外科原则-泌尿外部分(2002.塞默尔 I 斯克华兹)
泌尿外科38.1解剖 4
肾脏 4
输尿管 4
膀胱 5
前列腺和精囊腺 5
阴茎和尿道 5
睾丸和附睾 5
38.2诊断 5
肉眼血尿 5
急性肾后性尿潴留 6
尿失禁 6
输尿管绞痛 6
尿频 6
夜尿增多 6
尿急 6
尿痛 7
尿流 7
勃起和射精障碍 7
38.2.1体格检查 7
肾区 7
输尿管 7
膀胱 7
阴茎 7
阴囊 7
前列腺 8
女性尿道 8
38.2.2尿液化验 8
38.2.3生殖器分泌物 9
尿道分泌物 9
前列腺液 9
精液检查 9
38.2.4器械检查 9
膀胱尿道镜 9
输尿管肾盂镜 9
治疗性器械操作 9
38.2.5特殊诊断技术 10
排泄性尿路造影 10
肾x线体层照相术 10
逆行肾盂输尿管造影 10
顺行肾盂造影 10
肾动脉造影 10
数字减影造影 10
下腔静脉造影 10
淋巴结造影 11
肾图和肾灌注扫描 11
超声 11
CT 11
膀胱测压、尿道压力曲线和括约肌肌电图 11
经皮肾囊肿穿刺 11
生化检查和放射免疫检查(RIA) 11
38.3膀胱的功能和疾病 11
排尿生理 11
膀胱的神经支配 12
38.3.1神经源性膀胱功能障碍 12
无抑制性神经源性膀胱 12
反射性(自主性)神经源性膀胱 12
去中枢神经源性膀胱 12
膀胱感觉麻痹 12
膀胱运动麻痹 13
38.3.2膀胱功能的康复 13
38.4急性感染 13
发病机制 13
病原菌 13
治疗 13
革兰阴性菌菌血症 14
38.4.1 肾脏急性葡萄球菌感染 14
38.4.2肾周围脓肿 14
38.4.3急性肾乳头坏死 14
38.4.4 急性尿道炎 14
38.4.5急性细菌性前列腺炎 14
38.4.6急性附睾炎 15
38.5慢性感染 15
38.5.1慢性细菌性前列腺炎 15
38.5.2慢性膀胱炎 15
38.5.3慢性附睾炎 15
38.5.4慢性肾盂肾炎 15
38.5.5泌尿系结核 16
38.6泌尿系结石 16
结石成分 16
诊断 16
治疗(图38-1) 16
取石的指征和方法 16
开放手术 17
经皮肾造瘘 17
预防结石复发 17
甲状旁腺功能亢进 17
38.7良性前列腺增生症 17
临床衰现 17
治疗(图38-2) 18
经尿道前列腺电切术 18
预后 18
38.8肿瘤 18
38.8.1肾肿瘤 18
发病率和病因 18
病理 18
临床表现 18
诊断 19
治疗 19
预后 19
38.8.2肾盂和输尿管 19
肿瘤 19
38.8.3膀胱肿瘤 19
发病率和病因 19
临床表现 19
治疗和预后 20
38.8.4前列腺癌 20
发病率和病因 20
早期肿瘤 20
晚期肿瘤 20
38.8.5睾丸肿瘤 21
发病率与病因 21
临床表现 21
诊断和治疗(图38-3) 21
38.8.6阴茎癌 22
38.9男性疾病 23
阴茎异常勃起 23
阳痿 23
不育症 23
38.10泌尿生殖系损伤 23
38.10.1肾损伤 23
38.10.2输尿管损伤 24
38.10.3膀胱和尿道损伤 25
38.10.4外生殖器 25
阴茎 25
阴囊 25
睾丸 25
38.11 小儿泌尿外科 25
38.11.1先天畸形 26
包茎(包皮过长) 26
尿道外口狭窄 26
尿道瓣膜 26
神经源性膀胱 26
输尿管囊肿 26
膀胱输尿管返流 26
肾积水 26
先天性非梗阻性肾脏疾病 27
隐睾 27
尿道下裂 27
尿道上裂 27
膀胱外翻 27
输尿管异位开口 27
38.11.2睾丸肿瘤 27
38.11.3睾丸扭转 28
38.11.4精索静脉曲张 28
38.11.5鞘膜积液或积血 28
38.12泌尿生殖系手术 28
38.12.1肾切除术 28
38.12.2输尿管回肠皮肤造口术(回肠导管) 28
38.12.3膀胱造瘘术和膀胱切开取石术 28
38.12.4前列腺切除术 29
经尿道前列腺切除术 29
经耻骨上前列腺切除术 29
38.12.5鞘膜积液切除术 29
38.12.6经腹股沟睾丸切除术 29
38.1解剖
肾脏
肾脏是位于腹膜后的成对器官，被覆Gerota筋膜和多少不等的脂肪。背侧与肋骨、腰方肌和腰大肌相毗邻，右肾腹侧与肾上腺、肝脏、结肠和回肠相毗邻，左肾腹侧与肾上腺、胃、脾、胰腺、结肠和回肠相毗邻。
肾动脉起自主动脉，约2／3的肾脏只有1支肾动脉。肾动脉主干分成5个主要分支，每个分支供应一个肾段，它们之间缺乏侧支，因而肾动脉分支的梗阻可导致相应肾段的梗死。肾静脉汇入下腔静脉。肾实质淋巴汇入肾门淋巴管。肾被膜的淋巴汇入膈下主动脉旁淋巴结。支配肾脏的神经包括血管舒缩纤维和痛觉纤维，神经元位于脊髓T4～T12段。肾盂位于肾血管的背侧，具有移行上皮。
输尿管
输尿管为肌性管道，走行于腹膜后隙，连接肾盂与膀胱。正常成人的输尿管长28-30cm，直径约5mm。输尿管的主动蠕动将尿液从肾盂输送到膀胱。输尿管的血供来自肾动脉、主动脉、髂动脉、肠系膜动脉、性腺动脉和膀胱动脉。痛觉纤维将痛觉冲动传到脊髓T2～T12段。腹膜后的纤维化可向内侧牵拉输尿管，而腹膜后肿瘤或主动脉血管瘤可将输尿管推向外侧。
膀胱
膀胱为一肌性器官。位于骨盆内。其血供来自髂内动脉的上、中、下3个分支。淋巴回流入膀胱周围淋巴结、髂内淋巴结和主动脉周围淋巴结。支配膀胱的自主神经走行于骶神经、骶前神经丛和腹下神经丛内。
前列腺和精囊腺
前列腺包绕后尿管附于膀胱颈和耻骨联合。前列腺向下位于包含尿道外括约肌的盆膈之上，其血供来自膀胱下动脉、痔中动脉和阴部内动脉。支配前列腺的分泌和内脏运动神经来自S1和S4，血管动脉神经纤维(交感)发自腹下丛。前列腺淋巴回流入闭孔淋巴结和髂外、髂内和髂总淋巴结。精囊腺位于膀胱后、输精管壶腹的外侧。
阴茎和尿道
阴茎由2条勃起组织即阴茎海绵体和1条有尿道穿行的尿道海绵体组成。后者末端膨大形成龟头，其也能勃起。男性尿管可分为悬垂部、球部、膜部和前列腺部。女性尿道相当于男性尿道的前列腺部和膜部。
睾丸和附睾
睾丸是1对卵圆形实性器官，位于阴囊内，被覆白膜。附睾和血管蒂位于睾丸后方。附睾是半月形结构，附于睾丸背侧。输精管是发自附睾下部的管性结构。睾丸的动脉血供来自主动脉，左侧睾丸静脉回流入左肾静脉，右侧睾丸静脉直接回流入下腔静脉。
38.2诊断
肉眼血尿
肉眼血尿不论程度如何都需要进一步检查。常见原因有炎症、肿瘤、结石和创伤。肉眼血尿的年青患者最常见的原因是感染，而老年患者常见原因为肿瘤或前列腺疾病。明确血尿为初段血尿、终末血尿或全程血尿十分重要，这有助于判断病变部位。
急性肾后性尿潴留
是指膀胱不能排空。其有多种原因。
男性患者最常见的原因是前列腺增生，患者常有长期排尿困难病史；前列腺癌患者，症状更为突然，前列腺癌常与前列腺增生同时存在。在青年男性前列腺感染也可引急性尿潴留，常由前列腺炎和／或尿道炎引起。继发于尿道炎或尿道创伤的尿道狭窄也可引起急性尿潴留。
神经源性膀胱功能障碍可使膀胱内残余尿量增加和尿潴留。这可能成为脊髓病变的首发症状。引起神经源性膀胱功能障碍的其他原因还有创伤、盆腔手术、全身麻醉和使用影响支配膀胱和括约肌系统的神经的药物。女性患者发生急性尿潴留的常见原因为神经和精神因素或尿道梗阻。
尿失禁
是指患者不自觉地排出尿液。遗尿是指夜间尿床。一般见于儿童。急迫性尿失禁是指尿意急迫在未到达厕所前就不能控制排尿。一些开口于皮肤或生殖器的尿瘘管也可引起尿失禁。压力性尿失禁是由于括约肌张力不足；充溢性尿失禁是膀胱内有大量残余尿时。一小部分尿液溢出。
输尿管绞痛
是由上尿路静水压突然升高引起。典型表现为突发并逐渐加重的脊肋角区痛。可伴有恶心或呕吐。
尿频
指排尿次数增多，而多尿是指排尿量增多。尿频与膀胱容量减少或有效膀胱容量减少有关，后者见于存在大量残余尿的情况。精神紧张也可引起尿频。
夜尿增多
原因可为饮水过多、睡眠不好、心功能不全、服用利屎剂和前列腺增生。
尿急
为膀胱或膀胱出口炎症的表现。
尿痛
是指排尿困难或疼痛，常被描述为一种烧灼感。排尿末的严重痛感被称为痛性尿淋沥：排尿踌躇是指排尿延迟；闭歇排尿是指尿流不自觉的中止或开始。
尿流
尿流无力提示尿路梗阻性病变。
勃起和射精障碍
原因可能为内分泌源性、血管源性或神经源性。一些药物也可影响勃起和射精功能。环境和精神因素有时也可引起勃起和射精障碍。若有解剖异常可手术矫治。海绵体内注射罂粟碱等药物可达到满意勃起。有些患者还可接受阴茎假体植入。
38.2.1体格检查
肾区
检查肾区时应让被检查者站立。注意观察肋脊区有无膨隆，两侧是否对称。双手沿肋弓下触诊，之后叩诊检查。
输尿管
由于输尿管位于腹膜后，从体外不能被触到。
膀胱
检查时患者仰卧。膀胱排尿后不能触及，而膀胱内有大量残余尿时可表现为下腹部包块。
阴茎
检查阴茎时患者可直立或仰卧，若患者包皮过长，应将包皮退下仔细检查尿道外口、包皮和龟头。
阴囊
检查阴茎时同时检查阴囊。用手电筒透光检查可帮助判断阴囊肿块性质。
(1)附睾炎：前列腺、尿道或膀胱的感染可逆行引起急性附睾炎。阴囊明显触痛，表面皮肤红肿，可触及阴囊肿块。急性附睾炎迁延不愈可发展为非特异性慢性附睾炎，表现为阴囊质硬肿块，可有触痛。结核性附睾炎无触痛，阴囊肿块质硬如石，并伴有输精管变硬。增加腹压时尿液逆流人附睾可引起无菌性或化学性附睾炎。精索静脉曲张以左侧多见，因左精索静脉回流入位置较高的肾静脉。典型表现为阴囊内静脉曲张如同“蚯蚓团”。40岁以上患者突然出现精索静脉曲张，可能为继发于浸润性肾肿瘤。不育症患者检查时发现精索静脉
曲张可能有病因意义。精索静脉曲张患者可出现精子计数减少、精子活动度差和精子形态改变。
(2)鞘膜积液：原发性鞘膜积液可为单侧或双侧。是指液体积聚于鞘膜内。表现为无痛、充满液体的阴囊肿物。继发性鞘膜积液是由于邻近病变引起鞘膜腔反应性浆液性渗出。睾丸肿瘤可引起急性鞘膜积液，鞘突残留的患者可表现为交通性鞘膜积液。
(3)精子囊肿：是发生于睾丸输出管网的囊肿，表现为位于附睾头的囊性肿块。
(4)睾丸肿瘤：睾丸内的结节都应被认为是恶性肿瘤，除非有证据表现其不是。通常这类结节质硬无触痛。超声检查可帮助诊断。应尽早手术。
(5)腮腺炎睾丸炎：继发于急性腮腺炎，表现为睾丸严重肿胀而无阴囊水肿。
(6)睾丸扭转和附件扭转：睾丸扭转是指精索扭转。患者突发阴囊痛，并有阴囊水肿胀大。睾丸上缩，明显触痛。提睾反射不能引出。易与急性附睾炎混淆，同位素睾丸扫描可帮助鉴别。应尽早手术复位，并行双侧睾丸固定术。睾丸附件是位于睾丸上方的胚胎副中肾管残迹，可发生扭转。透光检查发现为一紫蓝色斑点。
前列腺
经直肠指诊或超声检查可检查前列腺。被检者应采用侧卧位或站立弯腰体位。正常前列腺有两指宽。两叶间有一中央沟。正常前列腺和良性增生前列腺的质地与手掌鱼际近似，而前列腺癌质硬如石。捻发感提示前列腺结石。前列腺急性感染时可有触痛或波感，肛诊时动作应轻柔。
女性尿道
妇科检查时应同时检查下尿路。可发现尿道疾病、膀胱经阴道突出和尿道突出。按压尿道有脓性物质流出表明存在尿道憩室。
38.2.2尿液化验
对男性受检者应收集新鲜的两杯尿液标本，对女性受检查应插尿管取尿样。而小心收集两性受检者的中段尿一般可获得满意结果。尿化验应在标本新鲜时进行。尿液呈云雾状为不正常。原因可能为磷酸盐沉着，加醋酸后可转清，某些食物和药物可改变尿液颜色。肉眼观察血尿尿样可判断出血的部位和程度。筛检项目包括尿中有无血液、白蛋白、糖、丙酮和尿pH值。离心尿沉渣镜榆可发现管型、结晶、上皮细胞、白细胞、红细胞和细菌。尿脱落细胞学检查可帮助发现尿路恶性肿瘤。流式细胞仪可进一步提供尿路肿瘤的信息。
38.2.3生殖器分泌物
尿道分泌物
让患者排尿，取尿道分泌物到玻璃片上。镜检发现细胞内革兰阴性双球菌可确诊淋菌性尿道炎。加水湿润分泌物可检查有无滴虫。无感染的分泌物一般呈乳白色，而感染性分泌物多为脓性。
前列腺液
轻柔按摩前列腺可获得前列腺液。正常前列腺液镜检可见每高倍视野有3—5个白细胞。若有感染，前列腺液呈颗粒状，含有大量白细胞。
精液检查
通过手淫可获得精液标本。放置1小时后精液可液化，每毫升的精子数>2千万，活动率>80％，正常形态精子>60％。
38.2.4器械检查
任何尿道内器械操作都有可能引起尿道损伤、感染、败血症、尿道狭窄和原发病变加剧。
膀胱尿道镜
有硬式、软式两种，可在局麻下操作。不仅可以发现小病灶，还可发现小结石，观察输尿管口、前列腺大小，有无尿道狭窄或瓣膜等。
输尿管肾盂镜
应用硬式或软式输尿管肾盂镜可观察上尿路全貌，通过这类器械还可进行某些治疗。
治疗性器械操作
插尿管导尿可暂时缓解下尿路梗阻。导尿管留置3天以上就有可能并发感染。还可通过经耻骨上穿刺抽吸或置管引流膀胱。上尿路梗阻可通过留置经皮肾造瘘管或逆行插输尿管导管引流。
治疗性器械操作还包括在内窥镜下取石或异物、活检或切除肿瘤、引流前列腺脓肿、扩张或切开尿道狭窄或瓣膜和经尿道切除梗阻的前列腺。
38.2.5特殊诊断技术
排泄性尿路造影
一些经静脉输入的有机分子可被肾脏浓聚和分泌。经碘化后这类物质可不透X线，这样就可使肾实质和集合系统在X线检查时显影。由于这类物质为高渗性，使用时可引起渗透性利尿和脱水，有时还可引起严重的过敏反应。
成年男性的肾脏在肾盂造影片上高13cm、宽6.2cm，成年女性的肾脏较男性的约小5mm。右肾较左肾低半个椎体。肾脏长径位于腰大肌外缘，任何移位都提示有病变。肾盏和漏斗应清晰显影。肾盂和输尿管轮廓平滑无扩张。
肾x线体层照相术
从肾脏后侧向前侧逐层摄片，可清晰显示肾脏形态。
逆行肾盂输尿管造影
适用于需进一步评估肾盂系统情况时。是在膀胱镜下插输尿管导管并注入造影剂。
顺行肾盂造影
是经皮穿刺插1根细管到达肾盂进行造影既有诊断意义也有治疗意义。可引流梗阻和感染的肾脏。注入造影剂可显示集合系统，经皮穿刺放入肾镜后可在直视下进行碎石、狭窄扩张或切开、病变活检。
肾动脉造影
经股动脉插管肾动脉造影可用于诊断肾血管性高血压，进行狭窄动脉扩张术(血管成形术)。还可用来显示肾脏肿块和肾血管解剖结构。
数字减影造影
经静脉或动脉注入造影剂后，用计算机减影系统处理图像可清晰显示肾血管。
下腔静脉造影
通过股静脉插管注人造影剂可显示下腔静脉，对了解肾肿瘤和睾丸肿瘤的详细情况特别有帮助。
淋巴结造影
经足背淋巴管造影可显示某些生殖泌尿系肿瘤的淋巴结转移情况。
肾图和肾灌注扫描
碘131(131I)马尿酸肾图可提供有关肾功能和肾引流的信息。某些核素还可提供有关肾灌注、引流、肾脏形态以及分肾功能的信息。
超声
此检查为非侵入性，可鉴别肾脏占位为囊性亦或实性，还可以用于诊断肾积水。经直肠超声检查可用于前列腺癌的诊断。在超声引导下可进行囊肿穿刺和取括检组织。
CT
是检查腹部病变最精确和最有价值的诊断技术之一。有时可取代其他检查方法。扫描方式有平扫和强化两种。不仅可精确显示肿瘤的解剖结构。还可显示肿瘤的浸润情况和大小。
膀胱测压、尿道压力曲线和括约肌肌电图
这些检查用于评估由各种原因引起的排尿障碍。
经皮肾囊肿穿刺
从肾脏肿块中抽吸液体有助于鉴别囊肿和肿瘤。
生化检查和放射免疫检查(RIA)
这两项检查对详细了解肾功能、高血压、电解质失衡、结石、阳瘿和泌尿系肿瘤的情况是必要的。
38.3膀胱的功能和疾病
排尿生理
正常情况下膀胱逐渐充盈，达到一定容量会引起排尿反射，而这种反射可被皮质中枢所抑制。若环境允许时，逼尿肌收缩和松弛括约肌可产生排尿。膀胱出口梗阻时，排尿所需压力较正常大，将引起逼尿肌肥大。长期梗阻使肌纤维失代偿而导致肌无力，并出现大量残余尿。
膀胱的神经支配
膀胱的感觉冲动由伴随交感和副交经的感觉纤维传导。这些纤维的神经元位干脊髓的T9-T2节段。膀胱运动神经纤维发起自脊髓S2～S4节段，经盆神经到达膀胱。副交感神经支配逼尿肌可引起其反射性收缩。支配外括约肌的运动神经发自脊髓S2-S4节段，随阴部神经走行。交感神经对逼尿肌功能和产生膀胱出口阻力有重要作用。
通过观察球海绵体反射可了解膀胱运动反射弧。膀胱内压测定是了解膀胱运动功能的最佳手段，方法为向膀胱内充气或充水，并记录膀胱内压力变化。膀胱内压一般不超过20cmH2Ｏ。
38.3.1神经源性膀胱功能障碍
无抑制性神经源性膀胱
表现为无法自主控制的急迫性排尿。主要原因是脑血管意外和多发性硬化症。可应用抗副交感药物治疗。
反射性(自主性)神经源性膀胱
脊髓横断损伤可产生功能良好的反射性膀胱。此时损伤需位于T7-C7之间，康复后膀胱仍可充分排空。
去中枢神经源性膀胱
是由马尾神经骶段病变造成。脊髓脊膜膨出、脊椎隐裂是最常见的原因。表现为充溢性尿失禁并大量残余尿和感染。若膀胱功能无法恢复可行问歇清洁导尿。胆碱能药物可加强逼尿肌张力，而抗交感药物可降低尿道阻力。
膀胱感觉麻痹
由支配膀胱的感觉神经受损造成，如脊髓痨或脊髓萎缩。患者不能感觉到膀胱充盈，而发生充溢性尿失禁。治疗同去中枢神经源性膀胱。
膀胱运动麻痹
可继发于脊髓灰质炎和感染性多发神经炎。由于收缩功能下降，膀胱容量十分巨大。膀胱功能能否恢复取决于原发病的病程。
损伤发生后应立即引流膀胱。长期留置引流管几乎均诱发细胞感染。留置引流管的并发症包括急性膀胱炎和肾盂肾炎、急性附睾炎、尿道脓肿和痿管形成、膀胱或肾结石。因此，对这类患者应尽量采用清洁间断导尿。
38.3.2膀胱功能的康复
脊髓损伤后第1个月里，应着重预防尿路感染。脊髓情况稳定后，患者可恢复站立，并开始康复训练。可行尿流功力学检查以了解膀胱功能。尽一切可能去除膀胱引流管。此时可试用胆碱能药物，也可采用清洁间断导尿。有时必须重新留置持续导尿一段时间后，再重新评估膀胱功能。有些患者需预防性应用抗菌药物。
38.4急性感染
发病机制
尿道是病原引起尿路感染(UTIs)最常见的侵入部位。当存在有梗阻、炎症或溃疡等病变时，尿路的防御机制减弱。尿路感染多见于女性，这是因为女性尿道较短；而在老龄人群中男性尿路感染发病率升高；儿童反复发作尿路感染提示合并有先天性尿路畸形。尿路畸形也可继发于其他感染灶的血源播散。
病原菌
大肠杆菌是尿路感染最常见的病原菌，其他常见病原菌还有变形杆菌、克雷白杆菌、肠球菌和假单胞菌。
治疗
肾脏可使某些抗生素浓聚于尿液而增强这些药物治疗尿路感染的效果。可根据细菌培养和药敏试验选用抗生素。可被肾脏迅速排泄的药物适用于单纯性尿路感染的治疗。治疗急性肾盂肾炎和尿源性败血症应选用血液和组织浓度高的抗生素。这类患者常需较长时间的经静脉联合用药。
有时尿路感染继发于解剖畸形，控制感染后应进一步检查上尿路。这类患者复发率较高，需密切随访，有时需要长期使用低剂量抗生素抑菌治疗。
革兰阴性菌菌血症
这类菌血症一般是继发于尿路感染，因此被认为是泌尿外科疾病。菌血症可源于尿路器械操作。患者出现败血症症状和血流动力学改变。病原苗常对一般抗生素不敏感。
38.4.1 肾脏急性葡萄球菌感染
葡萄球菌性肾盂肾炎或肾盂脓肿属血源性肾脏感染。为其他部位感染灶经血行传播到肾脏所致。患者一般情况多很差，可出现发热、腰痛、尿频、尿痛等症状。常见并发肾痈和肾周围脓肿。治疗为静脉输注抗生素。
38.4.2肾周围脓肿
肾脏感染灶或脓肿溃破入肾周围组织可引起肾周脓肿，患者出现高热和板状腹。x线检查显示腰大肌影消失、脊柱凹向患侧。治疗包括脓肿引流和长期应用抗生素。
38.4.3急性肾乳头坏死
急性肾乳头坏死多见于糖尿病、镰刀形细胞病、结核和过量注射非那西汀的患者。除感染症状外，还可出现肾绞痛。静脉肾盂造影显示脱落的肾乳头时可确
诊。一般采用保守治疗，除非发生上尿路梗阻。
38.4.4 急性尿道炎
发病多与性交有关。常见病原菌有淋球菌、解脲脲原体、衣原体和阴道毛滴虫。诊断依据尿道分泌物的革兰染色和培养。淋病是一种常见性传播疾病，表现为急性尿道炎症状。尿道分泌物镜检发现细胞内革兰阴性双球菌时可确诊。除非耐药，淋球菌对青霉素族抗生素最为敏感。非特异性尿道炎也属于性传播疾病，多见于男性。沙眼衣原体和解脲脲原体是常见病原，可应用四环素治疗。滴虫感染时可用甲硝唑(灭滴灵)治疗。
38.4.5急性细菌性前列腺炎
引起急性细菌性前列腺炎的病原微生物与尿路感染的相同。一般是病原经尿道和前列腺管侵入腺体。常见症状有会阴区痛、尿痛，常伴有发热、寒战和全身不适感。前列腺组织液化坏死后可形成前列腺脓肿。在得到细菌培养结果前，就应开始经静脉输注抗生素。肛诊应轻柔，可见前列腺发热并有触痛。症状持续提示脓肿形成，需行引流术。
38.4.6急性附睾炎
特征为附睾睾丸迅速肿胀并伴疼痛，常有尿路感染症状。若未并发尿路感染很难确定病原菌。常需与精索扭转相鉴别，核素扫描和阴囊超声检查有助于诊断。治疗包括抬高阴囊以缓解症状并应用广谱抗生素。有时可形成脓肿而需手术引流。举重或阴囊创伤可导致创伤性附睾炎，但由于难以排除感染一般也需应用抗生素。
38.5慢性感染
38.5.1慢性细菌性前列腺炎
特征为反复发作的尿路感染、下腰部和会阴不适感、尿频、尿痛，病程长短不定，复发率很高，前列腺按摩液镜检可见大量白细胞，前列腺可无触痛。多数治疗尿路感染有效的药物不能透入前列腺，应用三甲氧苄氡嘧啶、四环素、羧苄青霉素和喹诺酮似乎有效。慢性非细菌性前列腺炎的症状和前列腺液镜检与细菌性的相同，但前列腺液培养无菌生长。其治疗很困难，一般根据经验应用抗生索，但效果很差。
38.5.2慢性膀胱炎
慢性膀胱炎是细菌性膀胱炎反复发作的终末期。炎症浸润膀胱壁可破坏逼尿肌功能，常有感染易感因素存在，如肿瘤、结石、留置引流管。常出现排尿刺激症状。诊断主要是寻找诱发因素。常需长期抗菌治疗。
间质性膀胱炎属非细菌性膀胱炎，常见于老年女性。病因不明，症状与细菌性膀胱炎相同，应与结核和原位癌相鉴别。治疗十分困难，定期膀胱灌注二甲基亚砜(DMSO)可缓解症状。应用可替代膀胱表层的糖蛋白的药物(如Elmiron)也有效。
38.5.3慢性附睾炎
特征为长期存在的附睾质地硬。仅有轻度触痛，一般有急性附睾炎病史。超声检查有助于鉴别诊断。治疗为根据经验应用抗生素。
38.5.4慢性肾盂肾炎
组织学改变为非特异炎症并伴有纤维化和瘢痕形成。X线检查示肾实质变薄、肾盏变钝和肾皮质瘢痕。治疗主要是去除诱因和应用抗生素。
38.5.5泌尿系结核
肾结核是由其他部位的结核灶经血行传播至肾脏而引起。通常为肾皮质感染且为双侧性，病灶溃入集合系统时出现症状，其症状类似膀胱炎。革兰染色镜检显示无菌性脓尿。特殊培养可培养出结核分枝杆菌。X线检查可显示干酪样脓肿钙化、溃疡和集合系统狭窄。抗痨治疗一般联合应用异烟肼、乙胺丁醇、利福平和吡哆醇。
生殖系结核可继发于肾结核，也可为其他部位结核灶经血行传播所致。附睾是最常见的感染部位。
38.6泌尿系结石
泌尿系结石可引起多种需住院治疗的病理改变。原发性代谢性结石是由于过量的不溶物质(如尿酸和胱氨酸)被分泌入尿中。甲状旁腺亢进患者钙、磷分泌量增加可促进结石形成。特发性高尿钙症也可导致结石形成，其病因可能为肠道吸收钙增加或肾小管缺陷。过多摄入草酸可引起高草酸尿而诱发结石。结石也可继发于异物存留、梗阻、返流和长期卧床。感染可分解尿素的细菌也会导致磷酸镁铵结石形成。
结石成分
75％的结石为草酸钙结石；磷酸镁铵结石见于尿路感染，约占15％；尿酸结石约占8％；胱胺酸结石仅占1％。
诊断
输尿管结石的典型表现为肾绞痛。某些结石无症状，尿液化验也阴性。约90％的泌尿系结石X线不能透过。静脉肾盂造影常可诊断结石并显示尿路梗阻情况。逆行肾盂造影、超声和CT检查也有助于结石的鉴别诊断。
治疗(图38-1)
一般需用麻醉剂才能缓解严重的肾绞痛。放射性检查可帮助选择治疗方案。约93％的输尿管结石直径<4mm，可自行排出。这类患者可保守治疗，但需定期监测肾功能。
取石的指征和方法
静止性泌尿系结石无需治疗。目前体外震波碎石(ESWL)可用于治疗大多数结石。这种碎石法为非侵人性，并发症少。主要缺点在于治疗后产生的结石碎片可引起输尿管梗阻和肾绞痛。内窥镜技术也可用于泌尿系结石的治疗，在直视下使用激光、液电或气动碎石。由于输尿管镜、经皮肾镜和ESWL的应用，开放手术治疗结石已显著减少。
图38-1 急性泌尿系结石的处理简图
开放手术
对于大多数泌尿系结石应先选用上述技术治疗。鹿角形结石的治疗是一临床难题，一些学者主张采用开放手术。有时巨大膀胱结石需行膀胱切开取石术。某些尿路结石可经局部灌洗药物溶解，如尿酸结石可被碱剂溶解，感染结石可被Renacidin溶解。
经皮肾造瘘
经皮置入肾造瘘管可暂时缓解结石造成的梗阻，使某些急症的治疗成为有选择性。
预防结石复发
结石很容易复发，多数患者既往有结石史。
大量饮水是最为重要的结石预防措施。因某些结石在一定pH值情况下可迅速形成，调节尿pH值可预防其发生，这一点较容易做到，应控制尿路感染。饮食调节对预防某些结石很重要，如低蛋白饮食可降低尿中尿酸浓度，低草酸饮食可预防草酸钙结石的生成，低钙饮食可有助于清除含钙结石，应用双氢克尿噻和磷酸纤维素可降低尿钙浓度，别嘌呤醇可减少尿酸结石的生成。
甲状旁腺功能亢进
大多数甲状旁腺功能亢进的患者并发尿路结石。对于尿路结石反复发作的患者，应化验有无血清钙和碱性磷酸酶水平升高而血磷水平下降的情况，以及化验血清甲状旁腺素水平。治疗为手术摘除甲状旁腺腺瘤。
38.7良性前列腺增生症
良性前列腺增生症(BPH)是一种常见的前列腺疾病，多见于50岁以上男性，病因为前列腺良性肥大。
临床衰现
在睾酮和年龄因素的影响下，前列腺体积增大并可引起尿路梗阻。症状发作隐匿，称为“前列腺病态”，如夜尿增多、尿急、尿线无力等。急性尿潴留是由急性逼尿肌失代偿引起，常见于长期BPH患者。肛诊见前列腺增大，良性质地。腺体大小正常时也不能排除存在尿路梗阻。应行膀胱镜检查以观察尿道和膀胱。影像学检查可显示膀胱壁增厚、大量残余尿，有时还可发现肾积水。应化验血清肌酐水平以估计肾功能，并全面化验尿样以排除感染。前列腺病态患者最佳的非侵入检查方法为测定尿流率。
治疗(图38-2)
症状轻微或无症状的患者可观察病情进展，无需治疗。若出现尿潴留、反复感染、膀胱结石或肾功能不全，则需手术治疗。前列腺病态症状明显的患者可根据情况选择采取等待观察、药物治疗或手术治疗。有两类药物可治疗BPH：①a受体阻滞剂：可松弛前列腺平滑肌，部分缓解功能性梗阻，这类药物可改善许多患者的症状和尿流率；2)5a还原酶抑制剂：finasteride：可降低前列腺内双氢睾酮水平，而不降低血浆睾酮水平。应用这类药物后前列腺体积可明显缩小，但仅有l／3的患者可有症状改善。
图38-2 美国政府AHCPR BPH指导小组推荐的对BPH的处理步骤
经尿道前列腺电切术
是指经尿道用电刀切除前列腺。在直视下逐块切除造成梗阻的前列腺组织，术中还可通过内窥镜进行膀胱内碎石(夹碎并取出结石)。此手术也可以应用于无条件接受根治或估息性治疗的前列腺癌患者。由于经尿道前列腺电切术效果十分良好，开放性手术已很少采用。开放性手术的指征有前列腺增生、腺体巨大、合并膀胱结石或肿瘤。近年又出现许多低侵入性解除前列腺增生梗阻的措施，如经尿道微波热疗(TUMT)、经尿道插针前列腺消融(TUNA)、前列腺支撑管等。
预后
90％的患者经治疗后可解除或改善症状，约10％～20％的患者在5年内症状复发。
38.8肿瘤
38.8.1肾肿瘤
发病率和病因
全部癌症死亡患者的2％死于肾肿瘤。肾肿瘤可能起源于肾小管，病因不清。
病理
肾实质肿瘤有3种主要病理类型：颗粒细胞癌和管腺癌约占60％；Wilms瘤(腺肌肉瘤)多见于儿童，约占14％；其他类肿瘤为肉瘤和集合系统肿瘤。
临床表现
典型的三联征(包括疼痛、肿块和血尿)仅见于不到半数的患者。血尿属晚期表现，排出血块时可出现类似肾结石性绞痛。肿块位于肾下极时可从体外触及。患者可出现发热，原因可能为肿瘤组织坏死。患者出现高血压的原因可能为肿瘤压迫肾血管。肿瘤可分泌大量促红细胞生成素而出现红细胞增多症。常见转移部位有肺、骨、淋巴结、肝脏和皮肤。
诊断
排泄性尿路造影常有诊断价值：肾x线体层摄像术可帮助鉴别囊肿与肿瘤；囊肿钙化倾向于肿瘤诊断；超声也可鉴别囊肿与肿瘤；肾动脉造影应用较少，下腔静脉造影对排除静脉瘤栓十分必要；CT不仅有确诊意义，还可提供肿瘤浸润的信息；MR也有确诊价值，而且显示静脉瘤栓更为灵敏。
治疗
最有效的治疗为整块切除患肾、肾周脂肪和淋巴结。放疗和化疗无甚疗效。合适的免疫治疗有一定效果。
预后
取决于肿瘤的分级和分期，总的5年肾癌特异生存率约50％。
38.8.2肾盂和输尿管
肿瘤
肾集合系统的肿瘤一般为移行上皮癌，鳞状上皮癌罕见，而且多数鳞癌与慢性感染和结石有关。常见症状为肉眼血尿和肾绞痛。静脉肾盂造影检查发现肾盂或输尿管内充盈缺损时可确诊。尿细胞学检查也有诊断价值。治疗为切除患侧肾脏和输尿管。
38.8.3膀胱肿瘤
发病率和病因
多见于50岁以上人群。常见病理类型为移行上皮癌，以男性为多。乳头状膀胱肿瘤的发病可与某些化学物质、吸烟、血吸虫病和膀胱结石相关。
临床表现
多数患者的最初症状为镜下或肉眼血尿。肿瘤局限于膀胱内时，体格检查常无明显发现。排泄性尿路造影可显示肿瘤。确诊需行膀胱镜检查并活检。肿瘤可发生局部浸润和远处转移。双合诊检查可见膀胱固定于盆腔。尿细胞学和流式细胞仪也对膀胱癌的诊断有帮助。
治疗和预后
表浅性肿癌可通过内窥镜直视下切除。多数肿瘤术后可出现表浅性复发，少数肿瘤还将发展成浸润性肿瘤。对于局限的浸润肿瘤最佳的治疗为膀胱全切+尿流改道术。根治性放疗联台化疗也可取得良效。膀胱内灌注某些化疗药物或卡介苗(BCG)可以降低表浅性肿瘤的复发率。
38.8.4前列腺癌
发病率和病因
病因不明。50岁以前罕有发病，宦官不会发病。在美国是男性第二常见的肿瘤。
早期肿瘤
此时肿瘤限于前列腺腺体内。检测血中前列腺特异性抗原(PSA)是诊断前列腺癌的一项十分灵敏的检查，但其特异性不高。肛诊发现的前列腺结节中，50％经活检证实为癌。治疗局限性前列腺癌最理想的方法是前列腺精囊腺切除术。术中仔细分离可保留控尿和勃起功能。超声引导下行直肠穿刺活检是最精确的前列腺癌诊断技术。肛诊时见前列腺癌结节质硬如石，但这种表现也可见于前列腺炎、BPH、前列腺结石和膀胱或直肠肿瘤浸润前列腺时。核素骨扫描可显示前列腺癌骨转移情况，癌转移时患者血清酸性磷酸酶水平可升高。前列腺癌在组织学上为腺癌。预后与前列腺癌的分化程度和分期相关。
放疗也可用于治疗早期前列腺癌。一些研究中心报道分别接受手术或放疗的患者生存率相近。但惟一有可能治愈的方法是手术完整切除肿瘤。不能耐受手术或放疗的患者可接受抗雄激素治疗。
晚期肿瘤
此时患者可出现膀胱颈口梗阻的症状以及体重下降、四肢痛、肉眼血尿和下肢淋巴水肿等表现。肛诊示前列腺固定、质硬如石。患者血清酸性和碱性磷酸酶、PSA均升高。局限性前列腺癌血清PSA也可升高。症状明显的晚期癌患者可接受抗雄激素治疗。方法有双侧睾丸切除术，服用雌激素、酮康唑、缓退瘤、醋酸氯羟甲烯孕酮、氨基苯乙呱啶酮和促黄体激素释放激素(LHRH)。约90％的患者可有缓解。局部放疗对控制转移性骨痛有效。
38.8.5睾丸肿瘤
发病率与病因
男性癌症中睾丸肿瘤约占1％。患者平均年龄为30岁。隐睾发生恶变的机会更高。黑人中睾丸肿瘤发病率较低。
临床表现
一般表现为睾丸肿块。体检时可见一无痛坚实的阴囊肿物，应与鞘膜积液、附睾炎相鉴别。肿瘤已转移的晚期患者可有体重下降、消瘦、淋巴结肿大和输尿管梗阻等症状。
诊断和治疗(图38-3)
怀疑睾丸肿瘤时应经腹股沟行探查术。根治性睾丸切除术时需切除睾丸与精索。睾丸切除术前应检测患者血清人绒毛膜促性腺激素p亚单位(P-HCG)和甲胎蛋白(AFP)水平。精原细胞瘤约占睾丸恶性肿瘤的40％，胚胎癌和畸胎癌各占约25％，畸胎瘤占8％，绒癌约占1％-2％。良性睾丸肿瘤很罕见。由于精原细胞瘤一般对放疗十分敏感，切除睾丸后一般无需再行其他手术。而非精原细胞瘤还需行双侧腹膜后淋巴结清扫术以精确分期。联合化疗的应用已显著提高了晚期肿瘤转移患者的生存率。预后取决于确诊时肿瘤的细胞类型和分期。
图38-3：睾丸肿物的诊断和治疗
38.8.6阴茎癌
阴茎癌起源于龟头和包皮的鳞状上皮。在美国这种疾病少见，平均发病年龄超过60岁。一般表现为阴茎溃疡性病变。确诊依据病理活捡。无远处转移患者经手术局部切除+放疗，5年生存率达90％，若已有淋巴结转移，则5年生存率降至30％。
38.9男性疾病
阴茎异常勃起
指无性兴奋的阴茎持续勃起。发病机制为血管病变造成静脉阻塞，使血流淤滞于阴茎海绵体内。最常见的原因是向阴茎内注射促勃起药物。治疗方法为向阴茎海绵体内缓慢注入数毫升1:1000的肾上腺素。若未成功，则注射肝素盐水可有效。有时需行切开引流。
阳痿
指不能勃起或勃起时间短。应用a受体阻滞剂可促进勃起。也可用真空抽吸装置促勃，或植入固性或可充胀式阴茎假体。
不育症
检查不育症时应检查夫妻双方。约20％的不生育原因只在男方，另有约30％与男性因素有关。精液化验最好在禁欲3天后取精液。患者精液状况可分为无精子、少精子(<2×10^8／ml)和正常3种情况。
某些药物、膀胱颈口功能障碍、晚期动脉硬化和糖尿病均可导致不射精。
38.10泌尿生殖系损伤
38.10.1肾损伤
肾损伤包括钝性伤和穿通伤(见图38—4)。肾脏钝性伤较穿通性伤多见。迅速减速(如从高处跌落)受到的对冲力可导致肾血管损伤。患者通常有肉眼或镜下血尿，通过排泄性尿路造影或CT检查可确定诊断。腹部CT扫描是确诊肾损伤的最重要的方法，不仅可清晰显示肾脏结构，还可观察其他腹内脏器的情况。未发生尿外渗的肾挫裂伤可采取保守治疗。若CT扫描或动脉造影未显示肾脏或有明显尿外渗，应行手术治疗。术中应尽量保留肾组织。对于损伤严重的病例，手术切除患肾有时可挽救患者的生命。大多数肾损伤可经保守治疗治愈。
图38-4：肾损伤处理流程图
38.10.2输尿管损伤
主要见于手术中损伤输尿管。术中发现损伤输尿管时，可留置输尿管支架管并直接缝合损伤处。若术中未能发现误伤输尿管，术后患者可出现无尿、尿瘘和尿性囊肿。匕首、子弹也可造成输尿管贯通伤，此时常需剖腹探查和手术修补输尿管。
38.10.3膀胱和尿道损伤
膀胱充盈时易被外力损伤。直接打击或由骨片、子弹或锐器的穿通均可引起膀胱破裂。直接打击多造成腹膜内膀胱破裂，而穿通伤多导致腹膜外膀胱破裂。患者排出血性尿液或不能排尿。怀疑存在膀胱损伤时应行逆行尿道膀胱造影检查；尿道外口流血提示存在尿道损伤；应在尿道内器械操作前先行尿道造影。严重的膀胱损伤常需手术修补和膀胱造瘘引流。多数膀胱损伤患者可保守治疗，特别是腹膜外膀胱破裂，经插尿管引流即可使创口愈合。若伴有尿道撕脱伤可在修补膀胱时一并修补。损伤广泛而患者一般情况较差时，可先在局麻下行膀胱造瘘术，以后二期手术修补创伤。
38.10.4外生殖器
阴茎
损伤阴茎海绵体可使血、尿外渗到阴茎深筋膜下或该筋膜之外。伤因可为穿通性创伤或性交时的钝性伤。手术探查可采用环行切开阴茎包皮，将包皮褪到阴茎根以充分暴露阴茎海绵体损伤处，并修补之。对于阴茎皮肤撕脱伤应行清创术并移植皮瓣覆盖创面。对于阴茎离断伤可用显微手术吻合阴茎背动脉和阴茎背静脉，并行选择性皮瓣移植。
阴囊
阴囊皮肤弹性很大，即使缺损巨大也可经手术松解剩余皮肤加以覆盖。若阴囊皮肤不足以覆盖创面，可暂时将睾丸置于大腿皮下。
睾丸
睾丸破裂可由贯通性伤或钝性打击造成。对于部分患者可行清创术并缝合白膜。若睾丸完全碎裂则需行睾丸切除术。
38.11 小儿泌尿外科
“生长停滞”综合征、不明原因发热、外显明显的先天畸形和腹部肿块的患儿都应检查泌尿生殖系统。肾母细胞瘤和肾上腺神经母细胞瘤是儿童最常见的实体肿瘤。
38.11.1先天畸形
包茎(包皮过长)
由于局部卫生状况较差易引发感染和阴茎癌，应行包皮环切术治疗。
尿道外口狭窄
在男性可为先天性或获得性。直接观察即可确诊，治疗采用尿道外口切开术。
尿道瓣膜
一般见于男性，由于梗阻可造成多种病理改变。经排泄性尿路造影和内窥镜检查可确诊。除后尿道扩张外，常并发肾输尿管积水。通常易于施行内窥镜下切除或电灼瓣膜。一些尿路扩张严重的患者需接受膀胱引流手术，如经皮膀胱造瘘。
神经源性膀胱
病因常为继发于脊髓脊膜膨出的自主神经损伤。患者可出现充溢性尿失禁、尿路感染、排尿障碍等表现。通过膀胱尿道造影和膀胱内测压可确定诊断。轻症患者治疗可采用膀胱训练和预防尿路感染。严重病例应通过手术或间断导尿减少残余尿量。
输尿管囊肿
是指输尿管膀胱壁段囊性扩张。输尿管口可狭窄或正常。巨大囊肿可阻塞尿道。在静脉尿路造影膀胱显影期摄片可确诊。膀胱造影可呈现“蛇头征”。一般需手术治疗。
膀胱输尿管返流
可继发于后尿道瓣膜、梨状腹综台征、集合系统完全性重复、异位输尿管、异位输尿管囊肿、神经源性膀胱、膀胱颈口梗阻和膀胱感染。在成人返流常不会造成明显损害，对于多数患者治疗可采用非手术方法减少残余尿量。研究显示膀胱黏膜下注射聚合四氯乙烯或胶原可治愈返流。输尿管膀胱再移植术基本上仅应用于治疗儿童患者。
肾积水
常由先天性肾盂输尿管联接部狭窄引起，可造成肾实质显著扩张和萎缩。患儿多以腹部肿块就诊，经静脉肾盂造影和超声检查可确诊。治疗可行肾盂成形术。若肾功能极差可行肾切除术。
先天性非梗阻性肾脏疾病
先天性或新生儿期的肾小球疾病常可导致患儿死亡。肾囊性病变有多种。在肾髓质囊性病
变，集合管扩张；而在多囊肾，肾小管与肾小球不相通。无功能多囊肾病的原因可能为后肾胚基发育障碍。应详细检查患儿肾功能并密切随诊。
隐睾
约30％的早产男婴睾丸未降至正常位置。足月男婴中隐睾发生率为4％。多数患儿生后1年内睾丸可下降至正常位置。对1岁以上的双侧隐睾患儿应首先使用促性腺激素治疗，若无效则改手术治疗。对于单侧隐睾应行手术治疗，并在睾丸下降固定术同期修补合并的斜疝。隐睾易于恶变。
尿道下裂
是指尿道隔合缺损。畸形包括阴茎背侧皮冠(腹侧包皮缺如)、阴茎纤维索(阴茎下弯)、尿道外口近侧异位。尿道下裂可引起尿流异常和不育。尿道口位于阴囊的尿道下裂可合并双侧睾丸未降。此时需与肾上腺性征异常综合征和假两性体相鉴别。治疗为手术矫正。
尿道上裂
为尿道背侧裂开，十分罕见。
膀胱外翻
膀胱成为腹壁的一部分，重建常需分期进行。
输尿管异位开口
一般伴发于重复输尿管，异位开口引流上组集合系统。女性更多见，输尿管异位开口于阴道时将发生尿失禁。需手术治疗。
38.11.2睾丸肿瘤
胚胎癌是最常见的儿童睾丸肿瘤。青春期以前的畸胎瘤可为良性，行高位腹股沟睾丸切除术可治愈。青春期以后的畸胚瘤应按畸胎癌处理。性腺母细胞瘤一般见于性腺发育不良的患者。
38.11.3睾丸扭转
睾丸扭转可见于任何年龄组，但以青春期前发病为多。核素扫描有助于诊断，但不能因行核素扫描而延误手术。术中应切开白膜，评估睾丸是否已坏死，以决定是否行睾丸切除术。将扭转精索复位后，应行双侧睾丸固定术。
38.11.4精索静脉曲张
是由于精索静脉梗阻或静脉瓣膜无力引起。精索静脉曲张与低生育力相关。手术指征有静脉曲张严重、持续阴囊痛、曲张逐渐加重和低生育力。
38.11.5鞘膜积液或积血
鞘膜积液是指清亮液体积于鞘膜中，可按间接斜疝修补。鞘膜内积血的原因可为创伤、鞘膜或睾丸破裂。穿刺收吸或开放手术治疗。
38.12泌尿生殖系手术
38.12.1肾切除术
可采用腰部切口经腹膜后途径或前路经腹腔途径。腰部切口常用于治疗肾脏炎性疾病、结石、肾周脓肿、肾积水或肾囊肿的手术时。肾癌肾切除术则采取经腹腔途径，这样比较容易控制血管。
38.12.2输尿管回肠皮肤造口术(回肠导管)
是应用最为广泛的膀胱上尿流改道手术。其最主要的指征是膀胱全切术后尿流改道。患者通过回肠导管持续将尿液经皮肤造瘘口排人引流袋中。近年回肠导管技术得到改进，将皮肤造瘘口制成可控引流系统，此时患者需自行插管导尿。也有研究应用小肠或大肠肠段制成可控膀胱。回肠导管手术一般采用经腹切口，在制做回肠导管前先在适当位置做皮肤造口。截取一段回肠后，将肠两断端端对端吻台。将输尿管吻合于回肠导管的一端，将回肠的另一端拖出皮肤作为造瘘口。
38.12.3膀胱造瘘术和膀胱切开取石术
膀胱手术一般采用下腹直切口，纵行切开膀胱逼尿肌。若有结石可取出，若行造瘘则留一粗导管。尿路手术缝合时应使用可吸收线(如铬制肠线)，因使用不可吸收线易导致结石形成。
38.12.4前列腺切除术
经尿道前列腺切除术
是解除前列腺梗阻最常用的术式。在内窥镜直视下用电切环切除前列腺组织，并电凝止血。术后留置导尿管数日，以防出血。拔尿管后观察患者排尿情况。
经耻骨上前列腺切除术
手术路径与前述的膀胱造瘘术的相同。用手指游离并摘除增生腺体，而前列腺外科包膜留于原处。止血后留耻骨上膀胱造瘘管和Foley尿管。术后5～7天拔尿管，观察患者排尿。
本术式也可经腹腔进行，此时不需打开膀胱，切开膀胱颈和前列腺外科包膜，在前列腺外科包膜内游离并摘除增生腺体，止血后用可吸收线缝合前列腺包膜。留耻骨上膀胱造瘘管和Foley尿管以充分引流。
38.12.5鞘膜积液切除术
纵行切开阴囊皮肤，游离并切开鞘膜囊，吸尽囊液，切除多余鞘膜，仔细止血。用可吸收线分层缝合切口。儿童患者的手术多采用经腹股沟切口，术中常同时行疝修补术。
38.12.6经腹股沟睾丸切除术
怀疑有睾丸肿瘤时应采用此术式，这样可在处理睾丸前先控制精索血管。分离并切断结扎精索，将精索与睾丸一并切除送检病理。
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[s:109] [s:109] 好贴，顶一下！！！！支持，希望多点这方面的，泌尿外科在很多医院还是刚刚起步，需要更多的人参与和同仁的加倍努力～～ [s:94] [s:64] [s:109] [s:109]
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