中药新药临床前安全性评价中若干问题的分析
中药新药临床前安全性评价中若干问题的分析摘要
本文就目前中药新药临床前安全性评价中所存在的若干问题进行了分析和讨论，主要指中药新药长毒实验及其资料整理中易出现的问题，其中包括“
新药长毒实验的目的和意义，实验设计中的实验周期、实验剂量、观察指标、动物数和恢复期观察，实验资料的整理，实验结果的分析，新药长毒实验结果的自我评价”等内容的分析。从中可以了解各项问题存在的焦点和解决的办法，为做好中药新药临床前安全性评价提供理论依据。
新药的临床前安全性评价是新药研发过程中比较关键的环节，其主要内容包括新药的急性毒性实验和长期毒性实验等，其中长期毒性实验是最难把握而出问题最多的内容之一，长毒实验因研究周期长，耗资高，工作量大，加之实验设计复杂而有难度，多少年来许多研究者一直为此而困惑和疑虑，处于敢想而不敢为、不愿为的状况。特别惧怕因实验设计不合理而造成实验重做，或进行了实验，却不能给临床提供更多安全有用的信息，对实验新药难以做到自我评价，也就是研究者本身对所研究新药的毒性程度把握不准，这样既造成很大的人力、物力的浪费，亦影响了新药研发的进程。为了能让更多的从事新药研发的人员解除困惑、消除疑虑，针对中药新药长毒实验及其资料整理中常见的若干问题进行了认真的分析，并提出相关的讨论意见，以便有关工作者参考。
1. 新药长毒实验的目的和意义
新药的长毒实验是临床前安全性评价的主要内容，是新药审评中的重点内容之一。它不仅能给临床安全用药提供更多的有用信息，而更重要的决定着新药的前途和命运。所以了解和掌握新药长毒实验的目的和意义不仅坚定了对成功研发新药的信心，而且可以做到有的放矢。
1.1 实验目的
1.1.1 观察反应程度
指在反复给药情况下，实验动物对受试物出现的毒性反应、剂量毒性效应的关系、毒性反应的性质和损害程度及可逆性等。
1.1.2 观察耐受剂量
指实验动物能耐受的剂量范围，无毒反应的剂量、毒性反应剂量及安全剂量范围等。
1.1.3 观察毒性时间
指受试物毒性产生时间、持续时间、可能反复产生毒性反应的时间、有否迟发性毒性反应、有否蓄积毒性或耐受性等。
1.1.4 观察中毒靶器官
指受试物产生毒性反应的靶器官，如心、肝、脾、肺、肾等脏器。
1.2 实验意义
长毒实验资料是临床前毒性评价的主要内容，是新药能否过渡至临床实验的主要依据。为临床安全用药的剂量设计提供参考依据。
为临床毒副反应的监护及生理生化指标的监测提供依据，其中包括判断受试物是否能进行临床实验，预测人临床用药的可能毒性反应及其安全范围。并且为临床初始剂量选择提供重要的参考依据和确定临床实验中的防治措施提供重要的观测指标。
总之，新药长毒实验及其资料是判断一个药物是否有进一步开发的价值、通过权衡利弊能否过渡到临床的重要依据之一。
2 长毒实验中常见问题的分析
长毒实验在整个新药研发过程中突出四个“ 最”字，即“ 需时最多、耗材最大、难度最高、问题最多”。其概括起来分为“
实验设计”和“ 资料整理”两个问题。
2.1 实验设计中存在的问题
实验设计是长毒实验成功的关键。其中包括实验中的周期、剂量、指标、动物数和恢复期观察等内容。若设计不周，必然会给实验带来很多麻烦，有可能实验中断或重做，造成不必要的浪费。
2.1.1 实验周期
实验周期是长毒中至关重要的一个环节。如实验周期设计不合理将会脱离临床实际使用情况，周期过短，如某药临床实验疗程定为!2个月，而仅提供了3个月的大鼠长毒实验资料，则达不到长期毒性实验的目的和要求，这是在长毒、甚至资料整理中最常见的问题，也是要求重做长毒的最主要原因之一。
2.1.1.1 合理的长毒实验周期
应根据临床用药的实际情况并结合主治（ 适应证）的特点来确定。一般临床用药周期为1周内者，可做2周；2周以上、1
周以内者，应为2 个月；2 周至4周者，应为3个月；4周以上者，大鼠应为6 个月，犬应为
9个月，此为最长实验周期。
2.1.1.2 特殊的长毒实验周期
对于功能主治有若干项的新药，应按临床实际用药最长疗程的功能主治来确定实验周期；慢性病治疗药周期，如用于高血脂、高血压、抗抑郁等类药物，在临床上可能会长期应用，应根据疾病实际所需的疗程，按最长实验周期提供长毒资料。
总之，实验周期应根据病情而设计。有很多长毒实验的实验设计按临床研究方案制订的疗程来确定长毒实验给药时间，缺乏科学性。因为临床方案中，疗程的设计依据是要求在确定的疗程时间内观察到药物的有效性。如某一用于抗肝炎的药物，临床方案中疗程可能设计为30d，而实际用药却可能远超过30d
（ 可能长期使用），如仅按30d的疗程设计长毒实验则明显不妥。
2.1.2 实验剂量
实验剂量是长毒实验设计的核心，也是实验易出现问题的一个环节。
2.1.2.1 不合理的剂量设计
低剂量等于或低于药效学的有效剂量，未找出安全剂量，也就是说设计中的低剂量仅是理论性的参照值；高剂量设计过低而未找到毒性剂量；剂量组仅设2个。不考虑有效剂量与毒性剂量之间的关系，认为高剂量做了相当于人临床剂量的50倍就可以了，未进行预实验等。
剂量设计不合理的主要原因与以下几种情况有关：!设计中药效学与毒理学实验相关联考虑不够，实验人员互不交流。要注意药学、药理学、毒理学研究的统一性，参与研究的协作单位应保持沟通和交流；"研究人员掌握毒理知识不到位，缺乏对长毒实验的了解。要在实验实施中认真领会长毒实验内容，真正做到心中有数；#对长毒实验剂量的概念模糊不清，生搬硬套有关文件，缺乏灵活性。设计中要理论与实际结合，以药而异，考虑周全。
2.1.2.2 合理的剂量设计
按照法规和相关技术要求，长毒实验一般应设3个剂量组。低剂量应略高于主要药效学研究的有效剂量，此剂量下应不出现毒性反应；高剂量力求动物出现明显毒性反应或个别动物死亡；在高、低剂量间应再设一个中剂量组。
有些中药有效成分（1类新药）、有效部位（5类新药）制成的新药及中药注射剂的剂量设计。这些多数来自于科研，无足够的临床应用基础，安全性显得尤为重要，这时剂量更应合理设计。一般认为，这类药物的长毒实验剂量设计，主要参考药效学实验的有效剂量和急毒实验的结果来确定。有些实验常用临床拟用剂量的多少倍来进行设计，拟临床人用量也是主要参照药效学实验有效剂量和毒理学实验的安全剂量来拟定，而最终推荐的临床用量尚需在临床实验完成后才能确定。
2.1.2.3 剂量设计中应注意的问题
（1）高剂量要出现毒性
长毒实验中的目的是为了找出中毒剂量、确定安全范围、寻找毒性靶器官、判断毒性的可逆性，给临床提供参考信息。但是，目前很多研究者对中药新药的长毒实验该不该出现毒性反应认识不足，大多认为中药新药的长毒实验不应该出现任何毒性反应，这是一个误区，提示研究者对此应该转变观念。
高剂量组剂量设置偏低是长毒实验中最多见的问题。因一些中药复方制剂的毒性较低，而现在大多数人所参考的《中药新药药理学研究指南》上注明“
高剂量组一般为拟用临床剂量的50 倍以上”，故很多实验将高剂量组定为临床剂量的正好50
倍或稍高，而未出现任何毒性反应。但是该剂量与药效学实验中的有效剂量相比则相差倍数不大，如某抗肝炎中药新药复方制剂的临床拟用剂量为0.2g/kg，按50倍计算，动物的剂量则为10g/kg，而药效学实验的有效剂量为5g/kg，相比之下仅差1倍。在此种情况下，尚不能对受试物的安全性做出合理评价。
故提示中药复方制剂长毒实验高剂量不应简单追求达到临床剂量的50倍，应合理设计而达到长毒实验的目的。一般长毒实验要求，高剂量尽可能采用最大给药量或出现明显中毒甚至个别动物死亡的剂量。当然，一些具体药物会因某些原因而不一定能完全按要求进行，这时则应灵活掌握，具体问题应具体分析。
（2）低剂量要安全无毒
低剂量组设置过高也偏离长毒实验的原则，长毒是为了考察长期给药对动物造成的影响，预测临床用药的安全性，故要求低剂量应略高于主要药效学研究的有效剂量。如何理解文件规定的“
略高”这一关键词，对受试药物长毒实验低剂量设计非常重要。实践认为，一般低剂量应高出受试药物每公斤有效剂量的1~3
个点公斤用量为宜，例如上述某抗肝炎药的有效剂量为5g/kg，其长毒实验低剂量设计应为6g/kg或8g/kg，保证该剂量下长期给药一般不出现毒性反应。
如果低剂量设计高出有效剂量的1倍或更高就不太符合长毒实验剂量的概念。
（3）长毒要尽量避免设两个剂量
有些实验仅设两个剂量组也不尽合理，按规范的要求应设三个剂量组。在一些情况下，高剂量组出现毒性，低剂量组虽未发现明显毒性，但因其与药效学剂量相距较近，故难以判断本品临床实验的安全性，如有一中剂量组且未出现明显毒性反应，则有利于判断其可能的安全范围。
（4）长毒剂量要有明确的表示方法
许多资料中剂量表示方法不明确，未说明剂量单位是制剂量、提取物量还是生药量；为保证资料的规范性，建议中药有效成分或有效部位以有效成分量或有效部位量mg（
或g）/kg表示，中药复方类则以g生药/kg表示；在资料中，还应说明长毒实验剂量设计的依据，说明长毒实验剂量与动物药效学有效剂量及拟临床人用剂量之间的关系。
2.1.3 实验指标的选择
长毒实验原则上观察指标力求全面并有针对性，也就是根据受试物特点选择相应的敏感指标，常规观察指标包括：
2.1.3.1 一般观察
包括外观体征、行为活动、皮毛、粪便、食量和体重的变化等。
2.1.3.2 血液学和血液生化学
2.1.3.3 心电图和尿液检查（ 大动物长毒时必做这两项）
2.1.3.4 系统尸解及病理组织学检查
2.1.1.5 观察指标应注意的有关问题
（1）观察指标要全
除常规观察指标外，还应根据受试物的特点和在其他实验中已观察到的某些改变，增加相应的观察指标，以使一次长毒实验的价值充分得到发挥。
（2）组织病理学检查要细
不仅做到系统而全面，更重要的是尸检发现异常器官者要有针对性的详细检查。有些资料中仅检查心、肝、脾、肺、肾、脑等几个脏器，所检脏器过少。长毒实验设计时建议尽可能查找相关文献，找出相关信息供参考。
（3）造血指标要灵敏
很多实验忽视对凝血时间的观察。大多数实验血液学检查常常只注意红细胞计数而忽视网织红细胞的检查。事实上RBC计数反映红系造血抑制上不够灵敏，因为RBC寿命较长，而网织红细胞却是一个较敏感的指标。当对造血系统有影响时，还应进行骨髓涂片的观察。
2.1.4 恢复期观察及动物数
2.1.4.1 要重视恢复期观察
有些实验者认为在给药结束时未发现明显毒性，而不进行恢复期观察，这种实验设计明显不规范。恢复期观察的目的是为了观察毒性反应的可逆程度和可能出现的迟发性毒性反应，故应重视恢复期的观察。恢复期观察时间一般应为2周~4周。
2.1.4.2 要有足够的统计样本数
周期设计时应注意有足够的动物数。啮齿类常用大鼠，每组应为20只~40 只。非啮齿类指狗或猴，每组至少6只。
总之，原则上动物数应根据实验周期的长短来进行确定，必须保证实验中期、给药结束、恢复期结束有足够的统计样本数，实验周期长者应相应增加动物数，在犬长毒中尤其要注意动物数是否能达到要求。
2.2 实验资料的整理
实验后的资料整理是长毒实验中的重要环节，亦是问题较集中之处，研究者应注意以下问题：
2.2.1 资料整理要规范
申报资料时，审评人员是根据申报资料中所提供的信息来评价的，故申报资料应尽可能整理规范、详实、客观。
2.2.2 资料不可太简单
有些申报资料过于简略，如无受试药物及配制方法、动物来源、仪器等，甚至结果描述也过于简单。
2.2.3 资料不可太复杂
有些资料将所有的实验结果罗列，而未将结果进行讨论。在这种情况下，审评人员不了解每个实验数据及病理读片情况，难以对实验结果下正确结论。
2.2.4 资料整理要详细分析
实验者应对实验数据和病理结果进行详细地分析，分析毒副反应的主要特点，并确定符合实际的安全剂量范围，给临床实验提供尽可能多而准确的参考信息。
2.3 实验结果的分析
加强实验结果的分析是对所研究的新药安全性评价的负责态度。据了解，在申报临床研究的长毒实验资料中，只将实验结果列出，而不对结果加以分析讨论，这是一种普遍存在的现象，也是导致长毒实验发补率高的最主要原因。对实验结果的分析，应结合长毒实验的研究背景资料，如实验室的条件、实验的原始记录、实验的具体操作过程、与受试物类似品种的文献、处方中每味药的文献进行全面分析。
2.3.1 实验结果分析要客观
在资料中应尽可能客观地分析结果，采用合适的统计方法来分析。对于统计学P值的意义要结合临床实际来考虑。要弄清统计学差异和生物学差异之间的关系，只有将两者结合起来考虑，才是客观、可信的结论。
2.3.2 发现异常要如实反映
实验中如有异常变化的指标一定要如实地反映，进行详细分析，一定要用客观的态度来对待药物的安全性问题。不能将申报资料中有统计学变化的指标，以“
均在正常范围内”一言以蔽之，描述过于简单化。而且均数在正常范围内并不代表所有数据都在正常范围内，是否有正常以外的数据应予说明并加以分析。
2.3.3 加强实验的背景资料积累
实验中应加强实验室动物各项生理指标的数据背景资料的积累及研究，对培养研究者实事求是的科学作风十分有利。
2.3.4 重视实验动物的一般状况
实验动物一般状况的观察是最基本、最重要的内容，有些实验中却忽视了这一点。体重是反映机体整个情况的最灵敏指标，而摄食量的变化在大多数情况下与体重的变化是一致的，且反应更灵敏，所以必须认真计算体重和摄食量。
2.3.5 实验结果分析中的问题
2.3.5.1
在实验资料整理中常将雌雄大鼠的体重及摄食量合并统计，这种方法不妥，要求雌雄动物的体重和摄食量要分开统计。因为随着时间的延长，雌雄之间的体重相差很大，摄食量也有差别，若合并统计会造成标准差很大，掩盖了事实上可能的变化。
2.3.5.2 在实验资料整理中只提供体重数据，却未提供摄食量数据。
2.3.5.3 在实验资料整理中体重、摄食量测定不规范，实验中进行的体重、摄食量测定有的每2周测定1
次，还有更甚者每月测定1次，这种测定方法明显不妥。因__动物体重尤其是大鼠体重变化较快，为了更灵敏地反映变化，应每周测定一次，而且给药量要根据体重来进行调整。
2.3.5.4
在实验资料整理中组织病理学检查报告过于简单，只简单地描述给药结束后及恢复期各组织脏器未见明显改变，从资料中看不出具体的变化，反映不出病理改变的真实情况，应提供详细的病理检查结果，在尽可能的情况下，还应提供详细的读片记录。为了减少不必要的人力、物力的浪费，如高剂量组未出现病理改变的，一般可以不必进行更低剂量组的病理组织学检查，只需取样保存，但如果高剂量组出现病理学改变，则必须对更低剂量组进行病理组织学观察，只有这样才能判断药物的安全范围，寻找量毒关系，并考虑是否应进行更进一步的毒性研究。
2.3.5.5
在实验资料整理中缺乏病理检查报告和病理照片，或病理照片下无相应的说明，或无病理检查人员签名及单位盖章，或申报资料仅报送一套彩色病理照片，而其他资料均以复印件代替等。作为一份合格的申报资料，应提供详细的有病理检查人员签名及单位正式盖章的病理报告及相应的病理照片，有异常病变的照片应报送，并有相应的文字说明，避免使用复印件照片，因复印件为黑白且模糊，难以分辨是否有病理变化，要求所有的资料中均应有彩色病理照片。
2.3.5.6
往往对死亡动物的检查不重视。长期毒性实验，由于给药时间长、影响因素多，出现动物死亡是难免的，但死亡是一种严重事件，如不能准确找出死亡原因则必然会影响对受试物的准确评价。对死亡的动物，有许多单位由于发现不及时，可能被其他动物吃掉，而未进行必要的检查，或及时发现但只进行简单的肉眼尸检。通过简单的肉眼尸检或许可以初步分析出死亡原因，但是否还有其他受试物引起的病理改变，只有进行全面的检测才能清楚。研究者应高度重视对死亡动物的全面检查。
2.3.5.7 在实验资料整理中往往罗列资料，缺乏分析和讨论。整理资料不要单纯罗列药的)LD50
,MTD和相当人用量的倍数，要用分析和讨论的观点找到或明确药物的安全无毒剂量，分析毒性反应的特点，可能中毒、死亡的原因等，以达到为临床实验提供参考。另外，不要回避药物的毒性反应，或仅将毒性反应不加分析地摆在资料中，要对毒理学实验中出现的毒性问题进行详细、客观的分析，不能视而不见。
3 新药长毒实验内容的自我评价
新药长毒实验中的自我评价也是其临床前安全评价的重要内容，在上述新药长毒实验中，采用自我评价的方式是解决其若干问题的最好办法，所以药物研究者要有自我评价意识。
3.1 自我评价概念
毒理学研究是新药开发过程中的重要环节，是药物进入临床的桥梁。全面、准确、客观的对毒理学研究内容进行评价，尤其是药物研究者本身的自我评价至关重要。许多实验者认为自己的任务只是按照指导原则完成实验，而完成后的评价是审评人员的任务。因此，在资料整理中，研究者往往堆砌研究结果，而对研究思路不做说明，对实验方法的科学性不做论述，对实验结果不做分析、评价。甚至有些申报资料只提供了简单、零散的实验结果。使得研究者自己对所开发的产品缺乏客观、全面的认识，也会一定程度影响药品的开发速度。
3.2 自我评价的内容
一般是指与药物开发相关的研究者对实验设计、实验内容、实验结果等项目进行的综合评价，只有通过这种综合评价，研究者才能对药物的安全性，包括有效性和质量可控性，做出准确地判断，明确药物开发的前景。自我评价并非单纯指实验完成后，实验者对资料的阅读和讨论，而应贯穿整个实验的设计、实施、数据统计分析以及最终实验报告的形成。
3.3 自我评价的方法
研究者对自己所研究的课题背景、研究内容和实验结果了如指掌，进行综合评价应统筹全局，不可顾此失彼。首先，要注意药效学和毒理学的统一，如某治疗肺部感染的品种，在长期毒性实验中，却出现了大鼠WBC降低，并有免疫器官的重量减轻的结果，这显然与药物的功能主治相矛盾，对此现象应进行详细分析和讨论，找出可能的原因。再如治疗AIDS的药物长期给药应关注药物对免疫系统的影响等。然后，要注意药学和药理毒理学研究的统一，参与研究的协作单位应保持沟通和交流，做到资源共享，及时对研究过程中的问题进行讨论，防止各行其是，甚至最后自相矛盾。如某品种申报肠溶片剂型，但药效学和毒理学研究均采用原料药口服灌胃给药，这就忽视了剂型对药物吸收利用的影响，也不能为药物的功能主治提供充分的依据。
4 结语
药品是一种特殊商品，安全、有效、质量可控是对药品的基本要求。临床前安全性评价在新药的安全性评价中占有重要的地位。其中，长毒实验资料是临床前安全性评价的主要内容，是新药审评的重点内容之一。长毒实验的研究必须科学、周到地设计，合理控制实验条件，尽量排除干扰，观察指标应力求全面并能针对新药的作用特点，突出重点，整理资料应如实反映实验情况，对实验结果作出全面科学的分析。应该注意的是，
“ 技术要求”只是一些原则性的要求，并无具体要求，灵活性很强，作为研制者切忌照抄照搬“ 技术要求”与“
研究指南”，因为新药的开发是一个研究的过程。实验中应根据受试药物各自不同的特性进行研究，当然新药资料送审时，审评人员也应结合品种的具体情况加以综合评价。
本文是在长期从事药理毒理学研究的基础上，参考了有关文献资料后，针对目前长毒实验资料中常见问题进行归纳分析，不尽全面，供实验者参考，希望大家参与，共同讨论，以促进中药新药研究事业的健康发展。
真得很好，我要认真学习，虚心请教哦！ [s:94]
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