊断此时宫颈分泌物涂片查找特异多核巨细胞的细胞学检查方法已成为目前公认的间接证明HSV感染的有效方法。
复发型
症状轻，病程短（7～10天）IgG（+）
对胎儿的影响
妊娠20周内患病感染子宫内胎儿，流产率可高达34%，20周以后 早产、IUGR
宫内感染少见（小头、小眼大脑半球萎缩、发育迟缓、智力障碍）。极少先天发育异常儿。原因：A.妊娠期原发性感染发生率低，复发感染缺乏显性病毒血症；B.胎盘和胎膜具有防御病毒感染胎儿的屏障作用；C。以往HSV-I发生率高，体内有HSV-I IgG提供HSV-II感染的交叉免疫保护。
产道感染常见：50%经阴道分娩的新生儿发生HSV感染，未破膜或破膜后不足4小时行剖宫产结束分娩的病例，新生儿感染率大幅度下降，仅为6%，而破膜大于6小时即使行剖宫产结束分娩，也不能避免因已合并上行性HSV感染而感染新生儿。
孕妇排毒率并不因孕期不同而不同。由于新生儿获得性感染多与在分娩时接触母亲感染的生殖道有关，筛查产妇、认真考虑分娩方式是防止分娩时感染的重要措施。
经阴道感染的新生儿病变常表现为全身播散性，新生儿死亡率可以高达70%～80%，出生后4～7天发病，表现为发热、紫绀、疱疹、吸吮力差、黄疸、痉挛、肝脾肿大等，严重者合并DIC倾向，多在10～14天因全身状态迅速恶化而死。
新生儿感染率高，多为显性临床感染，原因：HSV较其他疱疹病毒有更强的溶细胞性，新生儿对HSV感染的宿主反应与较大年龄组患儿不同，因为体液免疫未产生，细胞免疫方面淋巴细胞增殖迟缓。
诊断
病毒分离、HSV-IgM、HSV-DNA、电镜、水泡液细胞学检查
孕妇胎儿间HSV感染的监测：
1.孕妇HSV-IgG
2.B超检测胎儿畸形
3.检测孕妇阴道及宫颈分泌物（目前已不主张）
4.新生儿脐血HSV-IgM（诊断宫内感染）
5.新生儿随访（生后8个月）神经发育、眼和听力 ，有无水疱疹
治疗
原则：抑制HSV增殖和控制局部感染。
阿昔洛韦5mg/Kg 静脉点滴q8h 7天一疗程
200mg 每天5次 7～10天一疗程
弓形虫病
toxoplasmosis
胎儿宫内感染0.5%～1.0%
刚地弓形虫
人畜共患 寄生原虫 猫科动物为终宿主
人类对弓形虫有一定的先天性免疫性，感染弓形虫后不一定出现急性症状
流行病学
1. 传染源：主要是与人类关系密切的家畜。急性弓形虫感染病人的粪便、尿液、唾液、痰液中均有病原体（速殖子），但因不能在外界生存长久，故病人作为传染源的意义不大。
2. 传播途径：
先天性：胎盘
后天性：经口感染（食物生肉、蛋、乳类），猫、犬唾液 —（伤口）人
发病机制
速殖子在细胞内寄生并迅速繁殖，直至细胞被破坏。
眼、肝、淋巴结、肺、心、脑
临床表现
1.先天性弓形虫病：发生在孕妇初次感染时。
胎儿影响的程度 孕妇患弓形虫感时期
在妊娠头3个月 胎儿受损严重
妊娠中、后3个月 胎儿宫内感染发生率
重症
隐性型：临床常见。新生儿出生后第1个月健康，第2～7个月后显现脉络膜视网膜炎，眼和神经系统症状可延迟至数年后，甚至直到成年时发病。
显性型：3大临床表现：脑积水、脑内钙化、脉络膜视网膜炎。
1.全身感染型：生后4周内发病，低体重、发热、呕吐、黄疸、痉挛、贫血、异常出血、肺炎、肝脾大等，均遗留中枢神经系统后遗症。
2.中枢神经症状型：脑、眼疾患。
通过胎盘感染胎儿。
途径：
弓形虫血症— 绒毛细胞 — 胎儿血循环
子宫蜕膜感染 — 绒毛感染 — 胎盘 — 胎儿血循环
2. 后天获得性弓形虫病：
隐性多见 部分孕妇有一过性脾大
孕妇感染弓形虫，流产、早产、妊高征、胎膜早破、宫缩乏力、死胎、产后出血以及新生儿窒息等发生率均升高。
诊断
IgM IgG
－ － 未感染过
＋ － 急性感染
＋ ＋ 近期感染
－ ＋ 曾感染过
脐血查IgM 、DNA
先天性弓形虫病的实验室诊断方法：
检出弓形虫。 脑脊液
皮内试验。诊断隐性弓形虫病（小白鼠腹腔液或组织培养液弓形虫抗源行皮内试验）
血清学检查。IgM
新生儿眼底：脉络膜视网膜炎
新生儿头部X线：脑内钙化
治疗
1.乙酰螺旋霉素：对胎儿基本无害。
0.5～1g q6h 连服3周，停药1周，再服3周。
2.转移因子 2ml 皮内注射 每周1～2次
左旋咪唑 150mg tid×3天 休息1～2周后再服3天
3.妊娠早期感染，在病人知情原则下，选择继续观察或人工终止妊娠。
中、晚期患病，排除胎儿感染及畸形后方能继续妊娠。
乙酰螺旋霉素 可降低婴儿先天弓形虫感染的发生率 60％降至23％ 也有报告17％降至5％
新生儿 乙酰螺旋霉素 30mg qid×7天
如何看待TORCH感染？
妊娠期风疹感染
1.6～9年流行一次
2.诊断主要靠流行病史及临床表现
3.IgM在暴露后很早出现，持续4～5周，随之IgG阳性，有助于确定感染时间
4.育龄妇女孕前监测风疹IgG，阴性者注射风疹疫苗
妊娠期CMV感染
1.原发CMV感染0.7～4％，胎儿感染30～40％，复发感染1％～14％，胎儿感染0.2～2%，感染胎儿85～90％无临床表现。
2.IgM可持续4～8个月，复发者可持续18个月，IgG长期阳性，难以确诊感染时间。不宜作人群筛查工具。
3.大多数感染胎儿都正常，如无确凿证据，不要轻易终止妊娠。
妊娠期弓形虫病
1.血清学受监测条件影响可能有假阴性/假阳性，不能作为终止妊娠的指标。
2.妊娠20周后进一步检查是否宫内感染。
3.积极治疗可减低先天性弓形虫病的发生，减少严重的胎儿损害，应及早宫内治疗。
4.有宫内治疗不一定要作羊穿、脐穿。
妊娠期生殖道HSV感染
1.发生率7～8％，母婴传播在妊娠20周前<1％。
2.原发感染，无病灶者新生儿感染为1/1万活产，有病灶者阴道分娩新生儿感染率5～8％。
3.血清学检查不能判断生殖道有无排毒，只能靠生殖道有无病灶来判断和处理，有病灶可行剖宫产。
4.分娩前4周用阿昔洛韦治疗。
是否应常规筛查TORCH？
风疹的血清学检测最好在婚检或孕前作
HSV、CNV、弓形虫筛查意义不大
原因：不能终身免疫
没有成熟的筛查手段
不能确定是否需终止妊娠
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