关于急性脑血管病血压的管理
关于急性脑血管病血压的管理急性脑血管病后第一周，血压可以自动下降，使得临床医师更倾向于保守。然而，在脑血管病的急性期（1周内），在缺血的脑组织，脑的自动调节功能受损，使得脑血流的与外周血压的改变成比例。这可能与在缺血区，脑血管已经最大限度的扩张，在血压降低时血管已经不能再进一步扩张有关。过于积极的控制血压可以梗塞灶的扩大，并导致病情加重。另一方面，血压过高可以增加缺血区的出血转化机会，尤其是在使用可以增加出血倾向的抗凝、抗血小板和纤溶等药物时。另外，脑血流的过度灌注可以加重脑水肿，尽管这一推测未被多数证实。
一、急性脑血管病患者降压药物的使用原则
急性脑血管病的血压增高的治疗指南基于以下原则：1）使用短效药物，容易控制，避免引起血压的过度降低和突然降低，首选的药物是静注拉贝洛尔、依托普利，更为积极且容易控制的方法是静滴硝酸甘油、硝普钠和艾司洛尔。在急诊室最常用的是舌下含服硝苯地平，但舌下含服硝酸甘油应视为二线药物，因为与静脉用药相比，起效慢、难以控制，引起的血压下降较为急速；2）低剂量开始；3）避免降低脑血流量的药物（如：普萘洛尔，倍他乐克）；4）除了心衰之处，避免使用利尿药物；5）应定期进行神经系统检查，观察有无肌力和意识状态的改变。如何出现神经系统症状或体征的加重，则血压的处理应更加保守。
二、缺血性脑血管病的血压处理指南
由于缺血脑组织脑血流的自动调节功能完全或部分丧失，在缺血局部脑血流的维持几乎完全依赖于动脉血压。大部分缺血性脑血管病的患者具有高血压病史，基础动脉压高，脑血流的自动调节范围更高、更窄。大部分在发病后数小时内具有高压增高的缺血性脑血管病患者不使用任何降血压药物血压可以自发性的降低。因此将血压降至正常水平可以加重脑缺血，而使得患者的预后更差，尤其是对具有高血压病史的患者来说。
没有任何动物实验或临床研究支持需要对缺血性脑血管病患者轻至中度的血压增高进行处理。在局灶性脑缺血的动物实验研究中发现血压过高可以破坏血脑屏障而引起脑水肿和脑损害。夹层动脉瘤和心肌梗塞的患者需积极处理血压。
在进行溶栓治疗时，血压的管理更为复杂，当收缩压大于185mmHg，或舒张压大于110mmHg时一般不主张进行溶栓，或在溶栓前需进行血压处理，以避免引起脑出血。血压的处理可以静脉使用拉贝洛尔、硝普钠、依托普利等。除外在最初24小时内应严密的监测血压。收缩压持续超过185mmHg或舒张压持续超过105mmHg的患者一般来说可以应用小剂量的静脉注射用药使血压略微低于以上水平。另外，低血压的处理也非常重要（收缩压低于100mmHg），老年的中风患者低血压常见于脱水、心律失常和心输出量减少。治疗的方法一般为输液、以阿托品治疗严重的心律失常和利用地高辛或钙离子拮抗剂降低快速的心房纤颤等。如果以上方法无效，可以考虑使用多巴胺治疗。
不需溶栓的急性缺血性脑血管病血压的急诊处理：
1、 使用自动血压仪监测血压,事先必须经过校正。
2、 如果舒张压大于140mmHg，间隔5分钟后测量的结果一致。予持续静脉使用降血压药物，如硝普钠（0.5-1.0μg/Kg/分）。
3、 收缩压大于220mmHg，或舒张压为121-140mmHg，或平均动脉压大于130mmHg，间隔20分钟重复测量结果一致，给予容易控制的抗血压药物，如拉贝洛尔 10mg, 1-2分钟静注，以后每10-20分钟后可重复一次或剂量加倍，累积剂量不超过200mg。如果需要可每6-8小时使用一次。心衰、哮喘和严重的心脏传导异常避免使用。可以用依那普利替代拉贝洛尔，尤其是充血性心衰的患者，1.25mg，静推，不少于5分钟，每6小时重复一次, 对于老年患者，使用剂量减为0.625mg 。静注艾司洛尔亦是一种可选的方法。
4、 收缩压为185-220mmHg或舒张压为105-119mmHg，如果不伴有左心衰、夹层动脉瘤、高血压脑病、继发于血压增高引起的肾衰或急性心肌梗塞的患者，可以暂不用药，但要严密监测血压的变化。要治疗患者的其它症状，如头痛、疼痛、激动、恶性、呕吐。治疗低氧血症、颅内压增高、癫痫或低血糖等并发症。
5、 血压不能过度降低，应在24小时内将血压降低15%。在24小时内血压下降超过上范围，称为血压过度降低，过度降低可以引起脑血流下降。
6、 使用降血压药物时应定期进行神经系统检查，以尽早发现病情的改变，如肌力降低或意识水平下降。
7、 收缩压低于185mmHg，舒张压低于105mmHg的患者，无需用药。
8、 尽管目前对低血压无明确的治疗指南，但低血容量血症和脱水应该被及时纠正。如果患者的血压远远低于患者平时的水平，需要进行治疗。常用的治疗包括：输液、治疗充血性心力衷竭、心动过缓，必要时可予多巴胺治疗。
需要溶栓的急性缺血性脑血管病高血压的处理：
1、 舒张压大于140mmHg，间隔5分钟后测量的结果一致。不主张进行溶栓治疗，既使其它条件符合溶栓标准。
2、 收缩压大于180mmHg或舒张压大于110mmHg，可静脉内应用降血压药物控制血压稍稍低于以上限度。但如果需要两个剂量以上的降血压药物才能控制在理想的水平的不建议进行溶栓治疗。
三、脑出血患者的高血压处理指南
总的来说脑出血患者血压的处理应较脑梗塞更主积极。脑出血的血压处理依赖于以下几个因素：1）出血的原因，动脉瘤破裂还是高血发性脑出血；2）需要维持足够的脑灌注压和预防脑血管痉挛（如蛛网膜下腔出血）；3）控制由于持续血压升高引起的血肿扩大和再出血。
JNC-VI把颅内出血的血压升高作为高血压急诊处理，但并未被普遍接受。血压升高对由于血肿引起的局部组织压力增高而致的缺血有利。但需在血肿扩张、脑疝的风险之间作权衡。
并没有证据表明，控制血压可以降低脑出血患者进行性出血或再出血的风险。但推荐中至重度的血压增高（收缩压大于180mmHg或平均动脉压大于130mmHg），或伴有心衰、心肌梗塞、夹层动脉瘤、高血压脑病等严重情况的血压增高应积极予降血压处理。治疗的目标是将血压控制在：平均动脉压100-130mmHg或收缩压在140-160mmHg之间。但避免血压降的过低，因为脑的灌注压依赖于平均动脉压和颅内压，CPP=ABP-ICP，如果有条件进行颅内压监测，则应该将CPP维持在70-100mmHg之间。应在24小时内将血压降低不超过20%。
静脉使用拉贝洛尔控制中度的高血压效果较好，因为它起效快、容易控制，没有增高颅压和破坏脑血流自动调控机制的付作用，同样静注依那普利也是一个很好的选择。重度的血压升高，如舒张压大于130mmHg或收缩压大于230mmHg，有学者推荐使用硝普钠。但硝普钠可能不适于应用在脑出血患者中，它是潜在的抗血小板制剂，有增加颅内压的风险。钙离子拮抗剂如硝苯地平，起效慢，能够扩张脑血管，仅推荐作为二线药物使用。
四、蛛网膜下腔出血的高血压处理指南
蛛网膜下腔出血的血压管理意见不一。血压的处理依赖于治疗的时间和动脉瘤是否已经夹闭。在破裂的动脉瘤夹闭前，对血压的处理一般较为积极以减少动脉瘤再出血的风险。但没有研究表明降低血压可以减少再出血的风险。在动脉瘤夹闭之后，常常提高血容量和提高血压以降低动脉痉挛的引起的脑缺血。口服或鼻饲尼莫地平，60mg, 1次/4小时，可以降低血管痉挛和由之引起的引起的脑缺血引起的发病率。尼莫地平具有轻度的降血压作用。然而，如果在破裂的动脉瘤夹闭之前血压在使用尼莫地平之后仍然偏高，建议按照脑出血的指南进行血压处理。
五、原来服用降血压药物的处理
约有50%的患者中风前具有高血压病史，原有高血压患者在中风发生时原来服用的降血压药物是应该短期内停用还是继续服用，各有利弊，目前没有一致的意见。如果停止服用，则血压恢复较慢，在急性期过后需要重新调整药物。中风后继续服用降压药物也有一定的不利因素：1）50%的患者伴有吞咽困难，对于缓释片，如果通过鼻饲可能会破坏其代谢过程；2）许多患者原来服用β阻滞剂或钙离子拮抗剂，以上药物在某些实验中可以加重病情。但在停药后一至二周重新开始治疗是非常重要的，理想的方法是降压药物要逐一添加，以免血压的急速下降。中风后血压持续不降的要进行降压治疗。
页:
[1]
