英国胃肠内镜学会指南：非静脉曲张性上消化道出血（中文版）
只有英文版，这也是老板要求翻译的中文版，已经全文审较，原创，转载请注明：转自[url]http://forum.e2002.com/[/url]。谢谢！
英国胃肠内镜学会指南：非静脉曲张性上消化道出血
(Non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage: guideline)
引言：急性上消化道出血是胃肠病医师遇到的最常见的急症。人群中每年的发病率约为50-150/100000，在社会经济地位低的人群发病率越高。英国1995年发表的年审数据显示因为出血入院的患者死亡率约11%，而因为其它原因入院在住院期间出现出血的患者死亡率约33%。尽管内外科的技术有了提高，但大部分死亡病例发生在高龄且合并其它系统严重疾病患者，大部分的死亡是难以避免的。专科病房的出血死亡率较低，这不是因为技术的发展，而可能是因为对于指南及治疗流程的严格执行。因此，指南有助于提高患者的预后，另外，更快速的分组低危患者和合理化住院时间，以充分的利用医疗资源。
本指南形成过程中的证据均通过在MEDLINE及EMBASE中检索得来。通过使用“消化道出血（gastrointestinal hemorrhage）”这个关键词检索有关的综述、重要文章、荟萃分析及随机临床试验。并不是所有的推荐意见均来自临床试验，但它代表了英国胃肠内镜学会的最佳临床实践的定义。具体病人的诊治疗中，指南并不能代替临床判断。最好的治疗依靠内外科胃肠病专家的紧密合作，危重出血的病人治疗中，“联合诊治（combined care）”是非常必要的。
1.1推荐意见的分级
A级：证据来自大型随机临床试验，荟萃分析
B级：高质量的对未接受治疗者的非随机队列研究，高质量的病例系列研究
C级：基上生理学、实验研究或者首要原则经过专家讨论后给出的意见。
1.2定义 呕血是指呕吐新鲜红色血液。 呕吐咖啡样物是指呕吐已经变黑的血液。黑便是指黑色的柏油样大便。 血便是指经过直肠排泄的红色血液。通常是由于下消化道出血，但偶尔也见于上消化道大出血。总之，表现为呕血和黑便的患者比仅仅黑便的患者病情要严重（C级）。再出血是指新鲜的呕血，或（和）伴随有休克（脉搏大于100次/分，收缩压小于100mmHg）的黑便，中心静脉压下降大于5mmHg，或者24小时内血红蛋白浓度下降大于20g/l。再出血都应该内镜检查以确诊。
1.3 病因 80%的上消化道出血的病人可以找到病因，表1列出了常见的诊断。
表1 急性上消化道出血的病因
诊断 大致比例
消化性溃疡 35-50%
胃十二肠糜烂 8-15%
食管炎 5-15%
静脉曲张 5-10%
食管贲门粘膜撕裂 15%
上消化道恶性肿瘤 1%
血管畸形 5%
少见病因 5%
2.0 医护人员、计划、记录
本部分的证据相对薄弱。以下的内容是BSG（英国胃肠病学会）内镜委员会所达成的共识，其信息来源于临床执业医师，反映了目前最佳临床实践。
2.1 医务人员 诊断为急性上消化道出血的患者应该由内科或者外科胃肠病专家来处理，而且医疗机构内应该有其它学科的顾问医师合作。理想状态下，患者应该由胃肠病专科医师（内科或者外科）收住院。当局部的条件不好时，也可以由非专科的内外科医师转诊患者到胃肠病专科。应有足够的低年资的内外科医务人员来24小时观察和护理患者。对于病情危重的患者应该由有经验的护士来护理，在专科医疗机构内部应该有较高的医务人员和患者的比例。
2.2 入院管理 上消化道出血的患者应该被收入或者转入一个安全的环境。通常是指配备有具有处理此类问题经验的医务人员的急症病房。严重的患者应该收入人员配备较好的医疗单位或者ICU（重症监护室）。许多医院将上消化道出血的患者安排在专门为此类患者设计的病床上。这种“出血病房”通常由内科及外科联合管理。所有收治此类病人的医疗单位应该配备24小时值班的专家，包括急诊内镜。
2.3 输血 24小时输血服务应该具备，应该可提供急诊用途的0型RH(-)的血液。
2.4 内镜 必须具有行上消化道内镜检查的设备。没有临床试验证实诊断性内镜检查可以降低死亡率，但准确的内镜检查明确病因对于治疗有帮助（下面还会讨论），以及治疗性内镜可以提高严重出血患者的预后，这两点是胃肠病专家的共识。因此，大部分因出血入院的患者在早期行内镜检查（理想应该在入院后的第一个早晨），少部分患者需要在非上班时间行紧急内镜，紧急内镜必须一周7天24小时均可以进行。应该制定擅长诊治内镜医师的值班表。内镜操作应该在设备齐全的内镜室进行，内镜室应该配备有经过培训的可以很好的护理病人同时又可以保养和使用内镜及其附属设备的护士。在一些医疗机构，紧急内镜在具有麻醉的手术室内安全的进行。在内镜操作过程中及操作后，应该有心肺功能监护。当然，内镜也可以在普通病房进行，虽然没有进行比较，但委员会认为不恰当。轻度到中度的出血的患者可以第二天在内镜室行内镜检查，而休克或者严重出血的患者通常需要非上班时间的紧急内镜检查，这需要有强力的支持，而普通病房通常难以达到。
已经制定了适用于开展普通及急诊内镜操作的最低要求。
2.5 诊治方案 协商制定的上消化道出血患者的诊治方案应该传达到每一个与此类治疗有关的医护人员，这包括了内科、老年病科、外科病房以及入院处、实验室、和药房等。
2.6 记录 入院及此后所发生的事情应详细地记录在病例中。应该有一个正式的标准化的内镜报告单。对预后有重要影响的事件以及特殊治疗应该作仔细的描述。
3.0 病人处理
对于病人的处理应该由病情严重程度，出血的病因以及其它伴随疾病存在情况来决定。例如，一个少量出血的年轻患者应该可以很快出院，而一个合并多种伴随疾病且严重出血的高龄患者应该要在有高配置的医疗科室内进行最好的治疗（C级）。下面列出了系统化的处理步骤（图1）。
图1 急性消化道出血的处理流程。
呕血/黑便
血常规、血交叉配型
少量出血 大量出血
在普通病房观察 在高配置病房积极复苏
选择性内镜检查
早期出院 内镜检查
有SRH 静脉曲张 没有SRH
内镜治疗 见其它指南 在普通病房观察
成功止血 失败
稳定 再出血
考虑Hp根除 再次内镜治疗 手术选择
和NSAID
成功 失败
（NSAIDS=非甾体消炎药；SRH=近期出血的征象）
3.1 出血严重程度的判断
入院的当时对患者进行分类，以区分高危及低危死亡的患者非常有必要。Rockall等定义了危险因素，其后这些因素表明可以准确的预测患者的死亡（A级）。危险因素包括：
（1）高龄，在死亡率和年龄之间有紧密的联系，40岁以下的患者的死亡率极低，而在年龄大于90岁的患者死亡危险性约30%。
（2）伴随疾病，患者的全身系统疾病对于患者的死亡有重要的影响。这些伴随疾病因为出血而病情加重，手术后的并发症也更容易在有严重伴随疾病的患者中出现。在因为消化道出血住院的患者中，伴随疾病的数量和严重程度与死亡率密切相关。有严重肝肾疾病及恶性肿瘤扩散的患者进展最差。对于影响患者心脏、呼吸系统以及中枢神经系统的伴随疾病应该有充分的认识并且要给予适当的处理，这一点非常重要。
（3）休克，定义为脉率大于100次/分，收缩压小于100mmHg。
（4）内镜下所见，内镜下未见异常、食管贲门黏膜撕裂、有洁净基底的溃疡者有较低的再出血及死亡率。相反，一个休克的患者内镜发现消化性溃疡有活动性的出血则表示有80%的继续出血及死亡危险（A级）。有显露的血管但未见出血则有50%再出血的危险（A级）。这些危险因素可按照Rockall积分系统所示来积分（见最后一节‘非静脉曲张性上消化道出血的危险性评分系统’）。积分小于3分表示预后良好，如积分大于8分则有较高的死亡危险。
肝病患者是一个特例，对于此类患者的处理已经有专门的指南。此类患者的预后与肝病严重程度的关系比出血程度的关系更加密切。
3.2 复苏
在治疗中首要的问题是纠正液体的丢失及恢复血压。因此，在所有病人中必须建立静脉通道。伴随疾病必须明确并且给予合适的治疗。行常规的血液检查（见表2）。评估出血的严重程度，但不足的是目前还没有一个不包括内镜检查的积分系统可以使用，例如修改的Rockall积分系统（就是说，无内镜表现的积分系统）还没有建立起来。对于患者轻、中、重危险性的判断还停留在临床判断上——在实际操作中，出血及伴随疾病的严重程度相对的较容易估计。积分系统对于临床试验的相关性好于与日常的临床医疗工作的相关性。
表2 初诊时急需作的血液检查
血红蛋白、血小板计数、白细胞计数
尿素、电解质
肝功能
交叉配血
凝血酶原时间
（a）轻度或中度出血
脉搏及血压正常，血红蛋白浓度大于100g/L。患者没有严重的伴随疾病，年龄通小于60岁。患者应该收入普通病房，如果情况稳定可给予进食液体。每小时测量血压及脉搏，并记录尿量。下一步可考虑行内镜检查，如果内镜下没有见到近期出血的特征表现以及静脉曲张、上消化道肿瘤，则患者的预后较好，可以考虑早期出院。随后的治疗很大程度依最后诊断而定，通常包括HP根除、抑酸药物的使用、患者注意非甾体消炎药的使用等。对于非常低危险且无血流动力学改变的年轻患者，不行内镜检查直接出院也是完全合理的。
（b）重度出血
年龄大于60岁，脉搏大于100次/分，收缩压小于100mmHg，血红蛋白浓度小于100g/l，大部分患者有严重的伴随疾病。在给予早期的复苏治疗后，这类病人应该入院治疗，并给予严密监测。给予停留尿管，并记录每小时的尿量。使用自动监测仪器不间断地记录脉搏和血压。心血管疾病的患者，测量中心静脉压可以帮助确定静脉补液量（尽管这一措施还没有在正式临床试验中验证）。
明确患者是否有肝脏疾病非常重要，因为这类患者需要特殊的治疗。
患者应禁食直到血流动力学稳定，然后行内镜检查。
3.3 静脉通道和补液
对于血流动力学不稳定者，应该在肘窝部留置两条内径较粗的静脉留置管。对于没有明确肝病史的患者，应该给予生理盐水静脉滴注，直到出现脉搏下降，血压及中心静脉压升高，尿量足够。容量不足的临床指南见表3：
1-2升生理盐水可以对于大部分患者的纠正容量丢失。如果经过上述补液处理后，患者仍处于休克状态，则表明患者至少有20%的血容量丢失，应该给予血浆扩容处理。充分液体复苏后的患者应该达到尿量大于30ml/h，中心静脉压在5–10cmH2O之间。
表3 低血容量性休克：症状、体征、补液
失血量（ml） <750 750-1500 1500-2000 >2000
失血量（%） <15% 18-30% 30-40% >40%
脉搏 <100 >100 >120 >140
血压 正常 正常 下降 下降
脉压 正常或升高 下降 下降 下降
呼吸频率 14-20 20-30 30-40 >35
尿量（ml/h） >30 20-30 30-40 >35
精神状态 稍微紧张 轻度紧张 焦虑、烦躁 烦躁、嗜睡
补液 晶体 晶体 晶体及血液 晶体及血液
Adapted from Grenvick A, Ayres SM, Holbrook PR, et al. Textbook of critical care, 4th edition. Philadelphia:WB Saunders Company, 40–5.
以下情况有需要输血：
（1）严重出血，有活动性的呕血和（或）伴有休克的呕血（见表3）。在极端情况下，O型阴性的血液可以输注，尽管这种情况非常罕见，因为在标准输血实验室，交叉配血应该可以很快地进行。
（2）血红蛋白浓度小于100g/l（尽管对于慢性贫血患者Hb小于100g/l而不需要输血是合理的，但对于急性出血的患者应该给予输血。心脏的输出量在这一水平已开始改变，已证实在ICU的危重患者中死亡率与贫血的严重程度有关）
3.4 内镜
内镜可以作为相对少量出血者的次择期检查（semi elective procedure），也可以作为持续大量出血患者的紧急检查，必须强调的是内镜应该在（液体）复苏之后进行。理想情况下，应该有稳定的血压及中心静脉压，但在急性活动性出血的情况下，不是每次都能达到以上要求。
在临床实际中，非上班时间的紧急内镜极少，但作为临床紧急情况下内镜检查的设备必须保持可用状态。对大部分患者内镜应该在内镜室进行，但在一些医疗机构，行紧急内镜，配备有完全的复苏设备及有麻醉师待命的手术室环境可能是一个更好的选择。在严重的大出血的患者，内镜检查时为预防出现误吸，应给予气管内插管。内镜操作应该由有经验的内镜专家施行，他应该可以施行包括溃疡及静脉曲张止血在内的内镜治疗。另外，内镜操作的助手也应该经过足够的培训，并且熟悉内镜设备及其附件。
内镜检查有下列价值：
（1）明确出血的病因，尽管旧文献认为诊断性的内镜检查不能提高患者的预后，但明确患者有无静脉曲张、肿瘤及溃疡的近期出血征象仍然非常重要。
（2）预后，正如前面所讨论的，内镜对于评估患者将来再出血及死亡的危险性非常重要，而且明确出血的病因也非常重要。在实际操作中，还包括插管冲洗出血点，粘附在出血点上的血痂应该冲洗掉，以便为内镜治疗暴露准确的目标。
（3）进行内镜治疗。
3.4.1 内镜下止血
内镜下止血指证：
（a）食管静脉曲张出血的套扎及注射硬化剂治疗将在另外的地方描述。
（b）治疗具有近期出血征象的溃疡。有活动性出血的患者，无论是喷血、渗血；没有出血的血管显露，或粘附有血痂，都应该接受内镜治疗（A级）。内镜下见有干净基底的溃疡，或者在溃疡面中有黑色或者红色斑点的患者的再出血率低而不需内镜下治疗，此类患者传统治疗预后良好。
对于有近期出血征象的患者，内镜下的治疗方法有多种。荟萃分析表明内镜治疗可以减少再出血、减少手术止血及减少死亡率（A级）。内镜下治疗可以按照注射、热疗法、及机械止血夹分类。
（1）注射法，使用一次性的注射针注射生理盐水稀释的1：10000的肾上腺素。首先注射出血点的四个象限，然后注射到出血的血管，总量4-16毫升。可以使95%的患者达到止血，但其中的15-20%将会再次出血（A级）。几乎没有证据表明给予额外的成分（比如硬化剂）注射可以减少再出血的发生率，且注射硬化剂后注射部位可以发生威胁生命的组织坏死（A级）。注射无水酒精相比于肾上腺素无明显好处，而且要冒穿孔的危险性。在出血点注射可以直接引起血块形成的药物如纤维蛋白胶或者凝血酶等，已经证明是有效的，但不能随便使用。
（2）热疗法，热止血法使用热探头或者多极电凝固探头(BICAP)。激光已基本不再使用。热探头法是使用20-30焦耳的能量反复在出血部位烧灼，直到局部变黑色，止血是由于压塞和热量共同作用的结果，其效果同注射法相当（A级）。因为包括了一个强力的喷水器，可以将覆盖在上面的血痂冲走，所以，热探头法很有用。多极电凝固探头的效果和热探头法效果相似（B级）。氩气离子凝固法(APC)在一个溃疡止血的试验中被证明是有效的，但需要进一步的研究。在一项研究中，对于大部分溃疡出血的患者，就持久止血的效果来说，肾上腺素注射联合加热探头法的并不优于单独肾上腺素注射。但在具有动脉活动性出血的亚组中，联合治疗的效果较单独治疗好（B级）。
（3）机械止血夹，它可以直接应用于出血点而止血，在临床研究中显示较好效果（B级）。对于大血管的活动性出血的效果尤其好，但特殊部位溃疡的出血，放置止血夹的操作难度较大。
（c）食管贲门粘膜撕裂症，这类大部分为自限性出血，偶尔需要内镜下治疗大的出血。内镜下肾上腺素注射治疗或者热疗法均是有效的（C级）。
（d）血管畸形，包括毛细血管扩张及胃窦血管扩张。最好用APC或热探头针法来治疗此类出血（B级），要达到完全的止血，需要分多次操作。
（e）杜氏溃疡(Dieulofoy lesion),此病通常较难诊断及治疗。多种内镜治疗方法已经试用于此病的治疗，但目前还没有相关的对比研究报道。非对照的系列报告结扎法、注射法及热疗法可以成功治疗此病（C级）。
3.5 药物治疗。
以下三种药物与非静脉曲张（主要是消化性溃疡）出血治疗的关系已经被验证。
（1）抑酸药物，此类治疗的理论基础是：在酸性环境中，血痂稳定性下降，因此pH大于6对于血小板聚集是必要的，相反的，当pH下降至6以下的时候血块将发生溶解。目前没有使人信服的证据可以表明H2受体阻滞剂可以达到这样的效果，因为它们通常不能可靠的及持久的将胃内pH提高到6以上。一般而言，质子泵抑制剂奥美拉唑对于溃疡出血患者是有益的。一项在诺丁汉进行的大型双中心研究中，一组接受奥美拉唑静脉治疗，而另外一组接受安慰剂治疗，结果接受奥美拉唑治疗组有较低的内镜下持续出血率，而包括死亡率在内的其它试验终点则两组类似。一项单个中心研究表明接受高剂量口服奥美拉唑治疗的溃疡出血患者再出血率较安慰剂低，而且需要输血的几率也低，在这一研究中未给予内镜下治疗。斯堪的纳维亚、台湾及香港的研究均将内镜止血后的患者分为高剂量奥美拉唑静脉治疗组及安慰剂组进行研究。最有说服力的研究来自Lau及其同事，在大样本的研究中，他们发现奥美拉唑治疗组的再出血率、输血需求量以及住院时间均下降，尽管没有统计学显著性差异，但在奥美拉唑治疗组死亡率较低。看起来，组织一个更好的研究不太可能，既然没有数据表明奥美拉唑有不良反应，则对于内镜下成功止血的溃疡大出血患者，推荐高剂量奥美拉唑治疗（开始给予80mg，随后的72小说给予8mg/h）（B级）。缺少奥美拉唑治疗对十二指肠溃疡、胃溃疡、吻合口溃疡出血的效果对比研究，但推荐给予所有溃疡出血的患者此类药物治疗应该是合理的。
（2）生长抑素，静脉使用高剂量的生长抑素可以抑制酸分泌及减少内脏血流，因此理论上是一种有吸引力的非常有潜力的止血药物。一项荟萃分析表明用其治疗是有益处的（A级），但其中的大部分研究的质量不高，目前还没有足够的资料使我们推荐常规使用此类药物。
（3）抗纤维蛋白溶解的药物，尽管抗纤维溶解的药物不能减少再出血率，但一项荟萃分析表明氨甲环酸可以减少手术止血的需要，并倾向于减少溃疡出血患者的死亡率。本荟萃分析可能有不成比例的偏奇现象，它包含了一个死亡率特别高且病例数极大的西米替丁治疗组。在推荐它为常规治疗之前，应该再作近一步研究。
4.0 内镜后的处理
上消化道大出血的患者在内镜后应该给予持续的脉搏、血压、及尿量监测。鉴别再出血和持续出血非常有必要。对已行内镜治疗或未行内镜治疗（只是检查）的患者，血流动力学稳定4-6小时后应该给予饮水及开始给易消化的食物。没有证据表明对这类患者有必要延长禁食时间。
以下情况需要二次内镜检查：
（a）有活动性再出血的临床证据，如新鲜的黑便或呕血、血压下降、脉搏上升、中心静脉压下降。对一些再出血大量者可不需要行再次内镜检查而是手术止血，但明智的做法是再次内镜检查来证实再出血（C级）。
（b）最初的内镜治疗不理想，活动性出血的患者精确的注射及热疗有时非常困难，首次治疗的效果多半不是最佳。对于这类患者12-24小时后可考虑行再次内镜检查（C）。然而当前不推荐对于初次内镜治疗的患者给予常规二次内镜检查。
4.1 不能控制的出血和再出血
内镜治疗不能止血的非静脉曲张性上消化道出血需要紧急手术止血。
经过一段稳定期的再次出血患者应该再次行胃镜检查明确出血的情况。如果内镜下存在出血的特征，应该再次尝试内镜下治疗。一项临床研究表明，再出血的患者中给予再次内镜下治疗者的预后至少与没有给予内镜治疗直接行急诊手术患者的预后相当（A级）。随后的处理很大程度上取决于临床判断、经验及专业知识。对某些患者，内镜下的表现可能表明手术是最好的选择。但对大部分患者可以持续观察，且如果出现第二次再出血则给予手术治疗是一个合理的选择（C级）。这样的决定基于患者的年龄及伴随疾病、内镜所见等。例如，一个有多个出血点的巨大球后溃疡患者有较高的再出血风险，半急诊手术可能是对他的最好选择。相反的，一个年轻没有伴随疾病的胃小弯溃疡的患者，最好给予观察的处理，只有在第二次再出血的情况下才考虑手术治疗。
4.2 手术：何时、由谁来作、什么手术
应该通知外科顾问医师可能的手术需要，并由外科医师决定由他或者委托其他医师进行手术。应该请富有经验的麻醉师会诊，评估患者的手术适应能力，决定应该有顾问医师进行麻醉还是委托给其他医师。如果可能的话，午夜到凌晨7点应该避免作手术。溃疡出血患者急诊手术后的死亡率和患者术前的APACHE评分有关（A级）。
只有一项关于十二指肠溃疡出血不同手术方式的研究。无论是毕1还是毕2式，包括了溃疡部位的胃切除术的再出血率均较采取保守治疗的要低。但是胃切除术后的胆漏发生率明显高，随机两组的总体死亡率相同。历史上，迷走神经切除曾作为手术过程的一部分，但随着效果强大的抗酸分泌药物的出现，目前已经变得不必要。同样的研究也发现，当十二指肠溃疡出血难以控制时，结扎胃十二指肠及胃网膜右动脉减少再出血率的作用同胃切除术相当（B）。
胃溃疡可能最好切除及治疗，可以采用由溃疡的部位及大小决定的胃切除术。没有临床试验证据支持任何特殊治疗措施，应该由有经验的外科医师基于患者的个体情况决定（C级）。如果怀疑有恶性肿瘤，手术选择应该是胃部分切除术。如果消化性溃疡出血的患者年龄较大及一般情况较差，应该采用最小的手术来使患者止血，如局灶切除。
4.3 随访
溃疡出血的患者应该接受标准的溃疡治疗。在大部分患者，这包括HP根除，研究表明HP根除后再出血的发生率极低（A级）。有溃疡并且现在服用NSAID药物的患者应该停用此类药物并且给予PPI药物治疗。对于使用NSAID药物的溃疡出血患者的HP的根除治疗，有互相矛盾的数据。许多中心推荐根除治疗（C级）。如果出血后的患者有充分的理由需要继续服用NSAID药物，那么应该给予PPI以及类似布洛芬的损伤小的NSAID药物（A级）。COX-2特异性NSAID药物也是一个好的选择。
胃溃疡出血的患者应该在出院后6周的时候胃镜复查以排出恶性肿瘤可能。PPI口服治疗应该持续到复查胃镜（C级）。
没有必要在HP根除后行内镜检查明确十二指肠溃疡愈合情况，但对于需要继续服用NSAID药物而要了解溃疡愈合情况的患者可能需要行再次胃镜检查（C级）。
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