美国消化内镜学会指南：内镜在急性非静脉曲张性上消化道出血中的应用（最新中文版）
最新刚发布的指南，只有英文版，这是刚原创翻译的中文版，先读为快。装载请注明：转自[url]http://forum.e2002.com[/url]。谢谢！美国消化内镜学会指南：
内镜在急性非静脉曲张性上消化道出血中的应用
(ASGE guideline: the role of endoscopy in acute non-variceal upper-GI hemorrhage)
本文是由美国胃肠内镜学会标准实践委员会制定的，讨论内镜在临床应用的系列报告之一。准备指南之前，检索了MEDLINE；其它参考资料来自文章的参考文献或专家的咨询意见。因为缺少设计良好前瞻性实验的数据，故注重于大型系列研究和公认的专家的报告。恰当使用内镜的指南是基于对现有数据的严格分析和专家的共识。需要进一步对照临床研究才能进一步搞清有些问题，有新数据时将对指南进行修订。当出现与指南不同情况时可以根据临床情况决定具体方案。
绪论 上消化道出血（UGIB）导致美国每年超过300000人住院，且死亡率有7％～10％。本指南主要是关于急性非静脉曲张性UGIB病人中的消化内镜应用。本指南不包括慢性消化道出血和门脉高压性出血。最近发表了UGIB诊治流程。
定义 UGIB是指消化道出血部位位于Treitz 韧带近端。急性UGIB可表现为呕血，呕吐“咖啡样物”，自胃管抽出红色血液，和/或黑便伴或不伴血液动力学的改变。急性UGIB病人可能会有便血(鲜红色血经直肠排出)。
最初的评估和治疗
在内镜诊治疗前，UGIB的病人应该稳定病情，复苏治疗。最初的评估应集中在患者的生命体征，有无低血容量或休克，或者其它的合并病。全面病人过去药物治疗史很重要，特别是注意有无应用抗凝药物、抗血小板药物或与UGIB有关的药物（例如：非甾体类消炎药物［NSAIDs］）。
首先，应输注晶体液来维持血压。病人有低血容量，休克，或持续出血如呕血或频繁便血时应收入ICU接受紧急处理。血液制品如浓缩红细胞应输给有持续活动性出血、明显失血表现或心肌缺血者。应当应用质子泵抑制剂（PPI）进行抑酸治疗，可以静脉给药或口服。持续、显著的呕血、或任何原因不能保证气道通畅或有误吸危险的病人在内镜治疗前应予气管插管。
质子泵抑制剂在急性UGIB病人中的应用已经被广泛的研究。这些研究大多在美国以外的国家，而且集中在静脉应用奥美拉唑。一个最新分析发现，质子泵抑制剂治疗值得应用于所有有严重UGIB而需要的内镜治疗者，推举质子泵抑制剂治疗用于怀疑有消化道溃疡出血且血流动力学不稳定的病人，或用于延误或不能进行内镜检查者，和/或那些需要输血的病人。而且，最近一项研究对比了静脉用奥美拉唑和静脉用奥美拉唑加内镜治疗有血管显露或血凝块附着的UGIB病人的疗效，显示联合治疗组再出血率低及需要输血量较少。在美国，静脉用质子泵抑制剂只有潘托拉唑，但理想的剂量尚未知。在消化性溃疡(PUD)出血的病人中进行随机、安慰剂对照研究中证实，口服奥美拉唑40毫克，每12小时连续五天可有效减少出血和手术止血。缺乏口服和静脉应用质子泵抑制剂的对比研究。
生长抑素和它的类似物奥曲肽可以减少门静脉血流和胃十二指肠动脉血流，同时维持肾动脉血流。对包括1829个非静脉曲张性UGIB病人的14项研究进行集成分析得出结论：生长抑素或奥曲肽可减少继续出血风险和需要手术的危险，而且这些药物对消化性溃疡性出血比非消化性溃疡性出血更有效（如出血性胃炎）。这类药物可作为以下情况下的辅助：治疗内镜治疗前、当内镜治疗不成功、有内镜禁忌症时、或没有内镜时。
预后差（复发性出血，需要镜下止血治疗或手术，或死亡）有关的临床危险因素：高龄 (>60 岁) 、严重的合并病、 活动性出血（目睹呕血，胃管中有红色血液，便血）、低血压或休克、红细胞输注>6 单位、住院期间出血、严重的凝血障碍性疾病。
内镜在UGIB治疗中的作用和有效性
在UGIB病人的诊断和治疗中，内镜对多数原因所致的UGIB有效，并可减少输血，缩短重症监护(ICU)和总住院的时间。早期内镜检查（住院24h内）比晚期接受内镜检查对住院时间和输血需求影响更大。适当情况下，内镜检查可用于评估是否需要住院。在急诊时评估，超过46％的血流动力学稳定的UGIB病人进行内镜检查而发现为低风险再出血征象，他们可以转为门诊治疗。
在胃镜检查（EGD）前30～90分钟静脉应用红霉素（250mg静注或3mg/kg 在30分钟滴注）可通过提高胃动力和增加胃排空，而能显著提高视野的可视度和检查质量。
内镜下的预后指标
有些内镜征象与消化性溃疡有关，但与其它原因引起UGIB（如：严重溃疡性食管炎）的再出血率也有关，因此，它们需要内镜治疗（见下表）。内镜治疗的适应症是：溃疡的活动性出血或动脉喷血，溃疡的血管残端显露。无出血的凝块附着是否需内镜下治疗尚未共识，但最近的数据显示，内镜下去掉凝块而对其下的病变进行治疗，比不治疗的效果好。平坦斑点或溃疡并渗血但无其它出血征象能否从内镜治疗中获得好处尚不能肯定。基底干净的溃疡再出血率极低而无需内镜治疗。
内镜治疗UGIB的方法
注射止血
注射疗法是主要通过容量效应产生的压塞作用，有的药物尚有其它的药理作用。可有压塞作用的注射剂有生理盐水和肾上腺素；组织硬化剂如乙醇，乙醇氨(ethanolamine)和乙氧硬化醇(polidocanol)并不通过产生压塞作用，但可直接导致组织破坏和栓塞。这些药物可联合应用（如使用肾上腺素后接着乙醇氨）。有限数据表明使用大容量肾上腺素注射在提高止血效果方面有更
未经内镜治疗的溃疡出血和再出血风险的内镜下征象
征象 未经内镜治疗再出血风险
活动性（喷血）出血 接近100％
血管残端显露（有色的突起） 等于50％
无出血的凝块附着 30-35％
溃疡并渗血（无其它征象） 10-27％
平坦斑点 <8％
溃疡基底干净 <3％
佳的效果。另一类别的注射剂包括凝血酶、纤维蛋白、组织胶（cyanoacrylate glues），主要用来封闭出血部位。在多项试验中，凝血酶与热探头、肾上腺素注射一起联合止血，但是只有一项研究（凝血酶联合肾上腺素）表明加用凝血酶有益。没有单用凝血酶治疗的前瞻性随机试验。
热灼止血
包括热探头、钕－钇铝石榴石激光、氩离子气体凝固（APC）和电凝探头。在大多数中心，激光治疗因费用、人员培训和技术等原因而没有使用。电凝探头包括单极和双极（多极）电凝探头。热探头和电凝探头结合其局部压塞作用（探头在出血部位局部产生机械压力）和热能或电流来凝结出血血管，称为接合作用(coaptation)。氩离子气体凝固使用一种电离的气体流传导电效应使表面组织凝结。APC主要使用在治疗表浅组织病变，如血管畸形，但也可能对一些其它原因引起的出血有作用。
机械止血
指通过在出血部位放置止血装置产生物理压塞作用。目前，唯一广泛应用的机械疗法是内镜下止血夹和结扎止血。止血夹通常放置在出血点（如，血管显露处）并停留。止血夹一般常用的结构有二或三个尖端分叉，使其能固定于出血部位，常放置后数天或数周脱落。内镜下结扎法常用于静脉曲张的出血治疗，也用于非静脉曲张所致的出血，通过在组织周围放置橡皮圈产生机械压迫和压塞。
常见病因的急性UGIB内镜治疗
在UGIB中最常见的病因如下：消化性溃疡病（35％-50％），胃十二指肠糜烂（8％-15％），食管炎（5%-15％），静脉曲张（5％-10％），Mallory-Weiss 撕裂（15％），血管畸形（5％），其它原因（如肿瘤）。
消化性溃疡
消化性溃疡是UGIB最常见的病因，占发病总数的1/3至1/2。消化性溃疡病最常见病因为非甾体消炎药的使用和幽门螺旋杆菌感染，虽然一些其它的临床原因能使病人易患消化性溃疡病。
对消化性溃疡病所致的UGIB行内镜治疗已经进行随机对照试验。激光疗法、单极电凝术、双极电凝术、热探头、肾上腺素注射法以及联合治疗，如肾上腺素注射法联合组织硬化剂乙醇氨或乙氧硬化醇治疗，均有效于空白对照或安慰剂对照。
已进行了多内镜治疗方法的前瞻性随机性研究。没有任何一种方法在治疗消化性溃疡所致的UGIB中显示出优于其它方法。肾上腺素注射联合第二种治疗方法（联合治疗）减少了出血率，需要手术率和死亡率。操作者经验在方法选择和完成止血治疗过程中起重要作用。
所有消化性溃疡病人都应接受幽门螺旋杆菌HP感染检测。在活动性出血病人中，快速尿素酶检测敏感性下降，不能据此排除是否有感染。所有检测阳性的病人均应接受根除治疗。所有并幽门螺旋杆菌感染的消化性溃疡病人接受根除治疗后再出血率显著低于仅接受抗酸治疗者。
食管病变
食道炎是UGIB的一种常见病因，常见原因有胃食管返流，感染，药物，摄入腐蚀剂及放射线。大多数病人不需要内镜治疗。Mallory-Weiss撕裂是胃食管连接处、贲门、食管末段粘膜撕裂，出血多为自限性，持续或严重出血的病人需要内镜治疗。多极电凝术显示为最有效的方法，但肾上腺素注射、止血夹和结扎止血也有效。不能控制的出血需要血管造影或外科治疗。
血管畸形
血管畸形常引起微量慢性失血，偶尔引起急性胃肠出血。这些病变可偶发也可伴发于其它疾病如：肝硬化，肾衰竭，放射线损害，各种胶原病，遗传性出血性毛细血管扩张症(Osler-Weber-Rendu disease)等。内镜结扎、激光、 APC、接触热灼和硬化剂疗法均报道有效。没有关于血管畸形致UGIB治疗方法前瞻性对照研究。
Dieulafoy's 病变常间歇性复发的UGIB，此病变常由于大口径粘膜下动脉暴露于粘膜层表面并出现破裂而出血，常见于胃，但也见于小肠。内镜治疗Dieulafoy's病常用的方法为套扎，止血夹，电灼术，组织胶，硬化剂注射，肾上腺素注射，热探头和激光治疗。大的单中心经验并未证实哪一种方法更佳，而且没有前瞻性随机性的试验发表。单一肾上腺素注射法的再出血率较高。病变处标记可有助于未来复发性出血治疗。如果内镜治疗失败需要放射介入治疗或手术治疗。
主动脉胃肠道瘘
主动脉胃肠道瘘可为原发（动脉硬化，主动脉瘤，主动脉炎）或继发（合成物移植修复主动脉）。多数主动脉胃肠道瘘发生在十二指肠远段或空肠，这超过了标准胃镜范围，肠腔内可见动脉移植材料突出。CT扫描和血管造影术有时可证实瘘管存在，通过对比此时能看到造影剂漏入肠腔内。主动脉胃肠道瘘不能通过内镜治疗，手术是唯一的治疗方法。
胃肠道肿瘤
良性或恶性胃肠道肿瘤，无论原发或继发占UGIB病因的约5％。病例报道内镜止血治疗初期成功率等同或低于消化性溃疡出血，但复发出血率高，在16％-80％之间，并发症率也高。最佳的治疗方法未确定。手术和血管造影可能达到长期止血效果。UGIB时任何可疑恶性病变都要活检。
内镜治疗后复发出血
尽管经过充分的最初内镜治疗，UGIB病人复发性出血在高危病人中高达24％，也有更多的近期研究强调质子泵抑制剂联合内镜治疗使出血复发率接近10％。重复内镜治疗有助控制再出血。有主张对初次内镜治疗时有高危征象出血的病人，随后进行有计划性预定重复内镜治疗（例如24小时），回顾性和前瞻性研究显示对这类病人进行预定性重复内镜治疗可减低再出血率，而且耗费是有效的。究竟重复内镜治疗的作用有多大尚需确定。
总结
下列中A=前瞻性对照研究；B=观察性研究；C=专家观点
· 对UGIB病人的初步处理是病情评估和容量恢复的稳定病情。(C)
· 高风险病人包括呕血，血流动力学不稳定，凝血障碍，肾衰竭，老年和合并多种疾病，这些病人要求更严密监测。(B)
· 对消化性溃疡出血以及怀疑溃疡性出血的病人在延迟或未能进行内镜检查时推荐使用PPI抗酸治疗。(A)
· 预先使用红霉素可提高视野清晰度。(A)
· 虽然不是常规的用于治疗非静脉曲张性UGIB，生长抑素或奥曲肽可减少持续出血和需要手术率，但可作为内镜治疗和质子泵抑制剂治疗的补充。(A)
· 内镜是检查和治疗UGIB有效方法。(A)
· 内镜下预测消化性溃疡再出血几率高的征象包括喷血，血管显露，血痂黏附，这些病变需要内镜下治疗。(A)
· 低风险病人可在门诊治疗。(A)
· 现有的内镜治疗方法包括注射，热灼，机械止血。(A)
· 现有研究尚未证明任何一种内镜治疗方法有明确的优越性，但在治疗溃疡性出血时单独应用肾上腺素注射疗效比联合疗法差。(A)
· 对再出血几率高的病人进行预期的重复内镜治疗可能有效，但其作用未得到肯定。(A)
· 消化性溃疡病人均应检测幽门螺旋杆菌并根治感染。(A)
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