消化内科案例
消化内科案例1、病案分析001--062题 类型：消化内科 级别：五颗星
001. 女性，32岁，反复少量呕血一天入院，既往体建，无肝病史胃病史，体查：生命体征正常，腹平，上腹轻度压痛，肝脾未触及。经急诊胃镜检发出胃窦部及体部粘膜普遍充血，有多处粘膜糜烂，并可见多处出血点或出血斑。
（1）本例上消化道出血的病因诊断是什么？
（2）简述其治疗原则？
002. 30岁男性患者，间歇性上腹疼痛不适3年余，饥饿时疼痛明显，有时午睡痛醒，无明显反酸、嗳气。间隙性发作，每次发作大维1周左右，腹痛剧烈进可因进食面缓解，病程中曾有解黑便史，门诊钡餐检查无特殊发现，大便隐血试验强阳性，胃液分析基础泌酸量（BAO）及夜间泌量（NAO）明显升高。
（1）初步诊断考虑什么？
（2）主要与哪些疾病鉴别？
（3）哪项检查有确诊意义？
003. 男性25岁，间歇上腹痛5年，伴暧气，反酸，腹痛多在餐后三小时发生，少量进食稍可缓解，近半月来疼痛加重，常现夜间疼痛，有时恶心呕吐，体查：腹软，上腹部轻压痛，无包块，肝脾未触及。
（1）最可能的诊断是什么？依据是什么？
（2）为确定诊断需进一步作哪些检查？
004. 患者女性，34岁，因上腹部饱胀不适，纳差半年余，半年来感上腹部饱胀，隐隐作痛，胃纳差，就诊前二月开始明显消瘦，体重下降6公斤，经门诊中西医治疗效果不佳，无反酸嗳气，无呕血黑便，体格检查无明显异常体征，X线钡餐检查未发现异常。胃镜查见胃窦部小弯侧有约1×1.2cm片状粘膜稍隆起色泽灰白，局部蠕动减少，胃壁僵直，局部巳取活组织检查（结果未回）。
（1）初步诊断及主要依据？
（2）明确诊断后最佳治疗是什么？
005. 男性，52岁，食欲减退及上腹胀痛4月余，近一月来解黑便二次，自感比以前消瘦。体查：慢性病容，无黄疸，浅表淋巴结不肿大，腹软，上腹轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，钡餐检查示胃窦大弯侧有一直径约2公分龛影，在胃腔轮廓线内，三次隐血试验阳性。
（1）初步诊断是什么？依据如何？
（2）为确诊应做什么检查？
006. 某女，34岁，腹部逐渐肿大半月，伴消瘦、乏力、食欲减退。体查：体温36.1℃，神志不清楚，营养不良，巩膜无黄染，心肺无异常，腹部膨隆重，肝脾触诊不满意，移动性浊音（＋），肝功化验转氨酶及絮状试验均正常，血清总蛋白58g／L，A／G＝1.7/4.1，道负餐见食管中下段呈虫蚀样充盈缺损，腹水化验为漏出液，AEP试验阴性。
（1）最可能的诊断是什么？
（2）怎样消除腹水？
007. 患者男性，45岁，自述腹部膨大伴腹部饱胀不适半年，感疲乏无力，食欲下降，恶心，无明显压痛，常出现齿龈出血及鼻衄，15年前曾患"肝炎"，经住院1月余"痊愈"出院。查体：面容消瘦，面色灰暗，精神差，心肺无明显异常，腹部膨隆，腹壁静脉显露，腹水征阳性，肝脾触诊不满意，实验室检查白／球蛋白倒置，其余均无异常。
（1）初步诊断及诊断依据？
（2）还应作哪些主要的检查？
008. 男性，48岁，主诉右上腹部疼痛伴腹胀、纳差、腹泻半月余。患者于5个月前体检，B超检查发现肝右叶有一直径约2.5cm团块状低回声图像改变，肝功能转氨酶正常，HBSAg阳性，AFP定性检查阳性，定量检查AFP为280μg/L，但当时无明显症状，医院建议临床追踪随访观察，半月前开始感右上腹部疼痛不适，且有间歇性加剧，向右肩右腰背部放射，伴腹胀、纳差、腹泻、解稀便一日2－3次，即入院诊治。既往史：十年前曾患过乙型肝炎，经治疗临床痊愈，但HBSAg持续阳隆。查体：T.375℃，P82次／分，BP.16／10kpa,慢性病容，稍消瘦，头颅五官无异常发现，颈软，气管居中，心肺正常，腹软，右上腹有轻度触痛，肝肋下2.5cm，质中，无触痛。实验室检查：血象正常，肝功转氨酶正常，HBsAg阳性，AFP定量检查420μg/ L，B超检查肝右叶近膈下有一直径约3.5cm团状低回声图象改变。
（1）诊断及其依据？
（2）.应与哪些疾病鉴别及鉴别要点？
009. 女性，50岁，三月前感到剑突下持续隐痛，一月后出现不规则发热，无寒战。随后出现眼黄，腹胀，食欲明显减退，当时就医检查肝肋下2cm，剑突下4cm，未触及脾脏，轻度移动性浊音。给予多种抗生素治疗一个月，体温下降，病情恶化。过去体健，无肝病史。体查：体温38.6 ℃，巩膜微黄，肝肋下5cm，剑突下10cm，质硬，表面不平，边缘不整。脾未触及。移动性浊音明显。腹水检查呈血性，培养无细菌生长。
（1）.最可能的诊断及其依据是什么？
（2）.为明确诊断，应进一步做些什么检查？
010. 女性，28岁，突然左上腹部疼痛伴恶心呕吐6小时。患者于6小时前晚餐进食过多脂肪食物约一小时后，突然感左上腹部疼痛不适并逐渐加剧，间歇性向左肩放射，伴频繁恶心、呕吐，吐出食物残渣及胆汁胃液等，随即进医院诊治。既往史：身体健康，无任何传染病史。查体：T38.5℃,P102次／分， R25次／分， BP15.5／9kPa，呈急性病容，表情痛苦，强迫体位，弯腰捧腹体态，头额出汗，呼吸稍快，面容略显潮红，皮肤巩膜无黄染，头颅五官无异常，局部肌紧张及反跳痛，肠鸣音活跃，实验室检查：RBC3.5 ×1012/L Hb 100g/LWBC12×109/L N90% L 10%，血清淀粉酶 1200苏氏单位。
（1）.诊断及主要依据？
（2）.处理原则？
011. 患者女性24岁，低热、盗汗、乏力半年，近一个月来感到脐周腹痛，腹泻、便秘交替。幼年时患过肺结核。体查：较痛，贫血貌，体温37.8℃，脉搏98次／分，腹部较饱满，腹壁似有揉面感，压痛（＋），肝脾未触及，未扪及包块，移动性浊音（＋）。
什么病可能性大？有何依据？
012. 患者女性24岁，低热，盗汗，乏力半年，近一个月来感脐周腹痛，腹泻便秘交替，幼年曾患"肺结核"，服异烟肼3个月好转而停止治疗。腹部较饱满，腹壁有揉感，压痛（＋），肝脾未触及。疑为结核性腹膜炎，可作哪些实验室检查？有何意义？
013. 患者女性24岁，低热、盗汗、乏力半年，一个月来感腹痛并有腹泻，过去有结核病史，腹部有压痛，腹水征阳性，经腹水动物接种阳性确诊为结核性腹膜炎，如何选择抗痨药物？
014. 某结核性腹膜炎患者已异烟肼0.3g/d，链霉素1.0g/d，一周后加用利福平0.45g/d，双氢克尿塞25mg 3/日，体温仍波动于38℃－38.5℃，腹水不见消退。
此时可考虑加用什么药物？
015. 某渗出型结核性腹膜炎患者已用异烟肼0.3克，链霉素每日1.0克，利福平0.45克，一周后体温仍在38℃左右，精神食欲差，腹胀明显，移动性浊音（＋），考虑加用肾上腺皮质激素治疗。
其作用是什么？使用时要注意什么问题？
016. 女性病人，30岁，半年来经常脐周腹痛，近两月来低热、盗汗、乏力、消瘦，一周来逐渐腹胀难忍，三天未解大便，两小时前突感全腹剧痛，其丈夫患肺结核病。检查：重病容，体温39.5℃，脉搏120次／分，全腹紧张，压痛反跳痛明显，肝脾触诊不满意，肝浊音界消失，有移动性浊音。
此病人什么病可能性大？有何依据？
017. 女性病人30岁，半年来脐周腹痛，两月来低热盗汗、乏力消瘦，一周来腹胀明显，两小时前突感全腹剧痛。其丈夫有肺结核病。检查：重病容，体温39.5℃，脉搏120次／分，全腹紧张，全腹紧张有移动性浊音，肝浊音界消失，初诊为结构性腹膜炎并急性穿孔，如何急救处理？
018. 某结核性腹膜炎病人，肝功能检查结果ALT120单位，其余各项正常，应如何选择使用抗结核药物，并说明理由？
019. 患者男性27岁，司机，间歇上腹痛伴反酸嗳气3年，每个冬春季发作，疼痛多于饥饿时明显，呈烧灼样，稍进食时缓解。半月前症状加重，入院前两小时解黑便1次，约300克，呈糊状。入院后4小时内呕血3次，总量800ml当时血压12/8kPa (90/60mmHg)。什么病可能性最大，有何依据？
020. 患者男性27岁，司机，间歇上腹痛伴反酸嗳气3年。每年冬春季发作，疼痛多于饥饿时明显，呈烧灼样，稍进食可暂时缓解。半月前症状加重，入院前两小时解黑便1次，约300克，呈糊状。入院后4小时内呕血3次，总量800ml，当时血压12／8kgPa (90/60mmHg)本病人应如何处理？为进一步确诊，最好作什么检查？
021. 患者男性30岁，木工，患肝炎已10余年，平日常有厌油腹胀等不适，间歇门诊治疗，近日来较劳累，入院前1小时突然呕吐两次，总量约500毫升，为暗红色血液，带有食物残渣。检查神志清醒，皮肤巩膜色黄染，颈部及上臂有数个蜘蛛痣，肝未触及，脾于肋下5厘米，质硬，腹水征（＋）。肝功检查总胆红素20μmol/L，ALT50单位，白蛋白23g/L，球蛋白32g／L，HbsAg（+）。什么病可能性大？有何依据？
022. 战士喷洒敌敌畏灭蚊，2小时后出现头晕、乏力、视物模糊、出冷汗及全身肌肉紧张等表现，你认为诊断是什么？毒物通过何种途径侵入机体？如何初步处理？应予什么药物治疗？
023. 患者男性，42岁，农民，上午劳动时自觉头晕，头痛，休息后缓解，继而恶心，呕吐，流涎，视力模糊，颜面眼睑肌肉微颤，检查：体温 36℃，血压 15/9.5kPa，瞳孔缩小，意识轻度障碍，汗多且衣服潮湿，追问其妻知衣服昨晚用乐果灭虱后未干，患者与今晨穿上去劳动。全血胆碱酯酶活力35%
（1）提出诊断？ （2）治疗措施？
024. 男性22岁，近日情绪不好，昨晚因婚姻问题与父亲吵架后独自关门入睡，第二天清晨家里人发现呼之不醒，急诊入院，室内有炉火，尚未熄灭，，平素肝功能异常，HBsAg阳性，坚持正常上班，入院时查体：呈昏迷状态，衣服上有呕吐物，大蒜样味，瞳孔为针尖大，皮肤湿冷，两侧胸大肌可见肌束颤动，两肺密布湿性罗音，肝脾未触及。
（1）次病人首先应考虑诊断是？还应集镇做哪些检查？（2）紧急处理？
025. 女性，28岁，被人发现昏迷在床上，屋内有炉火，且发现有敌敌畏空瓶，检查：体温 36℃，血压 10/6kPa，面色苍白，四肢厥冷，腱反射消失，全血胆碱酯酶活力100%，血液碳氧血红蛋白60%。
（1）提出诊断及诊断依据？（2）抢救的关键是什么？
026. 女，60岁，城区办公室职员，发热、腹部不适、疲乏、恶心、胃纳减退3 天，尿色变黄2天，体检：体温36．8℃，浅表淋巴结无肿大，巩膜中度黄染，腹平软． 无压痛，肝肋下1.5cm可扪及，质软。周围血液WBC 8.3X109／L，N O.74，L O.2l，E O.05，RBC 4.OXl012／L，Hb 138g／L，血清谷丙转氨酶740u／L，总胆红素84μmol／L。直接胆红素40μmol／L 。
(1)本病例最可能的诊断是
(2)试述本病例的鉴别诊断
027.某男性患者，45岁，乡镇企业工人，因腹胀，尿少2周就诊。诉近年来体力下降较明显，易疲乏，时有右上腹不适，尿黄，未予理会。患者在89年招工体检时无异常发现．91年因车祸作头颅手术，术中曾输血1200mL。体查：脸色灰暗，肝掌征(十)，胸前毛细血管扩张，巩膜轻度黄染，肝肋下末及，脾左肋下2cm，质Ⅱ，移动性浊音(十)。实验室检查：ALT 65u／L，AST 102u／L，ALB 30g／L，GLB 41g／L，TB 56μmol／L，DB 24μmol／L，WBC 3.2×109／L，RBC3.6×1012／L，Hb 12.4g／L， PLT 72×109／L，AFP102ng／L。
(1)本病例最可能的诊断是什么?有哪些诊断依据?
(2)试述本病例应与哪些疾病进行鉴别?
(3)试述对本病例的治疗措施。
(4)要明确本病例的诊断，需进一步作哪些检查?
028.患者男性，23岁，广州市人，发热、咽痛8天人院。体检发现急性病容，体温39．8℃，心率100次／分，BPl25／65mmHg。颈部、腹股沟淋巴结如黄豆大小、无压痛。嘲充血，双侧扁桃体肿大、表面见渗出物。肝未及，脾肋下仅及，质软。周围血液白细胞总数为15.2×109／L，分类：N 0.28，L O.65，M．0.030，E 0.04，异型淋巴细胞占15％。红细胞为5.61×l012／L。血小板为151×109／L。ALT：560U／L。AST 670U／L。
试述诊断及其依据、进一步检查及治疗措施。
029.患者男性，20岁，广州人，5月23日人院。因突然发热伴头痛、全身肌肉、关节疼痛5天人院。体格检查，体温39.6℃，巩膜和皮肤无黄染。皮肤有散在分布的麻疹样皮疹和皮下出血点，以躯于、四肢为多，腹股沟可触及黄豆大小浅表淋巴结。心肺无见异常，肝脾肋下未触及。周围血液白细胞数为3.2×109／L，红细胞为L 2×1012／L，血小扳为3.8×109／L。
试述诊断及其依据。进一步检查及治疗措施。
030. 男性，7岁，突起高热，3天伴抽搐、意识障碍1天于8月10日入院。体检T40．3℃，BP l50／90mmHg，P107次／分，R32次／分，昏迷状态，全身皮肤未见皮疹，两侧瞳孔不等大，左侧3mm，右侧4mm，对光反射迟钝，颈可疑抵抗、双肺可闻及痰鸣音，肝脾未扪及，Kernig S征阳性，双侧Babinski征(十)，外周血象WBC20.5×109／L，N 86%。
试述诊断及其依据、进一步检查及治疗措施。
031. 患者孙XX，男，28岁，湖南浏阳人，因发热6d，少尿3d入院。病人1月2日起出现发热，体温波动于38.2℃～39.8℃．明显乏力，当地疑为“感冒”给予退热药处理，患者症状未见好转，3d前尿量减少，昨日仅300mL。入院查体：体温36．7℃，颜面及结膜充血明显，前臂注射部位皮肤可见4×10cm瘀斑。实验室检查：WBCl3×109／L．N 83％，血小板41×109／L，血BUN 38.7mmol／L，血钾6．8mmol／L，心电图示心率45次／分，高尖T波。请问：
1．该病人最可能的诊断及诊断依据?
2．为明确诊断应进行哪些检查?
3．请制定该病人目前的治疗方案。
032. 某男40岁，教师职业，低热伴乏力、纳差及消瘦月余，因血友病有多次血制品输注史。体查见唇周苍白，口腔黏膜布满白色膜状物，四肢大关节畸形。实验室检查血象白细胞2.3X109／L，Hb78g／L。
1．本病患者最可能的诊断是：
A.结核病 B.伤寒 C.艾滋病 D.钩体病 E.疟疾
2．本例思者首先应做何实验室检查建立病因诊断
A.X线胸部检查 B.血细菌培养和抗—HIV C.咽拭子涂片找真菌
D.淋巴结活检 E.血常规和尿常规检查
3．患者口腔所见提示有
A.口腔毛状白斑症 B.鹅口疮 C.牙周炎 D.麻疹 E.白喉
033.某女性患者，32岁，护士，于2003年2月8日开始出现发热，头痛，关节、肌肉酸痛，乏力，胸闷，咳嗽，咳少许血丝痰，于2月10日人院。体格检查发现体温40.1℃，无淋巴结肿大，右肺可闻少许湿哆音，肝脾肋下末可触及。入院时WBC3．2×109／L，RBC 4．6×1012／L，PLT 72×109／L，ALT 75u／L，AST 104u／L。胸片示右中叶局灶性炎症。
(1)本例最可能的诊断是什么?有哪些诊断依据?
(2)试述本病例应与哪些疾病进行鉴别?
(3)要明确本病例的诊断，需进一步作哪些检查?
034.患者25岁男性，农民，以寒战高热伴剧烈头痛一周入院。体温39.5℃，烦躁，头面及颈胸皮肤潮红，左会阴处有1个焦痂，左腹股沟淋巴结肿大，有触痛，眼结膜充血，双瞳孔等圆等大，对光反射存在，颈软，心肺正常，腹软，肝右肋下15mm，质软、触痛，四肢肌力肌张力正常，神经系统检查，克氏征阴性，布氏征阴性，巴氏征阴性。胸透：心肺正常；肝功ALT 120 1U／L.尿检：蛋白(十)；血常规；血红蛋白100g／L，白细胞5.4X109／L，中性0.72，淋巴O.28,外斐氏反应：OXK l：160。
试述诊断、诊断依据及治疗方案。
035.患者男性，22岁，郊区某建筑工地工人，因发热、头痛3天，神志不清1天于2004年1月12日入院。3天前无明显诱因出现发热，体温高达39.7℃，伴有寒战，明显头痛，喷射状呕吐胃内容物，全身肌肉关节疼痛，病后第二天发现皮肤散在紫红色斑点，逐渐增多，部分范围扩大，压之不退色，无痒感。第三天出现乱语、烦躁不安、四肢抽搐、小便失禁。体检；体温29.5℃，脉搏121次／分，呼吸22次／分，血压140／85mmHg。神志不清，全身皮肤密布大小不等的瘀点瘀斑，颈抵抗，克氏征阳性，布氏征阳性，瞳孔左侧4mm，右侧3．5mm，对光反射迟钝。上腭可见出血点。心率121次／分，律整。双下肺可闻及少许细湿性罗音。腹部平软，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢肌力正常，肌张力增加。急诊检查血WBC 24×109／L，N 96％，血色素89g／L，PLT 50×109/L，PT(凝血酶原时间)28秒，大便常规正常，尿蛋白+／HP，谷丙转氨酶54U／L，HBsAg阳性，血K+3.1mmol／L。
请列出该病例最可能的诊断是什么?
应和哪些疾病鉴别?进一步进行哪些主要检查，
如何确诊?如何进行治疗?
036. 男性，36岁，广州某公司产品推销员。15天前出现低热，乏力，以后体温逐日上升，近一周体温持续在39℃～39.5℃水平，伴有腹泻3～5次／日，2004年9月7日人院。体检：肝大肋下2cm，脾肋下lcm。外周血白细胞5.1～109／L，中性粒细胞0.50，淋巴细胞0.48，单核细胞0.02；谷丙转氨酶100U／L，抗-HBs(+)，肥达反应O 1：160，H 1：160。
(1)本例患者最可能的诊断是：
A.急性黄疸型甲型肝炎 B.疟疾 C.钩端螺旋体病
D.伤寒 E.肾综合性出血热
(2)对帮助本病例确诊意义阳性率最高的实验室检查为：
A.血培养 B.骨髓培养
C.血液厚薄涂片找疟原虫 D.肾综合征出血热抗体
E.钩体凝溶试验
(3)本例患者临床经验性病原治疗的首选药物为：
A.氯霉素 B.环丙沙星 C.万古霉素
D.头孢他定 E.庆大霉素
(4)本例患者治疗过程中应注意哪一种严重的并发症出现：
A.肝性脑病 B.黑尿热 C.赫克斯海默尔反应
D.肠穿孔 E.高血容量综合征
037. 患者，女，42岁，因腹痛、腹泻一天入院。患者在一天前开始出现腹泻，大便8次，为黄色稀便，伴腹胀，无里急后重，无呕吐、无发热。曾自服黄连素3片，但效果欠佳。既往体健，无肝炎、结核、痢疾等病史。病前一天曾一家三口在餐馆吃晚饭，进食过凉拌菜及肉食等，其丈夫也出现腹痛、腹泻情况，但症状较轻。体查：体温37.5℃，脉搏98次／分，呼吸20次／分，血压112／80mmHg，神志清，皮肤弹性好，无脱水征。心肺听诊未闻异常，腹平软，无压痛反跳痛．肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃。实验室检查：外周血象：白细胞8.6X109／L，中性粒细胞70％，血色素123g／L。大便常规；白细胞+／HP，红细胞2～6／HP。
(1)试述本病例的诊断和诊断依据。
(2)试述本病例要进行的进一步检查项目，以明确诊断。
038. 患者，男，5岁，以“发热12小时，抽风2次"之主述于2003年8月6日9Am入院。其母述患儿昨日白天玩耍正常，晚11点出现发热，夜间体温升至40℃，口服退热药无效。今晨突然抽风，两跟上翻，口吐白沫，四肢抽动，持续数分钟，经针刺人中后抽风止，在送我院途中再次抽风1次，呕吐2次为胃内容呈喷射状。病后未述咳嗽及咽痛。未解大便，小便少。既往体健，家族及个人史无特殊。按时预防接种。病前一日有食未洗生黄瓜史，附近无类似疾病。查体T 40℃，P 150次／分，神志不清，呼之不应，发育良好，呼吸急促，面色苍白，口唇发绀，四肢末梢冰冷，双侧瞳孔等大，光反应迟钝。颈软，心肺及腹部查体未发现阳性体征。双侧膝腱反射稍活跃，克氏征、布氏征及巴氏征均阴性。化验检查 血常规WBC 22X109／L，N 90％。
1．本病最可能的诊断是什么?诊断依据是什么，
2．主要应与哪些疾病鉴别及鉴别诊断要点?
039. 患者，男，29岁，因腹泻12小时于2004年8月5日入院。患者在12小时前开始出现腹泻，大便10余次，为黄色水样便，曾呕吐2次，为胃内容物。无发热、腹痛及里急后重感，起病后曾自服氟哌酸4片，但效果欠佳。既往体健，无肝炎、结核等病史。病前一天曾进食过海鲜。体查：体祖36．8℃，脉搏96次／分，呼吸22次／分，血压87／60mmHg，神志清，皮肤弹性差，口唇于燥，眼窝凹陷。心肺听诊未闻异常，腹平软，无压痛反跳痛。肝脾肋下末触及，肠鸣音活跃。膝、跟腱反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征(一)。实验室检查：外周血象：白细胞9.8×109/L，嗜中性粒细胞79％，血色素165g／L、大便常规：白细胞0～3个／HP，红细胞0～2／HP。
(1)试述本病例的诊断和诊断依据。
(2)试述本病例要进行的进一步检查项目，以明确诊断。
(3)试述本病例具体治疗措施。
040. 患者，男，《8岁，屠宰厂工人，以左手背肿胀6天，溃烂2天主诉入院。8天前因屠宰牛时左手背部不小心被划伤，6天前手背皮损处出现小的淡红色皮疹，轻度发痒，4天前皮疹变为脓血性水疱，水疱周围皮肤肿胀，发硬，但无明显疼痛，2天前水泡溃烂，中心变黑结痂，有血性分泌物，随后溃烂周围出现较密集之水疱且皮肤肿胀加重，2天来发热，体温28℃左右，全身不适，食欲减退。查体：T 38.8℃，精神差，左手背可见约6cm的疖肿，其中央皮肤坏死，溃烂、发黑有黑色于痂，周围组织肿胀明显，但不红也无明显热感，无明显压痛，左侧腋窝淋巴结肿大如蚕豆大小，有压痛，查体无异常。血常规WBC 15×109／L，N 89％。
1. 该病人最可能的诊断是什么?诊断要点是什么?如何进一步确定诊断。
2．治疗措施有哪些？
041.患者53岁，男性；发现HBsAg阳性38年，经常伴谷丙转氨酶升高。近一个月出现腹胀，尿黄；三天前出现畏寒、中度发热入院。入院体检：体温38．9℃，心率68次／分，肝掌，巩膜轻度黄染，腹壁静脉显露，高度腹胀，肝触诊不清，脾肋下5cm，质Ⅱ度，腹部转移性浊音阳性，腹膜刺激征阳性，右侧小腿可见3个蚕豆大小的坏死性皮疹，双下肢轻度浮肿，扑翼震颤阴性。
1．本例的可能诊断为：
A. 丸乙型肝炎肝硬化失代偿期合并伤寒
B. 乙型肝炎肝硬化失代偿期合并钩端螺旋体病
C. 乙型肝炎肝硬化失代偿期合并急性血管内溶血
D. 乙型肝炎肝硬化失代偿期，肝炎活动期并发原发性腹膜炎，革兰阴性杆菌败血症
E．乙型肝炎肝硬化失代偿期，肝炎活动期合并炭疽
2．有助于本病例发热病原学诊断的实验室检查为；
A. 腹水培养 B． 血培养
C．钩体凝溶试验 D. 6—磷酸葡萄糖脱氢酶活性测定
E. 腹水培养、血培养和骨髓培养
3．本病例发热临床经验性病原治疗的药物宜选用c
A. 头孢哌酮联合阿米卡星 B．万古霉素
C 罗红霉素 D．两性霉素B
E．利福平
042. 患者男性，23岁，广州建筑工地民工。2005年1月3日起出现咽痛，少许咳嗽，无痰。1月s日上午突然寒战、高热，头痛、肌肉酸痛，频繁呕吐胃内容物、呈喷射性，间断出现谵妄。被送到当地医院急诊。人院体检；体温39．8℃，脉搏124次／分，呼吸28次／分，血压82／48mmHg。面色苍白、四肢末端厥冷、发绀、四肢及躯干皮肤有大片瘀点、瘀斑、呈花斑状，颈硬、骸胸距3个横指，克氏征阳性。
1. 本病例最可能的临床诊断为：
A. 肾综合征出血热 B. 脑型疟疾
C. 钩端螺旋体病脑膜脑炎型 D. 流行性脑脊髓膜炎败血症休克型
E. 恙虫病并发脑膜脑炎
2．有助于本病例患者确诊的病原学检查有：
A. 脑脊液革兰染色涂片找细菌和培养
B. 脑脊液找疟原虫
C. 患者血液做小鼠腹腔注射分离恙虫病立克次体
D. 肾综合征出血热抗体检测
E．钩端螺旋体凝溶试验
3．本病例患者病原临床经验治疗的药物为：
A．氯喹 B. 利巴韦林 C. 氯霉素
D. 磺胺嘧啶 E．青霉素
043. 患者男性，36岁，农民，因发热6天、皮肤和巩膜黄染3天于7月16日人院。病后感全身乏力、食欲下降，肌肉酸痛，以腿痛明显，不能行走，尿黄。体检：体温39．2℃，脉搏108次／分。神志清，皮肤和巩膜中度黄染，结膜充血，双铡腋窝及腹股沟淋巴结肿大，轻度触痛，双肺未闻及干湿罗音，心率108次／分，律整。全腹轻度压痛，肝肋下1.5cm，脾肋下2cm，移动性浊音阴性。全身肌肉压痛，以小腿肌肉压痛最明显。血常规示；WBC ll．8×109／L，N O.8l，PLT 89×109／L。尿蛋白(++)，红细胞12／HP。血沉54mm／h，谷丙转氨酶94U／L，总胆红素346μmol／L，BUN 12mmol／L，肌酐223μmol／L。大便华支睾吸虫卵阳性。X线胸片示右上肺约0.6cm大小钙化灶。
请分析：
该例主要临床诊断最大可能是什么?
需要和哪些疾病鉴别?
如何进一步明确诊断?
本病例应如何治疗?
044. 男性，38岁，因持续发热8天，右肋部疼痛7天人院。患者无明显诱因，于入院前8天出现畏寒，发热，体温达39℃，伴有乏力，纳差。次日右肋部隐痛，不放射，在当地医院查WBC 10.3×109／L，N O.82，L O.18。B超示：肝右叶71×91mm液性暗区，疑“肝脓肿”，以青霉素、链霉素治疗3天无效。查体：T：39 2℃，皮肤、巩膜无明显黄染。心脏无异常。右下肺呼吸音减低，第9肋以下叩诊浊音。腹软，肝肋下4cm，质韧，触痛明显。脾侧卧位刚触及，移动性浊音阴性。胸透：肺野清晰。入院后第2天肝穿刺抽出巧克力色脓液300ml。
试述诊断、诊断依据及治疗方案。
045. 罗某，男性，38岁，于某年7月18日前往海南省乐东县某林场探亲，在该林场山上住有lo余天，于8月15日发病，急起畏寒、寒战，加盖厚棉被后仍感极为寒冷，哆嗦不止，20分钟后体温开始升高，达40℃，2小时后热退发汗，感头痛、疲乏。以上症状隔日发作一次。查体发现口唇较苍白，肝右肋缘下2cm。自服感冒药无效。于8月19日再次发作时在当地医院做外周静脉血厚血涂片检查，发现红细胞中有环状体。血常规检查红细胞数显著减少。
试述诊断及其依据；如何治疗?
046. 患者男性，18岁，湖南长沙人，因发热三周，于2002年9月20日收入院。患者于9
月7日开始出现发热，体温以下午及晚上明显，高时达39.8℃，病程早期还出现过荨麻
疹及咳嗽。今年7月到过洞庭湖区井有游泳史。体查：T 38℃，P 89次／分，R 20次／
分，BP l20／76mmHg，未见皮疹及浅表淋巴结肿大，腹平软，无压痛，肝肋下2cm，轻
触痛，脾肋下1.5cm．实验室检查：WBC l2×109／L，嗜酸性粒细胞占28%，肝功能:
ALT 120 U／L。
问题:
1．本病人最可能的诊断是什么，并列出诊断依据．
2．如何进行病原学诊断。
3．应注意和哪些病进行鉴别?
047. 患者男性，广州市人，近半年来感右上腹隐痛不适，进食油腻食物后明显，无畏寒发热，大小便无异常。近年多次进食鱼生。体检：皮肤巩膜无黄染，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，心肺检查无异常发现，肝右肋下lcm可触及，轻度触痛，胆囊区轻压痛，无反跳痛，脾肋下未触及。血白细胞总数7.6×109／L，分类计数N 0.66，L 0.16，E0.15，M O.3。B超发现肝内胆管扩张，胆管壁增厚。
1．本例最可船的诊断及诊断依据
2．需要进行哪些检查以进一步明确诊断
3．本病例如何进行治疗
048.患者杨某，男，27岁，农民。因左下肢肿胀变粗3年人院。3年前曾多次排乳白色尿液，未经治疗自行消失。3年来觉左下肢逐渐肿胀变粗，皮肤变硬、变黑、粗糙，伴有轻度胀痛。全身乏力，食欲一般，无明显发热。无关节肌肉疼痛。体检；左下肢增粗，明显大于右下肢，左小腿皮肤色素沉着，皮肤变厚、粗糙、有2个黄豆大溃疡，无明显凹陷水肿，无显著压痛。左侧阴囊肿大、积液。
本例的诊断?进一步应进行哪些检查?
049.患者，女，42岁，农民，广东恩平人。因反复抽搐，晕厥、头痛3年，再发1天入院。患者于3年前无明显诱因出现四肢抽搐，伴晕厥、轻度头痛，每次持续约数分钟后自行缓解。曾到过当地医院就诊，诊断为“原发性癫痛”，一直服用“大伦丁”治疗，效果欠佳。此后反复出现上述症状，间隔期长短不一。昨天下午再次出现上述症状，今为明确诊断转来本院治疗。起病以来，无精神行为异常，体重无明显减轻，大小便正常。既往无高血压、心脏病、颅脑外伤史。起病前半年大便中曾排过“白色节片”。体格检查：神志清，一般情况好，病人胸前、腰背部及四肢均可扪及多个黄豆至花生米大小的皮下结节，无压痛，无粘连。心肺听诊正常，腹平软，肝脾肋下未触及。神经系统检查无异常。化验检查：外周血象：白细胞7.2×109／L，嗜中性粒细胞58％，嗜酸性粒细胞5％。腰穿：脑脊液压力280cmH2O，白细胞、糖及氯化物均正常，蛋白轻度增高。脑电图检查示；广泛中度异常脑电图。
(1)试述本病例的诊断和诊断依据
(2)试述本病例的鉴别诊断
(3)试述本病例要进行的进一步检查项目，以明确诊断。
(4)试述本病例具体治疗措施
050. 患者女性，7岁，广东中山人，因反复间歇性发热1月、发现肝内占位性病变入院。患者于1月前出现发热，体温38.9℃，持续两天后消退，约一周后再次出现发热。此后反复出现类似发作。体检T 39.0℃，P 90次／分，R23次／分，心肺未见异常，肝肋下2cm，脾未扪及，外周血象WBC 22×109／L，N 21％，L 22％，E61％。B超示；右肝内单个炎性占位病变，边界不清．ALT 100U／L，ALB 33g／L，GLB 47g／L，HBsAg(+)，家中有一只猫。
试述本例主要的诊断及其依据、进一步检查及治疗措施。
答案
001. 答案：（1）急性糜烂性胃炎。（或急性胃粘膜病变）
（2）治疗原则：①询问病史，首先去除病因或诱因。②卧床休息，给予流质饮食。③服用氢氧化铝凝胶、硫糖铝等制酸剂和粘膜保护剂。④静滴H2受体阻滞剂。⑤口服去甲肾上腺素止血。
002. 答案：（1）十二指肠溃疡并上消化道出血。
（2）主要与下列疾病鉴别：①非溃疡性消化不良；②慢性胃炎和十二指肠炎；③胃溃疡；④胃癌；⑤胃粘膜垂。（3）胃镜检查及活检。
003. 答案：（1）最可能的诊断是十二指肠溃疡，其依据是：①男性25岁。②慢性上腹痛5年，伴反酸。③上腹痛多发生在餐前并有夜间疼痛，少量进食可缓解。④上腹局限性压痛。（2）为确诊应做下列检查：①大便潜血试验。②胃液分析。③X线钡餐。④有条件应做胃镜及活检检查。
004. 答案：（1）早期胃癌，主要依据：①消化不良症状半年；②近期消瘦体重下降；③胃镜镜下所见；④无远处转移征象。（2）确诊后最佳治疗应采取绝对根治性手术切除。
005. 答案：（1）初步诊断为胃癌，其依据是：①52岁男性。②近期出现上腹胀痛。食欲不振伴黑便，体质逐渐消瘦。③隐血试验持续阳性，钡餐见龛影在胃腔轮廓线内。（2）应做胃镜及病理活检检查以除外良性胃溃疡，并确定胃癌的临床分期及组织学分类，为进一步治疗提供参考依据。
006. 答案：（1）最可能的诊断是失代偿期肝硬化，，门脉高压性腹水。（2）可采取以下措施消除腹水：①限制水、钠摄入，每日氯化钠摄入＜1.5g，水不超过1000毫升。②增加水、钠排除，可以联合、交替、间歇使用利尿液，也可口服甘露醇导泻。③腹腔穿刺放液，大量腹水影响呼吸功能者可考虑腹腔刺放液2000－3000ml。如边放腹水，边补充白蛋白则可一次消除腹水。④纠正有效血容量不足。如输注血浆、白蛋白以提高血浆胶体渗透压，扩充循环量，可增加利尿效果，促进腹水吸收。⑤手术治疗。如采用腹腔――颈内静脉分流术，胸导管――颈内静脉吻合术等。
007. 答案：（1）诊断：肝炎后肝硬化（失代偿期），门脉高压症。诊断依据：①肝炎病史；②症状体症：腹膨大、饱胀，疲乏无力，食欲下降，齿龈及鼻出血，消瘦，面色灰暗，精神差，腹部膨大，腹壁静脉显露；③腹水征阳性，白／球蛋白倒置。（2）还应作：①腹部B超检查②腹水检查③肝穿刺活检④肝功复查。
008. 答案：（1）诊断：原发性肝癌Ⅱ期。主要依据：①病史。患者有10年前曾患乙型肝炎病史，且HBsAg阳性不消失。②患者为中年答案：男性，为肝癌高发年龄。③症状体征：右上腹疼痛，腹胀，腹泻，胃纳减退及肝脾肿大等。④实验室检查：AFP＞400μ／L，B超发现肝右叶有一直径3.5cm低回声团块状图像改变。（2）应鉴别诊断的疾病有：①肝炎：活动性肝炎转氨酶应高，AFP亦可升高，二者呈同步或平行升高，本病便AFP升高不伴转氨酶平行升高，且B超有占位性病变。②肝硬化：肝癌并发肝硬化者，常很难鉴别，但本病例发病前无肝硬化症状体征，肝硬化AFP虽可升高，但常为一过性，且病情进展缓慢，AFP动态观察无不断增高，B超无肝硬化图象。③继发性肝癌：常继发于其它癌肿经血转移至肝所致，本病便发病前无其它癌肿的任何临床表现，继发性肝癌AFP大多呈阴性。④肝脓肿：右上腹紧张，触痛明显，胸腹壁常有水肿，白细胞增高，感染中毒症状，B超可发现肝脏内有液状暗区，本病例则无上述表现。
009. 答案：（1）最可能的诊断是原发性肝癌。其依据有：①50岁患者。②主要症状为上腹持续隐痛，继有发热、纳差、腹胀、眼黄、抗感染治疗无效。③肝脏进行性肿大，质硬，表面不平。巩膜黄染，有腹水，脾脏不大。④腹水为血性，培养无细菌生长。（2）为确诊可做如下检查：①肝功。②B超或CT等影像学检查。③检测AFP、AFP变异体、r-GTⅡ等肝癌血清标志物。④必要时可行有穿刺（B超引导下）或腹腔镜检查及活检。
010. 答案：（1）诊断：急性肿型胰腺炎。主要依据：①28岁女性，既往体健，突然发作的左上腹部疼痛伴恶心呕吐。②病史：有进食过多脂肪食物史。③血清淀粉酶1200苏氏单位，大大超过诊断标准（＜500u＝。（2）处理原则：①抑制胰腺分泌：短暂禁食；抑制胰腺分泌的药物，酌情使用胰酶抑制剂。②解痉镇痛。③酌情使用抗生素。④纠正水、电解质及酸碱平衡失调。⑤对症支持治疗。
011. 答案：结核性腹膜炎可能性大。
依据：①青年女性。②有结核病史。③慢性病程。④有结核中毒症状：低热，盗汗，乏力，贫血，消瘦。⑤有腹痛、腹泻便秘交替等腹部症状。⑥腹部压痛，腹壁揉面感，有移动性浊音。
012. 答案：（1）血象检查：了解贫血程度及白细胞总数分类情况，如白细胞总数正常分类淋巴单核细胞偏高，符合一般结核性腹膜炎血象改变，有辅助诊断意义，（2）血沉检查：如血沉增快，有辅助诊断意义，并提示结核活动。（3）腹水常规、生化、细菌（涂片、培养、动物接种）检查如有结核病征像成钙化影等，有辅助诊断意义。（5）各项检查如仍不能确诊，可考虑腹腔镜检查，必要时作活检，有确诊意义。
013. 答案：异烟肼＋链霉素＋利福平
014. 答案：肾上腺皮质激素。
015. 答案：使用激素的作用：（1）利于降低体温，改善全身中毒症状。（2）减少渗出和促进腹水吸收。（3）减少腹腔粘连。
使用激素时注意事项：（1）宜用中小剂量（如泼尼松15－30mg／日）。（2）短期应用。（3）同时必须给予足量有效的抗结核药物治疗，以免结核病扩散。
016. 答案：结核性腹膜炎并发急性肠穿孔可能性大。根据：①年青女性为结核性腹膜炎好发人群。②有结核病密切接触史。③慢性病程。④有结核病全身中毒症状：发热、盗汗、消瘦等。⑤有腹痛、腹水症等腹部症状与体征。以上支持结核性腹膜炎，一周来腹胀，两小时前突感全腹剧痛，全腹紧张，压痛反跳痛明显，肝浊音界消失，高热、脉速，提示急性肠穿孔。
017. 答案：（1）防治中毒性休克：①迅速建立通畅的静脉输液通道，补充血容量。②联合使用抗痨、抗感染药物：静滴异烟肼、链霉素及氟哌酸。③密切观察T、P、R、BP。（2）急查血象，1胸腹联全透视，腹穿取腹水急做常规、生化及细菌学（涂片、培养、动物接种）检查。（3）急请外科会诊，考虑手术治疗。
018. 答案：此病人单项转氨酶升高，可能与结核性腹膜炎有关，也可能同时并有肝脏疾病如病毒性肝炎，或其它原因所致。抗结核药物异烟肼、利福平、对氨柳酸、吡嗪酰胺等对肝脾均有毒性，故不宜用。链霉素、乙胺丁醇、卡那霉素、卷曲霉素等对肝脏无明显毒性较小，也可以考虑使用。但以上药物疗效都不如异烟肼、利福平确实，故本例在抗结核治疗同时积极保肝治疗，并作有关检查，排除病毒性肝炎，待ALT正常后再慎重使用异烟肼、利福平等杀菌剂。
019. 答案：十二指肠溃疡并上消化道大出血可能性最大。
依据：①男性青年、司机，是消化性溃疡多发人群。②慢性周期性节律性上腹痛伴反酸嗳气。③上腹痛节律表现为：（疼痛――进食――缓解）饥饿明显。④呕血、黑便为上消化道出血特征性表现。⑤血压偏低。
020. 答案：（1）一般处理：①卧床取平卧位，保持安静。②密切观察病情（T、P、R、BP精神状态，周围循环情况，呕吐次数性状，大便情况，定期查血象等）。③保持呼吸道通畅。④暂禁食，呕血停止后流质饮食，以后根据病情好转进半流食或普食。（2）补充血容量：立即输液，准备输血，维持血压在13．3／9、3KPA（100／70MMHG）为宜。（3）止血。（4）呕血控制后按消化性溃疡常规治疗。
为确诊最好作纤维镜检查。
021. 答案：肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血可能性大。
依据：①肝炎病史。②蜘蛛痣，腹水征（＋），肝未触及，脾大。③呕血。④白蛋白降低，球蛋白增高，HBsAg（＋）。
022. 答案：⑴诊断：敌敌畏中毒 ⑵敌敌畏可能通过呼吸道及皮肤侵入体内 ⑶立即将患者转移至室外空气流通处，脱去衣服，用大量水冲洗皮肤 ⑷应予阿托品治疗。
023. 答案：1、有机磷中毒；2、⑴迅速清除毒物，脱去衣服，冲洗全身，洗胃；⑵给予解毒药物，如阿托品，解磷定；⑶对症治疗。
024. 答案：1、首先考虑诊断是急性有机磷农药中毒。还需急查胆碱酯酶活力测定和呕吐物毒性鉴定。2、⑴脱去污染衣物，如已接触皮肤，应进行清洗皮肤；⑵应用阿托品、氯磷定；⑶洗胃，导泻，利尿等处理。
025. 答案：1、一氧化碳中毒。诊断依据是：⑴屋内有炉火且病人昏迷；⑵血液碳氧血红蛋白60%。2、抢救的关键在于纠正缺氧和防治脑水肿。
026.答案要点
(1)根据急性起病、明显消化道症状、肝大、肝功能异常、肝细胞性黄疸，本病例的诊断
最可能是病毒性肝炎。
(2)本病例应与下列疾病相鉴别，阻塞性黄疸、溶血性黄疸、其他原因引起的肝细胞性黄
疸如伤寒、钩体病等。
本病例有发热、黄疸表现应注意溶血性黄疸，但无腰痛、无酱油样尿、无贫血表现、直接胆红素及间接胆红素均升高不支持溶血性黄疸。患者年龄较大，有黄疸表现应 注意阻塞性黄疸的可能。但无皮肤瘙痒、无白陶土样大便；体检肝大程度轻，腹部未及包块，无压痛等胆囊炎、胆道梗阻、肝痛、胰腺癌的根据；直接胆红素及间接胆红素均升高不支持阻塞性黄疸。本病例起病急、有发热、出现黄疸、肝功能异常应与其他原因引起的急性肝细胞性黄疸的疾病,如伤寒、钩体病等进行鉴别。本病例发热持续时间短、白细胞总数正常、嗜酸性粒细胞无减少不支持伤寒的诊断。本病例患者为城区办公室职员提示无钩体病疫水接触史，不是钩体病的高危人群；浅表淋巴结无肿大；周围血液WBC无增高；无出血及尿少。不支持钩体病的诊断。
027.答案要点
(1)诊断：慢性丙型肝炎，活动性肝硬化。诊断依据：有慢性肝炎的病史、症状、体征；
有输血史；有白蛋白减少、腹水、脾亢等肝硬化的表现。
(2)本病例需与乙型肝炎肝硬化，慢性重型肝炎，肝细胞癌等疾病进行鉴别。
(3)本病例的治疗措施包括：一般疗法：卧床休息，加强护理。支持疗法：静滴白蛋白或
新鲜血浆，补充维生素。对症治疗：防止消化道出血、肝性脑病的发生，预防继发感
染，避免损害肾药物，扩张血容量，使用增加肾血流量的药物，利尿等。保护和改善
肝功能：可选用一些合适的护肝药。肝移植：最后的治疗手段。
(4)要明确本病例的诊断，需要检测抗HCV，HCV RNA，以支持丙型肝炎的诊断；需要用敏
感的方法检测乙肝病毒标志物，如HBsAg、HBeAg、抗HBs、抗HBe、抗HBc，HBV DNA
等，还要作B型超声波，腹水常规及病理，以排除肝细胞癌。
028.答案要点
本病诊断为传染性单核细胞增多症。
诊断依据为：
①患者为青年，为本病典型发病的易感年龄；②症状表现为发热、热程较长，伴有咽喉痛；③体征为淋巴结肿大、脾大，及咽喉局部表现：充血，双侧扁桃体肿大、表面渗出物；④实验室检查；白细胞总数增多，以淋巴细胞增多为主，异型淋巴细胞超过10％。肝损害表现：ALT增高亦支持本病的诊断。
进一步检查：
①血清嗜异性凝集试验：如凝集价在1：64以上，具有临床诊断价值。间隔4周双份血清测定效价上升4倍以上者有诊断意义；
②EBV抗体检测：可用免疫荧光法和EIA法检测血中的EBV抗体；
③EBVDNA检测：可用Southern印迹法、原位杂交法或多聚酶联反应检测咽部或标本中的整合或游离的EBVDNA；
④本病例有单核细胞增多、淋巴结、脾大，肝损害，需与巨细胞病毒、病毒性肝炎、风疹病毒引起的单核细胞增多相区别，故应做相关的病毒检测及其抗体的检测以进一步排除。治疗措施：本病呈自限性，预后良好。故以对症治疗为主。
①卧床休息。②抗 病毒药物：可试用无环鸟苷、阿糖腺苷、干扰素等。③防治咽部或扁桃体继发感染；青霉素G治疗；④护肝治疗；⑤观察病情，防治并发症：如出现心包炎、心肌炎，周围神经炎，血小板减少性紫癜等应进行对症治疗，必要时可以短期应用肾上腺皮质激素。
029.答案要点
本病例最可能的诊断是登革热。符合登革热诊断的依据是:
①流行病学资料：患者为广州市人，来自于登革热流行区，在夏季发病；
②临床表现：急性起病，病程短；发热伴全身毒血症状如头痛、全身肌肉、关节疼痛；第5天出现的多型性的皮疹：皮肤有散在分布的麻疹样皮疹和皮下出血点；浅表淋巴结肿大；
③实验室检查；周围血液白细胞数减少，血小板减少，虹细胞正常。
要明确本病例的诊断，需进一步作下列检查：
①血清学检查：单份血清补体结合试验滴度超过1／23，或红细胞凝集抑制试验滴度超过1／1280者，有诊断意义。双份血清，恢复期血清的抗登革病毒抗体滴度比急性期升高4倍以上者，可以明确诊断；
②检测血清中特异性IgM抗体，若阳性则有明确诊断童义；
③逆转录聚合酶链反应：登革病毒特异性RNA阳性有助于登革热的早期诊断；
④病毒分离；将病人的血清接种于培养的白纹伊蚊胸肌C6／36细胞株，经培养后分离登革病毒，阳性可明确诊断。对本病例的治疗措施：应尽可能做到及早发现、早隔离、早就地治疗。
目前对本病尚无特效治疗．主要采取支持及对症治疗措施。
(1)一般及支持治疗：急性期应卧床休息，清淡的流质或半流质饮食，防蚊隔离至完全退热。应加强护理，注意口腔和皮肤清洁，保持一定的尿量和大便通畅。
(2)对症治疗：包括：
①降低体温：以物理降温为主，如冰敷、酒精拭浴，慎用止痛退热药物，以免在6磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6PD)缺陷患者中诱发急性血管内溶血或因大量出汗而引起虚脱。如高热不退及毒血症状严重者，可短期应用小剂量肾上腺皮质激素，如口服泼尼松5mg，3次／d，3—5天。
②维持水、电解质与酸碱平衡：如出汗多、或伴有腹泻，先作口服补液。如不能进食、有明显脱水、血容量不足，应采用静脉补液，以防治脱水、低血钾和代谢性酸中毒，但应时刻警惕静脉补液诱发脑水肿、颅内高压征、脑疝的可能性；
③止血药物：本例有皮下出血等出血倾向可以考虑应用安络血、止血敏等止血药物；如出血量大，可输人新鲜全血或血小板；
④降低颅内压：如剧烈头痛、出现颅内高压征，应及时应用20％甘嚣醇250一500ml快速静脉滴注，必要时于6～8h后重复应用。同时静脉滴注地塞米松，每日20～40mg，有助于减轻脑水肿、降低颅内压。对呼吸中枢受抑制的病人，应及时应用人工呼吸机治疗，井作心电图、血压、血氧饱和度和血液酸碱度监捌测。
030.答案要点
本例主要诊断为乙脑。
(1)诊断依据为：
①儿童为乙脑多发年龄；夏秋节发病；②起病急，病程短；③以中枢神经系统、脑实质损害为主要临床表现：高热、意识障碍及抽搐；④体检见病理反射阳性，⑤实验室检查见白细胞数升高。
(2)进一步检查：
①血清学检查：乙脑抗体的检测，双份血清阳性可明确诊断；
②脑脊液检查；虽有助于本病诊断，并与流脑、结核性脑膜脑炎进行鉴别。但患儿血压
较高，双瞳孔不等大，要注意有脑水肿、脑疝的存在，应在脱水治疗后排除脑疝可能
情况下才小心进行；
③行肛拭于检查：以排除中毒性菌痢；
④因患者呼吸较快，双肺可闻及痰鸣音，应行x线胸片检查，以确定有无合并肺部感染的
存在。
(3)治疗措施：
①一般治疗：包括隔离，支持疗法，注意水、电解质平衡等。加强护理，以防继发肺部
感染、压疮的出现；
②高热：以物理降温为主，如冰敷，酒精擦浴等。药物降温为辅，如安乃静滴鼻，如效
果不理想，可用亚冬眠疗法，
③惊厥或抽搐；应针对高热、缺氧、脑水肿、脑实质炎症等不同原因采用不同的对症治
疗方法。患儿血压较高，双瞳孔不等大，要注意有脑水肿、脑疝的存在，故应先行退
热、吸氧、脱水等治疗，如仍有抽搐，应尽早使用镇静剂；
④本病例患者呼吸较快，双肺可闻及痰鸣音要注意防治呼吸衰竭：吸氧及吸痰以保持呼
吸遭通畅，如出现中枢性呼吸衰竭可用呼吸兴奋剂，还可使用血管扩张剂，以改善微
循环，减轻脑水肿，必要时可行机械辅助呼吸。
031．该病人最可能的诊断是流行性出血热
诊断依据有：①青年男性，来源于流行区，冬季起病；②起病急，有发热和少尿，查体有颜面和结合膜充血，注射部位皮肤有片状瘀斑；③实验室检查血象wK及中性粒细胞均增高，血小板降低，血BUN明显升高。
明确诊断还应作下列检查 ①EHFV特异性IgM抗体测定，或IgG抗体呈4倍增高；②RT-PCR检查EHPVRNA。
该病人的治疗方案 ①维持内环境稳定：严格控制入水量，纠正高血钾及酸中毒；②促进利尿，给予大剂量速尿静脉注射；③透析治疗，此病人血液透析或腹膜透析均可，有明显的透析治疗指征，④其他治疗：预防性应用抗生京，止血药，纠正心动过缓等。
032. 1．C 2．B 3．B
试题分析：患者以长期低热为主要表现，其临床经过与伤寒、钩体和疟疾不符合；而结核病少见有鹅口疮及血白细胞低下，加上既往有血制品的反复输注史，故本例最可能的诊断是艾滋病。因不能除外并发真菌败血症，病因检查须同时做血培养和抗-HIV试验。
033.(1)本病例最可能的诊断是SARS：诊断依据包括：患者是流行时期的高危人群。起病急，有高热，头痛，关节、肌肉酸痛，乏力，胸闷，咳嗽，咳少许血丝痰等症状。体查发现右肺可闻少许湿罗音。胸片示右中叶局灶性炎症，实验室检查发现血白细胞和淋巴细胞减少。
(2)本例应与下列疾病相鉴别；上呼吸遭感染、纫苗性或真菌性肺炎、支原体或衣原体肺炎、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)合并肺部感染、军团菌病、肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞症、肺嗜酸粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的呼吸系统疾患。要特别注意与流行性感冒(流感)的鉴别诊断。
(3)要明确本病例的诊断，需要检测急性期和恢复期血清SARS特异性抗体，分泌物SARS-CoVRNA，或血清SARS特异性抗原，或细胞培养及鉴定，以支持SARS的诊断；同时需要进行细菌培养和其他病原的特异性检测以排除其他疾病。
034.最可能的诊断是恙虫病，依据是：①高热、头痛、烦躁等急性感染症状；皮肤潮红、眼
结膜充血，尤其是发现焦痂及淋巴结肿大等体征；②外周血白细胞不高，外斐氏反应OXk
阳性。治疗措施：可选用多西环素或氯霉素作为病原治疗，辅以退热等对症支持治疗。
035.答案要点
(1)最可能的诊断：流行性脑脊髓膜炎井低血钾症病毒性肝炎(乙型)慢性(轻度)
(2)应鉴别的疾病
1)其他化脓性脑膜炎如肺炎链球苗、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单
胞菌、其他革兰阴性菌等引起的脑膜炎；
2)败血症或感染性休克；
3)结核性脑膜炎；
4)病毒性脑膜脑炎。
(3)进一步检查
1)皮肤瘀点瘀斑组织涂片革兰染色
2)脑脊液常规、生化检查，同时涂片染色镜检、细菌培养
3)血细菌培养
4)流脑抗原和抗体。其中①一③项细菌学检查应在使用抗生素之前进行。如①～③项细菌
学梭查分离到奈瑟脑膜炎球菌，则可确诊流脑。
(4)治疗：治疗原则是就地隔离住院治疗，密切监护，及时发现病情变化。做好护理，预防
并发症。保证水电解质及酸碱平衡。
1)尽早、足量使用青霉素20～40万U／kg／日，分次静脉滴注，疗程7日。如青霉素过敏，
改用头孢菌素、氯霉素或磺胺药。
2)减轻脑水肿，防止脑疝：20％甘露醇250ml／次，快速脱水，每日4～6次，同时用50％
的高渗葡萄糖静脉推注。
3)肾上腺皮质激素：可用地塞米松10～20mg静脉滴注。
4)防止呼吸衰竭。
5)对症治疗；物理降温或药物降温，镇静。
036. (1)D (2)B (3)B (4)D
试题分析：患者中年男性，夏秋季发病；发热呈阶梯样上升，以后为稽留热型，伴
胃肠症状，腹泻，肝脾肿大，白细胞总数减少，以淋巴细胞为主，肝功能仅轻度损害，
无乙型肝炎病毒现症感染证据，肥达反应符合诊断效价，故奉例患者最可能的诊断是伤
寒。鉴别诊断：患者无黄疸前期表现，热程超过2周，无谷丙转氨酶高度升高，故不支
持急性黄疸型甲型肝炎。患者无到过疟疾流行区，无寒战、高热、大汗的间歇性发作，
故不支持疟疾。患者无急起高热，眼结膜充血，腓肠肌压痛，浅表淋巴结肿大，故不支
持钩端螺旋体病。患者无热退病情加重，休克，少尿，多尿病史，无充血出血体征。白
细胞升高，故不支持肾综合征出血热。由于临床诊断考虑伤寒，所以．确诊阳性率最高
的实验室检查为骨髓培养；临床经验病原治疗的首选药物为环丙沙星；病程中可能出现
的严重并发症为肠穿孔。
037.(1)本例的诊断为细菌性食物中毒(胃肠型)。诊断依据为：①流行病学资料：患者病前有外出进食史，与其一起共餐的丈夫也出现类似症状；②临床表现；起病急，以急性胃肠炎为主要症状；③外周血象白细胞基本正常；大便常规见多量白细胞及少量红细胞。
(2)为明确诊断，应予患者及其丈夫作大便细菌培养，同时收集可疑食物进行细菌培养，若能分离到同一病原菌，即可确诊。
038.
1．答案要点 本病最可能的诊断是急性中毒型细菌性痢疾(混合型)。诊断依据：①患者为儿童，夏秋季发病，病前有不洁饮食史；②起病急骤，突然高热，数小时内即出现反复抽风、喷射状呕吐及意识障碍，瞳孔对光反应迟钝等中枢神经系统症状。同时有呼吸急促，脉快，面色苍白，口唇发绀，肢端冰冷，尿少等周围循环衰竭的表现；③化验检查：外周血白细胞及中性粒细胞均明显升高。该患儿同时具有周围循环衰竭及中枢神经系统症状的临床表现，故诊断考虑为中毒型苗痢(混合型)。为进一步诊断应立即做肛拭或生理盐水灌肠取冀便，若肉眼可见粘液，镜检有白细胞或脓细胞及红细胞即可诊断。确诊则应送冀便细菌培养，可培养出痢疾杆菌。
2．答案要点 主要应与以下疾病鉴别；
1)流行性乙型脑炎，乙脑儿童多见，夏秋季发病，有高热，抽风及意识障碍故需鉴别。但乙脑较中毒型痢疾病情发展缓慢，抽风、昏迷一般多在病程2～3天后出现，脑膜刺激征明显，少见周围循环衰竭表现。进一步鉴别可做脑脊液检查，乙脑时除压力升高外，可有蛋白及白细胞轻度升高(毒痢时脑脊液正常)。血清乙脑特异性IgM抗体阳性。
2)流行性脑脊髓膜炎，主要与暴发型流脑鉴别，本病也为儿童多见，起病急骤，可出现头痛、呕吐、抽风及周围循环衰竭表现。但流脑发病多在冬春季，除可有上述症状外，皮肤粘膜可出现瘀点、瘀癍及出现脑膜刺激征(休克型可缺如)，脑脊液检查呈化脓性改变。瘀点涂片可找见脑膜炎球菌，血培养脑膜炎球菌阳性。
039. 答案要点
(1)本病例的诊断为霍乱：诊断依据为：①流行病学资料；夏天发病，病前有外出
进食海鲜史，②临床表现：起病急，为无痛性腹泻，无发热、无里急后重；大便为黄色
水样，无粘液脓血便；查体血压偏低，有脱水表现；③外周血象白细胞偏高，以嗜中性
粒细胞为主，血色素升高，有血液浓缩现象；大便常规基本正常。
(2)为明确诊断，本病例除做大便悬滴检查外，应做大便培养，先用PH 8.4—8.6
的l％碱性蛋白胨水增菌6～8小时，后转种到霍乱弧菌能生长的选择性培养基，再挑
选典型菌落做玻片凝集试验确定致病菌。
(3)本病例具体治疗措施如下；①按霍乱疑似病例严格隔离，及时上报疫情。病人
排泄物应彻底消毒。病人症状消失后，隔日粪便培养一次，连续两次阴性方可解除隔
离，②及时补液；按中度脱水补充液体，可选用静脉补液和口服补液。原则为早期、迅
速、足量，先盐后糖，先快后慢，同时注意纠正电介质紊乱或酸中毒；③适当使用抗菌
及抑制肠粘膜分泌药物，抗苗药物可选用多西环素或环丙沙星、诺氟沙星等，连服三
日；抗分泌药可选用氯丙嗪、黄连素等，④对症治疗；本病例血压偏低，如在补足液体
后血压仍较低，可加用肾上腺皮质激素及血管活性药。
040. 答案要点
1．该病人最可能的诊断为皮肤炭疽。诊断要点；①此病人为屠宰场工作人员，在屠宰家畜过程中，手背部被划伤。患者在可疑暴露后2日(潜伏期通常为1～5 日)发病；②有较典型的皮肤炭疽的临床特点：初为暴露部位皮肤处开始出现小的丘疹，随后发展为脓血性水疱；周围皮肤明显肿胀，发硬但无明显的红、热、疼等充血性炎症反应，随后出现脓血性水疱破溃，中心区坏死变黑结痂，有血性分泌物，周围有水泡围绕；有发热，全身不适等中毒症状；可见左侧腋窝淋巴结肿大；血常规检查可见白细胞及中性粒细胞均升高。
病原学校查是确诊的依据，该患者进一步确定诊断应取病变处分泌物直接涂片染色后检查炭疽杆菌或直接培养分离炭疽杆菌。
2．答案要点 治疗措施 ①抗菌治疗，首选青霉素，240～320万U／d，分4次肌肉注射，疗程5～7天。对青霉素过敏者可选用四环素或氯霉素；②若患者体温高，中毒症状重，可应用常用氢化可的松静脉滴注。病变局部可用1／2000高锰酸钾液湿敷或涂1％的龙胆紫，切忌按压，避免感染扩散。
041. 1．D 2．E 3．A
试题分析：患者HBsAg阳性38年，谷丙转氨酶升高。出现腹胀，尿黄，肝掌，巩膜轻度黄染，腹壁静脉显露，高度腹胀，肝触诊不清，脾肋下5cm，质Ⅱ度，腹部转移性浊音阳性，腹膜刺激征阳性；双下肢轻度浮肿，扑翼震颤阴性。慢性严重性基础疾病的诊断为乙型肝炎肝硬化失代偿期，肝炎活动期并发原发性腹膜炎可以确立。三天前出现畏寒、体温38.9℃，心率68次／分，右侧小腿出现坏死性皮疹；可脂是并发革兰阴性杆菌败血症所引起。由于有坏死性皮疹，病原菌可能为铜绿假单胞菌。故完整临床诊断为乙型肝炎肝硬化失代偿期，肝炎活动期并发原发性腹膜炎，革兰阴性杆菌败血症。有助于确诊并发感染的病原菌可同时进行腹水培养、血培养和骨髓培养。临床经验性病原治疗的药物宜选用治疗革兰阴性杆菌败血症高效的抗苗药物头孢哌酮联合阿米卡星。
042. 1. D 2．A 3．E
试题分析，患者年青男性，建筑工地民工，冬春季急性发病。有短时间上呼吸道感
染症状，紧接着出现败血症并发感染性休克以及中枢神经感染引起颅内压增高的症状和
体征，故本病例最可能的临床诊断为流行性脑脊髓膜炎败血症休克型。无热退后病情加
重，无醉酒貌，无高血容量综合征，而脑膜炎表现突出，不支持肾综合征出血热。冬春
季发病，无寒战、高热接着大汗热退的疟疾溶血表现，有大片挠点、瘀班、皮肤呈花斑
状，以脑膜刺激征为主，不支持脑型疟疾。冬春季发病，无结膜充血、淋巴结肿大和腓
肠肌压痛，不支持钩端螺旋体病脑膜脑炎型。冬春季发病，无淋巴结肿大，无焦痴和溃
疡，脑膜炎和休克表现出现早，无支持恙虫病并发脑膜脑炎。由于第一临床诊断考虑流
行性脑脊髓膜炎败血症休克型，故脑脊液革兰染色涂片找细菌和培养有助于本例患者的
确诊。病原临床经验治疗的抗苗药物首选为青霉素。
043. 答案要点 临床诊断最大可能是钩体病黄疸出血型。需要与流行性出血热、败血症、重型肝炎、伤寒、恙虫病等鉴别。进一步行钩体显凝试验、钩体培养或DNA探针和PCR法检测血液中的钩体DNA来明确诊断。本例的治疗要点：①首选青霉素静脉滴注抗菌治疗，如对青霉素过敏，可选用庆大霉素、头孢菌素等。首剂应采用小剂量，密切监测有无赫克斯海默尔反应，②对症治疗：降温，护肝，适当使用短程肾上腺皮质激素减轻毒血症状，密切注意肾功能变化，如肾功能进一步恶化，尽早血液透析治疗 ③一般治疗，卧床休息，清淡饮食，密切观察病情变化，不随意搬动病人。补充足够的液体，维持水、电解质和酸碱平衡，④本例存在华支睾吸虫感染，此次病情恢复后可采用吡喹酮驱虫治疗。
044. 最可能的诊断是阿米巴肝脓肿，其依据是：发热，右季肋部疼痛，肝大，触痛明
显。B超发现液性暗区，青霉素、链霉素等抗细菌治疗无效，肝穿刺抽出巧克力色脓
液。治疗：病原治疗予以甲硝唑，剂量为o．4g，每日3次口服，连用10日。在药物应
用同时，宜进行穿刺抽脓，每3～5日1次，至体温降至正常时为止。如有混合感染时，
视细菌种类及其对药物的敏感性，选用抗苗药物
045.此例患者的临床表现符合典型的疟疾发作，因此应诊断疟疾，依据是：
(1)流行病学资料；发病时处在疟疾的高发区(海南山区)，时间也是疟疾高发的夏季。
(2)隔日发作的寒战、高热、继而热退大汗的典型疟疾临床经过；贫血貌，脾大体征。
(3)实验室检查依据：发现红细胞中的疟原虫(环状体可能就是疟原虫的小滋养体)，血液
中红细胞数减少。治疗可选择磷酸氯喳或青蒿素控制发作，继以伯氨喳防止复发。发
热、头痛等予对症处理。
046. 1．本病例最可能的诊断是急性血吸虫病，其依据有；
①病人有接触血吸虫疫水史；
②临床表现有长时间发热，病初有过敏症状，体查发现肝脾肿大：
③实验室检查结果示外周血嗜酸性粒细胞增高，肝功能ALT升高。
2．①大便查找虫卵，②大便毛蚴孵化试验，③直肠活检组织压片显微镜下找虫卵；
④循环抗原酶免疫法检测血液循环抗原浓度。
3．应注意与沙门氏菌属感染，阿米巴肝脓肿、败血症、粟粒性结核等相鉴别。
047. 答案要点
1．本例最可能的诊断是华支睾吸虫病。诊断依据有；①流行病学资料：近年多次进食生
鱼；②临床表现：右上腹隐痛不适，肝大且有触痛，胆囊区压痛；③实验室检查；血
液嗜酸性粒细胞比例增多，B超发现肝内胆管扩张、胆管壁增厚。
2．要明确本病例的诊断，需要进一步进行下列检查；
(1)粪便镜检：如发现华支睾吸虫卵可明确诊断。
(2)检测血清中华支睾吸虫抗体，阳性有助于诊断．
3．对本病例的治疗措施：
(1)病原治疗：首选吡喹酮，25mg／kg，3次／d，连服2d(总剂量150mg／kg)。驱虫治疗
结束1个月后，用集卵法复查粪虫卵2～3次，如仍有虫卵，可再次驱虫治疗。
(2)对症治疗，该患者胆囊区压痛，可能有慢性胆囊炎，可给予消炎利胆药物。
048.答案要点
诊断：晚期丝虫病．进一步检查；
①血液微丝蚴检查：可采用厚血片法、献血法、浓集法、白天诱出法、薄片过滤法等，②
在鞘膜积液、乳糜尿及骨髓中检查微丝蚴；
③免疫学检查：皮内试验、间接荧光抗体试验、酶联免疫吸附试验、循环抗原检测；
④DNA杂交或PCR法检测微丝蚴血症。
049. 答案要点
(1)本病例的诊断为囊尾蚴病(脑型、皮肌型)。
诊断依据为；
①流行病学资料：病人为广东恩平人，当地为猪绦虫病流行区；
②临床表现：病人病前半年有排白色节片史，以癫痫发作起病，无脑外饬和脑血管意
外史，体查发现多个黄豆至花生米大小的皮下结节；
③外周血象正常，脑脊液压力增高，细胞数及糖和氯化物均正常，蛋白轻度升高。
(2)本病例应与以下疾病相鉴别；
①原发性癫痫；②脑肿瘤，③结核性脑膜炎 ④隐球菌性脑膜炎。
(3)本病例进一步检查项目为：
①作颅脑CT或MRI检查，如发现多个<1cm的低密度影，对诊断有帮助：
②皮下结节活检，如发现囊尾蚴头节，可明确诊断；
③可用IHA和ELISA方法检测病人血清或脑脊液中的囊尾蚴特异性IgG抗体，若阳性可协
助临床诊断。
(4)本病例的治疗措施为；
①先行眼科检查，排除是否合并眼囊尾蚴病，如病人合并眼囊尾蚴病，应先行手术治
疗，摘除囊尾蚴；
②本病例颅内压较高，病原治疗前应使用甘露醇及地塞米松3～5天，再行驱虫治疗；
③病原治疗选用阿苯达唑，18～20mg／kg／d，疗程10d。治疗过程中应注意因虫体死
亡后产生的过敏性休克或脑疝等意外情况出现，
④使用苯妥英钠或安定，防止癫痫发作。
050.本例最可能的诊断为内脏蠕虫蚴移行症，尤其是犬弓蛔虫蚴移行症可能性大。诊断依据为；①有猫接触史，②间歇性发热：③肝大及肝内炎性占位病变，④外周血象wBC数增多，嗜酸性粒细胞明显增多；⑤血清球蛋白明显增高。为明确诊断，进一步检查需进行：①定期检查B超，了解病变是否有移行的特点，②弓蛔虫抗原液进行皮内试验；③血清学检查有无相应的抗体有助于进一步诊断；④必要时行肝活检观察组织病变是否为嗜酸性粒细胞漫润为主的肉芽肿性损害，肝活检寻找到幼虫可明确诊断；⑤血清阿米巴抗体检查以排除阿米巴肝脓肿，血培养以排除败血症引起的细菌性肝脓肿；AFP及CT扫描进一步排除肝炎并肝癌。
本病例治疗措施以驱虫治疗为主。可选用阿苯达唑或枸橼酸乙胺嗪。
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051. 患者男性，27岁，反复腹泻2年，为稀便带脓黏液血，有里急后重。曾予氟哌酸、灭滴灵等 药物治疗，症状无改善。
问：
(1)本例最可能诊断?
(2)列出需鉴别的疾病。
(3)为明确诊断需进行的实验室检查及其他检查。
(4)如果检查已排除其他疾病，应首选何种治疗(包括用药方法)?
解答：(1)诊断：溃疡性结肠炎；
(2)鉴别：①慢性菌痢；②慢性阿米巴痢疾；③克隆病；④结肠癌；⑤血吸虫病；⑥肠易激综合征；⑦其他：如肠结核，缺血性结肠炎，伪膜性肠炎，放射性肠炎，结肠息肉病，结肠憩室炎等。(鉴别要点请参阅本章其他题目)。
(3)所需检查：① X线钡剂灌肠；②结肠镜粘膜活检。
治疗：主要选用柳氮磺胺吡啶(SASP)，在结肠内分解成5氨基水杨酸，抑制由黄嘌呤氧化酶或白细胞介导的氧自由基形成，消除炎症。用法：在发作期4~6g／d，四次口服，病情稳定后改为2g／d，分次口服，维持1~2年。
若病情进展快，用肾上腺糖皮质激素，用氢化可的松200~300mL静滴，一周后改为泼尼松40~60mg／d，分次口服，再逐减至10~15mg／d，维持数月，逐渐减量，后用水杨酸偶氮磺胺吡啶维持。
52.患者,女性,37岁. 呼吸困难,晕厥30分钟.现病史:患者于中午12点吃饭(饭中有腰果).12点10分进餐中突然感到胸闷,气喘,呼吸困难,恶心,呕吐,呕吐非喷射状,呕吐物为所时食物,晕厥伴面色苍白,冷汗,无抽搐,无尿,便失禁.被同时餐者送入本院急诊.既往史:平素身体健康,无特殊用药史. 检查:患者神志恍惚.面色苍白,血压测不出,脉搏细弱,100次/分.呼吸频率30次/分.呈呼气性呼吸困难.肝脾不大,生理反射存在,病理反射未引出.
讨论
1.如果在基层,该患者来诊,你将如何处理?(请不要说立即转院)
2.本病考虑考虑发病的原因是什么?
3.下一步应做的检查有哪些?
4.做为基层医生应如何采集病史?
讨论
1. 首先采取措施,稳定其生命体征,然后进一步详细询问病史及体格检查,查找引起体克的可能病因.
立即建立两条静脉通路,一条用于快速补充液体以增加血容量,另一条给予升压药物,多巴胺20mg,加于500ml0.9%氯化钠溶液中,并给予吸氧.同时用肾上腺素和皮质激素.
2.腰果引起的过敏性休克.
3.下一步应做的检查有
进行血尿粪三大常规检查.血糖.电解质,免疫球蛋白,心电图胸片及腹部超声检查.
4.做为基层医生应详细询问病史,认真观察病情的发展
53.
男42岁，军队干部：反复中上腹胀痛不适3月余，呕咖啡色样物30分钟。 现病史：于今年1月份始，无明诱因出现中上腹隐痛不适，疼痛性质为胀痛，无放射，无恶心呕吐、头晕头痛，无反酸嗳气及腹泻，其发作与饮食无关。其保健医生按“浅表性胃炎”给予“斯达服”口服，后症状时有发作，为进一步治疗于3月25日在某驻军医院门诊行胃镜检查，结果示：1、慢性萎缩性胃炎 2、胃息肉（单个，大小不祥），在胃镜下行息肉摘除术（病理结果不祥），术后给予法莫替丁口服，26日患者述胃部不适（考虑为胃镜检查后的不适感），其保健医生改用”奥美拉唑、甲硝唑、阿莫西林“口服，疼痛有所减轻。三天后患者右眼巩膜处出现一直径约2.5CM大小的瘀血斑，未处理。4月8日患者参加一个宴会2小时后出现上腹部不适，继之呕吐咖啡色样物400ML左右，急来我院。查：神清，一般情况可，口嘴处遗有暗红色血样痕迹，T：36.8P：78次/分，R：16次/分，BP：128/86mmHg，心肺未见明显异常,肝脾未及,中上腹轻压痛,无反跳痛,余(-)。血常规、心电图、胸部透视未见明显异常，大便未查（因无大便），小便正常。立即给予禁食、扩容、止血（止血敏、止血芳酸、6-氨基已酸静滴，K1肌注）、抑酸等治疗，三小时后患者再次呕吐300ML左右咖啡色样物，急转上级医院。既往体健，否认其它疾病史、吸烟史20年，15支/天，经常参加各种宴会。
讨论：1、本病的特征及诊断
2、萎缩性胃炎是否可以运用抑酸药？
3、”三联“疗法三天后患者出现右眼巩膜瘀血斑，这与用药有关吗？
4、出血是由什么引起的？
5、处理得当吗？可以吸取什么经验教训？
讨论结果
1、本病的特征及诊断：
男性中年患者，以中上腹胀痛不适为主要特征，按“浅表性胃炎”给予“思达舒”口服治疗，症状时好时坏。后经胃镜检查示：1、慢性萎缩性胃炎 2、胃息肉。在胃镜下行息肉摘除术后13天后出现上消化道出血两次，其间曾有三次参加宴会史，均饮酒450ml左右，在量吸烟。
诊断：1、胃溃疡（活动性）合并出血
2、多发性胃息肉
经胃镜再次检查证实，患者为多发性息肉，不是单个息肉。
3、慢性萎缩性胃炎
2、 慢性萎缩性胃炎肯定应该用抑酸药的。
说明：胃溃疡引起的出血，因为胃溃疡在治疗时要抑酸，而慢性萎缩性胃炎在治疗时要补酸，其实应该是胃溃疡合并萎缩性胃炎的病号，能不能用抑酸的药。单纯萎缩性胃炎的病号肯定要抑酸的。
3、”三联“疗法三天后患者出现右眼巩膜瘀血斑，
查阅了很多资料，目前还没有找到这方面的报道，右眼巩膜瘀血斑在半月后消失。
4 出血是由胃溃疡引起的。
胃镜检查示：胃息肉、慢性萎缩性胃炎，并且在治疗上已经按胃溃疡行抑酸、抗菌治疗，怎么会出现胃溃疡合并出血呢？后经再次胃镜检查，溃疡部位为原息肉摘除部位，创面没有愈合，人为形成的溃疡。
慢性萎缩性胃炎，理论上存在胃酸不足，不足引起胃溃疡，在行胃镜下息肉摘除术后也用了抗菌、抑酸药，但患者在术后短短的10几天的时间里三次饮酒，并且每次量大，还长期吸烟。所以胃镜下息肉摘除术是始动因素，烟酒物理损伤因素是直接的催化剂，造成了胃溃疡合并大出血。
5、处理得当吗可以吸取什么经验教训？
因为患者是部队相当级别的领导干部，在该患者的治疗上，药物治疗是跟上了，甚至“超前”了，萎缩性胃炎用“思达舒”，明显的根据广告用药，没有用药依据。虽然在药物治疗跟上了，但没有从根本上着手，即建议、甚至是强迫患者戒烟、戒酒，这才是根本。
54.男性.60岁. 呕吐2个月,加重10天. 现病史.2个月前开始,无明显诱因出现饭后上腹胀,饭后4-5个小时呕吐,呕吐物为胃内容物.无呕血,不恶心,无头晕,头痛及发热,也不伴腹痛,服用西米替丁及胃复安等药,无明显效果.近10天来,呕吐加重,呈喷射样,夜间明显,呕吐物为绿色苦水,每次量约为1500-2000ml.喜右侧卧位,仰卧及左侧卧位易诱发呕吐.消瘦明显,体重减轻15kg,曾在当地胃镜检查未见异常. 体格检查:体温37度,脉搏96次/分,血压120/80mmHg,明显消瘦,皮肤,巩膜无黄染,皮肤干燥,弹性差,浅表淋巴结未触及.双肺叩诊呈过清音,心率96次/分,心律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音.上腹饱满,有振水音,未见胃肠形及蠕动波;肝脾触及,全腹未触及包块,中上腹偏左有压痛.肠鸣音3次/分,无亢进.
实验室检查:HB150g/L.WBC6.2x109/L.PLT93x109/L,肝功能及肾功能正常.血沉22mm/h.
腹部超声检查:肝脾胆未见异常,胰腺显示不清.
胃镜:胃内大量潴留液,未见肿瘤及溃疡,十二指肠球后未见异常.
讨论:1患者主要症状及其特点是什么?
2.引起呕吐的常见原因有哪些?
3.该患者可能的病变部位在哪里?
4.可能的原因有哪些?
5.为明确诊断,应进行何种检查?
6.该病例我们应吸取哪些经验教训
讨论结果:
1.患者的主要症状是呕吐,其特点是
(1)呕吐发生于饭后4-5小时及夜间;(2)呕吐物量大并混有胆汁;(3)呕吐与体位有关,仰卧位及侧卧位可诱发呕吐.
2.引起呕吐的常见病因1)消化系统疾病:包括胃及十二指肠的炎症,肿瘤等,腹腔脏器的急性炎症以及肠梗阻等.(2)泌尿系统疾病:如尿毒症;(3)中枢性呕吐:如脑血管病变,颅内感染,脑肿瘤.(4)代谢障碍:如糖尿病酮症酸中毒,低钠血症等.(5)前庭障碍性呕吐;(6)神经性呕吐.
3.该患者可能的病变部位
患者呕吐发生于饭后及夜间,呕吐物量大,混有胆汁,提示存在高位肠梗阻,胃镜检查胃及十二指肠球后未见器质性病变,梗阻部位可能在十二指肠降段到空肠上段之间.
4.可能的原因有
该段常见的梗阻部位原因有1)肠系膜上动脉综合症:可有恶心,呕吐,常间歇发作,采取胸膝位或肘膝位时症状可缓解,X线可见肠系膜压迫十二指肠水平部的征象.(2)环形胰腺:为先天性疾病,见于婴幼儿.(3)胰腺癌:多见于中老年人,常有腹痛,黄疸及消瘦,可有呕吐.(4)附近有肿大淋巴结压迫和腹膜后肿瘤等.
5.为明确诊断,应进一步行胃肠双重造影,腹部超声及CT检查.
6.该病例我们应吸取的经验教训
(1)本例主要症状是呕吐,这是由于压迫十二指肠水平部,使之完全梗阻而引起.以呕吐为首发症状的胰腺癌很少见,易被误诊,应提高警惕.
(2)胰腺癌约70%发生于胰头,而发生在胰体,尾较少,而且后者可无典型的临床表现,易误诊和漏诊,故应提高警惕.
(3)胰体,尾部一般不出现黄疸,因而其诊断比胰头癌更为困难,腰背部的疼痛及消瘦等症状对诊断有一定意义.
(4)迅速消瘦是胰体,尾癌的重要临床表现,有时可能是惟一的症状如本例消瘦特别明显.临床上如遇原因不明的明显消瘦的消瘦者,应想到本病.
55. 女性，３８岁. 腹胀,腹痛4个月. 4个月前不明原因出现腹胀,腹痛,以阵发性全腹胀痛为主,时于中上腹触及条形"肿块",不移动,可自行消失,但膨隆的腹部不见缩小.腹痛与饮食无关,不伴有腹泻或便秘,病后体重无下降.自觉间断发热(未系统观察体温),怕冷,易出汗.外院曾按结核性腹膜炎治疗3个月,症状无改变.病前无精神刺激诱因. 体格检查:体温37度.血压110/70mmHg.浅表淋巴结不大.心率为75次/分.心律齐,各瓣膜区未及病理性杂音.双肺呼吸清.未闻及干湿罗音..腹部膨隆如足月妊娠,未见肠型,腹肌中度紧张,全腹有明显压痛,未扪及肿物,无移动性浊音,肠鸣音减少.后来剖腹探查后未发现任何病变,只好关腹,随访四年未见复发.
辅助检查:WBC9.8x109/L,中性0.82.血沉4mm/h.
肝功,肾功,血清钾,钠,氯化物均无异常.结核菌素1:10000阴性.
胃肠相示:未见器质性病变.腹部超声检查:可见密集反射波及肠波,性质难定.
妇科检查,子宫内膜活检均未见异常.
讨论1.本病例诊断?
2.进一步检查?
3.鉴别诊断?
4.治疗原则?
讨论结果:
1.本病例诊断?
功能性胃肠紊乱
(1)患者为中年妇女.(2)症状以腹胀为主.(3)病后四个月,体重未减轻.无发热.血沉正常.(4)腹部"包块"可自行消退.(5)查体除腹部膨隆,有压痛,肌紧张,肠鸣音减少外,未扪及肿物;
2.进一步检查?
全消化道钡透.纤维结肠镜.
3.鉴别诊断?
溃疡性结肠炎.肠梗阻.肠结核.
4.治疗原则?
调节神经.必要时做一次硬外麻醉.
56.
男性,38岁. 上腹不适.右季肋部疼痛2年. 2年来无明显原因逐渐出现上腹部饱胀不适,右季肋部疼痛,时有恶心,嗳气,但无反酸.曾行胃镜检查为"慢性浅表性胃炎",B超检查为脂肪肝,用多种药物治疗未见明显疗效.近半年来右上腹部不适,右季肋部疼痛逐渐加重,有时向肩,背部放散.性欲减退,记忆力也明显减退,手抖,握笔或拿筷子时有困难.近3个月呈持续性加重,并伴有食欲减退,轻度发热,消瘦,溏便.尿少,尿色深黄.当地B超提示肝硬化样改变.肝功能异常而收入院治疗.给予保肝,补充蛋白和其他支持疗法.4天后症状有所好转,尤其是食欲有增加,体温正常,血清离子均在正常范围.但第5天出现明显的精神异常.先为沉默不语,继之躁狂,大汗.误将病室说成办公室,重要文件丢失;误将窗户当门等.病情突变复杂,转入急诊.
个人史.十几年来因工作关系经常饮酒,每日白酒6两左右.近来因工作不顺和两个孩子均为痴呆而心情不佳.酒量有所增加.在当地住院期间,在医护人员的劝说下未再饮酒.
体格检查.消瘦.手抖.情绪不稳定,大汗,查体欠合作.面部颈部毛细血管扩张.心肺未见异常.腹软,肝肋下3厘米.中等硬度,表面光滑,脾未触及.移动性浊音阴性.
辅助检查:肝脏B超如图所示.
脑CT如图.血氨为70umol/L;脑电图未见异常;血气和血清离子检查均正常;肝功能检测结果:ALT64u/L,AST98u/L.ALP116u/L,y-GT384u/LTP64g/L,ALB32g/LSTB23umol/L.肝炎病毒血清均为阴性.
讨论 1.本病例的诊断是什么?
2.诊断依据是什么?
3.应和哪些疾病相鉴别?
4.治疗原则是什么?
讨论结果
1.本病例的诊断是什么?
(1)酒精性肝病.脂肪肝.(2) 酒精戒断综合症
2.诊断依据是什么?
酒精性肝病:脂肪肝.:有长期大量饮酒史;二右上腹部不适,右季肋部疼痛,有时向肩,背部放散.且呈进行性加重;三,轻度发热,消瘦.溏便,尿黄,性欲减退,记忆力明显减退,手抖,四,肝肿大,质硬,五化验检查,AST>ALT,y-GT明显增高,肝炎病毒血清学指标均阴性;六B超提示脂肪肝,脑CT示脑萎缩.
酒精戒断综合症.一.有酒精性肝病的病史;二,神经,精神症状的出现与戒酒有关,三呈急性发作过程,四有手抖及出汗等.
3.应和哪些疾病相鉴别?
主要应与肝性脑病相鉴别.同时还有糖尿病.无力自主综合症.心因性疾病和癫痫.
4.治疗原则是什么?
治疗的目的主要是缓解症状,预防并发症,逐步过渡到一个长期恢复的过程.最重要的是提高对本病的认识,给予患者精神上的保护和安慰,及时处理各阶段病情的变化.适当选用一些镇静剂,如对安定即可获得满意的效果.补充镁离子和维生素B1,发挥硫酸焦磷酸的效能,可使脑病较快恢复.也有人主张在标准化支持疗法的同时,使用长效BZ可得到一个简化的治疗方案.BZ可与GABA形成复合物,对中枢神经系统有抑制作用,而达到治疗的目的.而且BZ与酒精有交叉耐受,安全性大,依赖性差,是治疗酒精戒断综合症的较为有效药物.
57.
男，56岁，因“腹痛4天，加重6小时”入院。入院前4天前进食午餐后2小时突发左上腹痛，为持续性胀痛，伴阵发加剧，放射至背部，无腹泻，无恶心呕吐，无寒战发热，持续约3小时症状稍好转。以后每天上述症状出现一次，无明显加重缓解因素。自觉心慌、气紧，无胸口压榨性疼痛。3天前发现小变色黄，甚至为浓茶色，伴口干、口苦。2天前出现白色陶土样大便。入院前6小时感腹痛加剧，呕吐胃内容物两次，吐后症状无缓解，急诊入院。自患病以来，患者精神食欲差，小便少，色黄，大便难解，色白，体重增减不详。
查体：T：35.7℃，P：100次/分，R：25次/分，BP：148/105mmHg，急性病容，表情痛苦，平车推入，神志清楚。皮肤巩膜重度黄染，心肺（—）。腹膨隆，腹式呼吸减弱，腹肌紧张，肝脾未扪及，右中上腹压痛、反跳痛，移浊可疑，肠鸣减弱。
分析思考与讨论：
1．请总结此患者的病史特点。
2．你认为根据上述资料可以做出那些诊断？依据是什么？
3．你认为还需要做那些检查？
讨论结果:
1.病例特点
1，男性，中老年，
2，进食后出现腹痛，呕吐
3，小变色黄，甚至为浓茶色，伴口干、口苦。2天前出现白色陶土样大便
4，皮肤巩膜重度黄染
5，右中上腹压痛、反跳痛，移浊可疑，肠鸣减弱。
2.诊断
胰腺癌（头部）
3.诊断依据
1，男性56岁，腹痛4天，加重6小时
2，午餐后2小时突发左上腹痛，为持续性胀痛，伴阵发加剧，放射至背部，
3，小变色黄，甚至为浓茶色，伴口干、口苦。2天前出现白色陶土样大便,说明有胆总管阻塞现象
4，右中上腹压痛、反跳痛，移浊可疑，肠鸣减弱。
四进一步检查
1，肝功能
2，胰腺CT
3，血糖
4，电解质
58.
女性,78岁;因间断咳嗽、咳痰3年、加重2个月、发热1周来诊。患者3年前受凉后出现咳嗽,咳白色黏液痰,偶有胸闷、喘息; x线胸片仅肺纹理增粗,无片状阴影。此后间断吸入糖皮质激素及支气管扩张剂。此次因受凉后再次出现咳嗽,无痰,喘息;用头孢唑啉治疗无效。入院前1周患者出现畏寒、发热,体温波动于38.5℃~39℃,体重下降8kg,夜间多汗。既往患过敏性鼻炎30年。无烟酒嗜好,家族成员健康。
入院查体体温39.2℃,脉搏100次/min,呼吸24次/min,血压105/61mmhg。神志清,浅表淋巴结不大。气管居中,双肺叩诊清音,左中上肺呼吸音减低,闻及少许湿性罗音。心浊音界不大,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部、四肢及神经系统检查未见异常。
实验室检查红细胞3.88×1012/l,血红蛋白110g/l,白细胞4.63×109/l,中性粒细胞56%,嗜酸粒细胞17.7%(绝对值0.82×109/l),血小板270×109/l,血沉74mm/h,c反应蛋白(crp)53mg/l(正常值0~6mg/l), 结核抗体试验三项(结明试验、ict-结核卡试验、结核快速卡试验)均阴性,ppd皮试阴性。骨髓穿刺示:骨髓增生活跃,粒系占78%,嗜酸粒细胞偏高,占9.5%,形态未见明显异常。胸片 及ct片 示左中上肺野中外带片状密度增高影,右下肺小片状浸润影。
1本病的特点？
2若在基层前提是不再检查，让你用药你应如何选
3可能的诊断？
4必要的进一步检查
讨论结果:
临床特点
1．过敏性鼻炎病史30年
2．入院前3年有间断咳嗽、咳痰史,近来加重伴发热,并出现夜间多汗、体重下降
3．外周血嗜酸粒细胞升高;
4．ct片示左中上肺野外带呈片状、团块状浸润影,部分实变;
5．balf中嗜酸粒细胞比例显著增高;
若在基层前提是不再检查，让你用药你应如何选
1．因有嗜酸粒细胞升高，故不论有虫无虫均应先驱虫，合用糖皮质激素如甲泼尼龙
诊断
嗜酸粒细胞性肺炎
必要的进一步检查:经皮肺穿刺活检
59.
男性,70岁 进行性右季肋部疼痛半年,纳差,消瘦一个月. 近半年来右上腹部不适,右季肋部疼痛,有时向肩背部放射,且呈进行性加重,近一个月来症状持续不减,有时强迫右侧卧位,并伴有食欲减退,消瘦(体重一个月下降13KG).腹泻.便秘交替间断出现,尿少,且尿色深黄,不发热. 有饮酒史,每日平均四两白酒,已十数年,近两年因业务关系酒量有所增加.无肝炎.结核病史. 体格检查:体温36.5度.脉搏80次/分.呼吸18次/分.血压105/75mmHg.神志清楚,查体合作.面色灰暗,消瘦.巩膜轻度黄染.颈软,颈部和前胸可见多个蜘蛛痣,最大直径10厘米,中心呈乳头状隆起,周边有小的蜘蛛痣如卫星状排列.无胸膜摩擦感双肺呼吸音清,右下肺呼吸音略弱,未闻及摩擦音.心脏各瓣膜区未闻及杂音,心律齐.右上腹部局限性隆起,肝脏于右锁骨中线肋缘下6厘米,表面不平,质硬,脾于肋下3厘米,2度硬.移动性浊音阴性.肠鸣音无亢进及减弱.可见肝掌,双下肢无水肿.
辅助检查:B超所见:如图
胸片:提示右侧膈肌局限性抬高.
化验结果:ESR第一小时30mm,ALT34u/L.AST28u/L,ALP336u/L,y-GT584u/L,TP66g/LSTB
45umol/L.AFP130ug/L.肝炎病毒标志物阴性.
讨论:1.临床诊断是什么?
2.诊断依据是什么?
3.和哪些病进行鉴别诊断?
4.如何治疗?
5.B超的表现是什么?
讨论结果
1.临床诊断是 (1)酒精性肝硬化(2)原发性肝癌
2.诊断依据
1)有长期大量饮酒史;(2)肝功能减退的临床表现:食欲减退,大便习性的改变.肝掌和蜘蛛痣,总胆红素增高;(3)有门脉高压的表现.
肝癌的诊断依据
1)有酒精性肝病的病史;(2)右季肋部疼痛并向肩背部放射,且呈进行性加重,消瘦;(3)右上腹部限部性隆起,肝脏大,表面不平,质硬,轻压痛;(4)血沉快,ALP.y-pt,STB和AFP均异常增高;(5)腹部超声提示肝脏右叶巨型占位性病变伴门静脉栓子形成.
3.要和其他原因引起的肝硬化相鉴别.
4. 手术切除仍是目前根治疗原发性肝癌的最好方法,根据肿瘤的大小和部位,可采取叶,段或者楔形切除和多次切除等.对于晚期的患者可采用肝动脉栓塞和体外置管等．其他还有激光气化，液态冷冻，微波固化和直接向瘤体内注射酒精或者抗癌药物等．
5.B超的表现是肝右叶有１１．１４cmＸ１０．６５cm巨大占位性病变，内部回声较强不均匀，周边有明显的晕环；门静脉明显增宽，基其内可见巨型条形栓子．
60.
男性,77岁
主诉:头晕,乏力2个月.
现病史:2个月来自觉头晕,疲乏无力,家人发现脸色不好看.无头痛及恶心,未吐,不反酸,无心悸,气短,腹不胀,大便干,2--3天排一次,色黄,无明显消瘦.为明确诊断而来门诊.
既往史.高血压病10年,断断续续服用降压药,近几年心律不齐.否认肝炎,结核及胃病史.
体检:T36.4度P72次/分R24次/分.血压170/90mmHg.巩膜无黄染,结膜轻度苍白,左锁骨上触及肿大淋巴结.心界不大,心脏各瓣膜区无杂音,心律绝对不齐,心率86次/分.腹软,肝.脾肋下未触及,全腹无压痛,肠鸣音4次/分.生理反射存在.病理反射未引出.
辅助检查:血RBC3.0X1012/L,HB88G/L,wbc5.3X109/L.N0.64.L0.36;
心电图:心房颤动
讨论:1.本病的临床主要特点是什么?
2.以贫血为主要表现的高龄患者应考虑何种疾病?
3.对于本患者缺铁性贫血的病因应想到哪些疾病?
4.如何进行消化道检查?
5.因粪隐血反应阳性,可诊断为消化道出血,为明确诊断还需做哪些检查?
6.请说明上消化道出血的常见病因有哪些?其中最常见的是哪一种?
7.请说明老年胃溃?
答案:61.
女，３８岁，９年前无明显诱因出现全身乏力，逐渐出现双下肢对称性水肿，严重时可有颜面水肿，月经期前后加重。无发热、腹泻、黑粪。当地查血、尿、便常规均正常，用利尿剂治疗水肿可完全消退，但停药数日后再次出现水肿。５年前发现白蛋白低（具体不详），查２４小时尿蛋白１．２ ｇ，以后复查为阴性。此后患者乏力、水肿症状反复加重，血白蛋白ＡＬＢ最低为２１．２ ｇ／Ｌ，先后在外院多次就诊，考虑为“特发性低蛋白血症”，间断补充白蛋白治疗。为进一步诊治，来我院就诊。患者发病以来体重无明显变化，大便１次／日，黄色软便，无腐臭味。偶因“饮食不洁”出现腹泻，每年最多１～２次。否认肝炎、结核病史。自诉幼年时曾摔入水沟，无其他外伤史。否认家族中类似病史。查体 生命体征平稳，面、颈部皮肤可见带状分布的褐色疣状皮疹，双肺呼吸音清，心界不大，腹平软，无压痛，肝脾未及，移动性浊音（－）。双下肢轻度可凹性水肿。
实验室检查 血常规：ＨＢ １４０ ｇ／Ｌ ＷＢＣ ４．５６×１０９／Ｌ 其中淋巴细胞０．４９×１０９／Ｌ 血小板（ＰＬＴ） ３１１×１０９／Ｌ；２４小时尿蛋白０．６ ｇ，大便潜血持续阳性；血总蛋白ＴＰ３４．９ ｇ／Ｌ ＡＬＢ ２０．７ ｇ／Ｌ； 其他肝肾功能、血脂及电解质正常。免疫球蛋白：ＩｇＧ ２．２９ ｇ／Ｌ（正常值７～１７ ｇ／Ｌ） ＩｇＡ ０．５８ｇ／Ｌ（正常值０．７～３．８ ｇ／Ｌ） ＩｇＭ ０．７４４ ｇ／Ｌ（正常值０．６～２．５ ｇ／Ｌ）； 抗核抗体（ＡＮＡ）、抗双链ＤＮＡ抗体（ｄｓ－ＤＮＡ）、抗可提取核抗原（ＥＮＡ）抗体及自身抗体均阴性；Ｔ细胞亚群：淋巴细胞总数明显降低，Ｔ、Ｂ淋巴细胞数严重减少，ＮＫ细胞数降低；Ｔ４细胞比例及计数明显降低，Ｔ８细胞比例正常，计数明显降低，Ｔ４／Ｔ８比例正常； ＣＤ４＋细胞和ＣＤ８＋细胞数明显降低；存在轻度细胞免疫异常激活。
心脏超声发现极少量心包积液，腹部Ｂ超正常，口服小肠造影正常；胃镜显示：胃窦黏膜不平、水肿，呈弥漫小结节状，无充血；十二指肠球部、球后及降部黏膜轻度水肿，散在白点样改变。结肠镜：末段回肠黏膜呈绒毛状和白点样改变。十二指肠及末段回肠黏膜活检病理示小肠黏膜下淋巴管扩张。
核素淋巴管显像：小肠淋巴管漏，部位在第２、３组小肠可能性大；可见少量乳糜心包；不除外右淋巴管及胸导管上段不全梗阻。淋巴管造影示肠干及肝内淋巴管增粗增多紊乱，膈上方至胸４水平胸导管未见显影，其上方胸导管扩张，未见碘油进入静脉角。
诊断：
先天性多发淋巴管发育不良
原发性小肠淋巴管扩张症
胸导管不全梗阻
蛋白丢失性肠病
建议患者行“胸导管－颈外静脉吻合术”以解除胸导管梗阻，患者拒绝。予低脂和中链甘油三酯饮食治疗１１天，患者白蛋白升至２４．８ｇ／Ｌ，出院。
病例讨论
低蛋白血症是临床工作中经常遇到的问题，其原因主要有：（１）蛋白质摄入不足；（２）肝病所致蛋白质合成功能下降；（３）肿瘤、结核等慢性病消耗过多；（４）各种途径的蛋白丢失过多等。本例患者不存在前三方面的因素，主要考虑蛋白丢失过多。患者无大面积皮肤或黏膜炎症破损等急性丢失组织液（包括蛋白质）的病理基础，病程多年，蛋白丢失的性质应属长期慢性丢失。蛋白丢失的部位无外乎肾脏或胃肠道。虽然患者曾出现尿蛋白，但量很少，与其低蛋白血症水平不平行，所以主要考虑蛋白丢失性胃肠病（ＰＬＧＥ）。
各种原因引起的淋巴回流受阻所致的胃肠组织间质压力升高是ＰＬＧＥ的病理生理基础之一，经内镜检查及组织活检、核素淋巴显像、淋巴管造影证实本例病人为小肠淋巴管扩张症。这是本例患者低蛋白血症及淋巴细胞计数降低的根本病因。
小肠淋巴管扩张症（Ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ Ｌｙｍｐｈａｎｇｉｅｃｔａｓｉａ）是一种临床上较为罕见的疾病，以小肠黏膜及黏膜下淋巴毛细管扩张为特征，１９６１年Ｗａｌｄｍａｎｎ采用５１Ｃｒ标记白蛋白的方法研究蛋白质渗出的部位，首次提出本病，此后文献中有散在报道。本病常见于儿童和青少年，９０％于３０岁以前发病，平均发病年龄１１岁。
根据病因小肠淋巴管扩张症可分为原发性和继发性，原发性小肠淋巴管扩张症ＰＩＬ病因不明，常由巨淋巴管症或先天性淋巴系统发育不良所致，多见于儿童。有报道母女同时患病，提示本病有一定的遗传倾向。另有报道姐妹俩同患本病，合并面部异常和精神发育迟滞（Ｈｅｎｎｅｋａｍ综合征），提示本病可能是一种常染色体隐性遗传病。自身免疫性疾病、肿瘤、感染（结核、丝虫病等）、肝硬化门静脉高压、缩窄性心包炎、Ｗｈｉｐｐｌｅ病、腹外伤或手术损伤等因素，造成淋巴管本身及周围组织的炎症和狭窄，使淋巴循环受压或回流不畅，可造成继发性小肠淋巴管扩张症。有结核史者，治愈后广泛的纤维粘连残留，数年后可致乳糜池周围非特异性炎症而导致本病。
肠淋巴管分布于黏膜固有层、黏膜下层和浆膜层主要经乳糜池、胸导管回流，入左静脉角，进入血液循环。淋巴液中含有大量蛋白质、脂肪及淋巴细胞，淋巴回流受阻时，淋巴管压力升高后扩张，瓣膜功能受损，导致淋巴液漏入肠腔或腹腔（严重者可出现乳糜泻和乳糜性腹水），同时导致上述三种成分的大量丢失，出现低蛋白血症、低脂血症和淋巴细胞绝对数减少。肠道丢失蛋白与肾脏丢失不同，各种大小分子量的蛋白均可进入肠道，但蛋白在血中下降的程度可不同，半衰期长的蛋白成分下降程度重。一般说来，白蛋白、免疫球蛋白可显著降低，转铁蛋白、铜蓝蛋白轻度降低；而α２巨球蛋白、纤维蛋白原含量可保持正常或相对增加。
原发性小肠淋巴管扩张症的临床表现多样，患者可出现水肿（常为非对称性），乳糜胸、乳糜腹，如合并胰腺功能不全可出现脂肪泻，偶有报道以消化道出血、急腹症为表现者。实验室检查可发现低蛋白血症、免疫球蛋白降低、淋巴细胞绝对数减少、ＣＤ４＋细胞和ＣＤ８＋细胞明显降低等。部分患者因长期营养不良，可合并缺铁性贫血，低钙性抽搐等并发症。另外，儿童患者生长发育迟缓，可由于淋巴细胞及大量免疫球蛋白丢失，导致免疫功能低下。
本例患者为成年女性，２９岁起病，病程隐匿，呈良性过程，病变范围较广泛，包括肠、肝、及胸导管，即往无明确结核史，无近期外伤手术史、肿瘤或自身免疫性疾病等病因，考虑为先天性淋巴管发育不良所致。淋巴造影结果示患者胸导管上段扩张，未见碘油进入静脉角，可能合并胸导管出口与左静脉角接续处的梗阻，患者存在少量乳糜性心包积液支持这一诊断。Ｔａｌｌｒｏｔｈ曾报道１例胸导管出口梗阻的患者，表现为面部、左上肢及双下肢水肿伴脂肪泻。本例患者无以上表现，考虑为不全梗阻。
原发性小肠淋巴管扩张症临床罕见，病程隐匿，表现多样，诊治过程中易被忽视。提高对本病的认识，尽早完善内镜、核素淋巴管显像和淋巴管造影十分重要。内镜直视下可见病变肠黏膜水肿、肥厚，绒毛苍白呈棒状及大小不等的黄白色结节。病理活检可见黏膜下淋巴管扩张。核素淋巴管显像和淋巴管造影可直接观察到肠系膜淋巴管狭窄、曲张，可伴其他部位淋巴管异常。以上特异性的影像学表现都将对诊断提供极大帮助。
原发性小肠淋巴管扩张症尚无特效疗法，目前以内科治疗为主，近年有人报告用中链甘油三酯（ＭＣＴ）餐治疗效果较好。ＭＣＴ通过门静脉吸收，无需经过淋巴管，避免了长链脂肪酸吸收后淋巴管内压力的升高，减少蛋白及淋巴细胞等的漏出。重症者可行静脉营养及利尿消肿等对症处理。外科治疗可行淋巴管静脉吻合术，如为局限性淋巴管扩张，切除病变肠管可获较好效果。
点 评
低蛋白血症的少见原因之一是胃肠道蛋白丢失， 其中部分患者没有腹泻等吸收不良的表现，诊治过程中易被忽视。当出现不能解释的低蛋白血症（包括白蛋白和球蛋白），特别是同时伴有淋巴细胞减少时，要考虑到本病。内镜、核素淋巴管显像和（或）淋巴管造影、核素显像显示核素标记－白蛋白是否自胃肠道漏出等检查有助于诊断。
62.
病史有10多年， 急性发作，双下肢远端红，肿，热，痛。 肿是高度浮肿，热是皮肤温度超过40度，疼痛是反复发作。 双下肢伸侧和脚面遍布大小不等的痛风石。 血常规WBC高，尿常规示血尿，蛋白尿，高尿酸。 肾功示高尿酸血症。腹部超示输尿管结石。
生化示高血脂，高血糖可疑。 有高血压病史。 诊断为痛风，痛风性肾病，高血压病。 予PG，头孢噻亏钠，卡托普利，丹参，秋水仙碱后，疼痛缓解直至消失,浮肿慢慢消退至消失。 复查尿常规无血尿和蛋白尿，尿酸也下降将到正常，肾功也示尿酸下降。 但数天前双下肢又开始疼痛，并有肿胀。 复查尿常规和肾功与前相同，查血沉高。 但下肢肿胀无先前重。 先前口服秋水仙碱已出现剧烈腹泻，故没有给予。 用消炎痛替代，不见效。
讨论下一步的治疗方案.
讨论结果
患者痛风病史10年，而且已经出现肢体关节、输尿管的尿酸结石、蛋白尿、下肢浮肿。想来肾脏受累已不能算轻了。
意见，目前不宜再用秋水仙碱、丙磺舒、吲哚美辛之类损害肾功能的药物了。保护肾脏、控制血压以及控制高嘌呤食物是长久之计。保护肾功能可以选择科素亚（血管紧张素受体拮抗剂）或者ACEI类药物：开博通、洛丁新等。至于降血尿酸么。开个中药方试试：
威灵仙30克 稀签草30克 虎杖30克 茯苓皮15克 生米仁15克 车前子15
益母草30克 白术 15克 忍冬藤30克 碧玉散30克
每日一剂，煎服。
同时，还需注意降血脂，必要时降血糖！
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