外科疾病的营养治疗
外科疾病的营养治疗北京协和医院临床营养科 于康
对危重病人能量补充的目的是维持体重而非增加体重
有关糖类的摄入以下说法是否正确？
A 正常健康人（70kg体重者）每日应摄入糖类900kcal
B 外科病人也应摄入充足的糖类
第一部分 外科疾病的营养支持概述
一、外科营养的目的
外科营养支持和治疗的目的是减少手术后并发症、死亡率，减少住院时间，降低住院费用，提高外科病人的生活质量。
二、蛋白质热量营养不良（PEM）
PEM是目前外科病人最参见最严重的营养问题。多种原因可导致外科病人发生PEM，如外科病人手术每丢失100ml血液，相当于丢失氮约3克。经临床确认的PEM发病率一般为40～60%。腹部外科病人若发生PEM，可导致手术后切口愈合不良、感染率增加、胃排空延迟、腹部切口裂开及死亡率增加等。在外科病人、ICU病人和老年病人中，营养不良的发病率更高。外科老年病人，与青年患者比较，其瘦体组织比例降低而总体脂肪比例增加，因此，其手术后更易发生负氮平衡。
PEM可导致不良的临床预后，包括并发症的发生率增加，死亡率增高、住院时间延长，住院费用增加等。
1、干瘦型或单纯饥饿型营养不良
主要原因：热量摄入不足，常见于慢性疾病或长期饥饿的病人。该类型通常同系统性炎症反应无关。常见于神经性厌食、食道狭窄引起的梗阻或有严重的吸收不良综合症的患者。
主要临床表现：严重的脂肪和肌肉消耗。在婴幼儿者则生长发育延缓。
营养评定：皮褶厚度和上臂围减少，躯体和内脏肌肉量减少，血浆白蛋白显著降低，但免疫力、伤口愈合力和短期应激能力尚好，病人精神及食欲尚好。
2、低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型
主要原因：由于长期蛋白质摄入不足，常见于严重的外伤、感染、大面积烧伤等引起的剧烈的系统性炎症反应，同时还可能伴随食物摄入量的显著减少。机体对此类情况的回应与单纯的半饥饿状态绝然不同。
主要临床表现与营养评定：与干瘦型或单纯饥饿型营养不良型不同，该型伴有明显的生化指标异常，主要为血浆白蛋白值明显下降和淋巴计数下降。病人脂肪储备和肌肉块可在正常范围，因而一些人体测量指标仍正常，但内脏蛋白质迅速下降，毛发易拔脱， 水肿及伤口愈合延迟。此型若无有效的营养支持，病人可因免疫力受损并发格兰氏阴性菌败血症或严重真菌感染。
3、混合型营养不良
该型为最严重的一类营养不良，是由于摄入的蛋白质和热量均不足所致。常在病变的终末期产生，包括脏器器官源性的（如晚期的肝脏病变引起的恶病质）和疾病病源性的（如癌性恶病质或AIDS耗竭）。
主要临床表现：这类病人原本能量储备少，在应激状态下，体内蛋白急剧消耗，极易发生感染和伤口不愈等并发症，病情危重，死亡率高。
三、外科病人的能量与蛋白质摄入原则
1、能量：
临床病人能量不足的问题极为普遍，创伤/感染后的基本代谢反应之一是能量代谢显著增高。Wilmore等的研究表明，在腹腔感染时，能量的需要量可增加50%。
能量不足会影响体重的稳定及氮平衡的维持，从而导致严重的营养不良，并进而降低治愈率，增加死亡率。然而，对危重病人的能量补充并非一味地越多越好，能量补充过多可能导致血糖过高，引起肝功能异常等。应指出的是，对危重病人能量补充的目的是维持而非增加体重。所以，能量补充应因人因时而异。在分解代谢期，以维持能量平衡、氮平衡和各重要脏器功能为原则；在合成代谢期，应将消耗量和体内合成代谢需要能量合计在内，以利病人尽快恢复。
计算病人能量需要的最常用且简单的方法是根据基础能量消耗（BEE）再加上活动系数、体温系数及疾病应激状态所增加的能耗，即：
能量需要＝基础能量消耗×活动系数×体温系数×应激系数
基础能量消耗可采用Harris-Benedict公式
活动系数：卧床1.2，下床少量活动1.25，正常活动1.3
体温系数：38℃取1.1，39℃取1.2，40℃取1.3，41℃取1.4
应激系数用以补正不同疾病状态下的能量需要（表1）。
表1 不同外科疾病时的应激系数
疾病 应激系数
术后（无并发症） 1.00-1.05
癌症 1.10-1.45
腹膜炎 1.05-1.25
长骨骨折 1.15-1.30
严重感染/多发性创伤 1.30-1.55
2、蛋白质：
创伤所引起的蛋白质分解代谢反应与饥饿所引起的后果有所不同，饥饿时氮的损失较低，而创伤后氮的损失较多。饥饿早期，肌肉组织分解过程相对增加，氨基酸向血液内释放增多，但由于缺乏能量，生糖氨基酸被肝脏用于糖异生而大量消耗，肌肉组织可直接氧化支链氨基酸而获得能量，而支链氨基酸降解过程中脱下的氨基，在肌肉组织中又被用于丙氨酸合成。 饥饿时，葡萄糖－丙氨酸循环过程加强，导致肌肉组织消耗，丙氨酸及其它生糖氨基酸浓度降低，与机体能量缺乏密切相关。
创伤伴以饥饿可明显地影响机体能量代谢，体内糖原贮备在数小时内即耗尽。肌肉组织 分解增加，通过消耗肌肉蛋白质也不能满足机体能量需要，因此机体增加动用贮备脂肪作为主要的能源。饥饿引起的机体代谢改变是手术损伤后血浆游离氨基酸谱变化的原因之一，但 损伤后机体分解代谢过程增加，而饥饿时合成代谢减弱，二者表现类似，呈负氮平衡，但机理却不相同。
在各种创伤情况下，如外科手术，烧伤等，尿氮排泄都明显增加，反应的程度和持续时间与创伤的严重性，病人的年龄，病人创伤前营养状况及创伤后营养摄入有关，并在很大程度上受体内激素反应水平制约。因此，蛋白质更新（protein turnover）包括蛋白质分解和合成两个过程，机体内蛋白质的合成率和分解率之间的微小差别就可引起全身蛋白质总体的增加和减少，现在临床上大多数应用Picou提出的人体蛋白质双库模型作为蛋白质更新率测定的理论基础。
体内氮的平衡由蛋白质的合成率和分解率决定，氮的负平衡可以由蛋白质分解率增加引起，也可以由蛋白质合成率减少引起，甚至可以由于蛋白质分解率和合成率都增加而分解率 增加得更多引起。手术创伤越大，蛋白质合成率低于分解率的情况越严重，在严重创伤情况下，保持一定的营养摄入时，总体蛋白质合成率和分解率都增加，而分解率的增加比合成率的增加更多，创伤程度越严重，负氮平衡越显著。若负氮平衡的状况长期不能纠正，则可能造成以下结果：
（1） 血容量减少，可造成低血容性休克，降低外科病人对手术麻醉的耐受性；
（2） 血浆蛋白降低可降低血浆渗透压，造成细胞间水肿；
（3） 肝功能障碍，加之蛋白质缺乏，肝内脂肪不易运出，可导致脂肪肝；
（4） 伤口愈合能力减弱。其原因是蛋白质中缺乏含硫氨基酸，使纤维增生受阻。严重蛋白质热量营养不良的患者常发生术后伤口不愈合或伤口裂开。
（5） 抗感染能力减退。缺乏蛋白质的外科病人网状内皮细胞出现萎缩，免疫力降低，术后易发生感染性并发症，引起住院时间和住院费用的增加。
常见手术过程中的蛋白质丢失见下表2
表2 常见手术过程中的蛋白质丢失量
手术名称 平均蛋白质丢失
甲状腺大部切除术 75克
乳癌根治术 150克
复杂性胃部分切除术 113克
腹－会阴式直肠切除术 75克
有研究发现，手术后血清谷氨酰胺（Gln）的减少可能与创伤后骨胳肌谷氨酰胺的耗尽有关。Vinnars 等认为创伤后不给予氨基酸补充，其分解代谢的典型特征是减少肌肉组织中谷氨酰胺和谷氨酸的浓度。通过摄入一定量的氮，谷氨酰胺浓度有意义的升高，当给高氮量的氨基酸溶液时，低浓度的谷氨酸恢复到正常，他们的研究证明：创伤后细胞内的谷氨酰胺的耗竭与非必需氮的缺乏相关性更强，这是由于加速糖异生和增加尿素合成比单一的谷氨酰胺丧失关系更大。
创伤后，血浆氨基酸浓度下降，随着伤口愈合，血浆氨基酸浓度恢复正常，血浆中苯丙氨酸和酪氨酸的比率（Phe/Tyr）是分解代谢的可能指标，手术后Phe/Tyr的比例增加，这可能是由于肝苯丙氨酸羟化酶活性减少引起。通过比较氮平衡同肌肉细胞内赖氨酸浓度，观察到在负氮平衡程度和细胞内赖氨酸浓度耗竭之间存在一个关系，这个关系是线型的，通过给予氨基酸后，随着氮平衡的改进，伴随肌肉细胞内赖氨酸浓度恢复正常。
严重创伤伴随细胞内总的支链氨基酸增加，使得细胞内不平衡，细胞内苯丙氨酸增加，当补充氨基酸时，苯丙氨酸浓度进一步升高；当不给予氨基酸时，赖氨酸则显著减少，可以预料创伤时肌肉细胞内的氨基酸的图谱与细胞外的图谱是不一样的。
创伤后，由于分解代谢加强，术后肾小管回吸收功能低下，对某些氨基酸重吸收的竞争性如精氨酸和赖氨酸下降，因此创伤后尿中氨基酸排出增加，甘氨酸是尿中最富含的氨基酸。特别在创伤初期，甘氨酸、 丙氨酸、苏氨酸、丝氨酸、牛磺酸等氨基酸的排出都显著增加。
四、外科病人手术前后饮食原则及营养支持的途径
1、手术前饮食原则：根本目的是维持患者良好的营养状况。
（1） 对择期手术的病人，应针对具体情况，采取相应措施，改善营养状况。
（2） 对营养不良消瘦患者，应增加能量和蛋白质摄入，以期增加体重并提高血浆蛋白水平。
（3） 对肥胖的外科患者，宜给予低能量、低脂肪饮食，降低体重，同时避免体脂过多影响伤口愈合。
（4） 对于患糖尿病的外科病人，需通过饮食控制和药物调整来控制血糖，待血糖稳定后再行手术。
（5） 对消化道吸收功能较差、体质消瘦的外科病人，应注意通过营养补充改善一般状况后再行手术。其饮食可按照适宜能量、低脂肪、低膳食纤维、少量多餐的原则给予。
（6） 对于肝、胆、胰疾病患者，要注意控制脂肪摄入量。
（7） 胃肠道手术前2～3日，应停用普食，改为少渣半流或流食，以清除消化道内手术部位的食物残渣。
（8） 一般手术前12小时应禁食。4小时前开始禁水，以防麻醉和手术进程中呕吐，减少发生吸入性肺炎的危险性，也避免因胃内积存食物过多引发术后腹胀。
2、手术后的饮食原则：必须保证病人营养摄入充足合理。原则是满足能量和蛋白质的需要，增加维生素摄入。
（1） 恢复进食后，饮食从流食开始，逐步过渡到半流食、软饭和普食。
（2） 在整个进食过程中，应采用少量多餐的方式供给营养。
（3） 对于非腹部病人：可根据手术大小、麻醉方法和病人对手术麻醉的反应综合考虑来决定开始进食的时间。
（4） 小手术不引起或很少引起全身反应者，术后即可进食。如扁桃体割除术，术后可进冷流食，以减少伤口渗血，有利于伤口愈合，次日可进流食，第三日即可改为半流食。
（5） 口腔手术后应给予细、软、烂的饮食，但应保证营养素充足。
（6） 大肠或肛门手术后，应限制饮食粗纤维的摄入，以减少早期排便的数量和次数。
（7） 肝、胆、胰手术后，饮食原则与胃肠手术相似，但应注意限制脂肪的摄入。
3、外科病人营养支持的途径：
（1） 口服：包括口服自然膳食和肠内营养制剂。口服途径是外科营养支持途径中最有效、最安全、最合乎生理特点的途径。在病人胃肠道功能良好或基本良好的情况下，均应鼓励病人经口摄食。同时，注意改善膳食的色、香、味、型，以刺激病人食欲。
（2） 肠内营养（enteral nutrition, EN）：对胃肠道功能允许，但不愿经口进食，或经口进食量不足，或有严重的口腔、食道等疾病或梗阻的病人，可采用管饲（tube feeding）方式提供营养。
（3） 肠外营养（parenteral nutrition, PN）：对外科重症病人，包括大面积烧伤、创伤、手术、骨折、重度感染、重症胰腺炎、高位大流量肠瘘、短肠综合征、肠功能衰竭等，当胃肠道功能不允许时，应采用肠外营养途径进行营养支持。其方式可采用中心静脉插管、外周静脉插管和经外周静脉的中心静脉插管等。
第二部分 常见外科疾病的营养治疗
一、胃大部切除术后饮食治疗
1、饮食治疗的目的：预防营养不良和倾泻综合症的发生
2、原则与要求：
（1） 术后早期：胃切除术后两周内，饮食采用“循序渐进、少量多餐”的原则。供应的食物品种少、体积小、次数多、清淡、易消化。可用十二指肠穿刺导管针从十二指肠早期进行肠内营养支持（如补充要素膳）。
（2） 术后后期：主要是防止“倾泻综合症”的发生。随着体质恢复，患者食欲好转，开始吃较大量和较多种类的食物，但餐后有的患者可出现不舒服的感觉，表现为饭后约10～15分钟出现腹部痉挛、胀满感，伴有脉搏增快、出冷汗、眩晕等，随后是频繁恶心和呕吐。因吃饭引起的这些不良反应，增加了患者的焦虑感，患者吃的越来越少，接着出现体重丢失和营养不良。这一胃切除后出现的复杂症状就是“倾泻综合症”。此综合症在完全胃切除患者更易发生。机理为大量的高渗食物（如单糖和低聚糖）快速进入十二指肠引起血容量突然减少，造成脑供血不足。
3、饮食治疗原则
（1） 第一阶段：饮食特点是采用不需咀嚼的液体食物，为顺利进入第二阶段作好准备。每日6餐，每餐由30～ 40毫升开始，逐步增加至150～200毫升。食物可采用米汤、鸡汤、鱼汤、排骨汤、蒸蛋羹等。
（2） 第二阶段：饮食特点是采用半流食，每日6餐，主食可选用米粥、面包、面条、面片、花卷、馒头、饼干等；副食可选用煮蛋、瘦肉、鱼虾类、豆腐、少渣的蔬菜（如去皮的瓜茄类等）、果泥、菜泥等。
（3） 第三阶段：饮食特点是采用软饭，每日6餐。应注意进食时避免饮用汤和饮料。饮料应放在餐前或餐后30分钟再用。
二、短肠综合征
1、诊断标准：正常成人小肠长度在400～600 cm之间（因测定方法不同而有差异）。手术切除后残存小肠长度不足200 cm（约正常之1/3）时，不能对营养素进行充分的吸收，可致腹泻、脱水、电解质失衡、吸收不良和进行性营养不良，这种情况称为短肠综合征（short bowel syndrome，SBS）。
2、主要临床表现：腹泻、体重丧失和中至重度的进行性蛋白质热量营养不良。
3、对营养素吸收的影响：小肠切除对营养素吸收的影响主要决定于两个因素：一是切除的长度；二是切除的部位。
（1）切除长度的影响：在正常情况下，人体小肠的吸收面积很大，有较大的功能储备，小肠的部分切除不致严重影响营养物质的吸收，一般也不发生临床症状。如果小肠广泛切除（如切除50%小肠），则可导致显著的吸收不良，若大面积切除（切除70%以上的小肠），则可导致严重的临床后果，甚至威胁患者生命。
（2）切除部位的影响：因小肠对各类营养素吸收有很大的部位选择性，因此，切除不同部位的小肠所造成的营养素缺失是不一样的（参见表3）。
表3 切除不同部位小肠对营养素吸收的影响
切除部位 对营养素吸收的影响
十二指肠 铁、叶酸、钙
空肠、回肠 蛋白质、能量、铁、水溶性维生素、微量元素、电解质
回肠远端 脂溶性维生素
结肠 水、电解质
4、营养支持与治疗：
手术后最初几周，治疗的主要目的是维持体液和电解质的平衡。应密切监测病人的血液动力学指标和电解质水平。维持每日尿量在1500～2000ml。采用肠外营养支持（parenteral nutrition, PN）。
（1） 肠内营养支持：可采用要素型肠内营养制剂。要素制剂营养较为全面，无需消化即可直接或接近直接吸收，本身不含残渣或残渣极少，故常用于SBS病人。但要素型肠内营养制剂往往伴随较高的渗透压，故在应用过程中需特别注意病人的耐受性。
（2） 饮食治疗：总的原则是采用适量热量、低脂肪、少渣饮食，采用少量多餐的方式给予，以期尽快恢复并维持肠道功能。一般分为以下3个阶段：
* 试用期：可在手术后3～4天给病人少量温和的液体食物，如稀米汤、淡果汁、生理盐水、低浓度葡萄糖液等，由20～30毫升开始，观察病人有无胃肠道反应，如能耐受，可逐步增量。这段时间饮食营养无法满足患者的营养需要，其作用在于刺激肠道功能的恢复。试用期一般持续5～7天。禁用一切含蛋白质和脂肪的食物。
* 适应期：在接受试用期饮食一周后，如无明显的胃肠道不适，则可进入适应期饮食治疗阶段。一般按照以下顺序添加食物：先添加以淀粉为主的食物，如米粥等；而后逐步增加易消化的含蛋白质较高的食物，如脱脂酸奶等；如患者能够耐受，无明显胃肠道不良反应，可谨慎地添加少量含脂肪的食物，如蛋黄等。此期一般持续8～10周。
* 稳定期：约在手术后11周左右进入稳定期。这个阶段饮食可采用适宜热量（30～35Kcal/kg）、少渣半流或软饭，并逐步增加蛋白质、碳水化合物和脂肪的摄入，仍应坚持少量多餐的原则。
三、肠瘘
1、临床特点：肠瘘是指肠道与其他脏器，或肠道与腹腔、腹壁外有不正常的通道。瘘管的发生可能是先天发育错误，创伤、发炎或恶性疾病而造成。外伤、手术，继发感染、措施不当、患者本身营养状况差引起肠瘘。肠道发生瘘管意味着肠壁穿孔，如果瘘管通向腹腔，肠腔内的胰液、肠液等消化液流入腹腔，会造成腹腔感染、炎症，同时还会流失肠腔大量的水分、电解质及消化液，造成消化功能丧失，吸收不良，从而严重影响病人的营养状况。
高位肠瘘，尤其是高流量瘘（空腹时肠液流出量>1000ml/24h），常伴水、电解质和营养素大量丢失，易发生全身感染和肠道出血等并发症，导致重度营养不良，临床处理困难，死亡率高。
2、营养障碍：肠瘘发生后，患者本身处于高代谢状态，存在诸如胰岛素抵抗、自身相噬的病理情况，出现内环境紊乱，水、电解质、酸碱紊乱，能量消耗大量增加，蛋白质大量丢失，无机盐、维生素等大量丢失等。
在肠瘘发生的初期不宜摄取过多的营养，以免加重代谢状态，宜采用低能量，只需满足基本生理需要即可。一旦感染控制、代谢状况平复，才可考虑加强营养。
3、营养支持与治疗：早期积极控制感染，腹腔引流；肠外途径补充丢失的液量和电解质，纠正水、电解质、酸碱紊乱；营养支持方式中首选肠外营养（PN），PN可大量减少胃肠液分泌（50～70%），同时胃肠反应也较少。热量供给以葡萄糖和脂肪为主，约25～30Kcal/Kg.day；氮源可从普通氨基酸液中获得，一般1g/Kg.day即可满足病人需要，个别病人因周围静脉耐受性差，可改用短期中心静脉进行营养支持。对小肠瘘，可加用生长抑素或生长抑素类似物。肠瘘口小，流量少的患者可采用管饲或口服要素型或短肽型肠内营养制剂。若为低位瘘，患者情况已稳定，并可耐受自然食物，可少量给予流食，并逐步过渡到少渣清淡半流食。
四、肝脏手术
1、临床特点：全身的血液都要通过门脉和肝动静脉循环流经肝脏，肝脏是人体的化工厂，进行解毒、营养物质的加工、各种酶和激素的转化等等，肝脏能够储存一定量的糖元，它是身体进行血糖调节的应急库，肝脏还能分泌胆汁，所以肝脏同时还是一个消化腺体。
肝脏的功能复杂多样，肝脏的血供也非常丰富，所以肝脏手术的难度很大，手术后，体内的代谢及生化方面的改变更需要适当的处理，以促进肝组织再生和功能恢复。
2、肝脏手术后的营养治疗
肝脏手术后会有一段时间禁食，这是为使胃肠道得到充分休息，避免出现胃肠功能极度紊乱，此期必须靠肠外营养来维持身体的需要。静脉给予葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白、各种维生素以及电解质、微量元素和矿物质。特别要注意血糖和血浆白蛋白浓度的起伏。
能够经口进食后，需要从无脂肪的流质饮食开始，逐渐过渡到低脂半流质饮食。膳食中适量添加甜食，以满足维持血糖的需要。肝脏手术后选择蛋白质丰富而低脂的食品才不致增加肝脏的负担。鱼、虾仁、鸡肉、豆腐、豆浆、新鲜蔬菜及水果等都是此阶段适合的食物种类。用中链脂肪替代部分普通脂肪既不会引发胃肠不适，又能够提供一定的脂质能量，避免长期无脂饮食造成脂溶性维生素的缺乏。
3、肝脏手术后容易发生的营养问题和对策
（1） 低血糖：肝脏手术后，肝功能尚未恢复，身体缺少了肝糖元应急库，所以肝脏手术的患者中约有70％以上罹患严重的低血糖症，因此从术后到病人能经口进食糖类之前，都要注意维持血糖在适宜的浓度，并视病人情况持续注射10％葡萄糖。
（2） 低白蛋白血症：肝脏手术会引起低白蛋白血症，血浆白蛋白降低会引起胶体渗透压下降，导致组织水肿，同时也会引发免疫功能的下降。因此手术后需持续地由静脉给予白蛋白1～3星期以维持血液中白蛋白值。
（3） 凝血因子合成减少：凝血因子－维生素K由肝脏合成，肝脏手术后其合成减少；缺乏维生素K会出现凝血障碍，机体表现为出血倾向。随着术后肝细胞的再生，其合成会恢复正常。
因此，在手术前应利用其脂溶性特点给予维生素K，使之在脂肪组织储存，形成储备，手术后再适当补充，就能够有效预防缺乏了。
（4） 胆汁分泌减少：胆汁由肝脏分泌，进入肠道后起乳化脂肪的作用，能够促进脂肪的吸收。肝脏手术后胆汁分泌减少，使患者消化脂肪的能力减弱，进食高脂食物后患者会感胃肠不适，甚至发生脂肪痢。因此，手术后最初的膳食以淀粉类为主，选择蛋白质的食物来源时要避免那些含脂肪多的食物，如肥肉、福建肉松、花生米、芝麻、核桃、油酥点心等。开始时进低脂肪、高糖流食，以后改为低脂肪半流质饮食。
五、胰腺手术后的营养治疗
胰腺既是一个内分泌器官，又是一个外分泌器官，它的功能就此分为两类，胰腺细胞可以分泌胰液，胰液中含有多种消化酶，通过胰管汇集到肠道，参与食物的消化，此其外分泌功能，而胰岛细胞可以分泌胰岛素，通过血液循环到达全身，促进血糖被身体利用。
1、胰腺切除后对人体代谢的影响
胰腺手术具有一定的危险，因为如果发生胰瘘，具有消化能力的胰液进入腹腔或血液，会导致严重的后果。壶腹部肿瘤、胰腺炎等需要进行胰腺部分切除，胰腺切除后对人体代谢的影响表现在如下方面：
（1） 胰液减少：如施行胰十二指肠切除术，手术后有胰液减少、胰酶分泌不足，使供给的热能物质消化不良，以致从粪便中丢失。而氨基酸、钙、镁和脂溶性维生素等也吸收不良，所以可给予胰酶制剂。有些病人脂肪吸收未能恢复正常，此时饮食中要控制脂肪摄入量。
（2） 胰岛功能不足：残存胰岛内分泌功能不足，导致继发性糖尿病，在手术后需要适当控制单糖的摄入，并使碳水化合物占能量的比例在60％以内。
2、胰腺手术后的营养治疗
较大的胰十二指肠手术或重症胰腺炎的手术后考虑到可能发生胃、十二指肠潴留、胰瘘、胰梗阻、假性囊肿和脓肿等并发症，以及长期营养支持的需要，术中行空肠造口，插管，作为术后肠内营养支持的通路。术后1～2天内患者需要完全肠外营养，外周静脉和中心静脉均可用。肠道蠕动恢复后，可由空肠造瘘输注要素饮食，要素饮食对于胰腺没有刺激，不会增加胰液分泌量。肠外营养中添加谷氨酰胺有助于肠粘膜上皮的功能维护。
手术后早期进无脂流质，可进米汤、果汁、菜汁、藕粉、蛋白水等。以后可进低脂半流质，每日5～6餐，烹调方法宜采用汆、清蒸、烩、煮等。
胰腺手术后膳食治疗总的原则是限制脂肪，适当限制碳水化合物和蛋白质。禁止食用含脂肪多的食物，如肥肉、福建肉松、花生米、芝麻、核桃、油酥点心等。宜进食鱼，鸡蛋白、虾仁、鸡肉、豆腐、豆浆、新鲜蔬菜及水果等。
六、胆囊切除手术后的营养支持
胆囊炎、胆石症的病人多以外科手术切除胆囊作为根治办法。食物中缺少膳食纤维、钙、铁、镁等矿物质，或是摄入过多的脂肪和胆固醇，都可能引发胆石症，同时，妊娠、肥胖者体重上下波动，运动过少，长期静坐习惯也是胆石症的诱发因素。可见，饮食结构不合理，生活习惯不够积极和健康都会引发胆石症。
1、胆囊切除手术的营养问题
胆囊缺失后经过一段时间代偿，胆总管会发生扩张。因为缺少了胆囊对胆汁的浓聚，进餐后进入肠道的胆汁浓度和数量下降，对脂肪的消化能力也减弱，容易发生粪脂超标，手术后控制食物中脂肪的含量，还可促进伤口愈合，并使病人感觉舒服。所以，胆囊切除术后的患者仍需坚持低脂肪的饮食原则。
2、胆囊切除手术的饮食治疗
手术后1～2天肠道开始蠕动，肛门排气后即可给予饮食，如果术后5天以上患者仍不能经口饮食或接受肠内营养，则有必要以肠外的方式给予营养，常规的术后补液恐怕不能满足此期的营养需要。术后饮食先由无脂流质食物开始，依病人能忍受的程度，逐渐进展至给予低脂普食。少量多餐很重要，每天5～6餐可以在肠道能够耐受的情况下补充更多的营养。
请根据本文所介绍原则，另选一普外科常见疾病，总结其营养治疗要点
参考文献
1. Rombeau JL, Caldwell MD. Enteral and tube feeding. 2nd Edition. Philadelphia: WB Saunders Co., 1997
2. Wilmore DW. The metabolic management of the critical ill. 1st Edition. New York: Plenum Medical Book Co., 1980
3. 于康, 蒋朱明. 能量代谢. 见: 蒋朱明主编. 临床肠外与肠内营养. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2000: 16-25
4. 于康, 王秀荣, 蒋朱明. 住院病人营养状况的评定. 见: 蒋朱明主编. 临床肠外与肠内营养. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2000: 174-197
5. Wilmore DW. Catabolic illness, strategies for enchancing recovery. New EnglJ Med. 1991; 325: 695
6. 蒋朱明, 于康. 肠粘膜屏障损害与肠外肠内营养的近代概念. 医学进展, 1999, 7: 5-9
于康, 蒋朱明. 肠内营养制剂. 见: 蒋朱明主编. 临床肠外与肠内营养. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2000: 253-275
页:
[1]
